公立医院制度建设
哈尔滨医科大学 杜乐勋
目录
第一讲 产权理论基本知识
第二节 公立医院产权制度改革
第三节 公立医院职能定位和改制方向
第四节 公立医院建立出资人制度
第五节 公立医院建立法人治理结构
第一讲 产权理论和医院产权制度改革
第一节 产权基本知识
一、什么是产权？
一定经济主体依法对待定经济客体（资产）所有、使用、处分并获取相应收益的权利。
二、怎样划分产权的种类？
1、按产权历史发展形态的不同，可以分为物权、债权和股权三种。
2、按产权归属和占有主体的不同，可以分为原始产权和法人产权两种。
3、按产权占有主体性质的不同，可以分为私有产权、政府产权和法人机构产权三种。
4、按产权客体流动方式的不同，可以分为固定资产产权和流动资产产权两种。
5、按产权客体的形态的不同，可以分为有形资产产权和无形资产产权（或知识产权）两种。
6、按产权个体实现形态的不同，可以分为所有权、占有权和处置权三种。
三、产权的三要素是什么？
构成产权的基本要素有三个，即产权主体，产权客体和产权权利。
四、什么是产权主体？
产权主体是指享有或拥有财产所有权或具体享有所有权某一项权能以及享有与所有权有关的财产权利的人（自然人、法人）、单位、组织和国家。
五、什么是产权客体？
产权客体是指产权权能所指向的标的，是产权主体可以控制和支配或享有的具有文化、科学和经济价值的物质资料以及各类无形资产。
六、什么是产权权利？
产权权利指产权主体依法对产权客体行使的一组权利和享受的相应利益，是主体对客体的权益关系。
七、产权的四项基本权利是什么？
所有权，使用权，处分权和收益权。其中收益权是产权的最本质的权利。
八、产权的功能是什么？
1、赋予产权主体占有的合法性。
2、激励产权主体高效率地利用资产。
3、产权主体明晰化。
九、产权的特性是什么？
产权具有一定的属性，在市场经济条件下，产权的属性主要表现在三个方面：
1、产权主体具有经济实体性。
2、产权具有可分离性。
3、产权流动具有独立性。
十、什么是产权制度？
产权制度是指具有一定法律约束的财产关系，它通过确立一种共同遵循的准则（规范）来界定人们对稀缺性资源的配置权利，从而促进人们更有效地运营其资本。产权制度是现代企业制度的核心和基础。
十一、产权内涵
产权是以财产所有权为基础的，由所有制实现形式所决定的，受国家法律保护的，反映不同利益主体对某一财产的占有、支配和收益的权利，义务和责任。它包含三层含义：第一，资产的原始产权，也称为资产的所有权，是指受法律确认和保护的经济利益主体对财产的排它性的归属关系，包括所有者依法对自己的财产享有占有、使用、收益、处分的权利；第二，法人产权，即法人财产权，其中包括经营权，是指法人企业对资产所有者授予其经营的资产享有占有、使用、收益与处分的权利，是由法人制度的建立而产生的一种权利；第三，产权还指股权和债权，即在实行法人制度后，由于企业拥有对资产的法人所有权，致使原始产权转变为股权或债权，或称终权所有权。这时原始出资者能利用股东的各项权利对法人企业产生影响，但不能直接干预企业的经营活动。
产权具有如下的基本特征：(l)产权具有明确性。产权体现的是资产归谁所有及归谁支配，运营这样一组经济的法律关系，因此，产权主体明晰，资产归属明确是产权的基本特征之一。它又包含两方面内容：一是明确所有者主体。即资产归谁所有、归谁使用等；二是明确所有者客体。即归某个所有者占有、使用和支配的是哪些资产和哪些权利。(2)产权具有独立性。即产权关系一经确立，产权主体就可以在合法的范围内自主地行使对资产的各项权利，谋求资产收益最大化，而不受同一财产上其他财产主体的随意干扰。(2)产权具有转让性。产权是商品经济高度发展的产物，它体现在资产交易市场中的动态性财产关系，还规定了交易过程中的资产权利界区。产权的转让又有两种形式：一种是包括所有权各项权能在内的整个所有权体系的转让；一种是保留股权而将所有权的占有、使用、收益与处分权转让，形成法人资产权。(4)产权具有收益性。它是指产权所有者凭自己对财产的所有、使用而获取收益的权利，是产权所有者谋取自身利益，实现资产增值的主要手段。失去了收益性，所有权就没有任何经济意义，因此马克思主义经济学通常把产权的收益性称为所有权在经济上得以实现的形式。(5)产权具有责任性。即产权的所有者不仅有对资产获取收益的权利，同时也要对其占有、使用的资产承担风险和责任。它又包括两种责任：一种是资产所有者的责任，即资产所有者通过自己拥有的资产权力对资产经营者的影响力，造成决策失误所承担的责任；一种是资产经营者因经营不善而造成的财产损失，所应承担的责任。(6)产权具有法律性。产权关系是法律确认的各种经济利益主体之间对财产的占有、使用、收益和处分而发生的权利、义务关系，这一定历史时期的所有制形式在法律上的表现。产权强调财产交易过程中必须遵循法则和规范，因此，产权的确定必须以国家法律为前提，同样，产权主体行使其职能，产权客体发挥作用，都必须在国家有关法律的监督和保护下进行。
十二、所有权
也称财产所有权或资产所有权。是指所有人依法对自己的财产享有占有、使用、收益和处分的权利，它是一定时期的所有制形式在法律上的表现。所有权的主体是财产所有人，所有权的客体是财产，所有权的内容是财产所有人对其财产所享有的权利和非财产所有人负有不得侵犯的义务。所有权的权能有四项：占有权、使用权、收益权和处分权。
十三、产权与所有权的关系
产权与所有权二者的关系是既有联系又有区别。从二者所反映的客观经济关系上看，既有相联系和重合的诸多方面，也存在着发展上和具体运用上的差别，主要表现有：(l)所有权强调的多是对客体的归属关系，而产权则更多地强调在归属意义上产生的多方面的权利。(2)所有权强调的是稳定的、本质的主观与客观的辩证关系，而产权则强调变化的、动态的或有时效的主客观关系。(3)以现代市场经济为界，过去的“所有权”带有封闭的、凝固化的特点，而“产权”则反映了开放性的财产权利的分解和组合，反映了已发展了的财产关系。所有制理论要揭示的是生产关系的本质，阐明生产关系变革更替的革命意义。产权理论则不同，它具体研究各个具体的产权主体、产权关系、产权边界及其相应的权力和责任。因此所有制和产权二者虽然涉及所有权概念，都是以财产关系为对象，而且有着密切联系，但却存在着很大的差别。
十四、西方产权经济理论
西方产权经济理论主要是研究在资本主义制度下产权的界定和交易的经济理论，它的渊源可追溯到19纪世末20世纪初旧制度经济学派的出现。到本世纪的50年代，形成了以加尔布雷思为代表和以科斯为代表的两个理论体系迥异的产权经济学理论。后来被威廉森、德姆塞茨和布坎南、舒尔茨等丰富和发展。他们的主要理论观点有：(l)经济学的核心问题不是商品买卖，而是权利买卖。人们购买商品是要享有支配和享受它的权利。(2)资源配置的外部效应是由于人们交往关系中所产生的权利和义务不对称，或权利无法严格界定而产生的。市场运行的失败是由产权界定不明所导致的。(3)产权制度是经济运行的根本基础，有什么样的产权制度，就会有什么样的组织、什么样的技术、什么样的效率。(4)严格定义或界定的私有产权并不排斥合作生产，反而更有利于合作和组织。一种私有产权制度会产生出非常复杂，合作效率极高的组织。但这种复杂的组织是以私人产权的自由交易形成的。所以明确界定私人产权是为有效地寻找最优体制奠定制度基础。而自由的交易对寻找有效率的体制的作用比分配商品的作用重要得多。(5)在私有产权可以自由交易的制度下，中央计划也是可行的，只要计划是有效的，就可以使自由交易双方得利。西方产权理论主要用于分析在私有产权条件下，资源配置过程中外部效应问题，也用于分析产权结构与企业经济行为关系，分析企业组织管理体制，分析企业的规模及其与市场的边界关系，同时也用于分析技术转化中的交易成本，分析社会化分工与交易成本关系，分析国家的经济增长等。
第二节 公立医院产权制度改革
一 产权理论对医院产权制度改革的启示
今天，我们开拓卫生经济学这块学术领域，要从科斯那里去购买新式思想武器《产权理论》，向卫生学术领域发动新的冲击。从经济学科斯理论那里，为区域卫生规划和医院产权制度改革寻找理论根据和行动指南。
科斯的产权理论认为，市场交换无疑是一种配置资源的最有效的方式。但是，要使它有效地运转起来，交易者还必须对所要交换的东西有一种明确的、排他性的和可以自由转让的所有权。这就促使经济学家探讨产权的制度和安排，分析不同的产权结构对人类行为的影响。这类研究表明，对社会来说，重要的不是所有权采取哪些种形式，而是这种形式的产权结构能否解决激励问题，是否能够让那些与资本无关的组织成员或多或少分享到组织机构的一部分合法利益。考虑到现实市场中还存在着选择问题、激励问题和不完全信息问题，非价格机制（即广义的“制度”）通常被用来帮助配置资源。
过去，许多经济学家认为，市场经济和公有制是水火不相容的，从科斯定理那里我们可以得出结论，如果采取的某种产权结构能够很有效的解决激励问题，所有权采取哪些种形式是无关紧要的；许多经济学卫生学专家认为，医院的特殊性使它与市场原则不相容，与企业制度不相容，从科斯定理那里我们可以得出结论，尽管医院和卫生领域存在大量外部性问题，只要初始的产权界定清楚，只要产权能够交换，当事人之间的协商谈判就会产生出一个有效率的结果。通过对国有医院产权的制度和安排的探讨，分析不同的国有医院产权结构对医院职工和政府行为的激励和影响，在当事人之间的协商谈判过程中权衡比较医院的外部成本和外部效益；认真界定医院的产权和合理分割后各方当事人的权利义务，达成在法律上认可的协议或合同。最终使医院脱离政府成为独立法人。使国家对医院资本的所有权和医院董事会对医院财产的使用权（所用权）彻底分离，使医院董事会真正成为有生命力的法人实体。
卫生局的文件报告说，卫生局今后要转变职能，从办医院转变为管医院，说的不就是要最终使医院脱离政府成为独立法人，使国家对医院资本的所有权和医院董事会对医院财产的使用权（所用权）彻底分离，使医院董事会真正成为有生命力的法人实体吗？医院院长经常讲，扩大自主权，说的不就是要最终使医院脱离政府成为独立法人，使国家对医院资本的所有权和医院董事会对医院财产的使用权（所用权）彻底分离，使医院董事会真正成为有生命力的法人实体吗？
二 国有医院产权制度改革的方向
计划经济条件下建立的医院产权制度不适应市场经济下卫生发展的需要；不适应卫生系统先进生产力；不代表卫生系统的先进文化。它代表的是计划经济残余势力的利益；不代表全体人民的根本利益。国有医院产权制度有什么弊端？产权不明晰，“五龙治水”；因此，治理结构必然不合理；不民主；国有医院产权不明晰，治理结构不合理使国有医院不适应市场经济下医院生产力的发展；不能抓住机会；不能迎接挑战；只能在竞争面前束手待毙，依靠国家拨款和优惠苟延残喘。十六大已经指明了国有医院产权制度改革的方向：继续保持国有独资地位的医院同样需要进行产权制度创新，一要明晰国有产权的权能，不能继续五龙治水；而要由国有资本出资人独立负责“人”权事权和财权；二要对国有医院开展治理结构的创新，使决策权、经营权、监督权三权分立。三要拓宽国有医院融资渠道。必要条件是使国有医院脱离政府成为独立法人。逐步停止按人头拨款；依靠自身实力承担政府项目，争取得到政府项目预算拨款；依靠自身实力向银行、企业和民营资本申请项目融资；争取社会捐助。
三 国有医院产权制度改革的目的
国有医院产权制度改革的根本目的是开放和搞活。什么叫做开放？我们理解，开放就是对国际国内先进的、科学的东西，进步的东西开放，不能保守落后的，经过实践证明已经落后的东西、不适应市场经济的东西。不仅要对外开放，对内也要开放。也要学习中国其它各部门在改革上的先进经验，使医院在市场经济中有生存的活力。开放还有另外一层更重要的意思，就是医院要对国际国内的市场开放。搞活就是医院在社会主义市场经济中能够健康的生存发展。现在是市场经济，任何一个单位，包括医院，作为一个经济生命体，都有生老病死。所以只能使医院在市场经济中有生存的活力，使整个卫生事业兴旺发达。医院只有成为独立的法人实体，它才能实实在在的在市场经济中有生存的活力。
医院产权制度改革的直接目的，是建立适应市场经济制度和公共财政制度的现代医院制度。
我国的传统医院制度是在计划经济下建立的。它对我国医院的发展有不可磨灭的历史功勋。经过卫生改革的实践检验，我们十分惋惜的得出结论，在计划经济条件下建立的传统医院制度，已经不适应现代市场经济环境的需要，成为进一步深化卫生改革的对象。必须以适应市场经济环境的现代医院制度，取代不适应现代市场经济的传统医院制度。实现从传统医院制度到现代医院制度的转变，它的核心和基础是医院产权制度的转变。用现代医院产权制度取代计划经济下传统落后封闭的医院产权制度是今后一段时间我国医院改革的方向。
如果说，在党的十五次代表大会刚刚开过的时候，我们讨论医院产权制度改革，是为了提高认识，帮助大家从卫生部门实际出发认识中央关于产权制度改革的必要性。现在已经不是讨论医院要不要实行产权制度改革问题的时候了。“山雨欲来风满楼”现在是雨来了怎么办的问题了。
四 医院产权制度改革的环境条件
医院产权制度改革，必须具备下列内、外环境条件。
第一，重新定位医院的服务对象和服务内容。医院不仅要为来到医院的病人服务；而且要为社区全体居民服务。医院的服务内容要包括防治保康、健康教育各个领域。以社区全体居民的医疗卫生保健需求为导向，而不是以医院经营者自身发展目标为导向。不仅以临床医学为理论基础，而且以临床预防医学为理论基础，大力开展各种疾病的筛查、早期发现、早期治疗。进行医疗保健营销活动，为扩大医疗保健内需，奠定基础 。
第二，政府卫生局要痛下决心转变职能，解决“不该管”、“管不好”、“管不了”的问题。政府以所有者身份管理医院国有资产，通过委托授权，构建新型国有资产管理法律主体；按现代法人治理结构建立医院的领导体制和组织制度。卫生局仅负责医院卫生法规的监督执法。政府和医院要从计划经济下的行政隶属关系，改变为市场经济下的平等协商关系。在行政隶属关系下，国有医院是政府的下级单位。政府与医院是上下级关系。处理上下级关系的原则是，下级服从上级。与此相适应，医院的院长要由政府任命，随时可以撤换。在市场经济下，政府应该依法进行行政管理。但是，不能以领导身份下达命令和指示。如果缺乏这个实现条件，医院继续是政府的下级单位，那就不是市场经济下的独立法人，国有医院就不能改制，即使名义上改制了，只要上级一道命令，旧体制就可以复辟。政府实现职能转变，政府与医院不再是上下级关系，医院成为真正的独立法人，这是国有医院改制的必备条件。
第三，在医院领导体制上，不仅要中止卫生局和医院之间的上下级关系，而且要中止由医院本院职工决定医院院长人选的局面。民主办院不能解释为医院职工民主办院。医院要按现代法人治理结构产生领导班子。不能用政治家标准选择医院院长，医院院长不应该有行政级别；党管干部，原则上是好的，但不能简单地理解为党委指定医院的一切干部。党管干部，要与董事会依法选择院长结合起来，党管干部，还要与院长依法行使人事权结合起来。国有医院要按照人民的利益办，而不能仅按照本院的职工利益办。20年改革实践中大量事实已经充分证明，本院职工不能很好地代表国有医院所有者——国家的利益、社会的利益。要做到国家社会利益和职工集体利益的统一，必须建立以非本院职工社会代表为主体的董事会。负责医院决策的集团，必须不是实际执行的集团。所以，医院领导体制上决策权和执行权的分离是国有产权制度改革的必备条件。
第四，妥善界定国家和医院之间的产权关系。国有医院改制的必备条件是确保国有财产神圣不可侵犯。不能“承包承包进了个人腰包”。因此，首先必须经过清产核资明确医院国有资产金额。要按重置价值，要包括无形资产和知识本领的产权，要考虑地理位置和其它可带来级差收入的垄断优势。明确了国有资本金后，一般有下列保值增值办法。（1）还本付息法；（2）租赁法；（3）委托经营法。（4）投资入股法。（5）拍卖法。选择合适时机，按照区域卫生规划，对符合条件的医院进行拍卖，提高卫生资源配置效率，盘活存量卫生资源。总之，从财政上改变计划经济下的实物产权观念，以及与此相适应的规章制度，是实现国有医院产权制度改革的实现条件。
第五，政府与医院的财务往来关系，从无偿拨款改变为筹资市场和劳务市场的交换关系。如果是政府资本投入，则增加医院国有资产；如果是项目经费投入，则表现为商品和劳务的交换关系。政府是医院劳务的购买者。比如说，政府出资购买医院提供的疫情报告服务、预防接种服务、健康教育服务、社区卫生服务、救灾医疗队服务、控制疫情服务、卫生信息服务、医疗扶贫服务等等。总之，政府对医院断奶（正常经费）不断粮（专项经费），医院继续承担社会福利载体的功能。应该说，这是我国绝大部分国有医院转制的必备条件。
第六，劳动人事制度改革。医院的劳动人事制度必须从计划经济下的职工与国家之间人身依附关系改变为市场经济下职工与医院之间在劳动力市场的交换关系。医院职工劳动工资的大锅饭，是产权制度改革的重大障碍。有的医院产权改制与劳动工资改革不配套，改制后的医院仍然人浮于事、效率低下。所以，为了实现医院改制必须与大锅饭思想做斗争。
应该承认，由于我国采取渐进方式实现从计划经济到市场经济的过渡，计划经济下的环境条件需要逐步地退出我国历史舞台，而符合市场经济的环境条件也需要逐步地进入我国历史舞台。因此，医院产权制度改革过程中，难免会遇到两种体制的环境条件同时并存和相互摩擦的情况。习惯势力和既得利益是新体制的阻力。我们不能等待市场经济环境条件完全具备的时候，再开始进行医院产权制度的改革。新的体制不出现，旧的体制是决不会退出历史舞台的。如何在两种体制同时并存的环境条件下，进行医院产权制度的改革，这给医院管理改革的实践家提出了一个十分艰难的任务。相信，在中共第十五届四中全会精神的鼓舞下，有新通过的宪法作根据，医院改制的先进思想必然会得到各级政府公务员和广大医院职工的赞同和支持。
五 国有医院产权制度改革的前提
政府职能逐步转变是国有医院改制的前提。归纳如下：
1 明确政府管理目标
在社会主义市场经济条件下，政府在医疗服务领域的管理目标是：发展医疗事业，建立医疗保障制度，满足人民群众的基本医疗服务需求，促进基本医疗服务的公平和可及，规范医疗服务市场和医疗服务行为，促进公平竞争，纠正和弥补市场机制。
2 明确政府的主要责任
政府的主要责任，一是提高医学科学技术水平，使国家的医学科技在国际上具有与国家地位相应的水平和实力。二是提供基本医疗服务，提高基本医疗服务的可及性。三是依据市场经济规律和医疗服务特点拟定的规则对各类医疗机构的经营、服务行为进行监管。四是提供急救和安全的血液服务。五是国家建立基本医疗保险，医疗救助制度，保障获得医疗服务的相对公平。
3 明确卫生行政部门的基本职能
政府卫生行政部门的基本职能是：规划功能、准入功能、监管功能、经济政策调节功能、发布信息促进多样化和竞争，规范医疗服务领域有序、公平的竞争。 改变“管办合一”、“政事合一”的状况。在实现政府职能转变的过程中，并不意味着政府完全退出医疗服务领域，而是要改变在计划经济体制下政府出资办医院和政府管医院两者“管办合一”、“政事合一”的状况，要把政府出资举办医院、宏观管理医院与医院自主管理区分开来，政府要有所为有所不为，改变计划经济时代“大包大揽”和履行职责过程中“错位”“缺位”和“不到位”的问题。
4 划分不同层次政府的责任
中央政府除举办若干承担特殊任务的医院外，不应直接举办太多的医院，中央财政通过竞争性招标支持重点项目的建设和发展；通过财政转移支付，调整地区间的发展差距，中央政府主要拟定医疗卫生法律、法规、发展规划，建立机构、人员、技术的准入制度和执法监督，批准实施专家拟定的技术规范等。省级政府也应减少直接办医院的数量，根据国家法律、法规和本省实际制订发展规划和实施方案，进行组织管理，加大执法监督力度。地市级政府应成为医疗卫生服务管理能的主体，制订区域内的医院设置规划，举办并管理医疗机构。
六 医院产权制度改革的意义
第一，医院产权制度改革是医疗机构资源重组“关停并转”，实现卫生资源优化配置的先决条件，是卫生资源属地化行业管理的先决条件。因而，它也是卫生部门职能转变，实施区域卫生规划，对卫生发展实行宏观调控的先决条件。我们从1985年开始研究区域卫生规划。普遍认为区域卫生规划编制容易实施难。难就难在医院产权制度仍然是计划经济的医院产权制度，而不是市场经济的医院产权制度。区域卫生规划的实施需要有政府权威。换句话说，需要有一个适合市场经济的医院管理条例。这个条例就是一个有法律强制实施的“合约”。它的核心是“产权”。人有人权，产有产权。一个没有产权的医院法人代表好比是木偶戏台上的木偶。政府无法对它进行重新包装。不错，开始探索的时候，需要政府红头文件。经过一段时期的实施，暂行条例必须上升为法律。就是中国医院管理条例。中国独立法人医院管理条例。
第二，医院产权制度改革是改变我国医院效率低下、成本不合理上升的唯一切实可行的先决条件。医院院长说得好，我现在不是没有权，我什么权都有,就是不敢使用。我使用这个产权好有一比，就是鬼子进了地雷阵，说不定什么时候，地雷爆炸，我们就会被撤职、罢免、调离、“提升”，从而使我们提高医院效率、降低医疗成本的一切措施全部作废。医院院长说得好，"医院亏本经营。不错，是亏本经营。但是，只要我敢于优化组合，明天就可以保本微利"。上面千条线下面一个木偶。无数相互矛盾的指示、规定、决议、通知；接待不完的检查团。木偶什么都不做，什么都不错。所以，为了改变中国医院效率低下，成本不合理上升的现状，医院产权制度不改不行。
第三， 医院产权制度改革是优化医院筹资环境的必要条件。谁都了解我国卫生系统医院的筹资环境比较严峻。一方面，卫生服务价格偏低；另一方面，财政预算补助不足。旧的产权制度既束缚医院提高效率降低成本。又束缚医院多方集资。医院是实行政府福利政策的社会公益事业，完全可以多渠道筹集发展资金。但是，旧的产权制度使它从属于政府财政，从而使它无法多渠道筹资。放眼全球，到处都有慈善性的医院。偏偏就是中国内地没有。不是中国内地人不想办慈善医院，而是政府没有为慈善医院的建立制定必要的法律和税收条例。所以，为了使大部分企业医院和相当一部分卫生部门的一般医院能够多渠道筹集发展资金，保持非营利单位的地位，政府卫生部门应该下决心放权，使医院成为独立法人医院。
第四，医院是否进行产权制度的改革，是政府卫生部门职能是否转变的重要标志。卫生部门常常有一手托两家的感叹，“手心手背都是肉”。现在要问，谁代表医院的利益？确切的说，谁代表卫生部门医院的利益？代表医院的利益是不是国务院交付给卫生部的责任。我们认为，按照市场经济制度下政府的职能，卫生部门不应该作为医院的总法人代表。这个任务应该委托一个中介组织来完成。比如全国医院协会。比如，医院应该不应该纳税的问题，这个问题完全不应该由卫生部和税务总局谈判，因为在这场谈判中卫生部自觉不自觉地又成为医院总法人代表。卫生部负责医院的行医许可，负责确认它是否有资格办医院。负责医疗质量。至于应该不应该纳税，去问税务局。要谈判，由税务局和医院协会谈判。如果上法院税务局和卫生局不能作为原告被告。医院实行产权制度改革，采取什么形式，是股份制、股份合作制、还是租赁、拍卖、合资甚至出售，那是当地体改委的事。卫生部门负责的是，新组成的医院领导班子和卫生人员、设备条件是否符合医院条例，可不可以行医，发不发行医执照。如果医疗质量出了问题，让你停业整顿。如果需要代表医院利益跟政府谈判改制问题，可以成立医院协会。医院的领导班子由医院民主产生，不需要卫生局批准同意，不需要卫生局下达文件。在卫生局备案就可以了。职工对院长有意见，您不要找卫生局；因为院长是你们自己选的，不是我卫生局委派的。但是，医院的医疗质量不能出问题；国有资产不能流失；医院承担的公共卫生、计划免疫、妇幼保健、计划生育、防治保康健康教育一定要抓好。这些公共卫生工作做好，有经费补助。做不好，要批评教育、严重的要停业整顿，扣经费补助。总之，卫生部门一定要转变职能，医院的产权让他们自己管，天塌不下来，成立党支部，成立职工代表大会，成立董事会、监事会。派去国有资本的代表，参加董事会；医院的天仍然是明朗的天，是人民的天。总之，卫生行政部门想开了，医院产权制度改革就可以水到渠成，马到成功。
第三节 公立医院职能定位和改制方向
讨论四个问题：
第一，哪些公立医院政府还要继续办，而且需要继续办好？
第二，哪些公立医院政府不办了，为什么不办？
第三，继续办下去的公立医院，它的产权制度如何安排？
第四，政府退出的原公立医院，它的产权制度采取什么形式？如何多元化筹资?
一 公立医院职能定位
什么叫做公立医院？我们体会，公立医院就是政府办的医院，是政府预算单位。公立医院的财产归政府财政部门管理。政府已经决定把国有企业推向市场，国有企业已经不是公立企业，它所属的国有医院也不属于政府办的公立医院，2005年以后国有企业的医院一概转制为国有民营医院。他们的国有资产纳入各级国资局管理。所以，政府已经退出这部分国有医院。现在要退出的公立医院，就是作为政府预算单位的公立医院。政府为什么要退出部分公立医院？为什么还要办一部分公立医院？ 哪些作为政府预算单位的国有医院需要退出，哪些作为政府预算单位的国有医院不需要退出？只要明确哪些公立医院不需要退出，那么，需要退出的医院也就明确了。
承担公共卫生服务的医院不应该退出。首先，承担公共卫生服务的医院不应该退出。抗击非典的战役教训我们，公立传染病院、结核病院、麻风病院、精神病院、性病爱滋病防治机构、地方病防治机构、血站、急救中心、等等具有公共卫生服务性质的医院，政府非但不能退出，而且一定要大力加强。 需要有一个数量界限。有人会说，我国医院医疗为主，扩大预防。没有不提供公共卫生服务的医院。非典时期，所有的医院都有抗击非典的任务。所以，需要有一个数量界限，确定承担多少公共卫生服务的医院可以称为卫生医疗单位；达不到这个数量界限的医院称为医疗卫生单位。
第二，健康促进是公共卫生问题。妇女儿童是受保护的弱势人口，她们的健康促进是公共卫生问题，实践证明，把妇幼保健所办成医院，属于思路不清。由于思路不清，妇女儿童的健康促进服务受到严重削弱，这是我国婴儿死亡率、孕产妇死亡率、儿童死亡率下降速度缓慢的重要原因。受到国际社会的严重关切。妇幼保健院要端正思路。所以，妇幼保健院要端正思路，不要把妇幼保健院办成妇科医院和儿童医院。如果哪个公立妇幼保健院已经走上了妇科医院和儿童医院的道路，不能回头，那么，也可以有偿转让，回收的资本易地盘活重新组建公立的公共妇幼保健促进院，纳入公共财政预算，和卫生监督所一样，按照准公务员管理。
第三，乡卫生院是乡村公共卫生管理中心、乡村初级卫生保健中心、乡村社区卫生中心、乡村疾病控制和卫生监督中心。就不是乡村医疗中心。由于思路不清，乡卫生院办成一级医院，纳入医疗服务管理；依靠业务收入，特别是药品收入过日子，乡村公共卫生管理、乡村初级卫生保健、乡村社区卫生服务、乡村疾病控制和卫生监督无人负责。今后对乡卫生院的职能和性质必须思路明确。乡卫生院是公共卫生机构。有人担心乡卫生院不搞医疗服务不卖药活不下去。这种认识是不对的。我们黑龙江有的卫生院医疗和防保分成两个单位，防保所经费很充足，因为乡村医师和下乡的私人医师的竞争，医疗卫生院日子不好过。所以，乡卫生院一定要明确方向，您不是医疗机构，您是公共卫生机构。卫生院长也要按照卫生监督所一样着装行政。公共卫生院纳入公共财政预算管理。如果哪个卫生院已经不可回头地成为医院，走上了医疗服务的道路，那么，我劝您分家另过。也可以有偿转让，放您一马。但是，您办的医院，卫生院需要对你进行卫生行政管理。对您这个民营乡医院实行市场准入的监督管理，院长和医师是否合格？收费价格是否合理？医疗质量是否好？医疗纠纷如何？公共卫生院都要管，不是一放了之。必须放而管之。由于拆村并乡，有的乡有了两个以上卫生院，其中有的卫生院可以改制为乡医院，但是，必须有一家公共卫生院。如果因为没有公共卫生院，乡域卫生工作，包括卫生行政、卫生监督、疫情报告、疾病控制、初级保健、社区卫生服务出问题，当地县级政府要承担责任。如果由于过去思路不明确，把卫生院办成医院，又把医院卖给私人办了，也不必着急。有偿转让，易地盘活么。收回的资本新办公共卫生院，纳入公共财政预算管理。乡卫生院也可以一分为二，组建乡公共卫生队。有人建议乡卫生院一分为二，以县为单位组建乡村公共卫生队，疾病控制队，卫生监督队，妇幼保健队。可以根据需要组建若干小分队派驻各地。乡村公共卫生队和疾病控制中心一样属于公共卫生机构着装行政。医疗人员组建乡医院；乡社区卫生服务站；门诊部所。可以多种形式办医。
第四，在现有的公立医院中组建公立平民医院。什么是公立平民医院？公立平民医院就是为那些由于经济原因没有参加各种形式医疗保险的居民提供医疗救治的医院。城市流动人口迫切需要平民医院。我国现在人口流动，城市有许多流动人口，他们没有条件参加医疗保险，迫切需要平民医院。平民医院实行计划治疗，化钱省治好病。用药不能挑挑检检的，用去痛片能够退烧，就不用感冒胶囊。我们办平民医院可以实行收支分别核算。结余上缴，合理亏损政府预算解决。人员按照准公务员待遇。
第五，高科技龙头医院，大学教学医院，示范医院。这些医院是政府为了对医疗市场进行宏观调控而设立的。承担技术培训和指导、医疗服务示范作用、收费水平的示范作用。对非政府民营医院盲目追求超额经济利润发挥抑制作用。但是，不影响非政府民营医院获得正常利润。
第六，地市以上政府需要为公务员，特别是离退休公务员设立基本医疗医院。也可以设立专门项目委托民营医院承担公务员保健任务。公务员为人民鞠躬尽瘁死而后已，难道我们不应该关心他们吗？台湾不是也有荣总医院吗？美国也有政府专门设立的退伍军人医院。
政府退出部分公立医院的根本原因
说明了上述意见。那么，为什么政府需要大踏步退出公立医院就不说自明了。归纳起来说，那就是：政府需要大踏步的增加对公共卫生的投入。公共卫生的投入不是需要增加百分之几，而是增加几倍。特别是疾病控制、妇幼保健、农村卫生、合作医疗、城乡贫困人口医疗救助、城乡社区的卫生服务。公立医院占据卫生事业费70％以上的局面是一去不复返了。这个比例应该倒转过来。争取在不长的时间内使公共卫生费用和弱势人口医疗救助费用、合作医疗费用占政府卫生支出的比例上升为70％。
所以,政府对公立医院的补偿过了头。预防为主，重视公共卫生不能停留在口头上。需要落实在预算拨款上。政府财政不是没有钱，问题是怎么用。医院补偿不足的提法不对了。政府对公立医院的补偿过了头。对公共卫生的补偿严重不足。这就是为什么政府需要退出公立医院的根本原因。福利性不是削弱而是大大加强。也许有人质疑，这样岂不是否定了卫生事业的福利性了吗？政府对卫生事业的福利政策哪里去了呢？回答是卫生事业的福利性不是削弱而是大大的加强了。区别仅仅在于支付政府福利的途径发生变化了。过去，我们指望政府对医院的拨款能够通过减轻医院的成本负担进而减轻病人的负担。使病人能够间接地接受了政府的医疗福利。但是医疗费用负担不断攀升的现实，人民群众因为看病贵而不来看病的越来越多。如何把政府医疗福利真正落到实处？政府认识到必须通过财政转移支付方法，把经费直接送到弱势人口的病人手中，才能把政府医疗福利真正落到实处。在原公立医院大踏步走向市场之后，合作医疗和贫困人口医疗救助，平民医院的津贴一定能够成为我国政府卫生支出的主要内容。充分显示我国卫生事业的公益性和福利性。
基本医疗的筹资是社会保障公共事业。基本医疗服务的筹资是社会保障公共事业,属于公共卫生工作,各国政府都把它委托卫生部负责.我国比较特殊,这个任务城市由劳动和社会福利部负责.农村由卫生部负责.过去,卫生部门对医疗服务的筹资不感兴趣;对医疗服务的提供感兴趣.现在知道政府责任是医疗服务的筹资,为消费者多渠道筹集资金来为消费者购买医疗服务就是了.提供医疗服务不一定要政府负责,可以由市场负责政府补充.
所以，公立医院职能定位是：第一，购买和提供公共卫生服务；第二，弱势人口医疗服务费用收减免；第三，技术进步、示范和宏观调控；第四，公务员基本医疗和补充医疗；第五，对执行政府指导价格义务的补偿。
二 公立医院改制道路
我国公立医院的两条道路。一部分公立医院政府退出，改制为民营医院；另外一部分公立医院政府不退出，继续保持公立医院地位。
第一条道路 继续保持公立地位需要明晰产权。继续保持公立地位的医院同样需要明晰产权，把原始的国有产权分化转制为国有出资人产权和医院法人产权。需要做三件事：第一，明晰产权，确定发挥出资人产权作用的机构掌握什么权能；发挥法人产权作用的公立医院掌握什么权能。第二，十六大已经明确，承担国有资产出资人的机构应该是非政府非企业单位。卫生局作为政府组织，不适合担任国有资产出资人职能，如果现在的卫生局希望继续担任国有资产出资人职能，那么，就应该改名为医院国资局，另外组建承当公共卫生政府职能的机构。这就是行政权和产权分离，通俗地说，就是“管”“办”分离。政府卫生部门“一手难托两家”
第三，为了从财政经济上克服卫生局“手心手背都是肉”“一手难托两家”的被动局面，使国有产权出资人职能和政府依法行政的职能分离是十分必要的。承担国有资产出资人作用的医院国资局应该把公立医院的人财事三权统一、只有这样，才能从机制上使卫生局“立党为公，执政为民”，大公无私地发挥医疗市场公平竞争的裁判员作用。可以承担国有资本出资人的机构如：上海申康投融资公司；苏州市卫生局的公立医院出资人机构；其他出资人机构。受委托承担国有资本出资人责任的机构必须具有独立法人地位。比较理想的是医院信托公司，医院管理公司，医院投融资公司。比较理想的模式是委托经营。
美国的公立医院
2003年，40％的安全网医院是州政府和地方政府直接经营的，在这种经营模式下，医院接受政府管理，法律上没有独立性；有的成立一个咨询委员会，有的没有成立咨询委员会。越来越多的医院脱离这种经营管理模式，因为自主权少和灵活性差。 现在，国家安全网的一些成员医院已经改变经营模式，建立独立的公共实体。2001年这种模式的医院已经占安全网医院的53％，就是这种模式也有不同的组织形式。如：政府实体内独立的管理委员会；
医院税收管理区（Hospital Taxing Districts）；医院权力机构（Authorities）；公益公司（Public Benefit Corporations）。美国公立医院独立经营模式有：1，政府实体（Government Entity）内独立的管理委员会；医院或医院管理委员会有权管理医院的日常业务，使它和政府直接管理时相比较有较大的自主权；2，医院税收管理特区（Hospital Taxing Districts）由州政府立法规定在州政府管辖下建立有独立收税权和明确地理边界的区域机构；3，政府派出的医院权力机构（Authorities）由州政府医院权力法令实施；这个权力机构和地方政府平列，是由独立的管理委员会管理的独立实体。它和税收管理特区不同的地方是没有收税权；4，公共利益公司（Public Benefit Corporations）这是一个独立的公共法人实体，它对所在州当地居民提供津贴。虽然有些州具备设立这种实体的法律条文，但是，一般情况下需要制定一个法规专门解决卫生系统的特殊需要。其余8％的安全网医院是非营利公司法人。这些医院是免税的，他们和地方政府签订合同完成安全网卫生服务。有时候，地方政府对这些医院的管理委员会保留某种程度的控制权。
英国的医院信托公司
英国首相撒切尔夫人大刀阔斧改革公立医院体制，卫生局分管公费医疗和社区卫生服务全科医师；把公立医院委托给当地社区成立的“医院信托公司”经营。医院继续保持公立地位。委托人：政府；受托人： “医院信托公司”；受益人：公立医院。
我国公立医院吃饭靠自己，建设靠国家。财政采取三种方式对公立医院提供资金帮助：政府一次性投资；政府一次性专项拨款；政府替民众向医院购买公共卫生服务；公立医院自收自支，不纳入国库统一核算，不实行收支分别核算，结余不抵拨下年度经费。不实行国库统一核算。有人认为这就是把公立医院推向市场。我们认为，对于那些犹疑不决，顾虑重重，在改革面前迈不开步的同志，推一下也是必要的。有退才有进，这是辩证法。只有政府退出一般公立医院的正常经费拨款，公共卫生机构才能够有充足的正常经费拨款；社区卫生服务、农村卫生院、妇幼保健所、中医民族医、公共卫生专科医院才能有充足的正常经费拨款。政府才有钱大力加强对特困人口的医疗救助；才有钱增加对合作医疗的补助；才能够从根本上改变我国卫生服务筹资的不公平性；才能够从根本上解决看病难看病贵问题。公立医院的补偿要依靠提高公立医院核心竞争力解决，不能靠财政拨款保护落后解决。民营医院一要纳税，二没有政府拨款照样生存的事实，说明对公立医院的正常经费拨款正在保护落后的公立医院。如果把财政拨款制度的改革称为“市场化”，我认为这个“市场化”符合人民利益。
我国公立医院另外一条道路是政府退出，改制成为民营医院
我国公立医院的另外一条道路是政府退出，改制成为民营医院。有如下出路：财政局退出，国资局进入，可以产权多元化；财政局退出，国有企业和金融机构进入；财政局退出，国内外民营企业进入；财政局退出，医院职工持股，逐步实现管理层控股收购；财政和企业捐助，医院成为非政府非营利单位。
原公立医院改制经济模式：医院有限责任公司；医院上市成为股份有限公司；医院成为民营非企业单位；医院股份合作制。我国公立医院也是承担无限责任的独资医院;加拿大有公私合伙的公立医院。加拿大公私合伙是一院两制。预算内产权多元化。
如何才能实现产权主体多元化
总结各地经验，可从八个方面探索：八路进财。第一，发展和吸引非国有产权主体。第二，引进和利用外商外资。 第三，培育和发展机构投资者。国有资本控股的投资公司;信托公司;人寿医疗保险公司；第四，支持和鼓励个人投资入股。第五，激励和帮助管理者投资入股，并持有大股。 第六，建立和完善职工持股。第七，改进和推动无形资产作价入股。 第八，公有产权之间互相参股入股，交叉持股。
规范有序地进行公有医疗机构改制改造
高强部长说:公有医疗机构改制改造,其目的是壮大卫生医疗资源，而不是政府卸包袱。卫生部门要根据区域卫生规划和群众基本医疗需求，确定政府所属医疗机构的规模和数量，为群众提供基本医疗服务，防止和纠正单纯卖掉公有医疗机构的做法。公有医疗机构改制改造必须有组织、有计划、按程序地进行，保证公开、公平、公正，防止国有资产流失，保障职工合法权益。公有医疗机构改制置换出来的资金，由政府有关部门统一安排用于发展卫生医疗事业，不得挪作他用，也不能抵顶正常财政经费拨款。江苏省卫生厅厅长周珉说江苏的多元化办医格局已经初步形成，如何深化城镇公立医疗机构改革成为关键。我们提出，对继续由政府举办的医疗机构，要探索建立出资人制度，可以通过成立卫生国有资产管理机构，管理政府办医疗机构中的现有国有资产及政府的新增投入；政府办医疗机构由聘用院长经营，通过契约明确各自的权利和义务，做到政事分开，权责明确。对政府不再继续举办的医疗机构，要因地制宜，通过适宜的方式进行改制；在改制过程中，要使国有资产的评估、转让规范有序，人员得到妥善安置，国有资产变现资金要全部用于卫生事业。我们认为，医改试点首先要探索一些政策性问题，要明确政府对卫生事业承担的责任；要完善分类管理政策，明确国家对医疗机构的各项优惠政策；要妥善处理人员身份置换的问题；要科学制定医疗服务行业的价格政策；要健全社会保障体系。
第四节 公立医院建立出资人制度
国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见指出：发挥政府主导作用，推进政府所属医疗机构管理体制改革。政府在为群众提供基本医疗服务中承担重要责任。试点城市政府要集中财力增加政府所属医疗机构的投入，保障基本医疗服务供给。按照“管办分离”的原则，创新政府所属医疗机构管理体制。改善政府所属医疗机构内部管理。
试点城市政府设立医院管理中心，隶属卫生行政部门，承担对政府所属医疗机构的经营性管理责任。按照资产所有权、经营权分离的原则，统一管理政府所属医院的资产和投入，监管资产运营，考核医疗机构运营质量和绩效。配合有关部门监督医疗机构服务质量和效率，控制不合理医药费用。
一 既要完善法人治理结构，更要完善委托代理结构
所谓出资人制度，是指一个具体人或具体机构行使所有权各项权能的制度，如行使收益权、股权转让权、选择经营者权利等。为什么要在公立医院产权制度改革过程中，提出建立出资人制度？在公立医院产权制度改革过程中，大家普遍认为公立医院中所有权和经营权的关系界定不清，导致了公立医院产权不清晰，因而主张应该把公立医院产权制度改革的重点放在完善法人治理结构问题上。认为一旦完善了法人治理结构，就能清楚地界定所有权和经营权的关系，实现两权分离，从而完全解决医院的产权制度的问题。 事实上，仅仅依靠法人治理结构的完善不可能完全解决公立医院产权制度的问题。因为公立医院产权边界模糊不仅是因为所有权和经营权的关系没有被界定清晰，很大程度上是因为其产权委托代理结构不合理所造成的。由于委托代理结构的不完善，委托代理者之间不是一种责权利相对称的互为约束的关系，而是一种严重的责权利不相对称的软约束关系，从而导致了公立医院产权制度的无约束与低效率。因此，公立医院产权制度完善的方向是：既要完善法人治理结构，但更重要的是要完善委托代理结构。
所谓的委托代理关系是一种契约关系。在这种契约关系下，委托人授权代理人为实现委托人的利益而从事某些活动，为了防止代理人利用委托人的授权从事有损于委托人利益的活动，就需要设计一种机制或合同，给代理人提供某种激励，使之按有利于委托人的目标努力工作。
二 公立医院出资人的管理模式
国有资产经营管理机构是授权经营国有资本的出资人代表。在组建国有资产经营机构时，按照“政资分开”原则设立国有资产管理机构，按照“政企分开”的原则授权国有资产经营机构作为国有资本运营的出资人代表。由地方国资委授权，成立卫生国有资产经营有限公司，地方卫生系统国有资产授权的经营主体，负责经营管理市级医疗卫生单位现有全部国有资产，对地方国资委承担保值增值责任。
鉴于卫生事业具有一定的福利性、公益性，卫生国有资产经营有限公司不应以营利为目的。因此其公司的组织架构包括决策机构、执行机构和监督机构有别于一般的公司。但是公司实行企业化管理和市场化运作方式，提高卫生投资效率，优化卫生资源机构。组织架构应采用理事会，实行理事会领导下的总经理负责制。理事会由卫生、国资、财政、计委等政府有关部门人员组成。政府通过理事会，对公司的运作实行监管，保证政府意图的贯彻和国有资产的保值增值。
卫生国有资产经营有限公司的建立，可为卫生行政部门的职能转变，实现管办分离、政事分开、政资分离创造重要的基础条件。否则卫生行政部门的职能转变难以从体制上得到保证。
一旦塑造了公立医院的资产所有者代表（出资人），建立了卫生国有资产经营有限公司，资产所有者必然要求行使权益。这就要求对公立医院的所有权和经营权进行明确界定，适当分离，两权分离后，通过引入类似于企业的组织结构、激励机制和市场竞争机制，使得公立医院的所有权、经营权、决策权和监督权之间互相制衡，形成完善的法人治理结构。
三 需要解决的几个问题
（一）建立出资人代表制度的法律保障。由于建立新型国有资产管理、运营、监督体制和机制，建立国有资本出资人制度，均涉及投融资体制、财税体制、人事体制及政府机构设置的改革，是一项触及各方面利益调整的系统工程。因此建立出资人制度仅仅依靠政府发文件是不够的，政府行政法规解决不了现行法律的障碍，需要立法先行。
（二）国有资产出资人到位的前提条件是政企必须真正分开。
（三）实行产权多元化。公立医院产权制度改革的主要形式包括股份制、医院集团、转让拍卖、托管等。积极探索国有医院产权制度多元化，有利于政府转变职能，实行宏观管理方式，有利于规范国有医院法人治理结构，实行企业化管理。目前国有医院产权多元化仍处于“冻土地带”，改革仍需付出艰苦努力。
（四） 法人治理结构应是完整有效的，而国有医院的治理结构不是法人的，因为政企没有真正分开，医院不可能真正拥有法人所有权。目前我国改制的医院，治理结构形同虚设，不能正常发挥作用。
（五）有效的监督与激励。委托人与代理人之间的关系是一种不完备的契约关系，应尽量完善国有资产委托代理关系的契约，建立一套科学、便于操作的委托代理指标体系，以较完备的契约约束国有资产经营者的行为，减少“道德风险”和“逆向选择”的发生。如果不解决这个问题，其代理行为就不可能是全心全意、尽职尽责的。
（六）完善建立出资人制度的外部环境。完善市场体系，特别是要注重培育职业院长市场。
第五节 公立医院建立法人治理结构
一 公立医院建立法人治理结构的迫切性
法人治理结构的创新不仅是企业和公司面临的迫切问题，同样是国有医院面临的迫切问题。国有医院，谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这些都不清楚，医院模糊的角色定位，使其陷入失控状态
在一次有关医院管理问题的研讨会上，一个问题引起了人们的注意，医院院长到底是什么角色？是官员、技术人员还是职业管理人员？有意思的是，院长们几乎异口同声地回答：说不清楚。医院的产权不清楚，造成了经营管理体制的混乱，体制的混乱直接导致了院长们的角色定位模糊。“2003年之前，卫生体制改革必须攻下两个堡垒，一个是对现有医院进行以产权改造为核心的医疗机构分类管理；另一个是非营利性医院必须明晰产权。从深层次上进行医院管理与运营制度的改革，是中国加入世贸组织后，迫切需要解决的，可这却是一块非常难啃的骨头”。我国目前共有33万多家医疗机构，其中有7万多家医院，据卫生部公布的医疗机构分类登记的统计分析表明，营利性医院只占医院总数的不到1％，也就是说，几乎所有的公立医院都是非营利的，但问题恰恰就出在这些非营利性医院上。这些非营利性医院的“产权”问题如果得不到解决，包括医政管理、医疗保险、药品监管等所有深层次的改革到此将“戛然而止”。
而更为可怕的是，到2003年，中国将履行对世贸组织的承诺，放开医疗服务市场，如果现在不解决产权问题，到那个时候医疗市场将会乱得一塌糊涂。
医院陷入失控状态
先看一看到底谁在管医院。
财政部门管钱，负责给医院拨款，拨多少款；计划部门负责大型仪器的设备引进和改造；卫生部门负责机构和人员准入；物价部门负责定价；社保部门负责医疗保险；税务部门照章收税；外经贸部门负责涉外管理；工商部门负责注册和审批；药品监督部门负责药品的监管；组织部门负责管理人员的任命和提拔；人事部门负责编制。
这么多部门管医院，都有权力但又都很尴尬，造成了谁也不管或者是管也管不好的混乱局面，名义上是政府的医院，可到底谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这一切都不清楚，因此医院模糊的角色定位，造成了医院的失控状态，也同时造成了院长很独特也很无奈的角色，你说他有决策权吗？没有，因为有那么多部门在管着他；你说他没有决策权吗？其实他的权力大得很，医院是他的天下，他可以为所欲为，医院成了一个非常奇怪的混合体，医疗卫生改革之所以步履维艰，缘由就在于此。不但老百姓抱怨，医院也抱怨，政府官员更是抱怨，但又谁都说不清楚，病根到底在哪里。
产权制度改革，绕不过去的“坎儿”。归根结底，现在医疗卫生领域存在的问题是由现有卫生资源产权不清晰、配置不合理、利用效率不高所造成的,这样的产权结构，无法实现政府职能转变、政事分开、政资分离的目的，而其中最大问题就是产权的不清晰。
在公立医院中，代表出资者的政府部门是代表全体人民的，名义上拥有公立医院的所有权，但没有真正意义上的管理和使用权，导致国有资产管理中人人有份、人人管理、人人有责但最终无人代表、无人管理、无人负责的局面，这导致了国有医院经营管理上的长期低效率，具体表现在代表出资者的政府部门与医院院长之间职责不清，相互越权，不能很好协调。
解决这个问题的出路就是建立现代医院制度，现代医院制度不是指医院内部规章制度，而是指国有医院产权制度以及所有权与经营权的分离，即使不采取与国有企业相同的医院产权制度，也需要建立另一种国有医院产权管理制度，并实现医院所有权与经营权的分离，这是使医院走上经营管理良性轨道的基础，从而在微观层面上建立产权清晰的法人治理结构。
据悉，上海市正在开始进行卫生投融资体制改革，已经拿出了初步的方案，基本框架是成立三家公司：一、原上海市国有资产经营公司，负责增量资本的投入，包括原财政卫生基本建设投入、部分财政卫生专项资金及药品收支两条线用于医院发展建设的部分资金；二、成立上海市卫生国有资产经营公司，接受市国有资产管理委员会卫生国有资产的授权经营，负责原卫生国有资产存量资本的投入；三、上述两家公司，以一定的股权比例，组建子公司，即上海市卫生投资发展公司，代表政府行使国有资产所有者职能，直接从事国有资本的运作和经营。通过卫生投融资体制改革，在政府与国有医院之间设置某种以经济方式行使所有权的国有资产经营机构，以拉开二者的距离，形成政府与医院之间的“隔离层”和“缓冲地带”。而政府卫生行政部门则专职行使宏观调控职能，主要通过卫生产业政策、法律、法规及必要的行政手段实行全行业管理，顺理成章地实现政府由“办”卫生转变为“管”卫生的模式，达到政事分离、政资分开的目的。
据专家分析，通过卫生投融资体制改革，给医院经营者以充分的自主权，带来经营效率的提高，把医院发展的职能从院长肩上转移到卫投公司，也可以弱化当前医院院长普遍存在过强的趋利动机，避免卫生资源的浪费，既有利于区域卫生规划的实施，也有利于院长专心于日常经营管理和医疗业务水平、质量的提高，最终实现管好所有权，放开经营权，行使调控权的国有资产管理新格局。
二 进行法人治理结构改革研讨
国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见指出：探索建立现代医疗机构管理制度。建立决策权、执行权分立，各负其责、协调运转、有效制衡的法人治理结构。政府所属医疗机构必须端正经营方向，维护群众利益，规范服务方式和行为，加强学科建设和人才培养。在保障医疗机构社会公益性质的前提下，扩大管理者的权力和责任。
据健康报报道，院长书记、党委、纪委、工会这些目前在公立医院中常见的机构和职务名称，会不会被“董事会、监事会、股东大会”这些现代机构名词所替代？目前正在进行的一项调查显示，多数公立医院管理者管理者认同法人治理结构，建立现代医院管理制度需要深入研究。
这项研究是《公立医疗机构改制》课题中的一个项目，该课题是卫生部委托中华医院管理学会、卫生部医院管理研究所、北京华卫律师事务所共同承办的。课题组目前向全国300多家各级各类医院管理者发出调查问卷。
调查显示，82.69%的调查对象表明目前所在医院采取的是院长负责制和职工代表大会相结合的管理体制，设有股东会、董事会、监事会的只占1.92%。有59.6%的管理者认为我国公立医疗机构管理体制改革的目标，应当以所有权和经营权分离为核心，并建立起具备股东会、董事会、监事会和院长等机构的现代法人治理结构。另有36.14%的管理者认为，应当继续完善院长负责制，给院长充分的经营自主权。还有部分管理者认为，应当推进以产权制度改革为核心的体制改革。
据课题组负责人迟宝兰介绍，法人治理结构是从公司法人治理结构而来，体现了所有者、经营者、监督者之间的权力分配和相互制约、协调运转，具体到医院，即通过法人治理结构形成医院内部决策者、执行者、监督者之间权力的合理分配，确保投资人及利益相关者共同利益得到平衡与合法保护。
三 医院法人治理结构的概念
医院治理结构是个很难准确翻译的词。其英文原文是"Corporate governance"，国内有法人治理结构，公司治理结构，企业治理机制等几种译法。本文虽然采用的是"法人治理结构"这么一种译法，但这里的"结构"应当理解为兼具"机构"(Institutions)，"体系"(systems)和"控制机制"(Control Mechanism)的多重含义。
简单地说，医院法人治理结构研究的是各国经济中的医院制度安排问题。这种制度安排，狭义上指的是在所有权和管理权分离的条件下，投资者与医院法人之间的利益分配和控制关系，广义地则可理解为关于医院法人组织方式、控制机制、利益分配的所有法律、机构、文化和制度安排，界定的不仅仅是医院法人与其出资人(shareholders)之间的关系，而且包括法人与所有相关利益集团(例如雇员，顾客，供货商，所在社区，等等，（统称stakeholders)之间的关系。这种制度安排决定医院法人为谁服务，由谁控制，风险和利益如何在各利益集团之间分配等一系列问题。这种制度安排的合理与否是医院法人绩效最重要的决定因素之一。
从提高绩效的角度来看，医院治理结构所要研究的问题，大概可以分为两大类。第一类是管理层、内部人的利益机制(The Incentive Issue)及其与医院法人的外部投资者利益和社会利益的兼容问题；这里既包括管理层的激励控制问题，也包括医院法人的社会责任问题；这是经济学家研究的焦点。 第二类是管理层的管理能力问题(The Competency Issue)，亦即由于医院领导层的管理能力、思想方式与环境要求错位而引起的决策失误问题；管理学家往往对此更为关注。
从利益机制的角度来看，医院治理结构改革所要回答的是什么样的医院制度最有利于"确保投资者在医院中的资产得到应有的保护和获得合理投资回报"的问题，或者更具体地说，是如何保证外部投资者的合法权益不被医院的"内部人"侵吞的问题。由于委托人与代理人之间的利益背离和信息成本过高而导致的监控不完全，医院的职业管理层所作的管理决策就可能偏离医院投资者的利益。与此相比更为有害的是代理人的监守自盗现象，在医院管理上表现为各种侵蚀委托人利益的"代理人行为"。由于这种"代理人行为"可能的存在，一个国家的医院治理结构对于作为"委托人"的外部投资者利益保护的有效与否，不仅影响到投资者与管理层、内部人之间的利益分配问题，而且直接影响到经济发展。如果外部人(即"广大股民")的投资权益得不到足够的保护，他们就不会投资，或不会充分投资，社会的新生机构就难以得到足够的起动资本。在这种情况下，只有医院内部的投资项目才可能筹集到所需的资金。但是，医院内部的最佳项目往往不是社会最优项目，其结果，不是社会总投资低于最佳水平就是社会投资项目的选择次优。
从管理能力的角度来看，医院治理结构要研究的是应当如何构架医院内部的领导体系以确保医院的关键人事安排和重大决策的正确有效问题。管理学的研究认为，人的理性认识能力是有限的，对经济利益的认识和决策方案的分析不可避免受到个人经验背景和认知模型的过滤和折射。而且，主导人们行为的不但有对未来经济利益的预期，还有人们的习惯，情感、知识结构、兴趣爱好和种种下意识的心理活动。分析经济利益对改革医院治理结构非常重要，但不完全。很多时候，人的决策所依据的并不是对边际成本和边际效益的计算，而是出于对过去习惯了的行为偏好的剪不断的感情眷恋，出于不愿正视痛苦现实的自欺欺人的心理趋势。从管理活动的实践来看，大多数医院的失败是一个漫长的衰亡过程。可以说大多数医院的垮台都是拖跨的。在漫长的下坡路上，发生变化的往往并不是管理人员的激励机制，而是主管院长的认知模型。这种由于认识问题，由于认知模型刚性化所造成的决策错误，并不是利益机制的调整所能解决的。
四 法人治理结构基本理论
（一） 两权分离基础上的委托代理制
两权分离基础上的委托代理制是现代法人制度的核心内容之一。主要表现这样几个层面：股东（财产所有权与经营权）通过集合体（股东大会）的形式委托给医院（法人）董事会（股东大会的常设权力机构，董事长为法人代表），从而使董事会拥有了出资人所有权与法人财产所有权。通过这层委托，实现了股东财产终极所有权与医院出资人产权的分离；此时在医院内部，出资人财产所有权与法人财产所有权并未分离，即董事会同时拥有着出资人财产所有权与法人财产所有权。为了在企业内部塑造一种监督约束机制，实现决策管理的高效率性，董事会又将法人财产权进一步委托给经营者（院长即委托代理契约的受托方），从而在医院内部实现了出资人财产所有权与法人财产所有权的分离，董事会掌握着出资人财产所有权，经营者则取得了法人财产所有权，由此便在医院内部形成了董事会的决策督导权与日常经营管理与实际执行权彼此制衡分立的格局与机制。接着，院长为了实现受托责任目标，进一步将所拥有的法人产权委托给医务总监、财务总监、总务总监等亚层次经营者，随即通过逐级逐层委托，直至最终的员工个人。由此便在股东（通过股东大会）、医院董事会、经营者、亚层次经营者直至员工个人之间形成的逐级、逐层的委托代理关系以及彼此对应的决策监督机制。但不同层级委托代理的内容与彼此间的关系有着本质的差异。
（二）医院治理的基本点
最大限度地实现医院价值或股东资本保值增值目标是医院治理的最终目的。然而这一目的能否达成，首先取决于能否确立市场的竞争优势，脱离了对市场竞争优势的充分依托，医院价值或股东财富目标最大化也就失去了源泉。而市场竞争优势的确立，有赖于医院内部资源配置的高效率性。要使内部资源配置实现高效率性，关键在于能否激发人力资源的积极性、创造性与责任感。而人力资源的积极性、创造性与责任感显然离不开以利益为中心的激励机制以及相对称的权力保障与责任制约。可见，医院治理的基本点就是围绕着利益中心所进行的权责利安排。三者间关系安排处理得当，就有利于激发人力资源的积极性、创造性与责任感，从而推动其他各项经济资源配置与使用的高效率性，从而为市场竞争优势的的确立奠定强大的效率与竞争能力基础，最终凭借竞争优势实现医院价值与股东财产最大化目标。
这里必须强调的是，趋利性是人的本质，亦即人力资源的积极性、创造性与责任感源自于实现个人价值最大化目标的追求。因此，要将人力资源这种源于个人价值最大化所生成的积极性、创造性与责任感诱导到医院整体的发展轨道上来，使之聚合为医院的积极性、创造性与责任感，必须要求医院的利益目标与人力资源的个人利益目标互动耦合，协调一致。
（三）医院治理结构的定义
通过上述分析可以看出，所谓医院治理结构，就是指一组联结并规范医院资本所有者（股东及股东大会）、董事会（股东大会的常设权力机构）、经营者（委托代理契约的受托方）、亚层次的经营者、员工以及其他利益相关者（债权人、顾客、供应商、政府或社会）彼此间权、责、利关系的制度安排,包括产权制度、决策与督导机制、激励制度、组织结构、董事问责制度等基本内容。
五 中国医院需要什么样的法人治理结构
法人治理结构一词来自国外，本质上是一种现代组织管理制度，是一种科学的管理模式，是世界上普遍实行的管理方式。我国正在进行以建立现代医院制度为目标的公立医院管理体制改革，如何才能把相关方面的关系调整到最佳，以期建立与社会主义市场经济相适应的、科学的医院治理结构，实现医院的制度创新，对于我们深化公立医院管理体制改革，促进公立医院摆脱困境，具有重大的意义。
1，有效地管理国有资产与解决政府对医院过度干预的问题
我国公立医院正处在管理体制转轨的重要时期，从传统的政府行政管理向现代医院法人治理结构过渡中，一些矛盾和问题相当突出。为了要寻找社会主义公有制和市场经济相适应的有效途径，其中最重要的方式就是对公立医院进行制度创新，要将公立医院通过治理结构的改革成为经营性的市场主体，构筑我国医疗市场的微观基础。但由于观念的、文化的、体制的以及既得利益的多方面的因素的制约，立医院体制改革不规范的问题普遍存在。如何既能有效地保护国家作为出资人的合法权利，防止国有资产的流失，又能避免政府按计划经济时代的管理方式对公立医院进行过多的行政干预，使公立医院真正成为市场经济中的独立竞争主体，已成为一个亟需解决的问题。
规范的医院法人治理结构是以医院法人权益和出资人权益最优化为目标的，是医院法人、院长与员工在相互独立、权责明确的情况下，相互制约、相互配合，对医院出资人财产和法人财产进行有效使用和管理的组织机制和运行机制。股东大会、董事会、监事会和管理层是这套机制中不同利益群体的代表，有着相对独立的权利与职责。而对于宣布告别计划经济的公立医院出资人的政府来说，如何正确行使市场经济的公立医院出资人的权利，就变得十分重要。公立医院走向市场，实行医院管理体制的改革，一个重要的必要条件是管办分离政事分开。现在的主要问题是，管办不分离，政事分不开阻碍着医院走向市场的进程；政府既是市场经济的裁判员，又代表国家行使出资人职能；在公立医院内有员工和管理层，但是出资人缺位，不到位。凡是需要医院董事会做决策的事都由政府八部委分兵把口行使职能，整个政府就成了公立医院的董事会，公立医院不能成为独立的法人实体，而与政府处于一种“联体”状态，并由此产生了诸多弊病；既使公立医院不能成为独立的法人实体，也使本应行使市场经济的裁判员作用的政府卫生部门陷入了对公立医院要承担无限责任的尴尬境地；既使政府卫生部门像一个总院长一样去决定公立医院的大事，也使得公立医院按政府要求，设立与政府部门对口的机构，自办小政府，使政府和医院的职能在错位的状态下都低效运行；既使得政府这个受托担任国有资产出资人代表，因政府和医院职权边界不清，时而将出资人所有权实际交给医院管理层，时而又将医院法人产权收回政府，多次反复造成国有资产流失，国有资本的老本吃光。因此，从某种意义上讲，公立医院的管理体制改革也是政府卫生部门自己的改革。在形成规范的医院治理结构这一重大改革中，在一定程度上政府卫生部门起着关键的主导地位。政府卫生部门该下放的没下放，该管的事情没到位，己成为医院治理结构不能有效动作的重要原因，政事分开是建立科学的医院治理结构的重要内容。
要彻底改变政事不分的现象，应当将建立医院治理结构同资产重组和国有资产结构的战略性调整结合起来。在资产重组过程中，不能认为公立医院的所有制实现形式只有政府预算内独资经营一种形式。总结各地经验，可从八个方面探索公立医院的所有制实现形式：八路进财。第一，发展和吸引非国有产权主体。英联邦国家举办公私合伙的公立医院，称为准公立医院；在公私合伙的公立医院中政府出资人承担无限责任；私人出资人承担有限责任。
第二，利用公益事业捐赠法引进和利用外商外资。 第三，培育和发展国有资本控股的机构投资者向公立医院投资。如国有资本控股的投资公司;信托公司;人寿医疗保险公司都可以投资办公立医院；第四，公有产权之间互相参股入股，交叉持股。例如上海国资委和上海卫生国资公司互相参股入股，交叉持股。河南新乡国资委和中国华源集团国有资本互相参股入股，交叉持股举办公立医院，公立医院继续保持政府预算内核算单位不是公立医院的所有制的惟一实现形式。因为这会使公立医院尽量维持原体制敞开了方便之门，也为政府卫生部门干预公立医院提供了依据。所以，国务院办公厅建议试点城市政府设立医院管理中心，隶属卫生行政部门，承担对政府所属医疗机构的经营性管理责任。按照资产所有权、经营权分离的原则，统一管理政府所属医院的资产和投入，监管资产运营，考核医疗机构运营质量和绩效。配合有关部门监督医疗机构服务质量和效率，控制不合理医药费用。建议探索建立现代医疗机构管理制度。建立决策权、执行权分立，各负其责、协调运转、有效制衡的法人治理结构。政府所属医疗机构必须端正经营方向，维护群众利益，规范服务方式和行为，加强学科建设和人才培养。在保障医疗机构社会公益性质的前提下，扩大管理者的权力和责任。实践证明，国有股多元化持股的公立医院有利于克服体制弊端，在转换经营机制上有很多优越性，有利于实现政事分开，有利于出资人职能到位，有利于资产重组和多渠道融资，有利于医院法人治理结构的规范运行。
2 培养高素质的职业院长与解决“内部人控制”问题
市场经济条件下真正意义的竞争己开始出现，人才资源尤其职业院长的稀缺，这已成为中国公立医院不能很好地跻身世界主流的重要原因，也是许多公立医院不能尽快摆脱困境的主要原因之一。在过去的岁月中，也曾偶尔出现几个算得上是真正的职业院长，然而，多数人都出局了，有的升迁成了“医而优则仕”，有的则失败了，出走了，甚至犯罪了，出现了一些曾经辉煌的经营者的临退休时捞一把而犯罪的“ 59岁现象”。如何才能培养中国优秀的医院职业院长群体，已成为当务之急。
要培养中国的优秀的职业院长群体，必须首先建立健全医院治理结构。我们认为，不承认医院院长的人才资本，即职业院长工资外的剩余索取权，不建设适合医院职业院长成长的生存环境，就不可能建立一支过硬的职业院长队伍，“59岁现象”也就难以避免。但这只是问题的一个方面，与此同时并存的是“内部人控制问题”。“内部人控制问题”这个概念是由国外导入我国的。所谓“内部人控制”就是指，在现代市场经济中，由于现代医院制度是建立在医院管理层对法人财产的委托代理经营的基础上的，使出资人所有权与法人财产的控制权产生了分离，而拥有控制权的医院管理层即“内部人”，有可能凭借自己手中对财产的控制权寻求自身利益的最大化，而忽视甚至损害出资人的利益。这种“内部人控制”现象，在国外有，在我国，也同样是个不容忽视的问题。在公立医院里，由于医疗专业的垄断地位，这个问题尤其突出。它从医院实行承包责任制时代的“短期行为”进一步放权让利和实行所有权与经营权相分离的管理体制改革中，由于医院内国有资产出资人的缺位，“内部人控制”问题更加凸现了。不仅有“59岁现象”，还有红包和回扣现象。我们要认真吸取教训，为医院管理层的成长创造条件，大力培养高素质的医院院长；又要对“内部人控制”问题高度警觉，防止因医院内出资人缺位而出现侵犯国有资产出资人利益，特别是国有资产出资人特别关心的病人利益。这两个问题，实际上是同一矛盾的两个方面，应该辩证地看待它们，并找出好的方案，形成科学的公立医院领导体制和组织制度，从而达到既保护医院经营者的合法权益，又能防止经营者滥用职权，损害国有资产出资人利益的目的。关键之所在，仍然是建立和完善规范的医院法人治理结构。公立医院经营者作为控制法人产权的风险决策者，理应风险与利益同在，理应享有特殊的人才资本产权，拥有相应的剩余索取权。否则，在“花钱合法、拿钱犯法”的前提下，一些经营者就可能利用手中对财产的控制权，刺激各种体现剩余索取权的消费，以及出现经营行为短期化、侵占国有资产等现象。特别是，在治理结构的建设上，国有资产出资人代表必须真正到位。医院社会效益和经济效益最终的承受者是国家。国有资本的出资人是促使医院争取提高社会效益和经济效益的主要动力，是医院避免风险的掌舵人，其职能必须到位，但其职能到位绝不是计划经济时代的大包大揽。为此，要尽量避免医院董事长和院长由一人兼任的情况，他们分别代表的是出资人和法人两个不同的层次，其各自的职能不容混淆：要尽量避免政府授权的出资人机构在委派董事的同时，也委派院长甚至副院长；要尽量避免董事会成员与担任院长、副院长的人员重合，要让法人治理结构中不尽相同的利益主体相互制衡；要努力形成集体决策、个人负责的董事会议事规则，以保证出资人的权利；要避免政府授权的出资人机构对董事会依法决策的决议的再审批，政府授权的出资人机构的工作重点应是选择好称职的董事、董事长并切实监管。
3 制订和实施公立医院法与完善和发展医院治理结构问题
要建立规范的公司治理结构，有待于制订和实施公立医院法，有待于包括政府在内的股东、董事、监事、经理层等各个方面的努力，并在实践中加以完善。首先，公立医院的法人治理结构必须真正纳入到法律框架内，严格依照公立医院法的要求规范运作，认真纠正那些违犯公立医院法的做法，这是保障医疗市场公平竞争和医院相关各利益主体权益的一个最基本和最重要的问题，也是建立科学的医院治理结构中最难的事；另一方面，现实中正在进行的公立医院管理体制改革，又不能等待制订和实施公立医院法。这就要求充分借鉴国际通行的做法，加快暂行条例和指导意见的出台。而对于公司国有资产的管理，则需要有《国有资产管理法规》来进行规范。
与此同时，立法也必须尽快跟上：要完善董事会的组成和董事的行为规则，包括健全董事会的组成规则、完善董事会的产生规则、推动董事会运营的合理化，尤其是要强化董事会的监督职能等。三是监事会的监督必须到位，这包括加强监事会的组织、充实监事会的职权，切实发挥监事会的作用。