[关键词] 医疗卫生改革 内涵建设
[摘要] 结合新医改方案和中山大学附属第一医院的改革实践，探讨公立医院如何在构建新型医疗网络; 靠学科发展平台，承担医药卫生科技创新的使命; 凭科学的运行机制和优质高效的管理促进医院发展等方面适应医改的要求，以不断加强和完善内涵建设，迎接新医改.同时提出， 新政推行，并非所有问题迎刃而解，需要在实践中求索创新.
按照国务院的工作部署，深化医药卫生体制改革部际协调工作小组在深入调研、集思广益的基础上，组织起草了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，（以下简称《意见稿》）该意见稿现已全文公布，向社会征求意见。作为最受社会关注的热点之一，这次新医改意见稿的推出，在一个广泛性的意义上提出了一个总体目标：“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”而重点侧重于政府主导、倾向基层、全民覆盖、均等化、公益性、建立基本药物制度等.但在现今的医疗体制中，公立医院作为医疗系统的中流砥柱，必然是医疗体制改革的关键部分，其成败与否对于我国医疗卫生事业发展，构建社会主义和谐社会，实现小康社会的总体目标有着重要的作用，在相当程度上决定了医疗体制改革的成败。但新方案对公立医院的改革只提出了一个大框框，具体的细节还需在改革中逐步探索并体现于具体实施方案上。是成为改革中被淘汰的对象，还是成为改革的实践者和受益者，相信公立医院的管理者会在思索中为自己定好位。现就我院的具体情况，谈几点想法。
1 借医改新政契机，继续探索与周边社区医疗机构联动构建新型医疗网络
《意见稿》提出“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能……”.
可看出新医改方案的征求意见稿将完善社区卫生服务作为一项基本工作来抓，这将给社区卫生服务事业的发展带来新的契机。社区卫生服务机构的现状确实令人担忧，由于医疗资源配置存在结构性的矛盾，优质资源过分向城市大医院集中，社区卫生服务机构挣扎在生存线上，有日益萎缩，甚至被淘汰的危险。如何使社区卫生服务机构走出困境，充分发挥其在城市公共卫生和医疗服务体系中的基础网底作用就成为新医改的一个重要课题。而在《意见稿》中也提出，“充分发挥城市医院在急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。”由此看来，这样的指导意见无疑是给广大的公立医院提出了要求与责任，作为医改主体力量的大型公立医院在这个问题上将责无旁贷。
2 靠学科发展平台，承担医药卫生科技创新的使命
医药卫生科技创新是一种探索未知的创造性活动，是国家科技发展的重点，是医院工作的重要组成部分，其最终目的在于发展重点学科，培养优秀人才，形成特色技术，努力提高医疗技术水平，带动相关学科乃至整个医疗技术的发展。《意见稿》中 “建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制”的表达，确立了科技创新和人才战略对整个医疗技术的发展所具有先导作用的地位。现在许多大型公立医院不仅要承担着广大人民群众的医疗服务，而且还肩负着科研、教学等任务。比如我院，一直以来都把医院建设成为华南治疗疑难重症诊治中心、国内医学教育重点基地和国际知名的研究型医院作为奋斗目标，现在医院已经是中山大学最大的临床教学基地，承担医学本科 60%以上的临床教学任务，拥有39个博士（三级学科），41个硕士（三级学科）学位授权点，博士生导师105人，硕士生导师233人，国家级继续教育医学基地1个、卫生部进修基地13个、临床研究所2个、临床研究治疗中心6个和临床研究实验室14个，其中肾脏病临床研究实验室和辅助循环实验室是卫生部重点实验室。同时拥有肾内科、普外科、神经科、内分泌科和耳鼻咽喉科等5个学科为国家重点学科，妇产科、儿科、泌尿外科8个学科为省重点学科。广东省心脑血管病防治办公室、世界卫生组织（WHO）康复中心、广东省ICU医疗质量控制中心、广东省血管外科科研中心和国际体外反博研究中心等社会医疗组织都设在本院，这些都为我院推进医药科技进步提供了良好的科研平台。同时通过将科学的管理模式与学科建设紧密结合，不断健全具有自身特色、科学合理、高效的科研管理制度，并坚持临床研究和基础研究相结合的学科发展方向，建设临床与基础研究紧密结合的学科建设基地等方式，逐步建立一个开放性、竞争性、创新性、可持续发展的医院学科体系，这些亦为我院开展医药卫生科技创新提供了可靠的保证。
3 凭科学的运行机制，以不变的优质高效应万变的改革
3. 1. 以缩短平均住院日为突破口，构建全院性、全员性、全方位的医院质量管理体系《意见稿》提出要：“建立规范的公立医院运行机制……明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”，这表明在公立医院的改革发展中，建立内部规范的运行机制极为重要。我院结合新形势下医疗质量管理的发展趋势，不断深化医院内部运行机制改革，针对以前只对临床科室实行质量控制的做法，现在按临床、医技、行政后勤三个部门制定考评方案，探索建立以服务和质量为核心的激励分配制度，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重点环节，构建一个全院性、全员性、全方位的医院质量管理体系。
在构建过程中，平均住院日作为衡量医院医疗质量和运行机制是否有效的重要指标之一，我院提出以缩短平均住院日作为突破口，不仅在加强临床的流程管理上下功夫，重点还考核临床科室职业道德建设、医疗护理质量、医疗安全管理、服务态度等方面内容；同时针对医技部门的特点制定了有专业特色的质控标准，如工作效率指标，工作规范指标、医疗工作量指标等；行政后勤部门的考评方案则围绕树立“为临床一线服务”这一理念，根据各个处、科的工作职责，制定出量化指标，以服务态度为侧重点，使行政后勤管理跃上一个新台阶。同时加强制度建设，建立《医院质量管理制度》等相关制度，强化激励与约束机制，将医疗质量评分与科室酬金分配挂钩，增强质控工作的约束力，并在年终设立医疗质量奖、最佳医疗服务奖、行政后勤质量奖等奖项，对先进科室进行奖励。由此基本形成了临床科室“全程管”、医技部门“细化管”、行政后勤“有人管”的局面，为全面提升医院管理水平构建了核心推动力，并初见成效。据统计，自构建该质量管理体系以来，2007年中山一院门急诊总人次同比增长7.63%，突破400万人次，出院人数同比增长13.83％；患者平均住院日同比下降0.81天，病人满意度3年均高于98％。
4 新政推行，并非所有问题迎刃而解
《意见稿》的出台，为深化医药卫生体制改革明确了方向和基本框架，实为解决当前医药卫生事业中许多问题的一剂良方。但我们也应清醒地认识到，医改是一项涉及面广，难度大的社会系统工程，在实践过程中，仍然面临许多困难，需要政府部门、医院管理者、社会群众同心协力加以克服。比如说新医改的实施，将引导病人到社区就诊，但也有可能随着公立医院加强内涵建设，加强医疗技术创新，提高服务理念及拓展品牌优势等措施的实施，大型的公立医院仍然是大部分患者的就医首选。换句话说，医院在自我改善的同时，也可能被动地受到患者的推动发展。如来院就诊的病人仍将逐步增多，必然推动业务量持续增长，使得业务收入持续攀高，但现在对公立医院的要求是“总量控制、结构调整”。这就使医院面临不能拒绝患者来院就医的职业操守与自身利益受控的矛盾如何解决的窘境。诸如此类的问题，如何科学地、艺术地解决，仍然需要大家共同努力探讨和解决。