公立医院发生的问题根源是单位部门小金库扭曲的利益机制和政府监管不力

 

答记者问：公共卫生救治与预防系统成绩巨大，存在差距

                                           哈尔滨医科大学 杜乐勋

您好！我使某报刊的首席记者。本周我们做一期关于中国卫生医疗防疫救治状况的专题新闻。早前我们了解到，当前我国的公共卫生防疫体系中，设在基层的预防机构、防疫部门已经完全沦为成市场赢利机构，“金钱菌”的入侵，使执业个体坐拥钱袋敛财为务，器械设备、医疗技术、业务水准、职业操守、公益观念简单、低劣、淡漠，已经很难发挥实际效用，达到或实现全面防疫、干预、救治等公共卫生防疫效用，由此我们不能不怀疑，我们每天可能都生活在一种缺少基本防疫保障的状态之中，却丝毫没有察觉。

与此同时，由于市场利益的介入，医院、防疫部门、疾控中心受到个体经营人员的操控与承包，巧立名目、想方设法掏空患者的腰包，骗取甚至是榨取诊治对象 或社会个人的钱财，不仅陷实际患病者于物质与精神的双重黑洞之中，甚至不惜将健康群体拖入灾难境地，扰乱了社会正常运转秩序，对公共卫生救治与防预系统造成毁坏和冲击。

 

您是知名的研究专家，因此，有以下问题 需要向您请教：

 

杜乐勋：首先，我对你在评价中国卫生医疗防疫救治状况所做的综合评价很不以为然。我发现目前国内媒体有一些不良习惯，就是“危言丛听”“道听途说”追求新闻的商业目的。缺乏科学态度。其实，这样做既对读者不负责任，误导舆论方向；也不利于媒体形象，不利于媒体自身发展。所谓“当前我国的公共卫生防疫体系中，设在基层的预防机构、防疫部门已经完全沦为成市场赢利机构”“由于市场利益的介入，医院、防疫部门、疾控中心….不惜将健康群体拖入灾难境地，扰乱了社会正常运转秩序，对公共卫生救治与防预系统造成毁坏和冲击。”我认为，这样的评价缺乏科学性和调查研究的事实依据。缺乏宏观意识和全局观念。

我这里引述世界卫生组织驻华代表的评价：近日，世界卫生组织驻华代表贝汉卫博士在接受记者采访时引用了中国的一句古语：“取法乎上，得乎中；取法乎中，得乎下。”他说，中国政府积极采取果断的措施对待SARS的威胁，成功地遏制住疫情扩散，尤其是全球合作共抗SARS，更是取得目前成果的最重要经验，这对防治任何传染病都有着积极的意义。我注意到高强部长的讲话中提到。在我国历史上，传染病曾经是严重威胁人民健康和生命安全的疾病。上世纪50年代，因传染病和寄生虫病死亡人数居于全国人口死因中的第一位。经过多年的努力，目前下降到第9位，并在发展中国家中率先消灭了天花和脊髓灰质炎等重大传染病。我国虽然是一个自然灾害频繁的国家，但多年来成功地实现了大灾之后无大疫。2003年我们战胜了来势凶猛的非典疫情，近两年又成功地控制了禽流感向人类的传播。我们正在认真落实各项有效措施，建立健全艾滋病、结核病、血吸虫病、乙型肝炎等严重传染病的预防控制和医疗救治体系。高强部长承认我国公共卫生工作面临着严峻的挑战。尽管我国卫生事业取得的成就是举世公认的。世界卫生组织曾经赞誉我国用最低廉的成本保护了世界上最多人口的健康。但是，用“以人为本”和科学发展观重新审视我国的卫生事业，认真进行反思，就会发现我国卫生事业发展滞后于经济和其他社会事业发展，卫生医疗服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾还相当突出，卫生事业发展存在着不全面、不协调的问题。2003年的非典疫情，使人们更加清醒地看到了卫生事业发展存在的差距。概括起来，主要有以下四个方面：第一，公共卫生体系不健全，重大疾病预防控制任务艰巨。第二，应对突发公共卫生事件的机制不完善。非典过后，党中央、国务院高度重视突发事件应急机制建设，从中央到地方各级政府、各有关部门都制订了应急预案，在应对机制、人员队伍、技术力量、物质准备等方面做了大量工作，在有效应对局部突发公共卫生事件中发挥了很大作用。但有效应对更大范围的突发事件，还需要不断完善。建立健全突发公共卫生事件应急机制，是政府履行公共服务和社会管理的基本职责，也是我们的一项长期任务。

    日前，卫生部有关负责人表示，卫生部并不同意医疗改革不成功的说法，改革的大方向是对的，还要扎扎实实地把改革推进下去。联想到今年7月份，国务院发展研究中心发布的报告曾称医改“基本不成功”，卫生部的这一番表态，一时间在媒体和网络上引起了热烈的讨论。不过，回头看看，医改不成功的研究结论，很大程度上是建立在研究者对医疗改革大方向的否定性评价之上的。换言之，医疗体制改革的市场化方向被认为是医改不成功的根源。因此，从某种角度看，卫生部“否认的表态”，或许是在释放一种积极信号：医疗体制改革必须按既定方向持续下去，不会因为改革进程中出现的某些失误而被搁置。指出医改不成功可以提醒人们检讨改革的得失，但将问题归结为市场化的医改方向，却可能会诱使改革走回头路。从这个意义上来考虑，卫生部否认医疗改革不成功的说法，尽管让很多人不服气，但其对改革大方向的肯定与认同，还是让我们消除了对医改重走回头路的担心。

我完全拥护胡锦涛总书记的意见，包括了坚持改革方向的坚定性、坚持改革决策的科学性、坚持改革举措的协调性、坚持改革利益的普惠性这四个方面，并且将它们有机结合了起来。这就非常完整地回答了我们“怎么来坚持改革开放”的问题。坚持和谐的卫生改革环境的问题。

  　　特别要警惕以“反思改革”之名行“否定改革”之实。从2004年以来，关于改革的讨论越来越集中；对改革中一些问题，大家意见比较大；甚至有一种以“反思改革”为名来否定改革的思潮。这不能不引起大家的重视。当然不是说改革不要反思；以胡锦涛同志为总书记的党中央提出了“科学发展观”以及“和谐社会理论”，也都是反思改革的结果。所以意图并不是反对“反思改革”，也不是反对修正改革中的不足之处，而是主张在推进改革过程中反思改革———也就是说不是停下步子来反思改革，而是一边改革一边反思，边改革边完善边前进。20多年来我们的改革“摸着石头过河”，就是边反思边改革边前进的意思。 从整体来讲，以“建设中国特色社会主义”为目标的改革是一个前无古人的伟大探索；既然是“探索”，就没有现成的经验、模式可以遵循，需要在改革中探索，在实践中完善。在这个意义上讲，今后改革的整体方针依然是“摸着石头过河”。当然。新世纪的“摸着石头过河”区别于以往，主要表现在自下而上的自发性改革减少，自上而下的预先设计增多，将更多采取点上试验、面上推广的方式推进。但总方针还是“摸着石头过河”。

中国的市场化改革应该是从党的十一届三中全会以后逐步发展并确立起来的。在这个过程中，我们经历了三次大的争论：第一次大争论是在上世纪八十年代初。第二场争论就是从1989年到1992年，邓小平南巡讲话统一了大家的认识。从2004年以来进行的是第三场争论。这次争论是由市场化改革中产生的新问题、新矛盾引起的，和15年前有很多不同。15年前的文章主要涉及当时意识形态的问题，也就是围绕着市场经济姓“社”还是姓“资”的问题而展开。而现在这场争论主要表现出来的却是以民生问题为主，包括教育、医疗、住房三大改革中产生的问题以及国有资产流失、贫富差距过大等，这些问题主要涉及利益格局的调整，而不是以意识形态为主。围绕教育、医疗、住房这三大领域，争论很热烈。有人认为这三个领域的问题是市场化改革不彻底造成的；也有人认为是过于市场化造成的。我们的观点是，在这三大领域改革中，目前出现的这些问题，从整体上看是市场化改革不够的结果，而不是市场化过头的结果。 人们之所以得出不同结论，原因之一很可能是对“市场化”的理解不同。我们所理解的“市场化改革”是指真正建立完善的社会主义市场经济体制，这种体制是需要包括政府行政管理体制、政治体制、法律体制等等广泛的不同层面来保证的。在反思教育、医疗、住房三大领域改革中存在的新矛盾、新问题之后，有人提出一个新的看法，认为当前社会主要矛盾的主要方面已经起了变化，政府行政管理体制改革的步伐还不能适应这种变化，从而引发很多新矛盾、新问题。目前矛盾的焦点在于政府行政管理体制改革不到位，而不是市场化改革过分。 所以，本人不赞成，把卫生防疫领域出现的问题根源归结为

“沦为成市场赢利机构”“由于市场利益的介入”。而认为，出现的问题，目前矛盾的焦点在于政府行政管理体制改革不到位，而不是市场化改革过分。下面的回答将作出具体回答。

记者：我们注意到，一批民营医院或私营专科、公私合营卫生机构的运作模式正在出现，这是否已有很长时间？为什么会出现这种情况？

杜答：我认为民营医院或私营专科、公私合营卫生机构的出现和我国医疗卫生防疫领域出现的问题没有必然联系。许多市场经济国家都有民营医院或私营专科、公私合营卫生机构，他们并没有出现我国目前存在的公立医疗机构盈利化、产业化的问题。我国出现的问题，一方面是因为政府行政管理体制改革不到位；特别是单位部门小金库而形成的扭曲的利益机制所造成的。我认为，财政部提出的取消预算外收入改建政府非税收入的决定，如果能够贯彻执行，彻底取消政府部门和公立机构单位的“小金库”，实乃中国人民的大幸，中国共产党的大幸。另外一方面，是政府监管不到位所致。我在回答上海“第一财经日报”记者关于哈尔滨医科大学附属二院费用天价时，评价我国卫生部门的问题之一就是我国医院存在一个“一个没有监管的权力”。市场经济也是一个运动场，这里需要有裁判员，这个裁判员就是政府。那个政府部门负责做裁判员？应该是各级政府卫生局，而不应该是各家医院的老板。可是，我们这里负责监管的是各医院的人事部门、医院的物价部门，政府卫生局似乎没有责任。请注意政府最后在处罚时，处罚的都是事业单位的职工，这里没有一个政府公务员。出现哈尔滨天价，政府监管部门那里去了？他们在市场准入上承担什么责任？出现问题应该承担什么责任？现在，卫生部职能开始转变，这里引用一段新闻：中新社北京三月九日电(记者曾利明)国家卫生部今天发出的二00四年非法行医专项整治工作情况通报称：中国内地去年共出动监督人员四十九万多人次，查处违法违规案件七万七千余件，取缔无证行医五万四千万多户。通报说，去年还查处违规医疗机构使用非卫生技术人员近一万九千户，吊销医疗机构执业许可证三千四百七十七户，没收违法所得二千五百二十五万多元，罚款四千八百一十七万多元。国务院已决定，将非法行医专项整治列入今年全国整顿和规范市场经济秩序的重点。通报指出，通过整治，各省医疗市场秩序有了不同程度的好转，但仍存在虚假医疗广告泛滥、没有行医资格的人员仍在城乡结合部、社区、农村非法行医；医疗机构违规出租、承包科室以及医疗机构聘用非卫生技术人员行医等问题，综合执法有待进一步加强。            　　卫生部称，在开展打击非法行医专项整治的同时，各地积极探索建立长效监管机制，规范医疗机构执业行为，加强医疗机构普法教育，逐步完善集中整治与日常监督相结合的监督机制。

总之，为什么公立医疗机构敢于聘用非卫生技术人员行医？谁是公立医疗机构的保护伞？不客气的说，就是这些公立医院的婆婆！是部门和单位小金库的利益把他们联在一起。我们在上世纪末进行农村卫生人力调查，发现乡镇卫生院大约有三分之二的卫生专业技术人员不具备合格的规定学历。现在，除了查处公立医院和民间合作时使用的非卫生技术人员外，我们认为还应该查处一下，在现在公立的医疗机构正式录用的卫生技术人员中有多少是非卫生技术人员行医？他们是谁在保护？希望这件事也能够有国家审计局那么高的权威。

 

记者：简单而言，像一些私营专科或公私合营性质的卫生医治机构，能否妥善处理好医患关系？

杜答：我认为能够合法行医的私营专科或公私合营性质的卫生医治机构是大多数；我倒怀疑，如果我们的各级公立医院失去了各种政府部门保护伞以后，能否妥善处理好医患关系。现在他们在处理医患关系时不是经常发生各种纠纷和冲突吗？各级卫生局在公立医院和患者发生医疗纠纷时，你的屁股坐什么地方？

 

记者：在私营专科或公私合营的卫生医治机构，会否存在民间资本（比如承包人）与公有资本（比如医院主体）之间的利润分配的冲突？他们之间怎么分配利润？另外，他们的利润来源在哪里？

杜答：卫生经济学认为，医疗收费价格的制定，应该以边际成本和边际收益的关系为依据。当年美籍华人经济学家肖庆伦在制定美国医师收费价格时就是使用这个原则。可是我国医疗收费价格的制定是以平均成本和平均收益的关系为依据的。经济学认为，这是一个保护落后的价格制定方法，使大量成本有效性不高的医疗机构也能够保本微利，成本有效性比较好的医疗机构都能够获得大量利润。这是许多民营医疗机构得以存在发展的经济基础。目前的问题是通过融资租赁建立的公立医院和民间资本的合作往往利用缺乏合格卫生技术条件的人员，在老板的指使下诱导消费。企图在短期内回收资本。民营资本利用公立医院作保护伞；公立医院利用民营资本为部门单位小金库牟取利益。他们在分配利润时根本没有考虑国有资本保值增值的问题。总之，融资租赁作为一种融资手段没有责任，责任是合作双方的利益驱动力。其次，是政府在医疗市场上对设备和人员的市场准入的规制不健全。

 

记者：民营医院或私营专科在当前竞争激烈的市场中，怎么运作？难道就只是做做广告么？能做到低成本高利润么？处理好医患关系

杜答：我认为，做广告只是市场营销的一个手段，不是惟一手段。公立医院的市场地位不是靠广告打出来的，他们是公立医院社会效益长期积累的结果。这是公立医院的核心竞争力，是最有价值的无形资产。为什么民营医院要和公立医院合作？除了政策保护以外，就是看好公立医院的核心竞争力。

记者：我们比较在意的是，公私合营或私营类卫生机构中的经营者或承包人的性质与角色，这些人都是从事医学出身的人么？人们一般相信公立医院，而这些公私合营或私营卫生机构的医疗技术水准、职业操守等有没有保障？

杜答：这个问题不能一概而论。民营医院往往高薪诚聘优秀医院知名教授加盟。不可等闲视之。

记者：最后，他们的出现与存在， 有没有可能对公共卫生系统形成一轮异化的危险？以致危害到社会正常运行秩序，对于整体经济的发展有没有负面影响？

杜答：看来阁下对民营医院成见甚大。政府的政策是要通过培育民营医院来打破公立医院的垄断，以便完善医疗市场竞争环境。

记者：以上是我们的问题。我们非常感谢您能够抽出宝贵时间一一回复给我们。对于您的帮助，我们表示由衷的感谢和钦佩。

杜答;欢迎你的来访，祝您工作顺利！