拿什么来拯救医疗改革
陈柳钦
（天津社会科学院城市经济研究所，天津，300191）
由于我国医疗体制改革一直是以一种应付问题的渐进方式展开的，因而，迟缓而不彻底的改革，造就了一个扭曲的制度体系：一方面，城市医疗体制日益市场化；另一方面，国家依然沿袭计划体制时代的做法，对医疗服务提供者施加种种行政控制。当“看得见的脚”踩住“看不见的手”之时，双输的局面出现了：一方面，本土的医疗服务提供者无法在市场化的环境中发展壮大，以便同即将进入我国医疗服务业的外来者竞争；另一方面，国家也无法对医疗服务业实施有效的监管，使之履行应有的社会功能。总之，相比改革之前，我国医疗改革有了一定的进步，但是由于制度安排的缺陷，医疗改革远未取得预期的效果。
作为世界第四大经济体的中国在医疗卫生领域正面临尴尬境地：在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国中的倒数第四位。两个截然相反的排名道出了目前中国在医疗体制改革中的困惑。现行医疗卫生体制的弊端及改革的方向，近年来一直是各界高度关切的一个重大议题。全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。关于医疗改革的争论，曾一度被引向到底要不要市场化改革的极端讨论。而由谁来解决以及如何解决一直以来群众看病难、看病贵的问题，成了现在各界争论的焦点。在
医疗改革基本模式的选择是关系到我国医疗改革是否成功的关键。据媒体披露，卫生部有关人士看中了“英国模式”。所谓“英国模式”，简而言之，就是由国家承担公共卫生及全民基本医疗。英国国家医疗服务体系，旨在为英国的全体国民提供免费医疗服务。其特点可以概括为三点：第一，基本原则是无论病人的支付能力如何，都应能够得到良好的医疗服务；第二，卫生部门的责任是建立完全的卫生服务，改善人民的身体及精神健康，预防、诊断和治疗疾病，提供的服务实行免费；第三，全国的医院都实行国有化，由卫生部门直接管理，建立社区卫生服务中心，负责妇幼保健、家庭看护、巡回医疗、防疫注射、病人运送、残疾人服务和早产儿童照顾等等，由
从表面看来，“英国模式”照顾了公平，却牺牲了效率，从而受到许多人的指责。但英国的医疗体制提高了实际的效率，“因为它真正做到了预防为主”。英国国家医疗服务体系虽然被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界最好的医疗服务体系之一，但还是存在一些问题，主要表现在：一是转诊看病等待时间长；二是非正常开支过高；三是医疗改革方向问题受到质疑。
据透露，劳动和社会保障部和财政部更倾向于“德国模式”，其实就是医疗经费不由财政支付，也不由卫生部门管理，而由社会保险部门负责实行全民医疗保险制度，医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供经费委托医疗机构(公立、私立都可以)提供医疗服务。德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，有足够的法律保障，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅两大系统组成。德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济。德国法定医疗保险服务的范围、覆盖的项目和内容非常广泛，基本做到应保尽保、全程覆盖，对预防、早期诊断、治疗、康复都提供保险，而且还有疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。德国的医院大部分为非营利性的，医疗社会保险是德国医疗筹资的主要途径，营利性医院只占医院总数的23%。在医疗服务体制上，德国不实行医疗定点制度，人们可以选择到任何医院、任何药店看病买药。
德国严格实行医药分开，避免医生滥用处方权与药商串通牟利；同时门诊和住院严格分开，保证了转诊渠道的畅通，杜绝医院滞留病人获取利益的情况。德国的医疗保险体制曾被德国人引以为骄傲，并为许多国家所效仿。但这套行之有效的保险体制发展到现在却漏洞百出，其中最大的问题是过分追求团结互助的宗旨，健康保险如同吃大锅饭，投保人、医院、药房、保险公司任何一方都没有降低医疗费用的意识，结果是医疗费用年年增长，保险费率也年年增加。收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，法定医疗保险公司赤字严重。
医疗改革没有必要陷入“模式之争”。其实，世界各国，至今还没有哪一个国家敢言本国的医疗保障制度完美无缺；但我们可以观察到各国似乎有一个共同的“心愿”：在医疗卫生领域找到适合各国政治体制、经济状况和历史传统等条件的政府干预和自由市场的“最佳结合点”，在医疗保障制度方面，正朝着普遍覆盖、逐步实现整个医疗卫生费用负担的公平性方向迈进。
卫生部官员透露，实际上，卫生部起草中的医疗改革新方案，并非照搬“英国模式”。中国未来医疗卫生体系将采取“一二三四五”策略。一个目标：即建立惠及全体国民的卫生体系，保障每个人获得基本卫生服务，提高全国人民的健康水平。两层服务体系：包括以公共卫生和基本医疗服务为主的初级卫生保健体系，以及解决急危重症（大病治疗）为主的二三级医疗机构体系。三重保障制度：一是基本医疗服务保障制度，由政府出资或筹资、政府直接举办医疗机构，免费向全体国民提供最基本医疗药品和治疗，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平问题；二是社会医疗保险制度，通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，以解决大病风险问题（大病保障以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为基础）；三是商业医疗保险，满足多层次的医疗保障和医疗服务需求。四项实施策略：一是加快卫生基本法的立法工作，明确卫生发展的目标、公民的健康权利以及各级政府对公共卫生和基本医疗的责任；二是保障卫生投入，确定政府法定的卫生投入水平、完善问责机制；三是完善公立医疗卫生机构的运行机制，保证公立机构的公益性，保证微观机构的行为与卫生发展总体目标一致；四是卫生行政管理体制改革，建立统一精简高效的管理体制，保证卫生发展与改革的总体目标的实现。五个关键问题：包括公私合作伙伴关系、支付制度、基本药品、管制、发挥中医药作用。
显然，这些改革举措并不是卫生部一个部门能够完成，也不是某一个部门能说了算的事情，需要相关部门和社会各个方面共同努力，团结协作，和谐共进才能解决。医疗改革不是红色革命，我们不能把所有的政府责任直接转嫁给卫生部门。
医疗改革在中国已经争论了多年，争来争去的焦点实际上还是在争谁来出钱，谁来管钱，当中谁来出钱更为关键。无论如何，多年的中国医疗体制改革走到今天，是值的思考和总结失败教训的，恰似一个人身处十字路口，何去何从，至为关键。医疗卫生事业的改革远滞后于经济体制改革，是导致群众看病难、看病贵的主要根源。医疗卫生体制改革已经到了非改不可的地步，但目前条件下，不论参考、选择哪一种改革模式，都不能脱离中国实际国情。
由于拥有13亿人口，且这些人口分别居住在医疗条件目前差异较大的城市和农村，使得中国医疗卫生体制改革的目标是要探索一个适合中国国情的医疗卫生体制。医疗卫生事业的改革远滞后于经济体制改革，是导致群众看病难、看病贵的主要根源。医疗卫生体制改革已经到了非改不可的地步，但目前条件下，医疗改革可以研究参考国外发达国家的社会医疗卫生服务提供模式，都不能脱离中国实际国情，决不能简单套用、照猫画虎。英国模式也好，德国模式也罢，其精髓都是在有效利用市场机制的条件下，发挥政府的主导作用，看不到这一点，仅仅去学他们的具体操作形式，都不过是学了人家的皮毛。从全球趋势看，医疗改革路径不是非此即彼的选择，几乎所有国家都选择了“中庸之道”，实行政府、社会、市场的混合供给模式，采取政府调控和市场机制相结合的方法。世界卫生组织和世界银行也积极倡导混合控制模式。这个过程中，关键就是要提高政府的监管水平。中国的医疗保障制度肯定不可能是纯粹的“英国模式”或“德国模式”或“美国模式”，而必定会是一种需要兼顾多方的“混合型”的模式。但不管怎样，无论是哪一种模式，也不管是怎样一种混合，新制度终究要考虑三点：可持续、求适度、行得通。
医疗卫生事业是非常复杂的，不仅涉及的利益主体多，与财政体制、行政管理体制以及经济和社会组织方式等其他体制的关系也非常密切，且在筹资、费用给付等等很多方面还有非常多的技术性问题。这些在未来改革中都需要给予充分关注。医疗改革固然复杂，但无论怎么改，都应该以构建充分竞争的市场机制为出发点。当然，医疗改革不是一蹴而就的，它需要一个漫长的过程，在这一过程中，我们必须要以“以人为本”的理念作为医疗改革的指导思想，使整个医疗改革充满着人情味，体现着人性化。医疗改革造福芸芸众生。希望医疗改革协调小组，从广大居民的利益而非部门利益出发，进行系统稳健的改革。医疗改革是关系国计民生的重大决策，急不得，也慢不得，必须稳中求进，看准了再走，最大限度地减少改革成本，降低改革风险，而不能盲目选择道路，走错了从头再来。我们希望新医改方案的制定，能够在科学性、合理性、可行性上更上一层楼，能够基本消除“看病贵”、“看病难”等现象，解决医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低等问题。医疗体制改革不能毕其功于一役。选择好改革的路径方向，确定改革的切入点、关键点，五年打基础，五年改进，最终用十五到二十年的时间来完成改革。医疗改革将如何走出“困境”，我们将拭目以待。