加大医疗救助投入建设惠民公立医院是政府不可推卸的责任
中国民康医学杂志＝中国人民健康医学杂志
本文是应民政部系统中国社会工作协会康复医学工作委员会
全国医院管理高级论坛暨第二届委员会筹备委员会的邀请而作
哈尔滨医科大学卫生管理学院 杜乐勋
目录
第一讲 它山之石 可以攻玉
一 发达的市场经济国家医疗救助制度主要类型及特征
二 发达国家医疗救助政策
三 老年人医疗照顾制度
第二讲 我国城乡医疗救助事业
一 我国城乡医疗救助工作进展
二 大连市城乡医疗救助工作的探索实践
第三讲 关于完善我国城乡贫困医疗救助制度的建议
一 现行医疗救助模式及特点
二 救助实践的经验与不足
三 城市应立足基本医疗
四 农村要依靠新农合“平台”
五 贫困医疗救助范围需要拓展
第四讲 我国新型惠民公立医院前途光明
一 借鉴参考美国国家安全网公立医院建设
二 公立医院本该是真正的惠民医院
三 发展平民医院树立公立医院新姿态，是改造公立大医院的催化剂
一 发达的市场经济国家医疗救助制度主要类型及特征
医疗救助制度是西方国家医疗保障体系的最基本组成部分，它主要针对低收入或无收入群体实施，大致有三种类型：一是由政府出资建立单独的医疗救助制度。比如美国针对低收入人群的医疗救助制度和针对老年人的医疗照顾制度。二是将低收入或无收入群体统一纳入一般收入人群享有的医疗保障制度。比如，英国、瑞典、意大利、德国均采取了这种做法。三是政府作为低收入或无收入人群的代表，向医疗保险基金组织缴纳费用，保障低收入或无收入人群参加一般收入人群的医疗保障制度。
发达的市场经济国家的医疗救助尽管在具体制度设计、保障水平方面存在很大差异，但在责任承担、救助对象、资金来源等方面具有一些共同的特征。一是政府承担医疗救助的主要责任，负责医疗救助资金的筹集、管理和使用，救助标准的确定和救助对象的审核，医疗救助服务机构的选择和医疗费用结算等。慈善机构、工会组织和一些互助组织、社会团体只是起一个补充作用。二是医疗救助的资金主要来源于国家财政预算支出，在多数情况下由中央财政和地方财政共同分担。被救助对象一般不承担任何医疗费用或少量承担一部分医疗费用。三是医疗救助对象主要是社会弱势人群，资格核定一般与救助对象收入水平密切相关。在多数情况下是生活在一定收入水平以下的穷人、老人、伤残人员以及其他原因造成生活困难的社会成员或患病人员。四是医疗救助方式主要是通过国家举办的医疗机构直接给救助对象提供医疗服务，或由政府购买私人医疗服务提供给需要医疗救助的人群。五是医疗救助不按照权利和义务对等的原则提供医疗保障，而是按照规定对符合条件的特殊人群提供医疗保障。六是保障水平是满足救助群体最基本的医疗需求。
二、发达国家医疗救助政策
（一） 医疗救助对象资格审核
各国医疗救助对象的资格都有专门的认定程序。美国社会医疗救助的申请者，首先必须接受经济调查。经调查证实，家庭收入和资产在规定的限额以下，方能获得享受医疗救助的权利。当然，由于美国贫困线是按照相对标准来制定的，因此虽然医疗救助计划的受益者是穷人，但贫困线以下的居民并不都是绝对意义上的贫困者，因此有一半以上不具有获得医疗救助的资格，没有一个州的医疗救助计划覆盖了所有收入低于联邦贫困线的居民。
法国的医疗救助对象由政府福利部门依据个人收入水平和劳动能力进行审核，发放医疗救助卡，提供免费医疗。
在新加坡，对医疗救助对象的资格审核由医疗救助基金委员会负责。每个接受政府拨付医疗救助金的公立医院必须建立一个由政府任命人选的医疗救助基金委员会。委员会成员由积极参加社区和社会工作的人士组成。他们熟悉生活在社会底层的新加坡人的情况及需求，社会工作经验丰富，针对患者的经济困境，他们会提出相应的财务援助方案，由他们负责受理申请和分配资金，能起到既帮助穷人又防止资金滥用的作用。
（二）救助方式
1、 为救助对象直接提供现金帮助
主要是通过向救助对象直接提供现金，用以购买基本的医疗服务。如芬兰将基本的医疗费用作为最低生活津贴内容之一加以考虑。不过只有少数国家采取现金救助方式帮助贫困群体解决医疗问题。
2、 为救助对象提供医疗行为
大多数国家是以现物形式的医疗行为作为给付内容，直接为救助对象直接提供其所需要的医疗救助。
（三）医疗费用支付
社会医疗救助提供的是最基本的医疗服务，其付费方式、待遇水平与国家的经济发展实力有关，也与国家的医疗政策目标密切相关。
1、为救助对象免费提供医疗服务
西方大多数国家为救助对象免费提供医疗服务。比如智利，国家建立了一个公立保险体系和一些私人保险机构，并按收入从低到高把人群分为A、B、C、D、E五个组。A组为低收入组人群，不必向社会医疗保险机构缴纳保险费，并免费享受规定的医疗服务，费用全部来自公共资金。加拿大对65岁以上的老人和贫困群体实施的医疗救助规定为其提供免费药品、家庭护理和长期护理保健制度。
2、救助对象自付一定费用
日本政府规定70岁以上的老人免费看病，70岁以上或65岁以上卧床的老年人可以参加老年卫生保健服务制度享受免费服务。上述规定岁数以下的老年人在国民健康保险制度中需要少量付费。
（四）救助内容
各个国家的国情不同，医疗救助的具体项目也存在一些区别。
比如美国。美国各州有一定的医疗主动权，因此医疗救助项目在各州之间有很大不同，但基本的医疗服务项目相差不大，主要包括：住院、医院门诊服务；调光透视和体检服务；21岁以上人群的专业护理；家庭护理服务；对那些享受福利待遇孩童的早期和阶段性的普查、诊断和治疗；外科护理；牙外科服务；助产服务；联邦核准的城乡卫生中心提供的卫生服务；计划生育。此外，有些州还提供一些选择性的医疗服务，比如私人护理服务、职业病和物理治疗、处方药品、修复器材和眼镜、对65岁以下和21岁以上的精神异常者的治疗、临终关怀和去医疗机构的运输服务等。
英国对贫困人群规定，除在国家卫生服务保障制度内享受免费治疗的待遇外，还对到国家卫生服务系统的医院治疗的差旅费进行补助，向儿童和孕妇提供免费的牛奶和维生素。
日本的医疗救助不仅包括门诊、住院、手术、药品等费用，而且看病时所必须的交通费、治疗时所需要的输血费及眼镜等治疗器材费用也被认定为支付内容。另外，医师认为必要的按摩、针灸等费用也可以申请补贴。
（五）资金来源
保障贫困群体的健康权和医疗权是政府义不容辞的责任，因此，无论哪种医疗救助形式，政府在其中都起着主导作用，政府财政资金成为医疗救助的主要资金来源。
美国医疗救助制度的所有费用都由联邦政府和州政府共同承担。联邦政府医疗救助资金来源于一般税，另外联邦政府通过为各州提供配套资金，促进各州承担更多的救助任务。联邦政府拨给各州的配套资金视各州的经济和贫困线确定。目前联邦供资比例在50%到83%之间，平均收入越低，配套补助越高。
新加坡针对贫困人口设立的保健基金是由政府拨款建立的基金，最初是由政府投资2亿新币，以后每年政府投入1亿新币，目前现在该基金的账面余额是7亿新币。该基金本金不动，只动用利息收入来支付救助对象的医疗费用。
（六）医疗服务提供
医疗救助一般由政府直接管理或委托社会公共机构进行管理，提供服务的方式主要是通过国家举办的医疗机构免费对救助对象提供医疗服务，或由政府购买私人医疗服务提供给医疗救助对象。美国的医疗救助事务由美国卫生保健财务局管理，各州的管理机构又各有不同，一般由卫生或人力服务部门负责。
在日本，享受医疗救助的医疗机关由社会福祉事物所负责指定。所需费用由医疗机关向社会福祉事物所全额申报。
三、老年人医疗照顾制度
（一）老年照顾主要方式
当前老年人医疗照顾的方式主要有两种，一种是在原有的医疗保险制度的框架内给老年人以特殊的医疗照顾，只不过老年人参加医疗保险可以减免保险费、降低个人负担比例；比如德国，德国针对老年人的法定护理保险是从法定疾病保险中分离出来的，实际上是法定疾病保险的附属。德国法定护理保险与法定疾病保险机构重合，并完全依附相关的疾病保险机构，法定护理保险没有独立的管理人员和自有资产，必须向所挂靠的疾病保险交纳设备使用和管理费等。一种是建立单独的老年人医疗照顾制度，典型国家如美国。
（二）照顾对象
不同的老年照顾制度所覆盖的照顾对象有很大不同。但一般情况下，老年医疗照顾制度规定的照顾对象主要考虑年龄因素，一般是各国法定的退休人员或规定达到一定岁数的老人。各国对享受医疗照顾的对象一般都有很详细的规定。
德国的老年照顾对象是所有投保法定社会护理保险者，他们同时也参加了法定义务疾病保险。
美国的医疗照顾计划包括住院医疗保险和补充医疗保险两部分。住院医疗保险的对象主要包括：65岁以上的美国公民或永久性居住者及其配偶；65岁以下的受益者包括：一是从铁路退休计划、社会保障管理局或社会保障伤残保险领取现金津贴者；二是在联邦政府工作一定年限并交纳医疗照顾税收者及其配偶；三是永久性肾功能不全者。除此之外，个人根据其工作年限，可以每月缴纳一定数额的保费参加住院保险。美国2002年的保费数额为175美元，这个费用由个人自付。
补充医疗保险为自愿保险，实施范围比住院医疗保险要宽，不仅限于65岁以上享受老、残保险的人，而且适用于所有65岁以上的志愿投保并每月缴纳保险金的老人，凡有资格享受住院医疗保险待遇的人，也可以通过每月缴纳保险金参加补充医疗保险。享受住院医疗保险的老年人中有99％的人购买了补充医疗保险。补充医疗保险的实施降低了参保人的自付费用，增加了医疗照顾的服务，从而提高了医疗照顾费用。
（三）资金来源
各国政府对老年人的医疗保障普遍采取了政府财政直接资助或在税收、投资政策上给予特殊照顾的政策，政府的财政支持成为老年医疗照顾正常运转的重要前提，但个人也需要负担一定比例。
日本的介护制度规定，国家、地方财政和40岁以上的保险者各负担50%的费用。其中国家财政占25%，都道府县（相当于中国的直辖市和省）财政占12.5%，市町村财政占12.5%。
德国护理保险的缴费原则上由雇主和雇员分摊，缴费率为月收入的1.7%，各占0.85%。为减轻雇主的负担，除了萨克森州，其他地区均采用取消一天公休日的方式来补偿雇主的缴费支出。萨州保留公休日，但雇主缴纳0.35%，雇员承担剩下的1.35%。
美国老年人医疗照顾计划中的住院医疗保险的资金来源于雇员与雇主缴纳的社会保障税、自愿投保人缴费、铁路退休账户转入经费、投资收益和政府财政补贴等五个部分。在住院医疗保险资金中，雇员和雇主的赋税所占比例最大，大约占全部住院医疗保险的收入比例都达到90％以上，其次是投资受益和其他有关收入。补充医疗保险的资金主要来源于被保险人缴纳的保险费、联邦政府财政拨款和基金投资收益三个部分。其中被保险人缴纳的保险费约占补充医疗保险资金的25%左右。被保险人缴费同政府救助和投资收入一起形成补充医疗保险信托基金，所有保险金和管理费由信托基金开支。与住院医疗保险不同，在补充医疗保险中，政府承担了主要财政责任。自1966年至今，除个别年份外，其余各年政府拨款都超过了被保险人所缴保费总额。
（四）待遇标准
大多数国家的老年医疗照顾主要为老年照顾对象提供包括门诊和住院在内的基本医疗服务，另外根据老年人的特点还包括了家庭护理服务。照顾对象需要自己负担部分医疗费用，比如美国老人的住院费用中就设有起付线和共付保险。不过老年人由于疾病发生率高、收入相对较低，因此个人负担医疗费的比例普遍低于其他人群。
德国的护理保险提供的护理待遇限于至少6个月以上的护理需求，一般包括：身体护理，起居活动等。护理待遇按照护理服务的类型、频度和持续时间分为三类：一是每天至少两次、两项以上的身体护理活动，如饮食、翻身、以及每周整理房间等，平均每天90分钟；二是每天至少三次护理帮助，平均每天3个小时的工作量；三是包括夜间的全天候护理服务，时间至少每天5小时。对于家庭护理：需求者可以选择由护理基金出资、家庭成员服务或选择由专业人员提供实际服务。由相关亲属提供家庭护理服务时，亲属按照级别分别可获得每月400、800和1300马克的货币收入。如果由专职人员提供实际护理服务，则每月基金可提供的工资分别是750、1800、2800马克。对于住院护理，需求者可以去日间或夜间诊所、老年或特别护理院，保险每月提供2000、2500、2800马克的待遇补偿。
在美国老年人医疗照顾计划中，住院保险只提供基本的医疗费用，支付部分的急性住院费用，不承担全部的医疗费用或长期护理的大部分费用。因此在住院、专业护理、家庭保健等具体服务项目上都有严格限定。按照2002规定，患者住院费用主要由保险承担，但住院时间不同，费用承担方式会发生变化，患者自付的费用也出现不同。比如在住院1-60天内，保险承担主要费用，患者共自付812美元；在61-90天内，患者需每天自付203美元；超过90天，患者就要选择是自己全额支付住院费用还是选择由保险支付费用（但此时的保险费用一般用于个人生命最后阶段，且一生只能使用一次）。就专业护理而言，患者可以享受专业护理，但从第21天起，保险不再承担任何费用，患者每天要自付101.5美元的费用。患者需要的家庭保健服务必须获得医生的处方许可，由保险支付上门护理服务，患者不用支付任何服务费用，只承担20%的每用医疗设备费用。
补充医疗保险主要针对医生诊疗、门诊等非住院治疗服务，急救处理及其他医疗服务。主要包括：医生诊疗；护理服务；定期检查和外科服务；家庭保健；门诊病人理疗（规定的药品、设备和牙科以外修补用品）；一定限度内的急救。补充医疗保险基金支付的范围包括，投保者医药费超过60美元以上的部分；放射检查及病理检查报销20％；医院人员进行家庭访问100次以内可给予全部补贴， 100次以上的费用，个人要负担一部分等。
（五）、医疗服务提供体系
为老年医疗照顾提供医疗服务的有医院、院外精神病治疗、家庭医生保健、院外门诊等机构。这些医疗机构有公立的，也有私立的，但必须符合一定的资格条件，得到管理部门认定。如美国为老年医疗照顾计划提供服务的机构要求必须符合《社会保障法》的某些特殊要求和主管部门的附加要求，取得卫生保健组织资格认定联合委员会或得到州主管机构的证明。由于老年人慢性病发病率高，社区卫生服务机构在老年人卫生服务提供上的作用越来越重要。法国对老年人的家庭保健服务由家庭保健机构提供，为住在家里的老年病人提供药品、护理和预防服务，为重病或慢性病患者提供是否需要住院治疗的咨询。保健机构设有家庭病床、日间医院和日间护理中心。家庭保健服务队由一名护士长、一名管理人员和若干护士组成。
（六）、组织管理
老年人社会医疗照顾一般由政府直接管理或由社会保险机构管理。美国的老年医疗照顾计划主要由卫生与人类服务部的下属机构，卫生保健财务局管理。为了节约开支，减少浪费、限制医疗开支，各地区专门设置了医疗给付资格评定机构。住院医疗保险受益人只有经过评定合格，才能享受医疗照顾待遇。
四、简要分析
完善的医疗救助体系，无所不包的医疗救助内容，对救助对象实施的免费或少量付费的费用支出制度，在保障了每一位公民医疗权益的同时，政府承担的医疗和医疗照顾费用直线上升，医疗费用的巨额开支令各国财政不堪重负。以美国为例，医疗照顾已成为国内预算中增长最快的项目，用于老年人的开支超出国防支出已成为联邦主要开销项目。到1995年，国防和退役军人的支出占联邦财政的比重降到19%，而社会保障和医疗照顾上升到34%。按照这一增长趋势，预计2005年将达39%。目前每8位美国人中有1位老人，到2030年将是每5人中有1个老人。另外随着医疗技术和方法的不断涌现。每一项进步成果都蕴涵着一项小型的医疗照顾计划。这对于政府而言，也是沉重的财政支出压力。美国医疗机构与保险机构之间采用"按服务收费"的方式，促使医院和医生过度使用医疗资源，也是导致医疗费用上升的重要原因。
因此，我国在进行医疗救助和医疗照顾的制度设计时，一是必须考虑人口年龄结构对医疗制度的影响，必须考虑与人口年龄结构相适应的调节系数，建立相对动态的医疗救助和医疗照顾制度。二是必须充分考虑医疗机构、保险机构和医疗服务的需要者三方面利益，建立互相监督机制，权衡各种收费方法的利弊得失，制定和设计简便易行而合理科学的收费方案。三、医疗救助和照顾制度作为一项社会政策，其首要目标是公平和扶助原则。但在市场经济下，不能忽略市场机制的效率和效益机能，背离效率和效益原则。我国对医疗救助和医疗照顾制度的设计既要发挥政府的职能，又要发挥市场的职能，才能达到公平和效率的目标。
第二讲 我国城乡医疗救助事业
一 我国城乡医疗救助工作进展
2005年，城乡医疗救助成效显著。全年共支出农村医疗救助金7.8亿元，其中：资助参加新型农村合作医疗资金0.95亿元,资助大病救助资金4.8亿元，累计救助贫困农民854.5万人次，其中：民政部门资助参加合作医疗654.9万人次，民政部门医疗救助199.6万人次。城市医疗救助114.9万人次。全年中央财政共补助城乡医疗救助资金6亿元，有力地保障了各地医疗救助工作的开展。
2005年，城乡医疗救助全面推进。城乡医疗救助是缓解城乡困难群众就医看病难的重要举措，也是党中央、国务院交付给民政部门的新任务、新职责。2005年，各地民政部门切实履行职责，主要抓了以下工作：一是以重点工作起步。在已经建立新型农村合作医疗制度的地区，医疗救助的重点是首先保证五保户、特困户加入合作医疗，做好两种制度的有机衔接，共同帮助困难群众解决就医看病难问题。在城市和尚未建立新型农村合作医疗制度的地区，城乡医疗救助重点首先对因大病、重病造成家庭特殊困难，严重影响家庭基本生活的困难群众，给予及时救助。二是抓紧制度建设。在农村工作方面，尚未出台农村医疗救助工作方案的一些省份，根据民政部、财政部、卫生部《关于实施农村医疗救助的意见》和财政部、民政部《农村医疗救助基金管理办法》要求，根据当地实际搞好调查研究，科学确定救助标准，尽快出台有关农村救助的具体政策，尽快开展农村医疗救助工作。为推进工作进展，民政部建立了农村医疗救助统计台帐，定期给予通报。年底之前，全国绝大多数的县（市）区出台了相应的实施方案。在城市工作方面，国务院办公厅转发了《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》。《意见》颁布后，各地给予高度重视和认真落实。已有一定工作基础的地方注意总结经验，稳步推进；其他地方也加紧了调查摸底，积极启动试点。三是多渠道筹集救助资金。中央财政补助地方的农村医疗救助资金下拨的同时，各地按照有关规定，将省市配套资金及时下拨，并加强资金管理，实行专户储存、专账管理、专款专用。在充分发挥政府主导作用的同时，积极挖掘和整合民间救助资源，广泛动员社会力量积极参与城乡医疗救助，从资金、物质和技术上支持医疗救助事业，形成多方参与，齐心协力，共同济困的良好局面，切实提高城乡医疗救助水平。
值得强调的是，2005年城市医疗救助工作得到了突破性进展。近些年来，我国一些地方对城市贫困人员进行医疗救助工作开始起步。但从全国总体情况来看，城市医疗救助尚处于探索和起步阶段，贫困人口患病后无力负担医疗费用而不能得到及时治疗，或因患病家庭生活困难仍是当前贫困家庭的突出问题。解决没钱看病、看不起病，是城市实行“低保”制度后，仍需致力研究解决的重点问题。党中央、国务院高度重视城市贫困居民医疗救助问题。2005年，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》。为了支持和推动地方开展城市医疗救助工作，经国务院批准，中央财政暂定试点期间每年安排城市医疗救助专项公益金3亿元，用于支持困难地方建立城市医疗救助制度。由国务院出台城市医疗救助方面的专门文件，是我国建国以来第一次，其意义和影响十分深远。《意见》提出了符合实际的当前和今后一段时间的总体规划。从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市的部分县（市、区）进行试点，之后再用2-3年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。《意见》明确了医疗救助对象的范围，主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员，或已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众，具体条件由地方政府民政部门会同卫生、劳动保障、财政等部门制订并报同级人民政府批准。《意见》强调建立城市医疗救助基金，明确了城市医疗救助资金的来源主要是地方财政预算拨款、专项彩票公益金、社会捐助等，地方财政每年安排城市医疗救助资金并列入同级财政预算，中央和省级财政对困难地区给予适当补助。为了加强城市医疗救助资金的管理，城市医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，专项管理、专款专用，不得提取管理费或列支其他任何费用。《意见》提出，开展城市医疗救助工作，是切实保障群众基本医疗，健全和完善社会保障体系的一项重要举措，也是一项复杂的系统工程，涉及面广，政策性强。地方各级政府、各有关部门要高度重视，各负其责，相互配合，共同抓好落实。2005年，民政部门按照《意见》要求，明确任务，加快步伐，抓好城市医疗救助试点各项工作的落实。主要采取的措施包括：合理选择城市医疗救助试点地区，抓好示范点工作；结合实际，尽快制定城市医疗救助试点的实施意见和实施细则；积极筹措城市医疗救助资金，保证资金的安全运行。城市医疗救助制度的关键问题是资金的落实，为此，民政部门积极向当地党政领导汇报，主动与财政等门进行沟通和协商，共同研究分析当地城市贫困人口的医疗状况，科学测算资金需求，每年根据本地区开展城市医疗救助工作的实际需要和财政状况在年初财政预算中合理安排城市医疗救助资金，同时进一步严格申请、审核和发放程序，确保资金的安全运行。目前，全国城市医疗救助工作的试点工作正有序稳步地推进。
二 大连市城乡医疗救助工作的探索实践
2005年，大连市民政部门在确保困难居民基本生活的基础上，围绕城乡困难居民需求强烈、工作难度较大的医疗救助问题，以困难居民需求为导向，以破解救助难题为动力，以制度机制建设为载体，深入实践，探索创新，逐步构建起顺应困难居民需求的城乡医疗救助体系，增强了医疗救助的实效性，丰富了城乡社会救助整体系统的内容。大连市探索实践的主要经验包括：
－－完善医疗减免政策，破解困难居民门诊就医难题。
根据调研，全市60%的低保家庭有患病人员，因门诊费用较高，多数低保对象难以及时门诊就医，“看病难”问题日益突出。减免门诊费用、降低就医门槛就成为医疗救助的基础环节。民政部门会同卫生、劳动、物价等部门，先后4次对医疗费用减免政策进行较大修订和补充，减免比例逐步达到医疗费用的20%。减免项目从单一门诊费用逐步扩大到住院和疾病控制等21项费用。承担减免费用的医疗机构从部分定点医院逐步扩大到各级各类综合和专科医院。同时，不断简化医疗减免程序。据统计，全市年平均1.2万多名困难居民已获得各种医疗费用减免300多万元。
－－构筑低价供药网络，破解困难居民日常用药难题。
经过反复论证，大连市通过社会招标的办法，组织全市医药销售企业，建立了覆盖全市城乡的低价药品供应网络。市民政局与医疗销售企业协商制订低价供药工作管理办法，利用医药销售企业现有的连锁销售网络，向城乡12万名低保对象提供低价供药服务。困难居民凭《保障证》办理“购药优惠卡”，即可常年购买零利润的105种各类常用药品，价格比市场价降低40%－60%。承担低价供药任务的100多家零售药店分布城乡各地，统一悬挂市民政局颁发的“城乡困难居民优惠药品指定药房”标牌，便于群众购药和监督。同时，经各级民政部门确认特别困难的低保家庭，每年还可从指定药房领取价值400元的免费药品，确保患病困难居民能吃得起、吃得上药，缓解了常见疾病的危害，增强了医疗救助的实效性。低价药品网络建成后，每年约有2万户困难居民享受低价购药优惠政策，每年为困难群众节省药品费用支出800多万元。
－－建立重病救助制度，破解困难居民重病医疗难题。
根据调研，全市患各类重病低保对象约占低保人数的4％，困难居民患重病而无力医治或难以持续治疗的问题日渐突出。建立重病救助制度成为医疗救助体系建设的重点内容。2002年起，大连市、区（市县）两级财政每年拨出2600万元作为专项救助基金，按照患病居民自负医疗费用的50%向符合条件的重病患者提供医疗救助，最高救助金额5000元。2005年，市政府再次修订和完善重病医疗救助办法，将重病救助范围由原来的3类扩大到8类。重病救助制度建立以来，全市先后有2100多人次的患重病困难居民得到救助，人均年救助额达4000元。
－－启动医前救助制度，破解医疗救助政策“虚置”难题。
根据调研，由于重病医疗费用居高不下，多数困难居民无力先期支付医疗费用，导致放弃治疗，造成政府重病救助政策“虚置”。针对这一难题，2005年上半年，市政府决定改革医疗救助方式，变事后救助为医前救助，即凡属重病救助范围内的患病居民，按不同病种，每年可在疾病医疗前申请5000元、3000元、2000元不等的医前救助资金。凭市医疗救助领导小组办公室核发的《医前救助通知书》，到医疗机构就诊，治疗终结后，由医疗机构与政府结算标准内的医疗费用，有效解决了困难居民因无力先期垫付医疗费而放弃治疗疾病的难题。全市先后有218位困难居民享受到了医前救助新政策，有效增强了医疗救助的针对性和实效性，深受困难居民欢迎。
－－构建基本医疗救助制度，破解医疗救助“面窄”难题。
2005年，大连市已基本形成以重病救助为主，医疗减免、低价供药、医前救助为补充的医疗救助工作框架，缓解了一些困难居民看病用药难题。随着社会需求的不断变化，医疗救助范围小、基本医疗需求大的问题又随之而来。据统计，全年约有45%的城市低保对象无基本医疗保险，相当多的常见病、多发病、慢性病的患病困难居民仍游离于医疗救助政策之外。因此，仅建立重病救助制度，还远远解决不了大多数患病困难居民看病难问题。为加快完善城乡医疗救助体系，经过反复调研论证，市政府确定了全员覆盖、全面关怀的医疗救助工作思路，确定以基本医疗救助为目标，实现对困难居民全员医疗保障。其主要思路包括：一是对象全员覆盖、救助不分病种。凡没有参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡低保对象，均享受基本医疗救助政策；将有病种限制的重病救助扩展为门诊和住院救助相结合，取消病种限制，分别给付门诊和住院救助金。二是门诊救助家庭互济、住院不设救助底线。对所有未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的低保对象按标准发给固定额度的医疗救助金，用于门诊就医和日常用药，家庭成员间可捆绑使用。对患病居民住院发生的医疗费用，不设救助底线，在扣除保险、报销等费用后，直接按医疗费余额的50%予以救助。三是整合救助方式、丰富救助内容。在实行基本医疗救助的基础上，系统整合医疗减免、低价供药、慈善救助等医疗救助内容，综合运用医前和医后救助、门诊和住院救助等切实有效的救助方式，实现医疗救助制度的综合创新，形成全员覆盖、重点突出、扎实有效的城乡困难居民医疗救助体系。
(本文摘自《中国民政事业发展报告(2005-2006)》，由民政部政策研究中心编写，授权中国网独家发布。其他媒体不得以任何形式擅自转载，否则将负法律责任。）
第三讲 关于完善我国城乡贫困医疗救助制度的建议
在新的医改制度设计中，让贫困人口公平地享有基本医疗卫生服务，是备受社会关注的问题之一。近日，复旦大学完成一项全国性“ 完善贫困人口医疗救助模式研究”，客观地揭示出我国现行医疗救助模式存在的缺陷和不足，提出应形成“低水平、广覆盖、广收益”的政策理念和基本医疗与“大病风险”相融合的综合性医疗救助模式，使医疗救助从“大病救助”末端治理转向基础性改善贫困人口健康状况——完善我国城乡贫困医疗救助制度
一 现行医疗救助模式及特点
按照我国不同经济发展水平和地域特征，课题组成员对上海、湖北、湖南、青海四个地区的农村与城市目前对贫困人口实施医疗救助现状进行了调查研究。
上海模式：医疗救助的对象为城市“三无”人员和各类特殊救济对象、因患大病或重病造成家庭生活困难的低保户人员、年满60周岁的无业老人和年龄在16周岁以下的未成年低保户，以及因患尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤等大病重病，经互助救助帮困措施后个人自负医疗费仍有困难的低保人员。医疗救助标准为门急诊医疗费用原则上自理；住院基本医疗费用补助25％～50％，全年累计医疗救助额度一般不超过5000元。
重庆模式：对农村五保户、低保、特困家庭成员和重点优抚对象及未参加城镇医保的低保户实施基本医疗救助或大病医疗救助。主要采取基本医疗救助卡制度、大病取消起付线的定额救助及与新农合有效结合等方法。
西宁模式：医疗救助对象为全体低保户。救助标准为门诊医疗费用共付；住院医疗费用遵照民政部门住院救助办法执行；慢病医疗费用（高血压和糖尿病）每人每年120～240元。
湖南石门模式：对农村五保户及患重大疾病特困人口实施门诊救助或大病住院救助，每人每年30元门诊费定额包干；五保户在乡镇卫生院住院医疗费报销70％；对常见病和慢性病患者分困难类别和病种每年给予200～3000元的医疗救助卡。
上述医疗救助模式均采用医前支付或医后报销两种资金支付方法。医前支付方式包括发放“一卡通”直接预支救助金，也有在救助对象就诊时直接减免应该救助的费用。医后报销则是就诊后报销规定的救助费用。
二 救助实践的经验与不足
首先，几种现行救助模式都侧重救助低保户、特困户中的大病患者，有效缓解了这类群体面临“因病致贫”的高风险。
青海西宁的UHPP项目，为最大限度改善弱势群体的医疗卫生服务可及性和公平性，设计“1＋X”脆弱人群识别机制。“1”是由民政部门确定的贫困家庭，“X”是不被最低生活保障制度所覆盖但在享有医疗卫生服务存在较大困难的其他弱势群体，如外来流动人口因病致贫的家庭等。该模式还根据贫困人口的实际医疗负担设计了大病二轮救助，很好地兼顾了贫困医疗救助的广度和深度，体现了以人为本的发展理念。
其次，医疗救助与社区卫生服务、新农合做到有效结合。
青海西宁UHPP项目的救助保障内容，不仅包含基本医疗服务，也包含公共卫生预防保健服务；除门诊和住院医疗救助外，还实施儿童计划免疫、儿童保健、孕产妇保健、慢性病管理等，使贫困人口的健康在有限资金的条件下，得到最大限度的改善和提高。
贫困医疗救助还与新农合制度有效结合。湖南石门县政府明确对农村五保户和低保户，由民政局和乡镇政府无条件资助他们人人参合，使全县1.7万农村五保和低保对象全部参加了农村新农合。重庆不仅帮助救助对象参合，还对其取消了新农合制度的“起付”线，垫平了医疗救助的“门槛”，使患病的贫困救助对象可以毫无障碍地进医看病。
但是，现行医疗救助模式的制度设计缺陷及不足也显而易见。由于救助制度设计着眼于医疗救助资金的“收支平衡”而非“社会福利效益最大化”，致使救助标准与水平总体上都比较低，大病病种的规定限制和缩小了贫困医疗救助的范围，定点医院限制了救助对象选择的空间等。
在具体实施过程中，存在因医疗保险带来的医疗机构趋利行为；经济补偿与对贫困人口的减免服务混淆了医疗服务的合理性和医疗救助的功能；个人账户的方式不利于医疗风险的有效分摊；对疾病补贴导致内部不公平性，以及由于程序和规范不统一，出现人情救助和长官意志影响医疗救助规范化建设等诸多繁杂问题。
三 城市应立足基本医疗
改善和提高城市贫困人口医疗服务的公平性和可及性，需要建立以社区卫生服务为基础、多部门协调配合、全社会参与、具有可持续发展的贫困医疗救助制度。
首先，应彻底改变医疗救助“大病救助”末端治理方式，把立足点放在基本医疗救助上，做到基本医疗救助广覆盖。
让贫困医疗救助水平与社会经济发展水平相适应，具体操作简便易行，降低管理成本，避免因管理水平不同导致不发达地区的人力资源障碍。救助资金使用应坚持成本效果原则，保证为成本低、质量优、效果好的医疗卫生服务提供资金。提倡实施差异性推进战略，如经济发达地区基本药物目录可以宽一点，不发达地区相对窄一点。
其次，医疗救助应以社区卫生服务中心为运行平台，兼顾门诊和住院服务救助方式，以财政救助资金为支柱，以社会筹集资金作为补充。
方案设计应由民政部门将医疗救助资金预付给社区卫生服务中心，社区卫生服务中心以全科团队为服务模式，对救助对象实行健康的家庭管理，提供经济适宜性的医疗服务。
第三，医疗救助体系的运行与管理，应建立准入机制并引进竞争机制，确保医疗救助资金的有效利用。
贫困医疗救助资金管理，原则上应由民政部门将财政预算医疗救助资金分为三个部分。其中主要部分预付给社区卫生服务中心，其次作为撬动社会资金的政府引导资金，另一部分作为住院风险共济基金。三部分资金的比例应根据当地实际而定。
第四，社区卫生服务中心医疗救助内容应分为基本门诊服务和基本住院服务。
前者按当地常见病、多发病、慢性病等编制基本药物目录，对贫困人口实行准免费的门诊服务。后者由社区卫生服务中心为住院患者制定最合理、经济的诊疗方案，对需要转诊的患者由社区卫生服务中心向上级的医院预付转诊费用，超出预付费用部分由贫困人口自己承担。
第五，动员社会力量筹集医疗救助资金。
从医疗救助制度的历史看，任何一个国家都不能把贫困人群的大病完全包下来，必须动员社会力量参与。政府的投入主要解决基本医疗服务。而对患特殊、重大疾病的贫困人口实施医疗救助，需设立特殊、重大疾病救助基金，其资金来源包括社会慈善基金、社会捐助资金、街道资金等各种途径和渠道，可以考虑从政府医疗救助资金中划出一部分资金用作引导资金。
需要明确的是，特殊、重大疾病救助基金使用应遵循以下原则：急性病优先于慢性病救助；在救命救急的前提下，年轻的、恢复劳动能力可能性更大的优先救助于年老的、已丧失劳动力的；救助家庭困难程度更大的，救助的边际收益可能更大；同等条件下按申请救助登记的时间先后进行救助。
第六，医疗救助制度组织实施与管理应统一、规范。
确定医疗救助对象，要建立一套完整的申请－调查－审核－审批－公示程序。有条件的地区可建立医疗救助对象信息库，实现医疗救助对象的动态管理。
政府医疗救助资金须专款专用，不得提取管理费或列支其他任何费用，同时要定期向社会公布医疗救助资金的筹集和使用情况，接受有关部门和社会的监督。
对实施医疗救助的社区卫生服务中心，须设立准入标准，严格审批程序，并与管理部门签订服务协议、责任书，制定收费标准、处方病历管理方法及就诊、转诊程序。
管理特殊、重大疾病救助基金，需组建基金委员会，负责筹集和管理基金，确定各种途径社会资金的救助条件和范围，做到不同来源资金之间救助对象内容不重复、不遗漏。
需引入第三方评估机制，建立来自高校、医疗机构、商业性或公益性基金组织的专家库，加大对基金使用的监管。
有效控制救助资金使用风险，可实施救助资金预付制，明确社区卫生服务中心对超出预付范围的医疗费用自行担负，结余资金不得挪作他用，避免医疗服务产生趋利行为或医疗救助资金利用不足。需要注意的是，社区卫生服务中心实施最合理的治疗行为后，仍出现超出预付资金现象时，管理部门要及时查找原因，准确调整政策。
对贫困人口施行基本门诊服务应采取准免费策略，要求贫困人口每次就诊时缴纳1～5元钱诊疗费，避免贫困人口对医疗救助的过度利用。同样，“共济风险基金”的使用，遇到贫困人口大病特别多的情况，应由社区卫生服务中心承担一半的转诊预付费用，住院共济风险基金承担另一半费用，实现风险分摊。
四 农村要依靠新农合“平台”
由于新农合制度已逐渐在全国普及，农村贫困医疗救助制度应作为一种辅助制度来进行设计。
第一，对于大病或住院医疗救助，根据目前的试点实践，可有两种选择的方案，即“修桥铺路”方案和“零门槛”方案。前者帮助医疗救助对象付费加入新农合，在大病医疗和住院医疗发生时，帮助医
疗救助对象支付一定的医疗费用，使医疗保障制度能够惠及贫困人口。后者是帮助农村低保对象、五保对象和重点优抚对象付费加入新农合制度，努力将新农合制度的“门槛”降到零。
这两种方案的基本要点，都是以医疗救助为“黏合剂”，将尚未整合成一体的医疗保障制度整合起来，保障农村贫困人口享有基本的医疗服务。两者的区别是，在资金比较宽裕的地区，后者比前者更有利于医疗救助对象，因为无须支付“填平门槛”的费用，救助对象住院治疗会更方便些。
第二，重视对慢性病实施医疗救助。根据农村医疗条件的差异，慢病救助方案可以采取制作含一定金额的IC卡，根据病种和病情的不同，发给有需要的医疗救助对象，使其定期去定点医院购买所需药品；也可以采取按病人及其病种和病情预付给定点医院一定的金额，让救助对象定期去定点医院领取所需药品。
第三，医疗救助资金比较宽裕的地区可对常见病实施医疗救助，可采取将常见病治疗费用按一定比例随低保金一起支付给救助对象，或者采取IC卡或定点预付（后付）的办法。前者实施比较方便，缺陷是不能专款专用，救助对象没有病的时候，这部分钱会用于生活消费，而一旦有病，钱又不够；后者能做到专款专用，但不能及时获得，实施时需要再行对病人进行评估，影响使用效率。
需要注意的是，实施农村医疗救助方案不能用医疗救助基金帮助救助对象参合，避免改变社会救助资金专款专用性质；医疗救助应考虑在救助金额上而非病种上设限，如大病或住院救助每人次最高可救助3000元，再根据病情和实际开支上下浮动一个幅度，这样既可考虑救助对象的实际情况，扩大救助面，同时在资金上也容易控制；另外，还可以用慈善的方式补充医疗救助的不足。因为，在“新农合＋医疗救助”制度组合之外剩余的医疗费用，救助对象可能还是无法承担，弥补这方面的制度缺陷，即使是政府财政拿钱，也应该放到慈善机构去做。建议今后慈善捐款应主要用于帮助贫困家庭解决医疗费用问题。
第四，医疗救助应尽量利用新农合运行的“平台”，避免另起炉灶。农村医疗救助须把帮助救助对象支付医疗费用作为基本职责，目前新农合微机管理系统已比较完善，只需加入医疗救助所需的若干信息，在医疗救助完成的过程中，及时将处理的结果公之于众就行了。
第五，医疗救助并不能解决“看病贵、看病难”问题。目前，同样的药品在不同地方的价格相差很大，贫困群体对定点医院药价高普遍反映较多。所以，应避免因此产生特殊的“垄断”，建议在定点医疗救助机构中引入竞争机制，增加更多的、不同层次的定点医院供患者选择。同时可考虑实行医药分离，或建立药品专供系统，以加强对药品流通环节的监管。
五 贫困医疗救助范围需要拓展
医疗救助制度除了涵盖城乡贫困人群外，还应兼顾那些因遭遇突如其来的伤病袭扰而陷入困境的人群。因此，在条件许可时，医疗救助制度适度的拓展与扩张也应摆上政府的议事日程。
首先，需要建立流动人口应急救助机制。
据调查，我国的流动人口已经达到1.47亿人，如果按通常的3％的大病发生率推算，每年会有440多万人遭遇突发急病或意外事故，即使考虑这些人都在劳动年龄段，身强力壮，发病率较低，只取其1/10来计算，也会涉及44万人，不是一个小数字。当然，这些人可能会参加新农合，但处于流动在外的状态时，会出现“远水救不了近火”。
对于流动人口突发急病或遭遇意外事故，医院拒绝为其诊治的事件，近年屡见报端，虽然政府下令予以禁止，但因所需经费没有一个明确的说法，医院也有苦衷。所以，各地政府应建立流动人口应急救助基金，明确当流动人口突发急病或遭遇意外事故被送至医院时，医院必须马上实行医疗救治，所需资金先在医院挂账。当患者病情稳定后，如无力支付医疗费用可向民政部门提出申请，由民政部门对患者情况进行调查核实，然后对所需资金进行处理。如患者在家里参加了新农合，则按规定报销费用；如符合医疗救助条件，则由其家庭所在地的民政部门给予救助等。应强调的是，病人出院，由病人及家属、医院和民政部门一同结账，如果病人实在无力偿还医疗费用，仍先在医院挂账，由民政部门以个案方式向当地财政部门提出申请。一般情况下，当地财政部门应该给予报销这笔欠账。
其次，设立单项医疗救助制度，实施按需要提供医疗救助。
目前的医疗救助制度设计都是针对经济特困人群的，但收入略高于低保标准而难以入围的低收入群体也可能因病致贫。因此，有条件的地区，有必要为有需要的贫困边缘群体设立单项医疗救助制度。在条件富裕地区，可以将这项制度推广，即所有社会成员在必须支付的医疗费用超过本人的负担能力时，都可以向政府申请医疗救助。
按需提供医疗救助的方案要根据地方财力进行设计，如有支付能力但不是很强的地区，可以设定当地的低收入标准线，规定在标准以下、低保标准以上者都在救助范围之内。民政部门将批准入围的低收入户名单提供给医院，其就医所需资金分给病人、医疗保障部门和民政部门三方，该谁负责就谁负责。
(责任编辑：石翔)
第四讲 我国新型惠民公立医院前途光明
一 借鉴参考美国国家安全网公立医院建设
前言
我国政府卫生部门已经明确，政府办的医院中，有相当大的一部分需要改制成为民营医院，其中一部分成为民营营利性医院；一部分成为民营非营利性医院。与此同时，肯定有相当的一部分政府公立医院要继续由政府办下去。在市场经济中政府公立医院应该怎么办？它的筹资渠道如何开辟？它的产权制度和管理体制应该如何调整和改革？
美国是典型的市场经济大国，我们需要建设现代市场经济，美国和我国的国情有很大差别，但是，既然都是建设市场经济，那么，总有值得我们参考借鉴的地方。
中美间公立医院的差异
比如，在我国要采取措施减少政府办的公立医院的时侯，美国却在努力发展政府公立医院；在我们强调政府办公立医院的目的之一是保证全体职工的基本医疗的同时，美国却强调举办公立医院的目的不是为那些已经享受基本医疗的职工服务，而是为全国15％的不享受或享受程度比较低的非在职人员服务；我们为已经享受基本医疗的职工提供公立医院的服务是锦上添花；美国给15％不享受基本医疗的非职工提供公立医院服务是为了雪中送炭。
公立医院任重道远
所以，当我有机会接触到这个问题时，心情十分不安。与此同时，也使我初步形成了一个看法，那就是我国政府继续办下去的公立医院任重道远，需要进行深层次的改造。
现在，让我们初步调查一下美国国家安全网公立医院的职能和制度。
什么是美国国家安全网医院
国家安全网医院负责对低收入的、没有参加医疗保险的以及弱势人口提供医疗保健的医院。
国家安全网医院和其他医院的区别不必然取决于它的所有制，目前美国国家安全网医院有的是公共所有的并且是地方和州政府举办的医院，但是也有几个民间的非营利医院。
他们的特点就在于这些国家安全网医院承担了对那些由于经济原因或医疗保险原因或健康原因不能就医的居民提供医疗保健。
国家安全网医院具有两个显著特点
美国医学研究所题为：《美国医疗保健安全网是完整的，但是处于危险状态》的研究报告指出：安全网医院具有两个显著特点：
按照法律或按照承担的义务，这些医院对所有病人开放，不论他们是否具有支付能力；
这些医院的大部分病人属于接受美国政府贫困人口医疗救助项目的病人、没有参加医疗保险的病人以及其他弱势人口。
这里最关键的问题是看这家医院的病人是否大部分是弱势人口。
大部分病人不同于医院超份额支付
大部分病人（Substantial Share Patients）不同于医院超份额支付（Disproportionate Share
Hospital-DSH-Payment）。美国政府规定，任何医院都应该争取对上述弱势人口提供免费或低收费服务，如果一家医院对相当一部分弱势人口提供了免费或低收费服务，那么您这家医院就是DSH医院。据统计，有40％的医院达到了这个标准，成为DSH医院，有的州几乎所有的医院都是DSH医院。
医院取得免税优惠的必要条件
医院超份额支付（Disproportionate Share Hospital-DSH-Payment）是医院取得非营利医院资格，可以得到免税优惠的必要条件。
什么是美国国家安全网医院
国家安全网医院负责对低收入的、没有参加医疗保险的以及弱势人口提供医疗保健的医院。国家安全网医院和其他医院的区别不必然取决于它的所有制，目前美国国家安全网医院有的是公共所有的并且是地方和州政府举办的医院，但是也有民间的非营利医院。他们的特点就在于这些国家安全网医院承担了对那些由于经济原因或医疗保险原因或健康原因不能就医的居民提供医疗保健。
DSH医院
大部分病人（Substantial Share Patients）不同于医院超份额支付（Disproportionate Share
Hospital-DSH-Payment）。美国政府规定，任何医院都应该争取对上述弱势人口提供免费或低收费服务，如果一家医院对相当一部分弱势人口提供了免费或低收费服务，那么您这家医院就是DSH医院。
DSH医院的数量
据统计，有40％的医院达到了这个标准，成为DSH医院，有的州几乎所有的医院都是DSH医院。
联邦政府规定DSH医院的标准如下：
下面三个标准必须达到其中之一：
1，低收入人口对医院的利用率，必须超过25％。这个指标是下面两个指标之和：
一个是MEDICAID（政府医疗救助）收入（不包括对DSH病人的政府补助）占医院总收入的比重；另一个是医院慈善性住院应收费额占医院住院应收费额的％。美国5000家医院中间大约有500家达到上述标准。
2，低收入人口缴纳的医疗费占医院全部医疗费的％。有670家医院这个比重达到35％以上。
3，病人未支付的医疗费占医院医疗收入的％，美国医院这项指标的平均值是6％；政府公立教学医院的平均值是17。6％；城市政府医院是14。2％；国家安全网医院是26％以上。
国家安全网医院的经济状况如何？
有的医院比较兴旺发达，有的医院比较困难。总的说，国家安全网医院的经济状况不稳定。他们的筹资来源只有一个，就是政府。（这些医院的收入大约有70％是政府拨款。有三个项目：1
公办老人医疗照顾；2，公办穷人医疗救助；3，地方政府日常拨款）。市场竞争环境和政府财政困难使公立医院处于经济上十分危险的状况。
城市公立医院的收入增长率
1992－1997年间，教学医院的收入增长率从2.8％下降为1.6％；城市公立医院的收入增长率从4.3％下降为3.7％；1997年经济形势比较好，平均增长率是7.2％，但是，教学医院比较差，不到6％。
市场竞争比较剧烈
公立安全网医院主要收入来源是公办穷人医疗救助项目的病人。病人要付一些，政府要按照就医病人标准补助医院。但是，市场竞争比较剧烈，私立医院也和公立医院争夺公办穷人医疗救助项目的病人。从1993年到1999年，公立安全网医院失去的病人占原有病人总数的32％。
美国安全网医院如何筹资，
谁为免费医疗付钱？
美国安全网医院从各种方式筹集资金。大部分资金是政府的项目拨款，如公办老人医疗照护、公办穷人医疗救助等等。大约50％以上的纯收入来源于上述两个政府项目。安全网医院还有其他非政府项目的收入，如商业医疗保险的付费，自费。所谓自费病人是指没有第三方付款人支付医疗费的病人，这些病人虽然自己付费，但是，付的费用不多。
安全网公立医院的纯收入中，各种筹资来源所占比重
安全网公立医院的纯收入中，各种筹资来源所占比重如下：
地方政府补助17％；
公办老人医疗照护18％；
公办穷人医疗救助38％；
商业保险20％；
自费病人7％。
公立安全网医院补偿不足
公立安全网医院的相当大的一部分医疗服务是没有补偿的，称为对那些不能支付或不愿支付的病人提供的医疗保健。
2001年82公立医院提供了54亿美元的得不到补偿的医疗保健，平均每家医院超过6600万美元。占这些医院总成本的24％。
而美国所有医院的得不到补偿的医疗保健费用只占这些医院总成本的5.6％。
美国所有医院得不到补偿的医疗保健费用大约有25％以上是公立安全网医院支付的，而公立安全网医院只占美国医院总数的2％。
采取各种办法弥补这个缺口
美国不参加医疗保险的人口和医疗保险不充分的人口不断增加。这个负担大部分将落到公立安全网医院身上。公立安全网医院必须采取各种办法弥补这个缺口。包括地方政府和州政府
的补助、公办老人医疗照护、公办穷人医疗救助这两个项目的补助。医院用对商业医疗保险的病人提供服务所得到的剩余来补助穷人。
补偿不足部分如何解决?
公立安全网医院的得不到补偿的医疗保健费用是由以下渠道补偿的：
地方政府补助38％；
公办穷人医疗救助25％；
公办老人医疗照护10％；
其他27％。
美国国家安全网医院是谁办的？如何管理？
大多数国家安全网医院是公立的由政府负责经营。但是，它和其他医院的区别主要是它承担了对弱势人口的医疗保健而不论病人是否有支付能力，以及它的社区卫生服务方向。这些差别比它的管理体制上的差别更加重要。
国家安全网医院的管理结构可以分为三大类：1，由地方政府直接经营；2，独立的公共实体；
3，非营利公司。具体情况如下：
国家安全网医院的经营管理模式
经营管理模式 数量 构成比
独立的公共实体 55 51.88
非营利公司 9 8.49
直接由地方政府举办 25 23.58
直接由州政府举办 17 16.04
合计 106 100.00
自主权少和灵活性差
2003年，40％的安全网医院是州政府和地方政府直接经营的，在这种经营模式下，医院接受政府管理，法律上没有独立性；有的成立一个咨询委员会，有的没有成立咨询委员会。越来越多的医院要脱离这种经营管理模式，因为自主权少和灵活性差。
适应市场需要，必须克服的障碍
在目前的卫生保健市场上公立医院能够有效而成功的经营需要克服下述障碍：
不适应民间的服务要求；
地方政府委托任务；
在竞争环境下不能从战略上制定计划，
因为政府机构要遵守阳光法律，
公立医院的一切信息都要公开等等。
公立医院改变经营模式，
建立独立的公共实体
现在，国家安全网的一些成员医院已经改变经营模式，建立独立的公共实体。2001年这种模式的医院已经占安全网医院的53％，就是这种模式也有不同的组织形式。
如政府实体（Government Entity）内独立的管理委员会；
医院税区（Hospital Taxing Districts ）；
上级政府派出的医疗公署（Authorities）；
公共津贴公司（Public Benefit Corporations）
这些实体的定义如下：
医院管理委员会
1，政府实体（Government Entity）内独立的管理委员会
医院或医院管理委员会有权管理医院的日常业务，使它和政府直接管理时相比较有较大的自主权。
2，医院税区
（Hospital Taxing Districts）
由州政府立法规定在州政府管辖下在明确地理边界的区域内有独立收税权的行政机构。按照财产收税。医院经费不是地方财政支出一部分，而是地方财政收入的一部分。
美国，加拿大，英国都有医院税区。
3，医院管理公署（Authorities）
由州政府医院管理公署法令实施。属于上级政府派出的医疗权力机构。这个权力机构和地方政府平列，是由独立的管理委员会管理的独立实体。没有税权。
4，公共津贴公司
（Public Benefit Corporations）
这是一个独立的公共法人实体，它对所在州当地居民提供津贴。虽然有些州具备设立这种实体的法律条文，但是，一般情况下需要专门制定一个法规解决卫生系统的特殊需要。
公立医院实际上已经接受政府委托，对弱势人口提供大量公共津贴，就是没有实行公司制。没有和财政脱钩。如果实行了公司制，然后医院公司和政府签订协议继续承担对弱势人口提供公共津贴的任务，公共津贴的费用由政府承担。这就是公共津贴公司。
其余8％的安全网医院
其余8％的安全网医院是非营利公司法人。这些医院是免税的，他们和地方政府签订合同完成安全网卫生服务。有时候，地方政府对这些医院的管理委员会保留某种程度的控制权。
研究美国公立医院职能和制度的体会和启发
首先，研究美国政府举办公立医院的目的。据美国2000年全国公立医院协会对美国安全网医院和卫生系统的总结报告指出，国家安全网医院从上个世纪80年代组建，负责对低收入人口提供廉价的门诊和住院服务，提供社区卫生服务、对突发卫生事件作出准备、负责进行医学教育承担教学医院的任务。从1980年的5家公立医院，发展为现在的100多家。他们把这些公立医院称为国家的安全网医院，对公办老人进行医疗照顾、对公办穷人提供医疗救助是为了构建一个安全的社会环境，对突发事件作出反应，则更是为了社会安全。培育医师则是为了建设美好的未来。
借鉴美国的经验，我国继续留在政府内的医院同样需要重新定位自己的职能。要把保护公共健康安全作为自己的主要职责；保护弱势人口的健康为主要目的。不可把眼睛盯住那些有条件享受医疗保险的人口；要盯住那些没有条件享受医疗保险的弱势人口。对穷人提供医疗救助、对保险不足的流动人口打工族提供医疗安全网。应该和我们过去的一些概念告别，接收新的概念。公立医院不是为那些已经享受医疗保险的人口设立的，而是为那些没有条件享受医疗保险的弱势人口设立的。如果改革后的公立医院能够真正树立这种形象，哪真是卫生事业的大幸，中国劳苦大众之大幸，是中国共产党之大幸。
如何判断医院的营利性和非营利性？
参考美国的经验，只有那些对弱势人口提供大量慈善性服务的医院才有资格申请免税优惠。我国政府办的哪家医院做到对弱势人口提供大量慈善性服务了？美国公立医院为什么可以免税，可以得到政府津贴？因为他们提供了大量慈善性服务。
医院待遇的公平性
在美国，对弱势人口提供慈善性服务的医院可以得到政府津贴；不对弱势人口提供慈善性服务的医院可以得到政府津贴；医院的待遇比较公平。
我国政府医院和非政府医院实行相同的收费办法和标准，基本上都不对弱势人口提供慈善性服务，政府医院和非政府医院的待遇平等问题值得研究。
二 公立医院本该是真正的惠民医院
在卫生部首次“定时定点”新闻发布会上，惠民医院成为记者们从始而终的问题。卫生部新闻发言人毛群安坦言，卫生部之所以推行建立惠民医院，是因为现在的公立医院失位了，没有承担起相应的职能。 “严格来说，惠民医院才是我们真正意义上的第一批公立医院！”毛群安说。在2006年全国卫生工作会议上，卫生部部长高强正式提出，各地建立一批惠民医院或惠民病房，用以保障低收入人群的医疗救治需要。不过，怎么建、谁投入、什么标准等，都还是悬而未决的问题。毛群安对此进行了阐释。他说，建立惠民医院的经费主要依靠地方政府投入，但是建多少、建多大都要根据当地的具体情况来定，全国目前还没有统一的标准。以新疆为例，新疆维吾尔自治区政府去年提出，区政府建立两家惠民医院，下级州、市政府至少建立一所惠民医院，全区公立医院拿出10％的床位作为惠民病房。此举受到当地百姓热烈欢迎。卫生部正是在调研了新疆的有关情况后，才决定在全国推行此项做法。
虽然没有具体的日程表和比较明确的标准，但是惠民医院并不只是名字上和其他医院不同。毛群安说，惠民医院有几条原则。首先是低价不低质，不能说惠民医院的价钱下来了，医疗水平也跟着下来。第二，惠民医院的医务人员的待遇要保证，不能好医生都流失了。政府有意加大对医院内部分配的管理力度，既保证医生合理的收入，又要遏制住他们开大处方的举动。第三，地方政府在建立惠民医院时要考虑到流动人口特别是农民工的需求，并且制定相应的政策切实让他们能够享受到优惠。
一些专家对建立惠民医院提出不同的看法，他们认为，中国的公立医院有那么大的一个系统，还有必要专门提出建立惠民医院吗？但毛群安认为，卫生部似乎更关心现实的需要而不是名义上的争论。在他看来，虽然中国大多数医疗机构都还在戴着“公立”的帽子，而且还被归为“非营利组织”，但事实上却并没有真正行使“公立医院”的职能，而且要让它们一夜之间回归“本位”似乎也不现实。
毛群安介绍说，正是基于此，卫生部才下决心另起炉灶，为低收入人群的医疗问题提供解决办法。毛群安还告诉记者，惠民医院只是个过渡性的产物，在经过一段时间努力后，它的真正名字仍然应该是“公立医院”。他说，公立医院就应该是惠民医院，而当前的惠民医院才是真正的公立医院。
三 发展平民医院树立公立医院新姿态，是改造公立大医院的催化剂
信息传来，卫生部要求各地，把解决群众看病难、看病贵作为主要目标，选择部分公立综合医院，作为转换运行机制的试点，建立平价医院或平价病房。平价医院主要服务对象为参加新型农村合作医疗的农民、城市下岗职工、失业人员、低保人员、进城务工人员及老人、儿童。对平价医院实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。
网上信息传来，人们对平价医院和平价病房不理解。认为如果在平价医院和病房是采用平价，那么其他公立医院继续实行高价；如果其他公立医院也实行平价，那么平价医院有何意义？再说，平价和高价的标准和依据是什么？
我觉得重要的不是名称，而是内容。要看这些医院和病房是以什么人为服务对象的。卫生部的意见，平价医院主要服务对象为参加新型农村合作医疗的农民、城市下岗职工、失业人员、低保人员、进城务工人员及老人、儿童。为了能够达到上述目的，政府对这些医院实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。
我在美国考察，参观了两所有特定服务对象的公立医院。一所是三藩市的东北医疗中心；一所是纽约市亚裔居民医疗中心。落山机也有这样的医院叫做城市医院或社区医院。中国的移民把这些医院称为平民医院。
在市场经济的社会里的医疗服务需求可以分成三个层次。一个叫做豪华医疗服务需求；一个叫做普通医疗需求；一个叫做基本医疗需求。
豪华医疗服务是给富人提供的，保险公司不承担豪华服务费用，如果富人参加医疗保险，那也是特殊的医疗保险，特殊的险种。超过理赔标准的部分，要病人及其家属支付。在这里是货币面前人人平等，明码实价，公平交易。通常是由营利性医院提供豪华医疗服务。豪华医疗服务在中国称为特需医疗服务。公立医院一般不提供特需医疗服务，公立医院提供特需医疗服务是中国医疗改革起步前的“中国特色”。经过改造后的公立医院不应该有特需医疗服务。
普通医疗需求是给参加社会医疗保险的居民提供的。他们不叫社会医疗保险，叫非营利性医疗保险。比如“蓝十字”“蓝盾”医疗保险公司举办的健康保险项目。通常是由民办的营利性医院和非营利性医院提供普通医疗服务。医疗保险公司和民办的营利性医院和非营利性医院签订合同，按照保险公司的理赔标准给医院提供的普通医疗服务支付医疗费。在我们中国称为项目收费标准的价格指标，他们称为项目支付标准。在那里，保险公司受政府委托给提供服务的机构支付费用；在我们这里，公立医院受政府委托向病人和他的保险公司收取费用。一收一付大有文章。在中国，社会保险局把普通医疗服务称为基本医疗服务。美国公立医院很少承担医疗保险公司委托的普通医疗服务；参加医疗保险的职工很少去公立医院就诊。医疗保险选择公立医院做定点医院可能也是中国特色。
基本医疗服务主要是给医疗保险程度不足或根本不参加医疗保险的弱势人口提供的。基本医疗服务的原文是essential medical
services.他的涵义是“不可缺少的医疗服务”。他们这里也叫项目收费标准。因为这里也是公立医院受政府委托向病人收取医疗费。这里的收费价格和医疗保险的支付价格基本上没有什么差别。差别在于：第一，一些列入免费清单的常规检查和常用药品不收费；第二，住院和一般处置和手术也不收费；第三，需要收费的项目，你如果实在没有钱，或钱不够，可以减免，不过要办一个手续，比如登记你的身份证号码，需要你写一个申请，并签字，然后凭这些单据，平民医院可以向政府申请补助。
卫生经济学研究认为，任何一个国家，医疗技术的可能性都大于经济支付能力的可能性。所以不能指望超越经济实力来满足各种条件下的医疗服务。豪华医疗服务的经济约束力是富翁和富婆的钱袋；普通医疗服务的经济约束力是医疗保险局的基金库；那么，什么是基本医疗服务的经济约束力呢？那就是政府的财政收入。看各级财政能够为平民医院建设拿出多少经费。
美国有15％的人口没有参加医疗保险或参加的保险不足。我们正好相反，我们是接近90％的人口没有参加医疗保险或参加的保险不足。所以，国务院领导同志说，要对全国90％的人口提供转移支付资金购买基本医疗服务。大约负担费用的50％。这是一个十分艰巨的筹资任务。目标人口是12亿人。农村大约8亿人口；城市大约4亿人口。农村合作医疗政府拿35元；城市平民政府能够拿多少？现在社会医疗保险人均医疗费多少钱？如果人均工资是10000元，6％就是600元。下岗工人年收入2000元，6％就是120元。我看政府财政对城市医疗保险不足的人口（包括所有在城市居住的各类人口）基本医疗基金不能低于100元。农村合作医疗280亿元；城市医疗保险不足人口基本医疗400亿元。一共680亿元。再加上城乡低保人口医疗救助基金。政府为平民基本医疗埋单，加上城乡居民自己负担50％的医疗费，我国医疗系统改革就可以起步。医疗服务倒立的金字塔就可能倒过来。打破公立大医院垄断的步伐就可以加快。
我国公立大医院的垄断局面是医疗费用居高不下的根源。而改变城乡病人流向把病人留在基层从而缩小公立大医院市场需求容量进而加剧公立大医院之间的竞争是打破公立大医院垄断地位进一步降低其收费水平的有效手段。发展平民医院树立公立医院新姿态，是改造公立大医院的催化剂。希望各地城乡二级医院中脱颖而出的平民医院在医疗改革中发挥先锋模范带头作用。