分报告第三部分二市场失灵和政府失灵

高强部长“七一”报告指出，公立医疗机构运行机制出现了市场化倾向，公益性质淡化。这个判断比较准确合理。市场化倾向主要发生在运行机制上，而且程度有限。
那么，公立医院运行机制出了什么问题？是由于政府失灵导致市场失灵。政府在公立医院发挥主导作用时政策失误有以下四个方面：
第一就是收费价格政策。上世纪90年代初，我国通货膨胀，各行各业都可以提高价格，物价局不同意医院提高收费价格，后来同意医院旧项目旧价格、新项目新价格。这种价格政策违背市场规律，属于政府政策失误。另外，卫生部门负责提出医院收费价格的方案，制定收费价格采取实际平均成本法。以实际发生的平均成本作为制定收费价格的依据违背市场规律，不是鼓励进步而是保护落后；不是鼓励竞争而是保护垄断。箫庆伦教授早年在美国制定医师收费价格时采用的是边际成本定价。通俗地说，就是按照效率高的先进单位的成本定价。比如，广东清远市人民医院和当年泰安市人民医院被卫生部评为优质高效先进单位，应该按照其成本制定收费价格才能够打破公立医院的垄断地位。现在，各地都有一些医院用低价方法和公立大医院竞争，政府应该给予大力支持，然而，各地非但不予支持，反而认为这些医院是非正常的恶性竞争。现在，个别改革试点单位在调整收费价格时没有遵照边际成本定价而是遵照平均成本定价，自然不受群众欢迎。政府价格政策的制定要按照经济规律办事，不能为了部门利益违背市场规律。
第二就是卫生财政预算政策。上世纪80年代，我国卫生财政政策是定项差额补助，结余留用。90年代以后，卫生财政预算从定项补助逐步退缩，当年我国财政收入占国民生产总值的比重下降，中央财政占财政收入的比重下降，又有通货膨胀，财政确有困难。出了一个“不能给钱给政策”的政策，通俗地说，叫做把医院推向市场的政策。这个政策在政府的有些单位十分有效，那是一些市场机制有效发挥作用、市场不会失灵的单位。比如国营食堂、国营商场、国营招待所、国营理发店、国营澡堂，等等。可是在医院这个专业垄断和信息不对称的单位，“不能给钱给政策”的政策就是一个财政请医院增加病人负担从而减轻财政负担的政策。今后改革的基本思路是，公立医院运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。在目前我国财政实力允许的范围内，公立医院有进有退。退到什么程度才能保障不退的公立医院能够实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制，需要通过科学测算，专家评估。
第三就是卫生部积极推行各种形式的承包责任制。1987年卫生部新领导新政策，积极推行各种形式的承包责任制。但这样的政策在卫生部门并不适宜。所以，医院改革初期推行各种形式的责任制有一个先决条件，就是业务收入指标不许下科室，不许给临床科室下达创收指标。后来，江泽民同志批示医院不许实行承包责任制，卫生部在文件上不再提承包二字。但是，各地医院尝到甜头，“换汤不换药”，承包核算的花招不断翻新。
第四是公立医院的治理结构，也就是领导体制失灵。首先是政府职能和医院职能不分。其次是公立医院出资人“缺位”和“不到位”，医院内部人决策。卫生部门管办不分，当裁判员又当运动员。名义上医院的院长和党委书记是政府任命的，实际上，他一旦到位，在医院领工资、奖金和福利，其经济地位和利益机制发生变化。这时，他不再是出资人的代表而是职工利益的代表。医院决策班子全是职工，公立医院成为职工所有制医院。卫生行政部门做公立医院出资人也有问题，因为他们构成了利益共同体。西方国家公立医院的管理委员会多半由外部人组成，院长可以参加会议，提出报告和建议，但是没有选举权、被选举权和投票表决权。他是管理委员会决策的执行者，随时接受管理委员会常务委员和会长的监督。只有管理委员会代表社区人民保护病人利益，社区人民才能真正当家作主，做上公立医院的老板。委员会委员实行义务制，做人民医院的义工，也可以兼职，从医院收入中领取报酬。