广东高州人民医院曾被众多媒体称之为“管理严格、医疗费用低、服务质量好”的“高州模式”，“高州模式”自然也就成了全国公立医院学习的样板。可是高州医院最终还是选择了“回归主流”：医院用高于出厂10倍的药价向药商采购，然后从药商手中获取35 - 40％的药品回扣，再将这些回扣分配给开药医生（占20%）、医院领导、药品采购负责人、统方人员等各个环节。这种“有组织的”药品回扣事件，只因有人不小心丢失回扣登记资料，在日前被中央电视台《焦点访谈》和《晚间新闻》曝光而震惊全国。

　　其实，公立医院的药品回扣并不是什么新闻，医药领域的腐败问题在全国很普遍，而且由来已久。据媒体曝光的资料显示，自2000-2009年的10年间，仅北京市就查处医疗卫生领域腐败案163件，涉案人数共179人；2010年，广东珠海爆发医疗卫生系统腐败窝案，6家大型医院药剂科主任和30多家医药公司经理涉案；2011年，浙江省的“回扣门”事件，涉及各大医院的医生100多名，上缴回扣金额2800多万元；同年，重庆市医保窝案曝光，涉案的除了重庆市人社局及其下属机构多名官员外，还有卫生局官员和公立医院的院长、药剂师、医生和药商被卷入。今年6月，深圳卫生系统9名正副院长和7名科室负责人因涉嫌商业受贿被查；今年6月以来，四川省爆发医疗设备政府采购窝案，涉案的有省卫生厅、省政府采购中心、成都市卫生局、成都市医管局等政府官员，以及数家成都市公立医院的公职人员；今年7月，广西罗城县11个乡镇有6位乡镇卫生院院长因收受“回扣”集体“落马”。有人说，在公立医院拿回扣是正常的，而不拿回扣才是“另类”。所以当有记者与原院长钟焕清谈起高州市医院回扣事件，钟焕清说，自己卸任后医院的做法改动很大，“说是回归主流”。

　　为何高州医院要选择“回归主流”？为何我国的医药回扣等腐败问题久禁不止，甚至愈演愈烈？专家和官员分析了种种原因，笔者认为其中的根本原因是在以下三个环节中存在“自己‘点菜’别人‘埋单’” 的不合理机制和体制所致。

　　一、在药品使用环节中，因是自己“点菜”别人“埋单”，导致医生乱“点菜”

　　因医疗行业是个特殊行业，医患信息高度不对称，患者该用什么药、用多少药，一般只能由医生说了算。无论医疗效果如果，只要不出医疗事故，医疗费用都由别人（即患者，如果是参保患者还包括政府或企业）全额“埋单”。正是因别人“埋单”，加之药品有回扣，就可能导致医生乱“点菜”：不仅为患者选择回扣率更高但未必质量更好的高价药，而且有可能为患者使用可用可不用，甚至完全没有必要用的药。这就更促使药厂和药商用“高定价、大回扣”促销。

　　医生除非人人都是白求恩，否则，在别人“埋单”的情况下，在高额药品回扣的诱惑下，不少医生还是会选择“回归主流”，不愿意成为被同行所排斥的“另类”。这应当是全国公立医院先进代表——高州医院选择“回归主流”的第一个根本原因。

　　如果政府借全民医保东风，实行真正意义上的医保付费制度改革，采用科学（而非简单）的医保按人头付费，从而让医院自己“点菜”自己“埋单”，这样，即便高州医院院长不再是钟焕清，而是其他人当院长，绝不允许医生拿20%的回扣，更不会出现“有组织”分配回扣的问题。因为在医院自己“点菜”自己“埋单”的情况下，如果放任医生为拿回扣而用药质次价高和过度用药，医院就会立即面临死亡。那么医院的唯一选择只能是让医生对症下药，合理用药。

　　二、在药品采购环节中，因是自己“点菜”别人“埋单”，导致医院管理者乱“买菜”

　　医院需要采购什么药、采购哪个厂家的药，一般都是由医院各相关科室负责人推荐，最后由医院领导，尤其是院长拍板。由于我国的绝大多数医院是公立医院，而公立医院绝大多数又是政府投资举办，所以如果药品采购不当（采购质次价高的药品），最终为不当行为损失“埋单”的自然是政府。这也就是说，在药品采购环节中也存在“自己（医院管理者）‘点菜’由别人（政府）‘埋单’”的不合理机制。因是别人“埋单”，无论是否实行药品集中招标采购，药厂和药商都有可能用“高定价、大回扣”向公立医院的管理者公关。而医院的管理者除非人人都是白求恩，否则，在别人“埋单”的情况下，在高额回扣的诱惑下，在同行的压力下，不少医院管理者也会选择“回归主流”，不想成为“另类”。这应当是全国公立医院先进代表——高州医院选择“回归主流”的第二个根本原因。

　　假如高州医院是一家民营医院，因医院的投资者基本上是个人，为医院过失买单的自然是投资者本人，所以采购什么药，什么价位的药，哪个厂家的药，自然只是由投资者（或其亲信）说了算。因是“点菜”者自己“埋单”，绝不可能为了回扣去乱“点菜”，只会通过讨价还价，迫使药厂和药商以“底价”成交。因是“底价”成交也就没有了回扣空间。因是“点菜”者自己“埋单”，投资者不会给其他任何人（包括政府官员和医院科室负责人）插手乱“点菜”的机会；因没有回扣空间，其他人也不会对参与“点菜”感兴趣。所以只见公立医院的医药回扣腐败案频发，而至今未见一例民营医院医药回扣腐败案例报道。如果民营医院也选择回归医药回扣这种“主流”，只有一种可能：除非这家医院老板的脑子有病。

　　由上可知，要想医院在药品采购环节中自觉合理“买菜”，就必须让医院的所有者，既是药品采购的“点菜”者，也是药品采购的“埋单”者。要做到这一点，只有利用国家“多元化”办医政策，在建立更多规模大，条件好的大型民营医院的同时，对现有绝大多数（除保留少数应对突发公共卫生事件等特殊需求外）公立医院进行产权制度改革。我国当年的国有企业开始仅在人事、分配等制度进行改革，结果始终不见效果，最终不得不选择走产权制度改革之路。我国的公立医院改革最终也只能作这种选择。

　　三、在药品制定采购和使用政策环节中，因是自己“点菜”别人“埋单”，导致政府部门乱“管菜”

　　对药品采购和使用的管理，应出台哪些政策，这些政策要求医院、药厂、药商、医生、患者等能做什么、不能做什么，一般而言，都由政府部门说了算，尤其是有不少医保和医疗政策具有一定的专业性，政府首脑未必十分清楚，更只能是由部门说了算（有人说这是“政府被部门绑架”）。而一直以来，政府的医保和医疗又是一个管办不分的管理体制，当部门利益与国家和群众利益发生冲突时，政府部门首先考虑的是自己的部门利益，因而导致有些已出台的药品采购和使用管理政策并不科学、合理。比如，药品强制集中招标采购、药品统一配送、药品差价率管制政策等所起到的作用，只是强化了政府部门的行政职能，并不能有效的遏制医院在药品采购和使用中的不正当行为；又比如，一直以来对发展民营医院的“玻璃门”和“弹簧门”政策，让公立医院长期处于垄断经营局面；还比如，政府部门大力推行的医保总额预付，只能确保医保基金支出总额不超支，从而免受政府对部门的问责，同时又能在一定程度上保留政府部门对医保基金指标的分配权，但同样不能有效的遏制医院在药品采购和使用中的不正当行为。

　　所以说，在药品制定采购和使用政策环节中，也存在“自己‘点菜’别人‘埋单’”的不合理机制。所谓自己“点菜”就是由政府部门确定出台哪些政策，这些政策作何规定；所谓由别人“埋单”就是由国家和群众承担因政府部门制定的不合理政策所带来的不良后果。由于政府部门的官员并非人人都是焦裕禄，所以在别人“埋单”的情况下，在部门利益的诱惑下，就有可能乱“管菜”：出台有利于部门利益，而不利于国家和群众利益的政策。这应当是全国公立医院先进代表——高州医院选择“回归主流”的第三个根本原因。

　　要改变在药品制定采购和使用政策环节中的“自己‘点菜’别人‘埋单’导致乱“管菜””的不合理机制的唯一办法：必须改变现有管办不分的政府医疗和医保管理体制，让“裁判员”不再当“运动员”。因为只有管办分离，政府行政主管部门才能全心全民为人民服务，才能出台更加客观、公正、有效的医保和医疗卫生政策，那么高州医院和全国其它医院也就不会“回归主流”；也只有管办分离，中国才能有真正的医改；也只有管办分离，政府部门对医保经办机构和医疗卫生机构没有人财物控制权，那么政府官员也就不会在那些医保和医疗腐败窝案里深陷其中。

　　综上所述，医药腐败的根本原因是：医患信息高度不对称 → 医生自己“点菜”别人“埋单” →乱“点菜” + 公立医院产权所有者缺位 → 医院管理者自己“点菜”别人“埋单” → 乱“买菜”

　　+ 政府部门管办不分 → 官员自己“点菜”别人“埋单” → 乱“管菜” = 高州等公立医院“回归主流”，我国医药领域的腐败久禁不止。也就是说，在药品的使用、采购和制定政策三个环节中的自己“点菜”别人“埋单”导致有些医生、院长、官员乱“点菜”、乱“买菜”、乱“管菜”，进而导致公立医院的医药腐败案频发。由此可知，要改变这种现状，只有实行真正的医保付费方式改革 + 产权制度改革 + 真正的政府医疗和医保的管办分离。

　　党的十八大后，国家尤其重视反腐。反腐包括治腐和防腐，治腐十分重要，但防腐更加重要。为国家和人民保住许多医疗技术精英、医院管理精英和政府管理人才，让其免受处分，甚至免受牢狱之灾，尽快改变现有不合理的医保和医疗机制和体制，将腐败防患于未然显得十分重要和紧迫。