政府应该负起责任加大医疗救助投入建设惠民公立医院
卫生部岗位培训医院管理专家指导委员会委员
《中国医疗卫生发展报告》绿皮书第一主编
《中国医院院长》杂志专家指导委员会副主任
哈尔滨医科大学卫生管理学院医院
目录
•第一讲 它山之石 可以攻玉；
•第二讲 我国的社会医疗救助制度；
•第三讲 完善医疗救助制度的建议；
•第四讲 新型惠民公立医院前途光明。
第一讲 它山之石 可以攻玉
•
•一 发达的市场经济国家医疗救助制度
• 主要类型及特征
•医疗救助制度是西方国家医疗保障体系的最基本组成部分，它主要针对低收入或无收入群体实施，大致有三种类型：
•一是由政府出资建立单独的医疗救助制度。比如美国针对低收入人群的医疗救助制度和针对老年人的医疗照顾制度。
•二是将低收入或无收入群体统一纳入一般收入人群享有的医疗保障制度。比如，英国、瑞典、意大利、德国均采取了这种做法。
•三是政府作为低收入或无收入人群的代表，向医疗保险基金组织缴纳费用，保障低收入或无收入人群参加一般收入人群的医疗保障制度。
共同的特征
•发达的市场经济国家的发达的市场经济国家的医疗救助尽管在具体制度设计、保障水平方面存在很大差异，但在责任承担、救助对象、资金来源等方面具有一些。
•一是政府承担医疗救助的主要责任，负责医疗救助资金的筹集、管理和使用，救助标准的确定和救助对象的审核，医疗救助服务机构的选择和医疗费用结算等。慈善机构、工会组织和一些互助组织、社会团体只是起一个补充作用。
•二是医疗救助的资金主要来源于国家财政预算支出，在多数情况下由中央财政和地方财政共同分担。被救助对象一般不承担任何医疗费用或少量承担一部分医疗费用。
•三是医疗救助对象主要是社会弱势人群，资格核定一般与救助对象收入水平密切相关。在多数情况下是生活在一定收入水平以下的穷人、老人、伤残人员以及其他原因造成生活困难的社会成员或患病人员。
•四是医疗救助方式主要是通过国家举办的医疗机构直接给救助对象提供医疗服务，或由政府购买私人医疗服务提供给需要医疗救助的人群。
•五是医疗救助不按照权利和义务对等的原则提供医疗保障，而是按照规定对符合条件的特殊人群提供医疗保障。
•六是保障水平是满足救助群体最基本的医疗需求。
二、发达国家医疗救助政策
• （一）医疗救助对象资格审核
• （二）救助方式
• （三）医疗费用支付
• （四）救助内容
• （五）资金来源
• （六）医疗服务提供
（一）医疗救助对象资格审核
•各国医疗救助对象的资格都有专门的认定程序。
•美国社会医疗救助的申请者，首先必须接受经济调查。经调查证实，家庭收入和资产在规定的限额以下，方能获得享受医疗救助的权利。当然，由于美国贫困线是按照相对标准来制定的，因此虽然医疗救助计划的受益者是穷人，但贫困线以下的居民并不都是绝对意义上的贫困者，因此有一半以上不具有获得医疗救助的资格，没有一个州的医疗救助计划覆盖了所有收入低于联邦贫困线的居民。
•法国的医疗救助对象由政府福利部门依据个人收入水平和劳动能力进行审核，发放医疗救助卡，提供免费医疗。
•在新加坡，对医疗救助对象的资格审核由医疗救助基金委员会负责。每个接受政府拨付医疗救助金的公立医院必须建立一个由政府任命人选的医疗救助基金委员会。委员会成员由积极参加社区和社会工作的人士组成。他们熟悉生活在社会底层的新加坡人的情况及需求，社会工作经验丰富，针对患者的经济困境，他们会提出相应的财务援助方案，由他们负责受理申请和分配资金，能起到既帮助穷人又防止资金滥用的作用。
（二）救助方式
•1、 为救助对象直接提供现金帮助
主要是通过向救助对象直接提供现金，用以购买基本的医疗服务。如芬兰将基本的医疗费用作为最低生活津贴内容之一加以考虑。不过只有少数国家采取现金救助方式帮助贫困群体解决医疗问题。
•2、 为救助对象提供医疗行为
大多数国家是以现物形式的医疗行为作为给付内容，直接为救助对象直接提供其所需要的医疗救助。
（三）医疗费用支付
•社会医疗救助提供的是最基本的医疗服务，其付费方式、待遇水平与国家的经济发展实力有关，也与国家的医疗政策目标密切相关。
•1、为救助对象免费提供医疗服务
• 西方大多数国家为救助对象免费提供医疗服务。比如智利，国家建立了一个公立保险体系和一些私人保险机构，并按收入从低到高把人群分为A、B、C、D、E五个组。A组为低收入组人群，不必向社会医疗保险机构缴纳保险费，并免费享受规定的医疗服务，费用全部来自公共资金。加拿大对65岁以上的老人和贫困群体实施的医疗救助规定为其提供免费药品、家庭护理和长期护理保健制度。
•2、救助对象自付一定费用
• 日本政府规定70岁以上的老人免费看病，70岁以上或65岁以上卧床的老年人可以参加老年卫生保健服务制度享受免费服务。上述规定岁数以下的老年人在国民健康保险制度中需要少量付费。
（四）救助内容
•各个国家的国情不同，医疗救助的具体项目也存在一些区别。
•比如美国。美国各州有一定的医疗主动权，因此医疗救助项目在各州之间有很大不同，但基本的医疗服务项目相差不大，主要包括：住院、医院门诊服务；调光透视和体检服务；21岁以上人群的专业护理；家庭护理服务；对那些享受福利待遇孩童的早期和阶段性的普查、诊断和治疗；外科护理；牙外科服务；助产服务；联邦核准的城乡卫生中心提供的卫生服务；计划生育。此外，有些州还提供一些选择性的医疗服务，比如私人护理服务、职业病和物理治疗、处方药品、修复器材和眼镜、对65岁以下和21岁以上的精神异常者的治疗、临终关怀和去医疗机构的运输服务等。
（四）救助内容
•英国对贫困人群规定，除在国家卫生服务保障制度内享受免费治疗的待遇外，还对到国家卫生服务系统的医院治疗的差旅费进行补助，向儿童和孕妇提供免费的牛奶和维生素。
•日本的医疗救助不仅包括门诊、住院、手术、药品等费用，而且看病时所必须的交通费、治疗时所需要的输血费及眼镜等治疗器材费用也被认定为支付内容。另外，医师认为必要的按摩、针灸等费用也可以申请补贴。
（五）资金来源
•保障贫困群体的健康权和医疗权是政府义不容辞的责任，因此，无论哪种医疗救助形式，政府在其中都起着主导作用，政府财政资金成为医疗救助的主要资金来源。
•美国医疗救助制度的所有费用都由联邦政府和州政府共同承担。联邦政府医疗救助资金来源于一般税，另外联邦政府通过为各州提供配套资金，促进各州承担更多的救助任务。联邦政府拨给各州的配套资金视各州的经济和贫困线确定。目前联邦供资比例在50%到83%之间，平均收入越低，配套补助越高。
•新加坡针对贫困人口设立的保健基金是由政府拨款建立的基金，最初是由政府投资2亿新币，以后每年政府投入1亿新币，目前现在该基金的账面余额是7亿新币。该基金本金不动，只动用利息收入来支付救助对象的医疗费用。
（六）医疗服务提供
•医疗救助一般由政府直接管理或委托社会公共机构进行管理，提供服务的方式主要是通过国家举办的医疗机构免费对救助对象提供医疗服务，或由政府购买私人医疗服务提供给医疗救助对象。
•美国的医疗救助事务由美国卫生保健筹资局管理，各州的管理机构又各有不同，一般由卫生或人力服务部门负责。
在日本，享受医疗救助的医疗机关由社会福祉事物所负责指定。所需费用由医疗机关向社会福祉事物所全额申报。
三、老年人医疗照顾制度
• （一）老年照顾主要方式
（二）照顾对象
• （三）资金来源
• （四）待遇标准
• （五）医疗服务提供体系
• （六）组织管理
（一）老年照顾主要方式
•当前老年人医疗照顾的方式主要有两种，一种是在原有的医疗保险制度的框架内给老年人以特殊的医疗照顾，比如德国，实际上是法定疾病保险的附属。
•一种是建立单独的老年人医疗照顾制度，典型国家如美国。
（二）照顾对象
•不同的老年照顾制度所覆盖的照顾对象有很大不同。但一般情况下，老年医疗照顾制度规定的照顾对象主要考虑年龄因素，一般是各国法定的退休人员或规定达到一定岁数的老人。各国对享受医疗照顾的对象一般都有很详细的规定。
（三）资金来源
•各国政府对老年人的医疗保障普遍采取了政府财政直接资助或在税收、投资政策上给予特殊照顾的政策，政府的财政支持成为老年医疗照顾正常运转的重要前提，但个人也需要负担一定比例。
•日本的介护制度规定，国家、地方财政和40岁以上的保险者各负担50%的费用。德国护理保险的缴费原则上由雇主和雇员分摊，缴费率为月收入的1.7%，各占0.85%。美国老年人医疗照顾计划中的住院医疗保险的资金来源于雇员与雇主缴纳的社会保障税、自愿投保人缴费、铁路退休账户转入经费、投资收益和政府财政补贴等五个部分。
（四）待遇标准
•大多数国家的老年医疗照顾主要为老年照顾对象提供包括门诊和住院在内的基本医疗服务，另外根据老年人的特点还包括了家庭护理服务。
（五）、医疗服务提供体系
•为老年医疗照顾提供医疗服务的有医院、院外精神病治疗、家庭医生保健、院外门诊等机构。这些医疗机构有公立的，也有私立的，但必须符合一定的资格条件，得到管理部门认定。
（六）、组织管理
•老年人社会医疗照顾一般由政府直接管理或由社会保险机构管理。美国的老年医疗照顾计划主要由卫生与人类服务部的下属机构，卫生保健财务局管理。为了节约开支，减少浪费、限制医疗开支，各地区专门设置了医疗给付资格评定机构。住院医疗保险受益人只有经过评定合格，才能享受医疗照顾待遇。
简要总结
•完善的医疗救助体系，无所不包的医疗救助内容，对救助对象实施的免费或少量付费的费用支出制度，在保障了每一位公民医疗权益的同时，政府承担的医疗和医疗照顾费用直线上升，医疗费用的巨额开支令各国财政不堪重负。以美国为例，医疗照顾已成为国内预算中增长最快的项目，用于老年人的开支超出国防支出已成为联邦主要开销项目。到1995年，国防和退役军人的支出占联邦财政的比重降到19%，而社会保障和医疗照顾上升到34%。按照这一增长趋势，预计2005年将达39%。
简要总结
•目前每8位美国人中有1位老人，到2030年将是每5人中有1个老人。另外随着医疗技术和方法的不断涌现。每一项进步成果都蕴涵着一项小型的医疗照顾计划。这对于政府而言，也是沉重的财政支出压力。美国医疗机构与保险机构之间采用“按服务收费”的方式，促使医院和医生过度使用医疗资源，也是导致医疗费用上升的重要原因。
简要总结
•因此，我国民政在进行医疗救助和医疗照顾的制度设计时，一是必须考虑人口年龄结构对医疗制度的影响，必须考虑与人口年龄结构相适应的调节系数，建立相对动态的医疗救助和医疗照顾制度。二是必须充分考虑医疗机构、保险机构和医疗服务的需要者三方面利益，建立互相监督机制，权衡各种收费方法的利弊得失，制定和设计简便易行而合理科学的收费方案。
简要总结
•三、医疗救助和照顾制度作为一项社会政策，其首要目标是公平和扶助原则。但在市场经济下，不能忽略市场机制的效率和效益机能，背离效率和效益原则。我国对医疗救助和医疗照顾制度的设计既要发挥政府的职能，又要发挥市场的职能，才能达到公平和效率的目标。
第二节 我国的社会医疗救助制度
•社会医疗救助制度的产生与发展是同我国经济社会发展，尤其是医疗保险制度的变革联系在一起的。20世纪90年代末，政府在实施基本医疗保险制度改革的同时，把医疗救助问题提到日程。但由于种种原因，这项工作的发展很不平衡，只在极少数经济较为发达的地区开始试行，从总体上看基本处于探索阶段。
医疗救助试点――探索中的一小步，现实中的一大步
•
（一）医疗救助试点开创了中国历史上的几个第一次
•
医疗救助试点――探索中的一小步，现实中的一大步
•第一次国家层面出台文件关注城市贫困群体（不是仅仅局限于国有企业下岗职工）的看病就医和健康问题；
•第一次将城市医疗救助制度正式纳入城市多层次医疗保障体系建设；
•第一次提出建立由政府主导，财政出资，面向城市全体贫困居民的医疗保障制度；
•第一次以试点代建设，要求全国各省、直辖市、自治区不少于五分之一县（市、区）大规模试点；
一、医疗救助制度的性质和特点
•（一）筹资方式的多样性
•从筹资方式上看，救助资金来源主要是政府财政支持和社会捐助两个方面。
•（二）救助性质的公益性
•社会医疗救助制度既非纯粹的政府行为，也有别于一般的营利行为，它是一种主要由政府资助、社会捐助和道德力量支持的社会公益性活动。
一、医疗救助制度的性质和特点
•（三）救助对象的广泛性
•从根本上讲，只要是符合条件的弱势群体，都应是社会医疗救助的对象。它一般不对服务对象预先进行基于履行义务的资格审查和限制，服务对象也是随着其经济状况的变化而随时变化的。在救助水平上，社会医疗救助只能是“雪中送炭”，救助标准相对较低，是以维持其基本生存能力为目的救治行为，防止其因病致贫、返贫。
（四）具有相对的独立性
•社会医疗救助制度所救助的对象是其他几项医疗保险制度难以涵盖的，在多层次医疗保障体系中发挥着最后“兜底”的防线作用，是恢复家境、逐步脱贫以至彻底根除贫困的治本之策。对于因病致贫的贫困户，对于主要劳动力或收入来源的劳动者来说，救治一个病人无异于救助一个家庭，提供一个摆脱贫困的前提和机会。
二、建立社会医疗救助制度的必要性
•（一）有利于推动多层次医疗保障体系的建立；
•（二）有利于维护社会的公正和稳定；
•（三）有利于保证基本医疗保险制度的正常运行；
•（四）有利于更好地保障公民的基本权利。
三、建立社会医疗救助制度的有利条件和现状
•（一）我国医疗保险制度改革方案的设计上为建立社会医疗救助制度留出了空间；
•（二）我国社会上积极倡导的慈善事业及募捐活动为建立医疗救助制度奠定了基础；
•（三）我国部分地区的改革实践为建立社会医疗救助制度提供了经验。
•
（三）我国部分地区的改革实践为建立社会医疗救助制度提供了经验
• 1.出台政策，确定了救助范围
• 2.制定标准，明确了救助形式
• 3.筹集资金，保证了救助急需
• 4.建立医院，提供了优惠服务
•
四、社会医疗救助制度的实施范围
•社会医疗救助的基本范围，主要是对贫困群体在疾病医治费用遇到困难时，不具有依靠其他途径享受医疗服务条件，以及对医疗负担承受能力十分脆弱，现有的医疗压力又威胁着家庭成员生存的个人和家庭。具体而言，应侧重的是生活在最低生活保障线以下的贫困者和无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的下岗失业者、残疾者、老龄者，以及一些意外情境下的伤病者。具体包括：
社会医疗救助制度的实施范围
•一是转型时期的下岗职工、失业人员等特殊群体。
•二是生活在最低生活保障线以下的残疾人员。
•三是体弱多病鳏寡孤独等老年弱势人群。
•四是其他特殊情形下需医疗救助的弱势群体。近年来城市流动人口的比例在逐年增大，城市里形成了农民工群体。
•此外，在日常工作生活中，经常会出观一些意外伤害无钱救治的伤残者及不明身份的或虽明身份但无法及时找到出资人的弱势病人。
五、社会医疗救助资金的筹集渠道、救助方式和原则
•（一）筹集渠道
• 1.政府财政支持
• 改善贫困人口的健康状况是政府义不容辞的责任。
• 2.吸纳社会捐助。
• 社会捐助是医疗救助的主要经费来源之一。
• 3.特别捐税补助
• 为扩大医疗救助基金的来源，可开辟特别新捐税，此项税收直接进入社会保障基金医疗救助特别账户。
• 4.其他渠道筹集
• 从医疗保险基金中适当划入一部分，医疗保险作为一种社会保险，为社会弱势群体的医疗服务应提供一定支持；企事业单位等投资一部分，应制定优惠政策，建立多元化的对弱势人群事业的投资机制，鼓励企事业单位、个人和外商投资弱势人群的医疗救助事业；此外，还应从各种罚没收入、社会福利彩票收入中划入一部分作为医疗救助基金。
（二）救助程序
• 1.本人申请
• 符合医疗救助范围的弱势群体，本人可根据实际医疗需求和收入状况向所在社区提出申请，并提供有关的证件和收入证明。
• 2.资格审查
• 对申请者要经过必要的资产评估、实际收入水平和病情等进行调查核实，对其资格进行审查，并及时掌握保障对象的动态情况。目前可以近似地采用城市居民最低生活保障线所规定的收入标准。在此基础上经过评议后提出初步意见，并在申请人居住地社区张榜公示，做到公开、公平、公正、合理。
• 3.审核批准
• 对符合条件并经审核批准后，正式发给医疗救助卡，从而持卡享受相应的医疗救助待遇。
（三）救助原则
•医疗救助的规模、水平等完全取决于医疗救助资金能否得到保障。由于各地经济社会水平的差异，医疗救助也不可能制定一个全国统一的标准。在我国社会主义初级阶段，要满足医疗救助资金的需求，无论中央还是发达地区的财政，都是难以做到的。
•主要是医疗救助的资金需要与供给的矛盾非常突出，贫困或特殊人群中患者增多，医疗总量扩大；医疗费用价格上涨，使医疗救助费用不断增大。这些都加重了医疗救助作为最后一道防线的压力。
•因此，社会医疗救助只能提供最基本的医疗服务，是一种救危性救助而非康复性救助。
（四）救助形式
• 1.专项经费补助。财政每年应根据救助对象的治病需求，拨付一定的经费，专款专用，小病专用，大病补助。
• 2.医疗费用减免。给医疗机构一定的经济补贴，或举办专门福利性质的医院，免费或优惠部分医疗费，为救助对象提供优惠医疗服务。
• 3.开展义务巡诊。组织医务工作者定期或不定期地到社区开展义务巡诊活动，向社会弱势群体提供免费或价格低廉的医疗报务。
• 4.组织慈善救助。社会或慈善组织为贫困病人组织开展义诊、义捐和无偿义务活动。
• 5.缴纳医疗保险。用社会医疗救助基金为救助对象缴纳医疗保险费，帮助其参加医疗保险，所需缴纳的费用由社会医疗救助基金予以列支。
六、基本结论和对策
•（一）抓住有利时机，尽快建立医疗救助制度
•（二）调动积极因素，促进医疗救助事业的发展
•（三）筹措资金，保证医疗救助工作的开展
•（四）完善政策，建立医疗救助的公共设施
•（五）组织协调，形成医疗救助工作的整体合力
•（六）逐步改善农村贫困人口的就医难问题
第三讲 完善医疗救助制度的建议
•复旦大学完成一项全国性“ 完善贫困人口医疗救助模式研究”，客观地揭示出我国现行医疗救助模式存在的缺陷和不足，提出应形成“低水平、广覆盖、广收益”的政策理念和基本医疗与“大病风险”相融合的综合性医疗救助模式，使医疗救助从“大病救助”末端治理转向基础性改善贫困人口健康状况——完善我国城乡贫困医疗救助制度
一 现行医疗救助模式及特点
•上海模式：医疗救助的对象为城市“三无”人员和各类特殊救济对象、因患大病或重病造成家庭生活困难的低保户人员、年满60周岁的无业老人和年龄在16周岁以下的未成年低保户，以及因患尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤等大病重病，经互助救助帮困措施后个人自负医疗费仍有困难的低保人员。医疗救助标准为门急诊医疗费用原则上自理；住院基本医疗费用补助25％～50％，全年累计医疗救助额度一般不超过5000元。
•重庆模式：对农村五保户、低保、特困家庭成员和重点优抚对象及未参加城镇医保的低保户实施基本医疗救助或大病医疗救助。主要采取基本医疗救助卡制度、大病取消起付线的定额救助及与新农合有效结合等方法。
一 现行医疗救助模式及特点
•西宁模式：医疗救助对象为全体低保户。救助标准为门诊医疗费用共付；住院医疗费用遵照民政部门住院救助办法执行；慢病医疗费用（高血压和糖尿病）每人每年120～240元。
•湖南石门模式：对农村五保户及患重大疾病特困人口实施门诊救助或大病住院救助，每人每年30元门诊费定额包干；五保户在乡镇卫生院住院医疗费报销70％；对常见病和慢性病患者分困难类别和病种每年给予200～3000元的医疗救助卡。
•上述医疗救助模式均采用医前支付或医后报销两种资金支付方法。医前支付方式包括发放“一卡通”直接预支救助金，也有在救助对象就诊时直接减免应该救助的费用。医后报销则是就诊后报销规定的救助费用。
二 救助实践的经验与不足
•首先，几种现行救助模式都侧重救助低保户、特困户中的大病患者，有效缓解了这类群体面临“因病致贫”的高风险。
•其次，医疗救助与社区卫生服务、新农合做到有效结合。
救助实践的经验与不足
•但是，现行医疗救助模式的制度设计缺陷及不足也显而易见。由于救助制度设计着眼于医疗救助资金的“收支平衡”而非“社会福利效益最大化”，致使救助标准与水平总体上都比较低，大病病种的规定限制和缩小了贫困医疗救助的范围，定点医院限制了救助对象选择的空间等。
• 在具体实施过程中，存在因医疗保险带来的医疗机构趋利行为；经济补偿与对贫困人口的减免服务混淆了医疗服务的合理性和医疗救助的功能；个人账户的方式不利于医疗风险的有效分摊；对疾病补贴导致内部不公平性，以及由于程序和规范不统一，出现人情救助和长官意志影响医疗救助规范化建设等诸多繁杂问题。
三 城市应立足基本医疗
•改善和提高城市贫困人口医疗服务的公平性和可及性，需要建立以社区卫生服务为基础、多部门协调配合、全社会参与、具有可持续发展的贫困医疗救助制度。
• 首先，应彻底改变医疗救助“大病救助”末端治理方式，把立足点放在基本医疗救助上，做到基本医疗救助广覆盖。
• 其次，医疗救助应以社区卫生服务中心为运行平台，兼顾门诊和住院服务救助方式，以财政救助资金为支柱，以社会筹集资金作为补充。
• 第三，医疗救助体系的运行与管理，应建立准入机制并引进竞争机制，确保医疗救助资金的有效利用。
城市应立足基本医疗
•第四，社区卫生服务中心医疗救助内容应分为基本门诊服务和基本住院服务。
•第五，动员社会力量筹集医疗救助资金。
•第六，医疗救助制度组织实施与管理应统一、规范。
医疗救助制度组织实施与管理应统一、规范
• 确定医疗救助对象，要建立一套完整的申请－调查－审核－审批－公示程序。有条件的地区可建立医疗救助对象信息库，实现医疗救助对象的动态管理。
• 政府医疗救助资金须专款专用，不得提取管理费或列支其他任何费用，同时要定期向社会公布医疗救助资金的筹集和使用情况，接受有关部门和社会的监督。
• 对实施医疗救助的社区卫生服务中心，须设立准入标准，严格审批程序，并与管理部门签订服务协议、责任书，制定收费标准、处方病历管理方法及就诊、转诊程序。
医疗救助制度组织实施与管理应统一、规范
• 管理特殊、重大疾病救助基金，需组建基金委员会，负责筹集和管理基金，确定各种途径社会资金的救助条件和范围，做到不同来源资金之间救助对象内容不重复、不遗漏。
• 需引入第三方评估机制，建立来自高校、医疗机构、商业性或公益性基金组织的专家库，加大对基金使用的监管。
医疗救助制度组织实施与管理应统一、规范
• 有效控制救助资金使用风险，可实施救助资金预付制，明确社区卫生服务中心对超出预付范围的医疗费用自行担负，结余资金不得挪作他用，避免医疗服务产生趋利行为或医疗救助资金利用不足。需要注意的是，社区卫生服务中心实施最合理的治疗行为后，仍出现超出预付资金现象时，管理部门要及时查找原因，准确调整政策。
• 对贫困人口施行基本门诊服务应采取准免费策略，要求贫困人口每次就诊时缴纳1～5元钱诊疗费，避免贫困人口对医疗救助的过度利用。同样，“共济风险基金”的使用，遇到贫困人口大病特别多的情况，应由社区卫生服务中心承担一半的转诊预付费用，住院共济风险基金承担另一半费用，实现风险分摊。
四 农村要依靠新农合“平台”
• 由于新农合制度已逐渐在全国普及，农村贫困医疗救助制度应作为一种辅助制度来进行设计。
•第一，对于大病或住院医疗救助，根据目前的试点实践，可有两种选择的方案，即“修桥铺路”方案和“零门槛”方案。前者帮助医疗救助对象付费加入新农合，在大病医疗和住院医疗发生时，帮助医疗救助对象支付一定的医疗费用，使医疗保障制度能够惠及贫困人口。后者是帮助农村低保对象、五保对象和重点优抚对象付费加入新农合制度，努力将新农合制度的“门槛”降到零。
•这两种方案的基本要点，都是以医疗救助为“黏合剂”，将尚未整合成一体的医疗保障制度整合起来，保障农村贫困人口享有基本的医疗服务。两者的区别是，在资金比较宽裕的地区，后者比前者更有利于医疗救助对象，因为无须支付“填平门槛”的费用，救助对象住院治疗会更方便些。
四 农村要依靠新农合“平台”
•第二，重视对慢性病实施医疗救助。根据农村医疗条件的差异，慢病救助方案可以采取制作含一定金额的IC卡，根据病种和病情的不同，发给有需要的医疗救助对象，使其定期去定点医院购买所需药品；也可以采取按病人及其病种和病情预付给定点医院一定的金额，让救助对象定期去定点医院领取所需药品。
•第三，医疗救助资金比较宽裕的地区可对常见病实施医疗救助，可采取将常见病治疗费用按一定比例随低保金一起支付给救助对象，或者采取IC卡或定点预付（后付）的办法。前者实施比较方便，缺陷是不能专款专用，救助对象没有病的时候，这部分钱会用于生活消费，而一旦有病，钱又不够；后者能做到专款专用，但不能及时获得，实施时需要再行对病人进行评估，影响使用效率。
四 农村要依靠新农合“平台”
•需要注意的是，实施农村医疗救助方案不能用医疗救助基金帮助救助对象参合，避免改变社会救助资金专款专用性质；医疗救助应考虑在救助金额上而非病种上设限，如大病或住院救助每人次最高可救助3000元，再根据病情和实际开支上下浮动一个幅度，这样既可考虑救助对象的实际情况，扩大救助面，同时在资金上也容易控制；另外，还可以用慈善的方式补充医疗救助的不足。因为，在“新农合＋医疗救助”制度组合之外剩余的医疗费用，救助对象可能还是无法承担，弥补这方面的制度缺陷，即使是政府财政拿钱，也应该放到慈善机构去做。建议今后慈善捐款应主要用于帮助贫困家庭解决医疗费用问题。
四 农村要依靠新农合“平台”
•第四，医疗救助应尽量利用新农合运行的“平台”，避免另起炉灶。农村医疗救助须把帮助救助对象支付医疗费用作为基本职责，目前新农合微机管理系统已比较完善，只需加入医疗救助所需的若干信息，在医疗救助完成的过程中，及时将处理的结果公之于众就行了。
•第五，医疗救助并不能解决“看病贵、看病难”问题。目前，同样的药品在不同地方的价格相差很大，贫困群体对定点医院药价高普遍反映较多。所以，应避免因此产生特殊的“垄断”，建议在定点医疗救助机构中引入竞争机制，增加更多的、不同层次的定点医院供患者选择。同时可考虑实行医药分离，或建立药品专供系统，以加强对药品流通环节的监管。
五 贫困医疗救助范围需要拓展
•医疗救助制度除了涵盖城乡贫困人群外，还应兼顾那些因遭遇突如其来的伤病袭扰而陷入困境的人群。因此，在条件许可时，医疗救助制度适度的拓展与扩张也应摆上政府的议事日程。
•首先，需要建立流动人口应急救助机制。
•其次，设立单项医疗救助制度，实施按需要提供医疗救助。按需提供医疗救助的方案要根据地方财力进行设计，如有支付能力但不是很强的地区，可以设定当地的低收入标准线，规定在标准以下、低保标准以上者都在救助范围之内。民政部门将批准入围的低收入户名单提供给医院，其就医所需资金分给病人、医疗保障部门和民政部门三方，该谁负责就谁负责。
第四讲 新型惠民公立医院前途光明
•一 借鉴参考美国国家安全网公立医院建设
•我国政府卫生部门已经明确，政府办的医院中，有相当大的一部分需要改制成为民营医院，其中一部分成为民营营利性医院；一部分成为民营非营利性医院。与此同时，肯定有相当的一部分政府公立医院要继续由政府办下去。在市场经济中政府公立医院应该怎么办？它的筹资渠道如何开辟？它的产权制度和管理体制应该如何调整和改革？
•美国是典型的市场经济大国，我们需要建设现代市场经济，美国和我国的国情有很大差别，但是，既然都是建设市场经济，那么，总有值得我们参考借鉴的地方。
中美间公立医院的差异
•比如，在我国要采取措施减少政府办的公立医院的时侯，美国却在努力发展政府公立医院；在我们强调政府办公立医院的目的之一是保证全体职工的基本医疗的同时，美国却强调举办公立医院的目的不是为那些已经享受基本医疗的职工服务，而是为全国15％的不享受或享受程度比较低的非在职人员服务；我们为已经享受基本医疗的职工提供公立医院的服务是锦上添花；美国给15％不享受基本医疗的非职工提供公立医院服务是为了雪中送炭。
公立医院任重道远
•所以，当我有机会接触到这个问题时，心情十分不安。与此同时，也使我初步形成了一个看法，那就是我国政府继续办下去的公立医院任重道远，需要进行深层次的改造。
•现在，让我们初步调查一下美国国家安全网公立医院的职能和制度。
什么是美国国家安全网医院
•国家安全网医院负责对低收入的、没有参加医疗保险的以及弱势人口提供医疗保健的医院。
•国家安全网医院和其他医院的区别不必然取决于它的所有制，目前美国国家安全网医院有的是公共所有的并且是地方和州政府举办的医院，但是也有几个民间的非营利医院。
•他们的特点就在于这些国家安全网医院承担了对那些由于经济原因或医疗保险原因或健康原因不能就医的居民提供医疗保健。
国家安全网医院具有两个显著特点
•美国医学研究所题为：《美国医疗保健安全网是完整的，但是处于危险状态》的研究报告指出：安全网医院具有两个显著特点：
•按照法律或按照承担的义务，这些医院对所有病人开放，不论他们是否具有支付能力；
•这些医院的大部分病人属于接受美国政府贫困人口医疗救助项目的病人、没有参加医疗保险的病人以及其他弱势人口。
•这里最关键的问题是看这家医院的病人是否大部分是弱势人口。
什么是美国国家安全网医院
•国家安全网医院负责对低收入的、没有参加医疗保险的以及弱势人口提供医疗保健的医院。国家安全网医院和其他医院的区别不必然取决于它的所有制，目前美国国家安全网医院有的是公共所有的并且是地方和州政府举办的医院，但是也有民间的非营利医院。他们的特点就在于这些国家安全网医院承担了对那些由于经济原因或医疗保险原因或健康原因不能就医的居民提供医疗保健。
美国安全网医院如何筹资，
•谁为免费医疗付钱？
•美国安全网医院从各种方式筹集资金。大部分资金是政府的项目拨款，如公办老人医疗照护、公办穷人医疗救助等等。大约50％以上的纯收入来源于上述两个政府项目。安全网医院还有其他非政府项目的收入，如商业医疗保险的付费，自费。所谓自费病人是指没有第三方付款人支付医疗费的病人，这些病人虽然自己付费，但是，付的费用不多。
•安全网公立医院的纯收入中，各种筹资来源所占比重
•安全网公立医院的纯收入中，各种筹资来源所占比重如下：
•地方政府补助17％；
•公办老人医疗照护18％；
•公办穷人医疗救助38％；
•商业保险20％；
•自费病人7％。
研究美国公立医院职能和制度的体会和启发
•首先，研究美国政府举办公立医院的目的。据美国2000年全国公立医院协会对美国安全网医院和卫生系统的总结报告指出，国家安全网医院从上个世纪80年代组建，负责对低收入人口提供廉价的门诊和住院服务，提供社区卫生服务、对突发卫生事件作出准备、负责进行医学教育承担教学医院的任务。从1980年的5家公立医院，发展为现在的100多家。他们把这些公立医院称为国家的安全网医院，对公办老人进行医疗照顾、对公办穷人提供医疗救助是为了构建一个安全的社会环境，对突发事件作出反应，则更是为了社会安全。培育医师则是为了建设美好的未来。
改革后公立医院要树立这种形象
•借鉴美国的经验，我国继续留在政府内的医院同样需要重新定位自己的职能。要把保护公共健康安全作为自己的主要职责；保护弱势人口的健康为主要目的。不可把眼睛盯住那些有条件享受医疗保险的人口；要盯住那些没有条件享受医疗保险的弱势人口。对穷人提供医疗救助、对保险不足的流动人口打工族提供医疗安全网。应该和我们过去的一些概念告别，接收新的概念。公立医院不是为那些已经享受医疗保险的人口设立的，而是为那些没有条件享受医疗保险的弱势人口设立的。如果改革后的公立医院能够真正树立这种形象，哪真是卫生事业的大幸，中国劳苦大众之大幸，是中国共产党之大幸。
二 公立医院本该是真正的惠民医院
•在卫生部首次“定时定点”新闻发布会上，惠民医院成为记者们从始而终的问题。卫生部新闻发言人毛群安坦言，卫生部之所以推行建立惠民医院，是因为现在的公立医院失位了，没有承担起相应的职能。 “严格来说，惠民医院才是我们真正意义上的第一批公立医院！”毛群安说。在2006年全国卫生工作会议上，卫生部部长高强正式提出，各地建立一批惠民医院或惠民病房，用以保障低收入人群的医疗救治需要。不过，怎么建、谁投入、什么标准等，都还是悬而未决的问题。
建立惠民医院的经费
•毛群安对此进行了阐释。他说，建立惠民医院的经费主要依靠地方政府投入，但是建多少、建多大都要根据当地的具体情况来定，全国目前还没有统一的标准。以新疆为例，新疆维吾尔自治区政府去年提出，区政府建立两家惠民医院，下级州、市政府至少建立一所惠民医院，全区公立医院拿出10％的床位作为惠民病房。此举受到当地百姓热烈欢迎。卫生部正是在调研了新疆的有关情况后，才决定在全国推行此项做法。
惠民医院有几条原则
•虽然没有具体的日程表和比较明确的标准，但是惠民医院并不只是名字上和其他医院不同。毛群安说，惠民医院有几条原则。首先是低价不低质，不能说惠民医院的价钱下来了，医疗水平也跟着下来。第二，惠民医院的医务人员的待遇要保证，不能好医生都流失了。政府有意加大对医院内部分配的管理力度，既保证医生合理的收入，又要遏制住他们开大处方的举动。第三，地方政府在建立惠民医院时要考虑到流动人口特别是农民工的需求，并且制定相应的政策切实让他们能够享受到优惠。
戴着“公立”的帽子，但事实上却并没有真正行使“公立医院”的职能
•一些专家对建立惠民医院提出不同的看法，他们认为，中国的公立医院有那么大的一个系统，还有必要专门提出建立惠民医院吗？但毛群安认为，卫生部似乎更关心现实的需要而不是名义上的争论。在他看来，虽然中国大多数医疗机构都还在戴着“公立”的帽子，而且还被归为“非营利组织”，但事实上却并没有真正行使“公立医院”的职能，而且要让它们一夜之间回归“本位”似乎也不现实。
卫生部才下决心另起炉灶
•毛群安介绍说，正是基于此，卫生部才下决心另起炉灶，为低收入人群的医疗问题提供解决办法。毛群安还告诉记者，惠民医院只是个过渡性的产物，在经过一段时间努力后，它的真正名字仍然应该是“公立医院”。他说，公立医院就应该是惠民医院，而当前的惠民医院才是真正的公立医院。
•
三 发展平民医院树立公立医院新姿态，是改造公立大医院的催化剂
•信息传来，卫生部要求各地，把解决群众看病难、看病贵作为主要目标，选择部分公立综合医院，作为转换运行机制的试点，建立平价医院或平价病房。平价医院主要服务对象为参加新型农村合作医疗的农民、城市下岗职工、失业人员、低保人员、进城务工人员及老人、儿童。对平价医院实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。
•网上信息传来，人们对平价医院和平价病房不理解。认为如果在平价医院和病房是采用平价，那么其他公立医院继续实行高价；如果其他公立医院也实行平价，那么平价医院有何意义？再说，平价和高价的标准和依据是什么？
•我觉得重要的不是名称，而是内容。要看这些医院和病房是以什么人为服务对象的。卫生部的意见，平价医院主要服务对象为参加新型农村合作医疗的农民、城市下岗职工、失业人员、低保人员、进城务工人员及老人、儿童。为了能够达到上述目的，政府对这些医院实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。
在市场经济的社会里的医疗服务需求可以分成三个层次。
•一个叫做豪华医疗服务需求；一个叫做普通医疗需求；一个叫做基本医疗需求。
•豪华医疗服务是给富人提供的，保险公司不承担豪华服务费用，如果富人参加医疗保险，那也是特殊的医疗保险，特殊的险种。
•普通医疗需求是给参加社会医疗保险的居民提供的。在中国，社会保险局把普通医疗服务称为基本医疗服务。美国公立医院很少承担医疗保险公司委托的普通医疗服务；参加医疗保险的职工很少去公立医院就诊。医疗保险选择公立医院做定点医院可能也是中国特色。
•基本医疗服务主要是给医疗保险程度不足或根本不参加医疗保险的弱势人口提供的。美国有15％的人口没有参加医疗保险或参加的保险不足。我们正好相反，我们是接近90％的人口没有参加医疗保险或参加的保险不足。所以，国务院领导同志说，要对全国90％的人口提供转移支付资金购买基本医疗服务。大约负担费用的50％。这是一个十分艰巨的筹资任务。目标人口是12亿人。农村大约8亿人口；城市大约4亿人口。政府为平民基本医疗埋单，加上城乡居民自己负担50％的医疗费，我国医疗系统改革就可以起步。医疗服务倒立的金字塔就可能倒过来。打破公立大医院垄断的步伐就可以加快。
• 民康医疗系统任重道远
•民康医疗系统是中国医改的希望！
•惠民医院是中国公立医院的希望！
•我寄希望于你们！
惠民医院是中国公立医院的希望！
我寄希望于你们！