目前市场上，一些廉价药品短缺。有关部门认为，是药品生产企业、经销企业和医疗机构对于基本药物的冷落态度，导致了这种问题的存在。然而，本文作者通过对廉价药品遭遇冷落的原因的分析得出结论：市场上廉价药品短缺的根源在于既往医疗体制以及医疗保险体制存在的制度弊端；发挥市场配置资源的基础性作用,才是药品供应体系改革的正确道路，只有实现医院及药物供应体系充分竞争，方可降低药价。
廉价药品遭遇冷落
由于公立医疗机构主导了国内药品市场，国内的药品需求几乎完全由医疗机构及医生的处方行为决定，因此，造成国内药品市场上廉价药品短缺的根本原因是医疗机构及医生不愿意使用廉价药，从而造成廉价药物没有市场需求的假象。因为“没有市场需求”，药品生产企业自然不愿意生产、经销企业也自然就不愿意经销。事实上，虽然一个竞争性的药品生产和供应体系已经在国内形成，但这两个体系之所以没有通过市场竞争实现优胜劣汰，是因为作为药品需求者的医疗机构缺乏“汰劣择优”的激励机制。显然，问题根源出在医疗体制上。
在中国，医院的经费来源即所谓的补偿机制主要有三种：政府财政拨款、医疗服务收入和药品收入。由于政府财政拨款远远不足，医疗服务定价普遍明显偏低，医生技术劳务价值没有得到应有体现，使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补经营成本。因此政策上允许医院以15%的药品进销差价来弥补亏空，这就是通常所讲的“以药养医”的补偿机制。
“以药养医”机制使得医院获得了通过出售药品获得盈利的合法权力。使得药品销售与医疗机构、医务人员的经济利益直接相关。此口一开，医院自然会充分利用这一政策谋取利益。在这样的情况下，我国的公立医院虽名为非营利性医院，但几乎所有医院都变成了从药品销售中获利的营利性机构。近几年，在医院的总收入中，药费收入占60%左右，少数中小医院高达70%至80%，药品销售成为医院收入的主要来源。在药品的使用上，基本上是哪种药品给医院带来的净收入越多，医院购进和销售这种药品的积极性也就越大。更为严重的是，为增加售药收入，许多医院、医生诱导患者过度使用药物，即所谓的开“大处方”，造成药物滥用。
为了表面上不违背加价率管制而又尽可能获得最大卖药收益，医疗机构还与药厂合谋抬高药品批发价，这样，一方面医疗机构可以合法获得更大的购销加价收益；另一方面医疗机构可以通过药厂返利也就是折扣，获得更多的卖药收益。由此可见，加价率管制政策客观上导致了医疗行业药品折扣行为的产生和泛滥。
由此我们不难理解为什么中国的药品市场特别是由医院控制的这部分市场，存在“药品价格越高，医院的药品购销量越大”这样一种相当反常的现象。正是因为这一原因，导致目前施行的医院用药集中招标采购制度事与愿违。在目前的招标制度下，规定同一品种药物存在三个中标厂家，因此临床用药的选择性很大，替代品很多。医院普遍在中标的同类药品中优先选购价格高或折扣（回扣）大的药品，而低价中标药品由于价格低、回扣少或没有回扣，医院就拒绝进货。这一现象在业内称之为“死标”。医院的内部处方量决定着一个品种甚至一个厂家的生死，“死标”现象使得一些疗效可靠的常用药品因价低利薄被人为地逐出市场。
医院的上述药品购销行为诱使制药企业抬高药价，一方面满足医疗机构购买高价药品的偏好，另一方面留出更大的利润空间用于以高额回扣、折扣的方式向医院返还收益。
此外，国内公费医疗和城镇职工医保存在的机制缺陷也加剧了医疗机构的上述行为。医疗保险机构本应该作为医疗服务及药品的团购方，利用自己拥有的市场力量和专业技能实现对医疗机构的有效制约和规范，推动医院合理服务和合理定价。但目前我国医保机构主要采用按服务量付费的方式，不仅没有起到控制医疗费用的作用，反而客观上进一步强化了医疗机构及医生过度服务、过度用药且偏好销售高价药品的行为，由此使得廉价药进一步失去市场。
上述原因正是廉价药品在国内市场上备受冷落的根本原因。由此也说明了国内药品市场上廉价药品短缺源于国内医疗体制存在的制度弊端以及医疗保险体制的制度弊端。
药价管制难度极大
药价管制难体现在以下两个方面：
1.正确定价难度大。以行政之手正确制定价格并以此引导资源最优配置和有效利用，是一个早已经被实践证伪的命题。其中的道理其实非常简单：价格管制的有效性有赖于管制者能够及时准确地掌握市场上千千万万个微观主体的成本、效率、产品（服务）结构、需求等信息，由于信息不完全和信息不对称，政府部门不可能完成这个任务。
2.药价管制对控制药品费用作用小。管制药价的根本目的是控制药品费用，许多欧洲国家都实施药品价格管制，以期降低药费支出，这些药价管制措施包括冻结价格、成本定价、利润定价及国外药价参考定价等。但是发达国家的实践表明，降低药品支出的关键不是控制药价，而是诱导医生合理用药。
药品费用等于药品价格乘以数量的总和，因此药品费用的增长可以分解为三项：药品价格的上涨；药品使用数量的增长；药品品种组合改变导致的药费增长。所谓药品品种组合的改变是指用高价药（往往是新药）代替低价药（往往是传统普药）。大量分析药品费用增长来源的研究文献均表明：导致药品费用增长的主要原因是药品使用量的增加以及药品品种的改变，而不是药价上涨。比如，有学者分析美国处方药品资料，发现1994 年至2000 年间，美国药品费用平均年增长率为12.9%，其中药价上涨因素仅占2.7%，其余10.2%是来自于药品使用量增加和药品使用品种的改变。2001 年，意大利的药品费用比2000年增加了13.5%，其中来自药品使用量的增长率为9.5%，来自药品品种改变的为4.8%，而药品价格在此期间下降了1%。
以上资料显示，管制药品价格并非控制药品费用的有效措施，药费支出的增长主要是来自于药品使用量的增加及药品品种组合的变化。
美国的实践已经证明，在自由定价的环境下，市场竞争可以使药品实现合理定价。研究表明：当原研药专利过期后，第一个仿制药上市时，其定价通常在原研药价格的40%到70%之间。当有更多仿制药上市后，这些仿制药价格水平会进一步降低，降价幅度视竞争对手多寡而定：如有10个竞争对手，价格下降幅度为71%，如有20个对手，下降幅度高达83%。这表明，竞争足以把药品价格降低到一个合理的水平。国内市场上的药品绝大多数是仿制药，而且同种药品的生产厂家多超过20家，竞争非常激烈，这种竞争足以把药价压低到一个合理水平。事实是，国内制药企业实际的药品出厂价格（不是那个含有医疗机构折扣、回扣的名义上的批发价）事实上已经接近成本，从国内药企低下的利润水平可以清楚地看出这一点：国内药企平均利润率不足8%、位列十二大行业倒数第二位。这表明药品零售价格虚高完全是因为公立医疗机构垄断药品零售的缘故，只要消除公立医疗机构对药品零售环节的垄断，使药品零售走向充分竞争，药品零售价格也会降低到一个合理水平。
市场化改革是出路
前面的分析已经清楚地表明，发挥市场配置资源的基础性作用是药品供应体系改革的正确道路。具体的改革建议如下：
1．取消价格管制，实现医疗服务市场定价
有人主张通过大力提高财政补偿的办法来解决“以药养医”问题，但是这条道路根本行不通。
首先，如果实施财政全额补偿医疗机构的做法，必然导致激励不足问题，最终的结果是医生完全缺乏工作积极性，由此必然导致医疗机构效率低下、医疗服务质量低下且医疗服务供给严重不足。财政全额补偿制度还会产生预算软约束问题，最终导致财政不堪重负。
其次，如果增加财政补贴但依然实行差额补贴制度，也就是增加对医疗机构的财政补贴但并不全额负担医疗机构运营成本，财政补偿不足部分医疗机构依然通过卖药收益弥补，那么实际上没有改变目前弊端重重的医疗体制，财政补偿医疗机构运营成本的10%和补偿60%在体制方面没有实质差异，只要允许医疗机构通过卖药赚钱来弥补财政补偿之不足，并且依然维持其药品零售垄断地位，就不可能改变医疗机构高价卖药、卖高价药的局面。
再次，如果财政只全额补偿部分公立医疗机构，其余医疗机构只能通过医疗服务收费和卖药利润维持收支平衡，那么且不说财政全额补偿的医疗机构缺乏效率的问题，不能得到财政补贴的医疗机构依然还是面临着一个理顺医疗服务与药品比价关系的问题，如果不改变目前医药价格体系扭曲的格局，这部分自负盈亏的医疗机构依然会存在高价卖药、卖高价药的问题。
由上述分析可知，欲解决廉价药物备受冷落、医疗机构偏好购销高价药的问题，首先需要提高医疗服务价格，使其体现医务人员医疗技术和服务价值。只有在这个前提条件下，普及基本药物才有可能。当然，要防止医疗服务价格高导致医疗机构诱使患者过度消费，尽可能充分的医疗服务市场竞争必不可少。同时，完善的医疗机构及医生声誉机制和成熟的第三方付费制度也必不可少。
2．消除公立医疗机构对药品零售的垄断
首先，实现“管办分开”。如果依然维持“管办合一”体制，医疗医药行业的公平竞争就没有可能，而消除公立医院对药品零售的垄断也就没有可能。
其次，放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药。现有的绝大部分连锁药店均应该获得处方药销售权。
再次，鼓励民营医院等新兴医疗机构的发展，降低全社会对公立医院的依赖程度，打破公立医院的垄断地位。
最后，改革公费医疗和医疗保险报销制度。凡是合法拥有处方药销售权的零售药店和民营医疗机构，均应该被确定为公费医疗和医保定点机构。
显然，在这样的体制下，患者就拥有了较充分的自主选择权利，患者既可以从医院也可以从药店获得处方药，公立医院怎么可能高价卖药、卖高价药？当然，做到上述各点需要一个技术性要求，那就是医生处方的规范化和社会化，即处方书写规范，处方信息透明。
3.取消加价率管制
前面曾经指出过，加价率管制是导致医疗机构偏好购销高价药的重要原因。
4．改革医保付费制度
医生和医疗机构利用信息和知识优势诱使患者过度消费医疗服务的问题，一方面可以通过市场竞争和信誉机制来克服，另一方面可以通过以医疗保险为主体的第三方付费制度来克服。医保付费方式的改革至关重要，各国的实践还表明，按服务项目付费制度往往容易诱使医疗机构过度供给医疗服务和药品，从而易使医疗费用持续上涨。而在门诊按照人头付费、住院实行按病种付费的第三方付费制度下，医疗机构会想方设法控制医疗费用，当然不会诱使患者过度消费医疗服务，而是尽可能采取成本较低的诊疗方案。
在按照人头付费的制度下，为了使自己的收入增加，门诊机构自然会设法节省费用，当然不会故意购买质次价高的药品。既然可以自主决定这笔人头费的使用方向，因此其大头自然会用于提高其优秀医护人员的工资，以奖励他们吸引更多的参保者，从而获得更多的人头费。
在按病种付费的制度下，医院具有足够的积极性控制住院患者的医疗费用总额，从而会尽可能采取疗效可靠但成本较低的诊疗方案。在这样的游戏规则下，医疗机构不可能偏好使用高价药品而排斥疗效可靠的基本药物。
当然，在这样的付费制度下，为了有效制约医疗机构通过降低医疗服务质量来降低成本的做法，医疗机构之间的充分竞争就显得尤为重要，因为医疗机构之间的竞争赋予了患者足够的选择权，那些医疗服务质量差的医疗机构会被患者淘汰。在这样的竞争约束下，为了生存和发展，医疗机构不敢以降低医疗服务质量来谋取利益。美国的管理医疗实践已经证实了这一点。
一旦医疗机构及医生注重药品的性价比，药品生产和流通行业的市场竞争自然就会出现“优胜劣汰”的局面。效率高、质量好、成本低的医药工商企业就可以通过市场竞争做大做强，而那些效率低、质量不可靠、成本高、依靠不正当手段生存的医药工商企业会被自然淘汰，而包括基本药物在内的绝大多数药物的价格自然就会下降。中国普药生产和流通的市场集中度将会在市场竞争带来的优胜劣汰局面中自然提高。