上医医国
——杜乐勋为“医改”号脉处方
目录
谈对医疗卫生体制改革的评价和对改革方案讨论的看法
《中国医疗卫生发展报告》主编答记者问
中国医改:专家呼吁公立医院回归公益解决看病难
为医改号脉
谈谈健康和卫生筹资公平性
中国公共卫生状况最令人担忧的理财问题
公共卫生健康学是一门独立的生命科学
谈对医疗卫生体制改革的评价和对改革方案讨论的看法
—对话著名卫生经济学家杜乐勋教授
作者:杜乐勋原创2006-10-2120:07
杜乐勋是哈尔滨医科大学公共卫生学院教授，主要从事卫生经济学研究，曾担任卫生部《中国卫生总费用研究》、科技部《医院产权制度改革研究》等多项国家重点课题组第一负责人。2006年5月，“中国医疗卫生发展报告”课题组发布的《医疗卫生绿皮书》一书出版。该书第一主编杜乐勋表示，对目前的中国医疗现状，政府应该担负更多的责任。从大量事实看，我国医疗服务体系改革过程中出现的问题更多的不是因为引入了市场机制，而是没有正确有效地发挥政府主导作用。“由于没有正确有效地发挥政府主导作用，市场机制的作用也没有能够有效发挥。前者是主要原因，后者是派生的次要原因。”他深刻指出。
2006年9月，医改部际协调小组高调成立，一时间，众说纷纭。先是卫生部官员透露出“小病免费、大病社保、重病商保”的设想，接着劳动部要求“全民社保”的呼声又起……对此，卫生部新闻发言人毛群安10月10日明确表示，目前医改的方案不会仿效哪个国家的模式，而是要找出最适合我国国情的模式，“所谓医改模式之争是不存在的问题。”面对众说纷纭的医改现状，本刊专访了著名卫生经济学家杜乐勋教授。
卫生部门需要做好打硬仗的准备
记者：您能对20年来我国的医改做一个简捷的评价吗？
杜乐勋：总的说，在党中央和国务院的正确领导下，我国医改大方向是正确的，正在从计划经济向和谐的市场经济前进。但是，由于计划经济的影响和特殊利益群体的干扰，进展迟缓，正如李岚清副总理当年在青岛会议所说的“深层次的体制和机制问题尚未得到解决，卫生部门还需要做好打硬仗的准备。”
可以说，在1997年全国卫生大会召开之后，我国医疗改革的方向更加明确，就是坚决要过河，走市场经济道路。但是，有关部门意见不统一，研究问题多半从部门利益出发。按照科学合理的决策原则，各部委是政策的执行者和政策制定的参与者，但并非政策决策者，各相关部门提出各种意见和依据后，应当在更高层面跳出部门利益进行决策。
记者：怎样理解您说的中国卫生改革进展缓慢的原因？
杜乐勋：我认为卫生改革进展缓慢的根本原因，是医疗收费价格不合理，没有正确发挥市场机制的作用。用政治经济学的语言表述，就是没有正确利用价值规律。政府功能越位；市场机制缺位，而且不到位。
去年，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长、“中国医疗卫生体制改革”合作课题负责人葛延风曾指出，改革开放以来，我国医改的基本走向就是逐步商业化、市场化。而由此产生的消极后果，则表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。因为商业化、市场化的改革方向，正违背了医疗卫生事业发展的基本规律。他表示，与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好，也不愿干的。
但是我认为，在医疗收费价格的制度上，市场机制并没有发挥应尽的作用。比如发改委在医疗收费价格上的调控：“新项目新价格”、“老项目老价格”；医疗收费价格由发改委制定，并不允许医院自行调整；90年代各行各业都在涨价，而医院医疗价格收费却始终沿用计划经济时期的管理办法，没有进行相应改革……从这里就可以看出，政府统一规划、计划实施的色彩还很浓重。
不是“医改失灵”，而是“政府失灵和市场失灵”
记者：很多人认为，过去“医改失灵”的主要原因之一是投入不足，您如何看待？
杜乐勋：我认为“医改失灵”的提法不科学。发生的问题是“政府失灵和市场失灵”，而不是“医改失灵”，医改大方向是正确的，并没有失灵。
“政府失灵”主要表现在两个方面，一方面是卫生投入不足；另一方面是投入方向和投入机制等深层次体制和机制问题没有得到解决。结果是，“又穷又浪费”，资源利用效率低下；做了许多“锦上添花”的事，而“雪中送炭”的事却没有做。
比如说，发改委制定的收费价格是“新项目新价格”、“老项目老价格”。结果在客观上，却使“锦上添花”的新项目大发展，而“雪中送炭”的旧项目却大萎缩。如发改委的农村三项建设对农村的硬件建设扶持很大，但是从上到下，对卫生人才建设重视不够，最后，形成了人员、技术不配套，医疗设备搁置报废，基层卫生机构没有病人光顾的结果，不仅造成资源的极大浪费，又未能体现当初三项建设的“初衷”。
记者：我国的人口收入、教育分布都呈现出多元化特征，是否也需要多元化的医疗体制与之适应？您认为，符合我国的国情的模式应是什么样的？
杜乐勋：按照需求方，也就是社会大众的服务要求分类，医疗服务可以分为基本医疗服务、保险医疗服务和特需医疗服务三类。基本医疗服务由政府承担兜底的责任；保险医疗服务由雇主和员工缴纳；特需医疗服务则由居民个人负担。
与此相适应，在医疗服务的提供方也应建立三种类型的医疗机构。公立医疗机构主要提供基本医疗服务；公益性非营利医疗机构主要提供保险医疗服务；经营性医疗机构主要提供特需医疗服务。
公立医疗机构一般不得提供特需医疗服务；公益性医疗机构必须承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务才能取得免税资格；经营性医疗机构可以不承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务，但是，不论是否分红均需按章缴纳各种税收。
同时，在公立医院中，如果有的医院不愿承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务，而是希望提供特需医疗服务，那么可以改制成为经营性国有医院。中央文件指出，股份制是公有制的主要实现形式，所以，公立医院和其他国有医院均可以采取股份制改造成为混合所有制形式，以提供相应的医疗服务内容，并承担纳税义务。在西方市场经济国家中，采取同样方法改制的公立医疗机构，被称为公私合伙医疗机构。
是否能够提供医疗救助，还要看政府的支付能力
记者：9月底媒体广泛报道，我国医改未来的方向是，基本医疗（主要是小病）由政府提供保障，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。对于这种方案，您做何评价？
杜乐勋：小病、大病和特大疾病是一个不太科学的老百姓说的大实话。科学的提法是基本医疗、保险医疗和灾难性疾病医疗救治。
具体而言，就是政府承担基本医疗的兜底责任；富人发生灾难性疾病可以通过商业医疗保险分担风险；缺乏支付能力的穷人发生灾难性疾病，则要依靠政府建立的特困医疗救助经费予以解决。
灾难性疾病是一个经济学概念，是指医疗费用超过家庭支出达一定程度时，家庭会因病致贫的状况。这时候就需要政府提供医疗救助。但在具体执行过程中，能够提供多大程度的医疗救助，还要看政府的支付能力。
政府承担的基本医疗是指在政府财政能承受的情况下，对没有条件参加社会医疗保险和商业医疗保险的居民，由政府提供基本的最必须的不可缺少的医疗服务。为了避免消费者道德危害和提供者诱导消费，接受基本医疗服务的人员也要承担一定费用。至于缺乏支付能力的特困人群，可使用政府特困医疗救助经费，但需要自己提出申请，经过医疗机构审核同意后，报请有关机构批准执行。由于政府的特困医疗救助经费有限，需要按照先来后到的顺序排队。在管理上，就要防止走后门、搞特殊化等腐败现象的发生。
记者：您预计，新医改方案的可行性怎样？在推行中是否存在障碍，执行难度有多大？
杜乐勋：新医改方案的推行，势必要求各地政府在承受能力许可的范围内，对基本医疗服务开列目录清单。清单的内容包括基本药物目录、基本手术目录、基本检查目录、基本治疗目录等。超过目录清单所涵盖范围的，患者自己又无力承担的，就要通过医疗救助解决。
执行难度可能有多个方面，有认识难度、管理难度等。在实行全民医疗保险的国家都有一个指标叫做“排队率”。比如说，实际接受肾透析的排队居民占应该接受肾透析的排队居民的百分比。目前，在经合组织各成员国里，包括加拿大、澳大利亚、德国、意大利、西班牙、荷兰、丹麦、爱尔兰和英国等，仍有一些国家存在排队率过高的问题，百姓很不满意。这其中肯定会有腐败现象。这也是新医改方案推行中存在的障碍之一。
医疗技术的可能性将永远超过经济的承受力
记者：支付体系如何在政府、保险和个人之间形成一个好的比例，让每个人都能获得需要的医疗服务呢？
杜乐勋：我认为，要让每个人都获得需要的医疗服务是做不到的，现在没有任何一个国家能够做到让每个人都获得所需要的医疗服务。一个国家只能在经济承受能力的限度内满足一定的医疗需求，控制一定的死亡率，而医疗技术的可能性将永远超过经济的承受力。
记者：在医改新方案制定中，民意应该在其中扮演什么样的角色？普通民众如何参与其中？政策制定者应该怎样对待民意诉求？
杜乐勋：如果医改新方案由协调小组决策，民意当然不能参与。如果医改新方案还要经过人民代表大会讨论批准，那么，理论上说，民意是参与决策了。我个人认为，按照科学决策的逻辑，医改新方案应该由人民代表大会常务委员会成立的专门委员会牵头主持制定，在一定范围内征求意见，进行讨论。
先普及公保、劳保和农保，条件成熟时实行全民医保
记者：2005年7月，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，报告指出，中国十年医改造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下的消极后果。研究报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。报告认为，“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的”。怎么看这些结论？
那么，中国十年医改造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下的消极后果。指的是什么？什么表现？
中国当初开始医疗制度改革的初衷究竟是什么？到底应该怎么评价中国十年的医疗改革？
杜乐勋答：中国医改应该从什么时候开始算起？我们认为作为中共中央的大政方针的卫生改革，是从2000年2月16日开始，提前一点从1997年1月15日开始。在中共十四大以来制订的关于经济体制改革的文件精神的指导下，1996年11月在北京召开的中共中央、国务院全国卫生大会，在1997年1月15日发表了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》。为了贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国务院决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革。并在2000年2月16日发表了《国务院关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的文件。开始进行城镇医药卫生体制改革。指导意见指出，改革的目标是：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。我们现在对我国医药卫生体制改革的回顾与展望，也从2000年2月16日开始，提前一点从1997年1月15日开始。再提前一点从1993年中共十四大决定开始。我们要问，《卫生改革不成功》，如果是指5年来的城镇医药卫生体制改革不成功？我们认为从2000年到今天才过了5个年头，就来讨论改革成功不成功是否为期过早？一个不触及深层次机制和体制问题的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，一个迟迟不能出台的《试点意见》，可以说，在一些人看来，是不是改革文件还没有出台就不成功了？至于我国医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，出现公立医院运行机制背离市场规律，经营垄断，牟取暴利等危害人民利益的恶劣倾向是我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题迟迟得不到解决，造成各部门特殊利益群体互相博弈，协调困难。致使中共中央国务院关于卫生改革的决定迟迟不得落实的必然结果。我国卫生部门存在的问题，一是市场失灵，就是说，我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题迟迟得不到解决，致使市场机制不能有效的发挥作用；二是政府宏观调控失灵，就是说，我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题迟迟得不到解决，致使政府投入不足，政府职能缺位，越位，不到位。
记者：在你主编的《中国医疗卫生发展报告》中把医疗制度改革后的不合理现象归纳成五句话：
1、有病不敢就医——医疗费用昂贵，导致人们许多小病拖成大病、轻病拖成重病。
医疗费用高到底高在哪？药价贵，收费高甚至乱收费，政府到底承担了什么责任？医院的药品回扣到底能有多少？
2、医院建筑气派——大医院的楼越来越高，病房装修越来越豪华。
2004年的统计数字显示，中国各级医疗机构多达30万家左右，90%以上是公立医院。可是，现在一方面他们应该服务的对象，也就是老百姓看不起病，另一方面却是众多医院的极尽奢华，这不是矛盾吗？国家的公共医疗卫生的投入能占到医院所投入资金的多少？国家和社会投入的降低最终让老百姓买单，这也是不公平的一方面？
3、医生变成商人——现在医生不仅要负责看病，还要负责盯着病人的口袋，拼命从病人口袋里掏钱。
医生变成商人，他们的道德观念是一个方面，但是让医生成为商人的根本原因在哪？
4、贵重药品“卖”得好——中国每年生产药品供大于求，但是药品价格越上升、越贵越好“卖”的反常情况。
截至2004年底，全国共计有5000多家药品生产企业，批发企业有12000家，零售企业12万多家。可老百姓看不起病，这些高价药卖给谁？怎么卖？
5、高端设备是抢手货——各地的医院拼命上新设备，有钱的不说，没钱的贷款也要买。
到2005年年底，经济发达的广州、佛山两地方圆不到50公里的范围内，7家医院已经或者即将拥有PET-CT，这一数量比一些发达国家全国的数量总和还多，在其他地方也存在同样的问题。这些高端的设备究竟给谁用？为什么要用？
杜乐勋答：“制度改革后的不合理现象”这个提法不正确。因为制度根本就没有改革。应该说是制度改革滞后带来的不合理现象。
记者：中国医疗制度改革在十年后，出现这些令人难以理解的现象，究竟谁应该负责？有人也认为是市场化的必然结果，罪魁祸首是改革的医疗制度？您曾经写过一篇文章《公立医院运行机制市场失灵和政府政策失误》专门讨论这个问题。
1、政府主导不到位？投入不到位、监管不到位、职能转变不到位究竟产生了怎样的后果？
2、那么，市场化在其中究竟发挥了什么样的作用？是帮凶吗？
杜乐勋答：从2000年到今天不到6年。一个改革试点方案迟迟协调不好的6年，出现这些完全可以理解的现象，谁是罪魁祸首？谁是帮凶？大刀，应该向谁的头上砍去？我们认为，我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题是罪魁祸首；在预算外小金库培育下形成的各部门各地方特殊利益群体是帮凶。卫生部门的问题可以概括为“又穷又浪费”。是计划经济留下的遗产。穷就是投入不足。据卫生总费用核算小组测算，2003年我国卫生总费用占国内生产总值的5.6%,人均509.5元。不到100美元。这些钱到美国看病挂号都不够。2005年我国国内生产总值测算大调整，我国卫生总费用占国内生产总值的比重可能达不到5％了。尤其是政府投入不足。除了数量不足外，尤其是投入方向和投入机制不合理。主要用于城市大医院“锦上添花”了；很少用于公共卫生服务和基本医疗服务“雪中送炭”。其次，是投入机制不合理。负责政府投入的人不是帮助病人“埋单”，而是帮助医疗机构“收银”。政府不是“埋单”，的，他们和医疗机构一伙是收银的。这个问题是谁负责？卫生部要负责，深层次机制和体制问题财政部要负责。
浪费就是卫生资源配置不合理。第一，卫生事业计划目标不合理。原国家计委规定的卫生事业计划目标就是资源－机构床位和人员数。结果是各地盲目发展机构床位和人员。“人多粥少”再多的投入也是不足。世界卫生组织的计划目标是健康－期望寿命婴儿死亡率孕产妇死亡率和儿童死亡率重大疾病发病率死亡率。用对健康指标的影响为准合理配置卫生资源，就不会轻视公共卫生，就必须加强妇幼保健，就必须大力发展社区健康服务。第二，重视硬件投入，轻视软件投入。把盖大楼，买设备放在首位。人员培训缺乏投入。其结果是乡卫生院房舍养鸡鸭猪，设备成为废铁。第三，医疗收费价格问题。基本医疗的旧价格不得调整；高科技特需医疗的新项目可以实行新价格。结果是基本医疗萎缩，高科技特需医疗大发展，看病哪能不贵？第四，价格管理反潮流。社会涨价通货膨胀，惟独医疗价格不许涨；社会需求不足价格疲软，医疗收费反潮流可以开闸涨价了。这是90年代医疗收入增长落后于国民经济增长和新世纪医疗收入快于国民经济增长的重要原因。群众那里知道这个奥妙。第五，平均成本定价而不是先进成本边际成本定价。这是保护公立医院人浮于事，成本过高现象的手段。第六，实行医疗收费制度而不是医疗支付制度。说明政府的出发点就是收病人的费，就不打算为病人支付费用埋单。
特别是我国医疗部门长期实行国际上公认的落后支付制度“后付制”就是医院现在实行的项目收费制度。国际医疗领域有两个不同的支付制度，反映不同的运行机制。我国药品价格居高不下，高价格药品销路好，低价格药品反而销路差，人们认为是药品加成率作妖。其实，是后付制作妖。
后付制就是病人出院时才知道该付多少医疗费；预付制就是病人入院前就知道该付多少医疗费。国际流行的预付制包括：按照疾病诊断分类付费DRGs;国内称为单病钟付费。按照服务人口数付费；按照健康管理对象人数付费；总额预算付费；等
卫生资源配置不合理卫生部当然有责任。但是，深层次的机制和体制问题改革滞后是应该由原来的体改办现在的发改委负责。
最后，谈谈市场化问题。市场化不是贬义词，而是褒义词。市场化就是完全市场经济地位。就是市场机制充分发挥作用使资源配置最优化的状况。按照福利经济学的解释，市场机制充分发挥作用称为帕累托最优。就是卖方买方大家都满意的状态，就是竞争各方大家都赢的状态。和谐社会就是帕累托最优的社会，就是完全市场化的社会。就是大家满意的公平性社会。我们离开完全市场化的状况远着呢。
记者：十年的医疗改革给一般老百姓的感觉就是看病难，看病贵，看不起病。怎么解决？1、比如药价高的问题？比如医疗器械检查费高问题？比如乱收费的问题，也包括，很多人觉得自己不送红包、不多花点钱就看病看得不放心，这是让人哭笑不得的一种心态？比如看病难的问题？社区医院也存在问题，报告中提到，全国除了6000余家三甲以上医院外，全国3万多家医院中的大多数中小医院都没有自己的设备维护专业组，普遍存在医疗器械“带病”为病人“治病”的现象。并没看成反而惹上大病。老百姓生病后，大医院去不了，也看不起，小医院不安全，到底问题出在哪？怎么解决？2、我们总在讨论中国医疗投入不足，可在国外，美国医疗费比中国高，可美国人没有说看不起病？即便是经济实力未必赶得上中国的印度，可他们也能免费医疗？中国公立的医院究竟以该承担怎样的责任？如果公立的医院开始洗牌会产生什么后果？但是，国家的投入不足是现实，这块不足的钱如果医院不向病人收取，谁来买单？政府能承受多少？目前的问题在哪？
杜乐勋答：今年的《绿皮书》主要讨论如何评价卫生改革的问题。如何改革采取什么改革方案有可能成为2007年《绿皮书》的中心课题。政府《医疗卫生体制改革方案》，要进行适应和谐社会市场经济的医疗体制和机制的探索和创新；要触及深层次体制和机制问题；要排除特殊利益群体的干扰。要实实在在地为医疗消费者群体解决看病难看病贵问题。
记者：发改委已经提出我们2010年以前达到这样一个目标，人人获得医疗保健。您的看法呢？中国人口众多，医疗改革任务艰巨。在这种情况下，最先需要做什么事情？
杜乐勋答：我不认为《人人获得医疗保健》是一个科学的确切的目标。用什么来评价和衡量？改革开放前，我国行政事业单位职工实行公费医疗；家属实行统筹医疗；企业职工实行劳保医疗，职工家属实行半劳保医疗；农民实行合作医疗。从《人人获得医疗保健》讲，文化“大革命”那时就已经是《人人获得医疗保健》了。葛延风和他的伙伴不是十分欣赏计划经济的《人人获得医疗保健》吗，那么就走回头路吧。印度的《人人获得医疗保健》就是这种模式。这是一种骗人的做秀。中国人口众多，医疗改革任务艰巨。在这种情况下，在2010年最先需要做什么事情是在需求方，全民普及三种形式的医疗保障制度：职工社会医疗保险和城市居民基本医疗保险；新型合作医疗；和特困人口医疗救助。在提供方，全民普及社区健康服务和基本医疗服务。在我国台湾海峡对岸实行了台湾省全民医保，他们也是两步走。先普及公保、劳保和农保，然后，在条件成熟时实行全民医保。
记者：您能用最简捷的话语评价一下20年来我国的医改吗？
杜乐勋答：我国市场化的医疗体制改革从2000年开始算起，6年来总的说，在中共中央的正确领导下，我国医改大方向是正确的，是在从计划经济向和谐的市场经济前进。但是，由于计划经济残余势力和特殊利益群体的干扰，进展迟缓，深层次体制和机制问题得不到解决。卫生部门还需要做好打硬仗的准备。我国卫生改革经历两个阶段。在中共中央国务院,《全国卫生大会》前，卫生改革方向不十分明确；《全国卫生大会》后，方向明确了，就是坚决要过河，走市场经济道路；但是，各部委意见不统一，多半从部门利益出发研究问题。按照科学合理的决策程序，各部委是政策执行者，不应该同时又是政策制订者。
记者：很多人认为过去医改失灵的主要原因之一是投入不足，您如何看待中国的医疗投入问题？
杜乐勋答：我认为“医改失灵”的提法不科学。卫生部门发生的问题是“政府失灵和市场失灵”，不是“医改失灵”。医改大方向正确，没有失灵。政府失灵表现是一方面，卫生投入不足；另一方面是投入方向和投入机制的深层次体制和机制问题没有得到解决。结果是，“又穷又浪费”资源利用效率低下；做了许多“锦上添花”事，“雪中送炭”的事没有做好。比如说，发改委制定的收费价格是“新项目新价格”“老项目老价格”。结果使“锦上添花“的新项目大发展，使“雪中送炭”的老项目大萎缩。发改委搞的农村三项建设也是热衷于“锦上添花”的硬件建设；可是对“雪中送炭”的软件建设不热心，让地方政府特别是贫困地区政府”配套”。结果就是配不上套，医疗设备不会用，报废，没有病人的卫生院的院舍，养鸡养猪。其次，我认为卫生改革进展缓慢的根本原因是医疗收费价格制度不合理，没有正确发挥市场机制的作用。用计划经济学语言，就是没有正确利用价值规律。用市场经济学语言，就是市场失灵。政府的作用越位，就是说政府发改委没有按照价值规律制定收费价格，而是按照长官意志乱点鸳鸯谱；市场机制的作用缺位，不到位。葛延风和他的伙伴说医改市场化了，我认为，在医疗收费价格的制度上，市场机制基本上就没有起资源合理配置的作用，不具备市场经济地位。试问发改委：“新项目新价格”“老项目老价格”符合价值规律和市场机制吗？在90年代各行各业都涨价的时候，发改委就不许医院调整收费价格符合市场规律吗？发改委在制定医疗收费价格时以实际平均成本为依据，而不是以先进成本即边际成本为依据符合市场规律吗？明明知道后付制项目收费方式鼓励诱导消费，明明知道预付制病种收费方式鼓励合理收费和降低成本，为什么还保护后付制把预付制单病种收费污篾为“不正当竞争”？
记者：我国的人口收入、教育分布都呈现出多元化特征，是否也需要多元化的医疗体制与之适应？你认为符合我国的国情的模式应是什么样的？对于城乡流动人口、农民工群体，应制定何种合理制度为其提供医疗卫生服务？
杜乐勋答：医疗服务可以分为三类：基本医疗服务；保险医疗服务和特需医疗服务。基本医疗服务由政府承担兜底的责任，为了避免消费者道德危害和提供者诱导消费，政府对基本医疗不宜完全免费，需要适当收费，对于没有支付能力的赤贫者，可以采取医疗救助方法；保险医疗服务由雇主和员工缴纳；特需医疗服务由居民个人负担。与此相适应，在医疗服务的提供方建立三种类型的医疗机构。公立医疗机构主要提供基本医疗服务；公益性非营利医疗机构主要提供保险医疗服务；经营性医疗机构主要提供特需医疗服务。公立医疗机构一般不得提供特需医疗服务；公益性医疗机构必须承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务才能取得免税资格；经营性医疗机构可以不承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务，但是，不论是否分红均需按章缴纳各种税收。原公立医院中有的医院不承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务，而且希望提供特需医疗服务的可以改成经营性国有医院。中共中央文件指出，股份制是公有制主要实现形式，所以，公立医院和其他国有医院均可以采取股份制改造成为混合所有制形式。在市场经济国家的公立医疗机构也采取同样方法改制，称为公私合伙医疗机构。
记者：9月20日，卫生部透露，我国未来医改的方向是，基层的小病治疗由政府免费提供，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。对于这种方案，请您评价其优点、缺点。可行度怎样？北师大教授顾昕认为，通过扩展现有的医疗保险模式，很小成本就可实现全民医保。您怎么看？
杜乐勋答：小病大病和特大疾病是一个不科学的老百姓大实话。科学的提法是基本医疗；保险医疗和灾难性疾病医疗救治。政府承担基本医疗的兜底责任；富人发生灾难性疾病可以通过商业医疗保险分担风险；缺乏支付能力的穷人发生灾难性疾病要依靠政府建立的特困医疗救助经费解决。使用政府特困医疗救助经费需要提出申请，经过医疗机构审核同意报有关机构批准执行。但是政府特困医疗救助经费有限，需要按照先来后到顺序排队。要防止干部走后门搞特殊化。政府承担的基本医疗是指在政府财政承受能力下，对没有条件参加社会医疗保险和商业医疗保险的居民提供的最必需的不可缺少的医疗服务。
记者：从医学分类角度分析，小病、一般大病、重大疾病的界限并不明显。比如由于并发症的存在，感冒也许正是肺炎的前兆。那么，此种医改方案的可行性怎样？在推行中是否存在障碍，执行难度有多大？
杜乐勋答：在各地政府承受能力许可的范围内，对基本医疗服务要开列目录清单。包括基本药物目录；基本手术目录；基本检查目录；基本治疗目录。超过这些条件的，就需要提出申请。参加排队序列。灾难性疾病是经济学概念。是指医疗费用超过家庭支出的％达到一定程度时，家庭会因病致贫了。这时候就需要提供医疗救助了，但是否可能提供医疗救助，还要看政府支付能力。实行全民医疗保险的国家都有一个指标叫做“排队率”。比如说，实际接受肾透析的排队居民占应该接受肾透析的排队居民的百分比。现在的OECD国家里，一些国家这个排队率过高，百姓很不满意。这里肯定会有腐败现象。可能也是受政府支付能力的限制。比如印度，他们政府承担的卫生总费用占卫生总费用的比重和我国差不多，也就是百分之十几，他们的卫生总费用还没有我国多，他们也叫全民医疗，我估计他们的排队率一定很高。有支付能力的就自己去投保商业保险了；没有支付能力的，排不到自己的号码，只好等死了。印度卫生总费用的80％是个人家庭自己支付的，我国卫生总费用个人家庭自己支付的部分大约不及56％。
印度的免费医疗体系果真如此精彩吗？据某网友披露：印度政府2005-2006年度用于农村公共健康事业的总资金投入为1028亿卢比(约合24亿美元)。这个数据，就是印度政府近年来用于全民卫生事业的投入，每年不超过人均25元人民币。这是个啥概念？中国政府试点并将在2008年在全国全面推广的“农村新型合作医疗”，由中央、地方、农民本人共同出资参合的资金投入，西部地区都已经达到了每年人均30元人民币的水平，东部经济发达省份还有超过50元人民币的。而这种规模也仅仅能够解决参合农民治个头疼脑热的小病，一遇大病，参合农民就只得望“合”兴叹了！在印度，仅凭政府每年人均25元人民币的卫生事业投入，就能建立起一整套行之有效而又功能完善的全民免费医疗大餐，难道印度的医生都是可以大为无米之炊的巧妇？连如此浅显的直观数字都不顾就开始叹服印度这个徒有虚名的“免费医疗体系”，岂不是忽悠人吗？事实上，正是这种政府投入严重不足，而又打肿脸充胖子搞全民免费医疗体系的做法，导致了印度的医疗体系中存在着非常明显的缺陷，“免费”二字更多是流于形式。据早前《世界新闻报》的一篇文章《印度是如何让10亿多人看病不要钱的》披露，印度名义上确实施行的是全民免费医疗体系，但由于国家经济欠发达，政府卫生事业投入不足，印度的这些“免费”公立医院，普遍存在着“医院财政紧张，医疗条件自然就难以跟上，稍微好点的药品经常缺货，使得病人被迫拿着医生处方到药店里自费买药”的现象。由于医院是免费的，印度人中间珍惜公共卫生资源的也不多，浪费公共卫生资源现象比比皆是。比如，产妇居然可以住院达两个多月之久，原因就在于虽然医疗质量不高，但所有费用得有政府埋单！医院免费没有收益，还导致了一方面医院病人人满为患，另一方面医生待遇却不高，因此医生“给病人看病时自然免不了应付差事，渎职和误诊现象时有发生，造成医患之间关系紧张。据了解，公立医院里病人辱骂和殴打医生的现象屡见不鲜，甚至还有病人或家属杀害医生的恶性事件发生”。面对这种情形，印度公立医院的医生多是将公立医院当成积累临床经验的暂时处所，一俟本事高强翅膀硬了，便跳槽到医疗条件和收入待遇优越的私立医院。正是由于政府提供的“免费医疗”条件太差，弊端丛生，景况稍好的印度人都不愿去“享受”政府的这番“为民服务”的“美意”，而情愿自己多花点钱到私立收费医院购买真正如意的医疗服务。
其实，像印度这样由政府大包大揽，而又力不从心地搞“免费医疗”的事情，中国也做过。吃几片阿斯匹林，扎几次针灸，灌几壶中草药就是看家本领的中式“免费医疗”和仅有人均25元人民币卫生事业投入的印式“免费医疗”倒确实是半斤八两的哥俩好。不过，要问一下年轻的葛延风博士：中国人还愿意回到吃阿斯匹林、扎针灸、灌中草药的“免费医疗”时代吗？
记者：支付体系如何在政府、保险和个人之间达到一个好的比例，然后让每个人都获得需要的医疗服务呢？
杜乐勋答：我认为让每个人都获得需要的一切医疗服务是做不到的，没有一个国家能够做到让每个人都获得他需要的一切医疗服务。医疗需要永远大于医疗有支付能力的需求。（healthcareneedlargethenthehealthcaredemand）一个国家都只能在经济承受能力的限度内接受一定的死亡率。医疗技术的可能性永远超过经济的可能性。
记者：在总体战略规划上，这次医改施行之后，计划适用的时间长度为多久，相关制度大概可以维持多少年？根据国民经济长期战略规划，将对医药卫生行业产生怎样的影响？
杜乐勋答：这次医改总体战略规划还没有写在纸上，我们连纸上谈兵的条件都不具备。
记者：9月底，11部委宣布联合成立医疗协调小组，您对其成立的必要性怎么看？您认为，部际医疗协调小组协调工作的重点和难点分别涵盖哪些方面？
杜乐勋答：有一个协调小组比没有强。我认为一个各部委利益博弈的协调小组拿不出大家满意的方案。
记者：医改是“弱者”不在场的博弈？医改新方案制定中，民意应该在其中扮演什么样的角色？普通民众如何参与其中？政策制定者应该怎样对待民意诉求？
杜乐勋答：如果医改新方案由协调小组决策，民意当然不能参与。如果医改新方案还要经过人民代表大会讨论批准，那么，理论上说民意是参与决策了。按照科学决策的逻辑，医改新方案应该由人民代表大会常务委员会成立的专门委员会签头主持制定提出讨论。
记者：您说，医疗改革尚未成功而不是不成功，可现在问题都出来了，再改下去，究竟能改成什么样？能解决老百姓看病难、看病贵的实际问题吗？老百姓能免费看病吗？
杜乐勋答：医疗改革是世界规模的难题。就是医疗改革比较成功的英国，现在仍然有许多问题需要解决。特别是需要解决排队率问题，大家排队等着去做肾透析。排队率就是已经做透析的病人占需要做透析的病人的％。许多人对加拿大人的医疗改革满意，可是加拿大人跑到美国去自费看病。据说印度是实行全民医疗的国家。可是印度政府卫生投入不及印度卫生总费用的20％。其余的80％都是私立医院的费用。我认为，印度的公立医院就是给穷人看病的医院。私立医院就是给有钱人看病的医院。美国也是这样。公立医院就是给穷人看病的医院；公益性医院就是给参加健康保险的居民看病的医院；有钱人去私立医院看病。我比较喜欢美国的公立医院和卫生系统的体制和职能。尽管公平性从形式上不如欧洲，但是，比较实事求是，从实际出发。
记者：您是否可以对你关于医改方案的意见做一个总结
杜乐勋的医改方案总结：为了使医疗制度的改革落到实处，需要在体制和机制上进行探索和创新。要组建社会医疗保险费用筹资局，医疗卫生费用提供和监管局，以及医疗卫生服务局。社会医疗保险费用筹资局可以在劳动和社会福利部医疗保险局的基础上组建，负责筹资但卸下支付和监管责任；医疗卫生费用提供和监管局（简称医监局）可以在财政部保险司，发改委有关处室，卫生部规划财务司的基础上组建，卫生部喜欢做提供卫生服务的领导工作，她还是弱势群体，那么就让他卸下规划财务和监管医疗卫生费用实际使用的重担，堂堂正正的做医疗卫生服务局的事情，做名符其实的医院总院长。实现管办分离，由医疗卫生费用提供和监管局负责替人民就医埋单。统一支配社保医疗基金、政府卫生拨款和转移支付基金、包括社区卫生服务基金、农村合作医疗基金和医疗救助基金。把医疗收费制度改造为医疗支付制度，进行支付方式的改革，在完善项目支付制度的基础上，逐步推广各种形式的预付制，特别是病种限价预付制。发改委是强势群体，可以承担医疗卫生费用提供和监管局的责任。医监局责任重大。
中国卫生人力杂志记者韩刚孙馨整理
《中国医疗卫生发展报告》主编答记者问-杜乐勋–
作者:杜乐勋原创2006-11-2313:00
《中国医疗卫生发展报告》主编答记者问
中国教育电视台：老百姓看病贵、看病难，责任到底在谁？杜乐勋根据电视台记录修改整理
老梁：观众朋友们大家好，欢迎您收看这一期国视报告，我是老梁，看病贵，看病难，这个社会现象，成了现在老百姓最为关注的话题，那么是什么原因造成看病贵，看病难呢？媒体给出的答案花样百出，在今年十六届六会全会决议提到，解决老百姓的医疗问题，是构建和谐社会的重要议题，那么在今后的医疗体制改革当中，怎么样去解决看病贵，看病难呢，造成看病贵看病难的根本原因是什么呢？大家看我手中这本书，就是中国卫生产业杂志社组织编写的《中国医疗卫生发展报告》，这本书也探寻这些问题的答案，今天我们就请来这本书的主编，著名的卫生经济学教授杜乐勋，请他跟我们一起来解读中国医疗当中的种种问题和疑问，好，杜教授你好。
杜乐勋：你好。
老梁：现在老百姓最为关注话题之一，就是看病贵，看病难，那什么样一种状态，叫看病贵，看病难，这贵和难体现在什么地方？
杜乐勋：所谓看病贵，就是指医疗费用，就是自己现金支付的医疗费用，占他家庭的消费支出比重达到一个临界点，过了这个临界点就有可能使他的家庭发生灾难性变化的事情。
老梁：也就是说，因为他看病，把他原来的生活质量，或者说持续在降低，到了一种临界点。
杜乐勋：就是叫做发生了灾难性的医疗费用。
老梁：比方我们常说的因病返贫。
杜乐勋：就是要因病致贫。或者因病返贫。
老梁：您觉得这就是看病贵，看病难，现在媒体上大家给出了很多答案，有的说是公立医院营利化造成的，还有的说是医药之间不分家造成的，还有的说我们现在体制改革不到位造成的，那您觉得造成看病贵，看病难，根本的原因是什么，最主要的原因是什么？
杜乐勋：体制改革没到位，倒是一个原因，但是他没有解释这个具体问题，什么事情都可以说体制改革没到位，是不是，但是针对看病难，看病贵来说，它有它特有的原因，特有的根本原因就是我们的医疗收费制度仍然是坚持了计划经济时期的那种体制，改革滞后。
老梁：我的一个亲属，得了急性胰腺炎住院，他是公费医疗，住了四天院，花了一万多块钱，大夫跟他讲，你这个病，有进口药跟国产药，您用哪个？国产药便宜，进口药效果更好，他就同意用了进口药，后来有懂行的大夫说，进口药跟国产药的效果是一样的。
杜乐勋：对对对。
老梁：这家医院是公立医院，为什么公立医院会出现这么做从病人身上捞取好处的事件呢。
杜乐勋：对，这就是除了收费体制外的另一个运行机制，就是医院里实行的经济指标落实到人，过去叫做承包责任制，就是说
医生收入的多少和收费是挂钩的，这个事情在我国改革开放初期，卫生部门是坚决反对的，医院收入不能和医生经济利益挂钩，就是说，收入指标是不能下科室的，我们把那个收入指标不下科室的责任制叫做技术经济责任制，但是后来呢，有人搞承包责任制，承包责任制能够使医院迅速的增加收入，所以，卫生部也提倡，叫做积极推行各种形式的承包责任制，后来，政府领导发现这种承包制的弊端，卫生部也不再提倡了，可是许多医院仍然采用承包责任制，这个承包的花样越来越多，所以把医生的行为都引导到了抓创收的道路上。
老梁：那么现在我们有一种倾向，就是好像一说看病贵，看病难，就是体制有问题，那么在这个过程当中，是不是体制有问题，就意味着我们政府管理出现了很大的问题。
杜乐勋：主要是我们的政府职能没有转变，从卫生部来看，就是他客观上成为公立医疗机构的总代表它不象是一个完成政府职能的政府机构。
老梁：它既然是医疗机构的总代表，那他就要代表医疗机构的利益。这成了顺理成章事了。政府主要是投入不够，还是监管不力呢。
杜乐勋：投入也不够。
老梁：各方面都认为有这个原因。
杜乐勋：你投入不够，你去监管就没有威信，你监管什么事情，你该给的钱都不到位，你来管我，要不你来做做，该你拿的钱，你就应该拿。
老梁：那我们看今年六中全会的决议里边提到政府投入这一块
比方说教育，他说要占到GDP的4％，这是明确的指标，但是提到医疗呢，我看到六个字，叫强调政府责任，并没有具体说，政府要为老百姓医疗拿多少钱？那这种提法是规避责任呢，还是无法确定在未来的医疗体制改革当中，我们的政府到底要为医疗卫生支付多少钱
杜乐勋：因为这个医疗费用占GDP的比重是一个不断变化的量随着参加保险的人增加，医疗卫生费用，就是卫生总费用占GDP的比重是逐渐地上升的，收入弹性大于一。
老梁：我们存不存在承受能力的问题呢
杜乐勋：就是这个问题，现在就是我们有那么几年，医疗费用的增长速度比那个国民生产总值的增长速度快出一倍以上。
老梁：可是快出一倍以上，老百姓依然觉得看病贵，看病难，那说明这些钱没有花到正地方或者是浪费了
杜乐勋：这个事情是发改委有点短期行为，当国民经济发生通货膨胀的时候，各行各业都在调整收费价格，但那个时候，发改委的物价局就是不同意卫生部门调价。他说你卫生部门有财政给你钱。现在通货膨胀，你医院可别凑热闹，现在通货膨胀这么多，那么厉害，医院就不要调整价格了。原来物价局有一个指标，就是物价指数不能超过多少。当时提出了不能超过两位数，或者不能超过15％，这都是中央提出来给物价局的，硬任务。
老梁：硬性指标。
杜乐勋：对是硬性指标，可是另一方面财政又是“我没有钱给你，给你政策，”所以那个时候，卫生部门有一个说法，就说我们医院，有个后门，有个前门，前门是收费的，后门是财政给钱，现在这两个门都堵死了，前门物价局不许涨价，后门财政局不给钱，所以没办法，我医院只好开开窗户，透透气，这个开开窗户透透气，就是说明医院做的一些不好的事情。
老梁：这个窗户就是医疗的过度市场化。
杜乐勋：不是过度市场化，是资源过度利用
但是到了1995年以后，国民经济各部门需求不足，价格疲软，物价局开始允许卫生部门重新调整收费价格，这个收费价格原来不许涨，医院用开窗户透气已经透了，透气的结果就是不必要的医疗消费已经很多了，你现在又让医院调整医疗收费把价格再上来，就使老百姓感觉看病贵看病难了么。看病贵看病难如何评价和衡量？要有个对照组。别的东西价格都稳定了，疲软了，你医院还涨价！？
老梁：很多人说出现这个情况，就叫做医疗改革基本不成功，您赞成这个观点吗？
杜乐勋：我不赞成把出现这种情况叫做医疗改革基本不成功。我赞成把这个情况叫做医疗改革滞后，医疗体制改革不到位造成的。实际上我们国家医疗卫生改革，真正说是起步，是从八部委关于医药体制改革的意见开始的，那个文件是在2000年公布的，在那以后，才可以说是医疗改革开始了。
老梁：就说起动医疗体制改革。
杜乐勋：医疗改革，体改办就曾经搞过研究小组，专门提了一个方案，这个方案呢，后来没拿出来，大家内部参考了，在这个基础上，就形成了这后面的试点意见，各种试点意见的版本，八部委没有取得一致意见，各部委都有自己的小九九，都有自己的利益机制，在这里互相扯皮。
老梁：我们可能在平常当中也有这种体会，比方说现在大家都面临这个医疗体制要怎么改的问题，可这个过程不是一个部门的事，有发改委，有卫生部，有劳动和社会保障部，我就非常担心在这个改革过程变成了这些部委各自利益的一种博弈。
杜乐勋：对对。我也这样看。
老梁：缺乏老百姓的积极参与。
杜乐勋：这个问题我也是这样考虑的，现在听说成立一个领导小组，有这么个小组比没有这个小组是要好些，但是，这个小组都是政府执行部门，而不是决策部门，它不超脱，他往往缠在他那个本部门的利益上。
老梁：也就是说，他们也是其中的获得利益者，或者是利益损害者。
杜乐勋：对。
老梁：属于利益相关集团。
杜乐勋：利益相关者现在不是说叫做特殊利益群体吗。
老梁：特殊利益关系。
杜乐勋：特殊利益群体，这个特殊利益群体，让它来做设计，我有点觉得恐怕，，，，。
老梁：恐怕难免会有一些偏颇。
杜乐勋：恐怕一时也弄不下来。就像前几年改革试点，实际上的卫生改革只停留在这个方案的扯皮上。既然连改革方案都没有设计好，就来否定这个改革，说它不成功，就好比这个孩子还没有生下来，就说它死了。
老梁：有一种观点认为，现在这个医疗体制是政府跟市场双重失灵，也就是说到您说到政府要帮一把，有人说政府是袖手旁观了，这个您怎么看呢？
杜乐勋：也不能说是袖手旁观，他是瞎指挥了。本来这个医疗收费制度，正是政府主导作用和市场机制作用的一个接合部，这个地方政府的主导作用要发挥出来，另一方面呢，市场机制也要发挥作用，因为医疗行业的特殊性，在这里政府的主导作用是很重要的，既使是发达的市场经济国家里，这里也是政府起主导作用，收费价格也是政府要参与制定的。
老梁：也就是说，我们不能把政府管的这些宏观调控的东西，都推到市场上去，因为医疗毕竟是关乎老百姓利益的大事。
杜乐勋：现在我们医院的治理结构，就是如何治理医院，治理结构涉及到领导体制，医院的领导班子都是医院的职工，派到医院的领导如果他一旦成为医院的职工，他的利益机制就不是出资人，公立医院的出资人是政府，是我们的人民（群众），是纳税人，这里没有纳税人的代表，在西方的国家里头，公立医院都有管理委员会。
老梁：管办分离
杜乐勋：就是说，政企政院分开，这个步骤一定要做好，这个事情做了，医院就有监管机构了。
老梁：您这份报告提出这样的观点，认为承包责任制是导致现在公立医院营利化的一个重要原因。
杜乐勋：是。
老梁：您在这个报告中也提出公立医院逐利是看病贵看病难一个很主要的原因，那是不是公立医院就不能有逐利的行为，不能这样做呢？
杜乐勋：公立医院它也是一个经济单位，从经济单位来说，他的原则也是用尽可能少的支出，获得尽可能多的收入，这个没有错，问题是医院的运行机制问题。是预付制运行机制还是后付制运行机制。从世界潮流来看，在医疗收费价格，国外不叫收费价格，叫支付价格，我们叫收费价格，那么这个支付价格或者叫收费价格就看您站在那块说话，如果你代表消费者埋单，你就叫他支付价格；你代表医院收银，你就叫他收费价格。在计划经济时期，医院的收入是政府的预算外收入，收入当然是越多越好。医院收入多，财政负担轻么。在市场经济公共财政，医院的收入是政府的转移支付，政府负责替百姓埋单，政府的目标就是价廉物美。那么这个医疗价格，有两种方式，一种叫做预付制医疗收费价格，一种叫做是后付制收费价格。
老梁：说白了就是看病先交钱还是后交钱的问题。
杜乐勋：对对对，一个是你进医院要看看病，多少钱？人家就回答你了，一万块。这叫做预付制，我还没看病呢，价格已经定了，就像我们去买电视，这个电视多少钱？一万块，这样消费者心里有底了。我们现在是后付制，后付制是你来看病，先看病，因为这里面关键就说医生和病人之间信息是不对称的，医生是掌握医疗技术的，你病人不知道。
老梁：就说他说你怎么治病，你也不能说个不字。
杜乐勋：对，你就没有这个反驳的余地，所以在这种情况下，这个后付制必然造成卫生资源的浪费，其他各种不好的作用，才能够发挥作用，什么开大处方，又是什么虚高定价，药品虚高定价了，都是在这个基础上发挥作用的。
老梁：假如实行这种预付制的话，那老百姓心里会感觉踏实吗？比方说治这个病，他先预付了一万块钱，可是他看你给他用便宜的药，他还害怕自己的病治不好，那怎么去解决这样的问题呢？
杜乐勋：这个问题在国际上已经发展成为一门学科，叫循证医学。
老梁：循证医学。
杜乐勋：就是遵循证据来行医，这个循证医学，简单来说，也就是说用尽可能少的消耗，来获得尽可能好的医疗效果，同时又使得医院能够盈利。就说你这个治疗程序在各个环节当中都要进行选择，怎么样是最合理，怎样最好，费用最少，这样最后发展为一个临床路径，把这个临床路径，用计算机的方法，把它搞成一个程序，然后呢，到每一个环节，就要按照这个程序来做，这样整个的过程，是经过论证的。
老梁：我们这个车辆，假如出现事故之后，保险公司来定险，跟这个差不多。
杜乐勋：对，有点相同，但是临床路径不能概括医疗服务的所有情况，遇到了特殊情况很可能就不应该照原来设计的路径走了，在这个情况下，医生同样可以发挥自己的主观能动性，只要你科学上是合理的，你不照原来设计的路径走以后，很可能保险公司医疗组不理解，和你发生分歧，你怎么这么做，这么做多花钱了。但是不要紧，成立一个同行评议的委员会。
老梁：也就是说作为对保险公司这个小组的一种修正。
杜乐勋：就是这个同行评议的委员会，最后来裁判，这个事情在美国叫做专业标准审议组织，保险公司的医疗组，依靠这个组织来控制，使医疗质量得到保障，费用是合理的。
老梁：可能预付这部分钱，老百姓依然会觉得很贵，那这个钱，如果从我们现在的研究成果来看，到底应该是政府拿，保险公司拿，还是老百姓个人承担，或者说三者都承担，比例应该准确，应该确定在什么档次上？
杜乐勋：从我们国家现在的政府的承受能力来看，一般的如果说你能够参加医疗保险，那就由医疗保险来负责，但是个人也要承担一部分费用，个人不承担费用，完全免费，这也是造成浪费，因为病人他有道德危害，就是参加保险的人，都有可能道德危害，就是说他一看参加保险了，就对自己的行为不检点了。
老梁：那您看现在觉得，政府如果投入的话，从哪几个角度入手，而且费用到底得投入多大？
杜乐勋：这个从政府来说
政府要承担责任的主要是两块，一块是公共卫生，公共卫生费用，包括疾病控制，卫生监督，妇幼保健，健康教育，急救系统，这就是，这个只有政府来花钱，老百姓不能花钱的，就是公共产品。
老梁：实际等于老百姓已经花钱了，因为通过纳税人。
杜乐勋：就是通过纳税。
老梁：就是不需要我再拿出钱去购买这个服务。
杜乐勋：这是公共卫生费用，要大大的加强，这是一个。第二个就是转移支付，就是今后政府对卫生不能承担无限责任，只能承担有限责任，这个有限责任就是转移支付，就是说我这个钱不是给你医疗机构的，我是给消费者的。
老梁：杜教授您刚才提到了政府投入不足，监管不力这两个方面，那我们看现在我们政府要打破这种局面，那势必要出台一些新的法规政策来规范这个行业，但这样呢，就会打破原有的一种利益集团的利益机制，那这时候，也有可能给我们的医疗体制改革带来一些障碍，您对这个问题是怎么看的？
杜乐勋：现在的主要障碍不是发生在别的地方，就是发生在我们过去的预算外收入，现在预算外收入成了小金库的源泉，所以就把各个地方和部门都形成一个很坚强的利益堡垒，所以才会出现这么扯皮难搞的一个原因，所以现在中央也是已经有这个精神，就是要把这个预算外收入这个制度要改掉，就是实行叫做非税收入，不叫预算外收入了，纳入预算，进行国库统一管理。
老梁：所以我觉得无论哪一种医疗体制，你让老百姓解决了这个问题，就是好的医疗体制，可现在我们看，大家探讨这个更多还停留在纸面上，包括六中全会决议，也是在原则和方向上指明了医疗体制改革应该向哪个方向走，可是医疗体制改革具体的措施，现在来看，我们没有看到明显的出台的一些东西，那您能不能根据您刚才说的，或者根据您报告研究的成果来看，给我们老百姓一个具体时间，大约有多长时间能解决好这样的问题，我们看到的亮色在哪？
杜乐勋：据我看，因为我不是政府官员。据我观察，我认为卫生部门现在抓的是社区卫生服务，就是说社区卫生服务是卫生改革的一个突破口，小病不离开社区。
老梁：先把社区这块解决好，这是我们看到，看病贵，看病难问题得到解决的第一步。
杜乐勋：第一步，另外就是搞双向转诊，就是说把医院和社区卫生服务建立起了一种联系。
老梁：那要说小病不出社区，这个时间您估计这个时间得有多长时间？
杜乐勋：大概得有两三年吧。
老梁：两三年以内。
杜乐勋整理
中国医改:专家呼吁公立医院回归公益解决看病难
转载:杜乐勋2006年11月09日11:02中国新闻网2006-11-1201:07中新网11月9日电
据《瞭望》新闻周刊报道，10月23日下午，中共中央政治局进行第三十五次集体学习，安排的内容是国外医疗卫生体制和中国医疗卫生事业发展。胡锦涛总书记在主持学习时说，在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。
哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋曾为卫生部卫生政策与管理研究专家委员会委员，对中国卫生事业的发展脉络十分熟悉。他认为，胡锦涛总书记在集体学习时发表的讲话明确了深化卫生改革的方向，明晰了深化卫生改革的路径。
“不下力气解决这个问题不行，”杜乐勋说：“上世纪90年代以来，社会对卫生工作的看法越来越不好，老百姓对看病难、看病贵很不满意。虽然卫生问题不像三农问题那样复杂，但伴随政府职能的转变，政府势必要在医疗、教育、住房等社会事业建设上做更多的工作，可以说，医疗卫生工作是构建社会主义和谐社会的重要环节。”在杜乐勋看来，看病难、看病贵这一不和谐因素，根子在公立医院的运行机制出了问题。他说，从医院内部来看，问题出在医院收入指标分解落实到人；从医院外部看，问题出在财政和物价部门的政策导向。
医院收入指标分解落实到人，是指医院的收入和医生报酬挂钩，“这是当初国家不加钱、但给政策的产物。”杜乐勋认为，在这种扭曲的机制下，医院和医生倾向于开大处方、大检查，导致过度医疗层出不穷，老百姓对医院渐失信任。
财政和物价部门的政策导向，体现在财政对公立医院投入不足，迫其“以药养医”；物价部门则对医疗服务收费采取老项目老价格、新项目新价格的办法，挂号费、住院费等老项目难以调高，新项目如核磁共振等允许盈利，同时对药品虚高定价久治不愈。此外，建立健全突发公共卫生事件的应急处置机制，加强艾滋病、结核病、血吸虫病、肝炎等重大传染病的防治力度，加强对恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病等重大疾病的预防控制等，都关系到让人民共享经济发展的成果。“如果老百姓的这些问题长期得不到解决，群众有病无处医、没钱治，损害健康，危及生命，就必然影响社会的公平与和谐。”杜乐勋说。
杜乐勋指出，上述这些不和谐的因素，其主因是政府责任没有到位。他分析说，政府责任尚未到位有三个表现，即投入不到位、监管不到位和职能转变不到位。
投入不到位，表现在政府卫生支出所占的比例从1980年的36.2%下降到2003年的17.2%，而卫生总费用则从143.2亿元急剧上涨到6623.3亿元。监管不到位，表现在卫生主管部门与公立医院有着千丝万缕的联系，很难对医院实施真正意义上的监管。杜乐勋说，比如老百姓反映强烈的游医，表面看是游医的问题，实际上是主管部门的问题，这是姑息养奸的结果。职能转变不到位，表现在医药卫生行政管理体制改革滞后，没能有效推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。卫生体系所提供的产品与服务中，属于公共产品和公共服务的、准公共产品和准公共服务的，政府没有做到兜底。(张冉燃整理)
谈谈健康和卫生筹资公平性
作者:杜乐勋原创2006-04-1400:17
哈尔滨医科大学杜乐勋答；医药经济报记者汪言安问
问：两会以来，医疗公平话题一直广为社会各界热论。您作为著名的卫生经济学家，亲眼见证了中国医疗卫生事业的发展历程，同时您也是中国医疗体制改革的推动者之一，不仅了解中国的医疗国情，同时也研究过全世界很多发达国家和发展中国家的医疗体制，因此对于“中国的医疗公平现状到底是怎样的？什么样的情形才叫医疗公平？中国要实现医疗公平还需要在哪些方面做出努力？”等等问题，作为卫生经济学家，您肯定有您独到的见解。
答：首先明确什么样的情形叫做医疗公平。国际上确切的提法不是医疗公平性而是健康公平性。因为健康是基本人权，任何人都有获得健康的权利，这就是人人健康。首先是健康水平的公平性。不同的居民人口享有公平的健康水平。其次是卫生服务利用的公平性，其中包括公共卫生服务的公平性和基本医疗服务利用的公平性，就是你说的医疗公平性。第三，就是健康筹资的公平性，也翻译为卫生筹资的公平性。医疗公平性可以分为医疗服务资源拥有量的公平性和医疗服务利用的公平性。中国的健康公平性如何？在健康水平的公平性上，我国人均收入不高，但是人民的健康水平在世界上的地位不低，属于第一世界水平。在卫生服务资源拥有量方面，我国基本上做到“有医有药能防能治”，卫生资源可得性解决比较好。可惜配置不合理。公共卫生服务利用公平性不错，但是医疗服务利用的公平性差，原因是卫生筹资的公平性差。
按照世界卫生组织专家的意见，世界上有两类国家卫生筹资的公平性好，一个是实行全民免费医疗的国家，比如北欧各国、英国和加拿大等。还有就是全民都不免费，没有医疗保险的非洲国家，从酋长到平民一律平等大家都自费，所以筹资公平性好。
按照世界卫生组织专家的意见，世界上有两类国家卫生筹资的公平性差。一个是自由主义的美国。他们完全有条件实行全民医保，就是不实行。为什么，因为全民医保不是自由主义的医疗制度。加拿大全民医保，病人排队做手术，还没有排到就死了。没有办法，有钱的老爷老奶去美国治病。这叫做全民医保的优越性。美国实行医疗保险，病人有选择自由。货比三家，病人选保险，选医师，选医院。自由主义。15％的人口不选保险，也不要紧，生病上公立医院，不花钱。美国公立医院就是看病不花钱的医院。另外一个就是转型国家。中国就是转型国家。从计划经济制度转型为市场经济制度的国家。转型国家都发生医疗保险制度的改革。特别是我们这种和谐式转型的国家，制度的改革还要尽量使大家满意。不搞前苏联那种休克式。他们可以说，你不满意去找哥尔巴乔夫的苏联共产党，和我叶利钦普京不相干。我们不说这种话。我们要经济上翻两番，没有办法只好让一部分人先富起来。到今天才有了让大家都富的条件。但是，不能用今天提倡公平性否定了过去“效率优先，兼顾公平”“一部分人先富起来”政策的正确性。医疗保险制度的改革从公费医疗劳保医疗那种钢性的计划转诊下的免费医疗改为自由主义不转诊下的个人自负相当大部分医疗费用的医疗保险制度。和公费医疗劳保医疗制度比较，看病自然就贵了。比如我如果做手术花了一万元，公费医疗时，可以报销95％，自己负责500元；现在参加医疗保险，首先用我的个人帐户3000元，然后用我一个月工资3000元，过了桥还有4000元，医疗保险支付3000元，个人共付1000元。算下来，我一万元医疗费自己负担7000元。和计划经济制度比，看病哪能不贵？所以，批评《看病贵》的板子，首先打在医疗保险《改革策略和谐性差》，其次，才是公立医院《市场失灵化》。再就是合作医疗解体。合作医疗解体的根本原因是制度变革。从三级所有，队为基础到联产计酬责任制，农村居民的公益金没有了，乡村医师的工资分报酬没有了，合作医疗自然解体。再就是“保小不能保大”。对“非风险提供福利，从而不能对风险提供保障”。表面上看是认识问题，实际是利益问题。
问：不久前，有一个关于中国医疗分配公平性排名全球倒数第四的报道您相信吗？您觉得我们国家目前体现医疗公平的现状到底是怎样的呢？最显著的特点又有哪些？矛盾的焦点又集中反应在哪里？医疗公平的现实意义又有哪些？
答：确切说是《卫生筹资公平性》排名188位。世界卫生组织在2000年衡量成员国卫生工作绩效，提出一个指标叫做《卫生筹资公平性》。在衡量各成员国卫生筹资公平性时把我国排在第188位，倒数第4位。怎么认识这个问题？我们认为，这个指标本身的科学性存在问题。北欧各国、英国、加拿大和非洲酋长国都是筹资公平性好吗?所以，世界卫生组织都只说这些指标是衡量指标不是评价指标。衡量是长短和轻重问题；评价是好坏优劣问题。个头大的不一定好，个头小的不一定坏。世界卫生组织用它衡量一次再不用它衡量了。再说，世界卫生组织给我国排位188，我们问他们的专家组，你们什么时候，在中国什么地方，用什么人做的调查得出这个结论。你把数据和调查方法告诉我们，科学的调查应该能够重复，我们用你们的方法再调查一次。他们老老实实承认说，世界卫生组织总干事要得急，我们没有去中国调查。中国的排位是我们用计量经济学模型估计的。为了安抚我们，世界卫生组织派了官员和专家来我国办班介绍他们的方法，给我们一万美元合作让我们用中国数据测算中国《卫生筹资公平性》。这件事的当事人都健在。《中国卫生总费用课题组》用中国统计局数据，利用他们设计的方法测算结果出来了，但是，世界卫生组织不排位了。我们的测算结果没有否定中国筹资公平性差的结论，但是，排位肯定小于188。这个数据现在没有公布的必要。
我们和欧洲人在人权问题上的不同意见一直存在，科学家的意识形态对研究结果的影响不可忽视。中国体制改革的成就来之不易，青年人缺乏历史经验需要吸取教训。
问：社会各界都在强调政府在实现医疗公平方面应该充当一个积极推动的角色，但是资源配置和财政投入对于像中国这样的一个人口大国来说将意味着什么？中国政府现在能有那么多钱用来实现医疗公平性低的现状呢？根据您的了解，我国医疗资源配置到底是一个怎样的水平？这个水平对实现医疗公平目标又能发挥什么样的作用？
答：中国卫生资源配置不合理，效率低下，公平性差。用政府常用语言，就是又穷又浪费。
用福利经济学《帕累托标准》衡量，不仅效率低下，垂直公平性和水平公平性都差。按照边际效用递减定律衡量，我们做了许多蠢事。《锦上添花》的事情边际效用差，我们干起来有的是钱；《雪中送炭》的事情边际效用好，我们想干没有钱。举个例子。农村卫生项目，三项建设项目，妇幼卫生项目，结核病项目盖房子，买汽车，买设备(重复购买)都有钱；乡村医师报酬、卫生院人才建设、高危孕产妇住院分娩、结核病人医师面视下督导服药费用没有钱。公立医院不做公共卫生服务和（贫困人口）基本医疗服务，争着抢着做特需医疗服务和社会保险医疗服务。在美国那么富有的国家，特需医疗服务和社会保险医疗服务这些《锦上添花》的事情公立医院是不做的；公立医院争着抢着做公共卫生服务和（贫困人口）基本医疗服务。把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做。印度比我们穷，用在公立医院的经费比我们少，但是，他们办的公立医院不做《锦上添花》的事情，特需医疗服务和社会保险医疗服务这些《锦上添花》的事情由占医院总数80％的民营医院做。我看，如果我们用在公立医院的经费能够和印度那样只做《雪中送炭》的事情，鼓励民营资本进入医疗系统，把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做的话，我国财政实力完全能够应付。我国政府给公立医院的拨款500亿元，集中到占床位20％的惠民公立医院，其余的公立医院改为国有民营医院。当然，卫生部直属医院，省市直属医院，暂时按兵不动。要克服委托代理链条长带进来各种利益集团的干扰。建立中央直属医疗改革项目，一竿子插到底，取消军师旅团营，总司令直接领导连队。彻底实行扁平化管理。出资人到位。美国联邦政府医院建设项目也是一竿子插到底。
问：您觉得老百姓“看病贵、看病难”现象产生并有继续恶化的根源在哪里？您也曾经研究过不少发达国家和发展中国家的医疗体制，有些在实现医疗公平方面确实做的不错，您最推崇的有哪些模式？对中国医疗卫生体制改革借鉴意义大的又有哪些？为什么呢？
答：我转引一段话做回答：经济学家萨缪尔森和诺德豪斯在巨著《经济学》中曾给“医疗保健”下了一个“永不消失的问题”之“魔咒”，从现实情况来看，“魔咒”果然应验了。医疗保健的体制构建问题，有着其长期性、复杂性和艰巨性，不可能也不会一蹴而就。就算在经济发达的美国，医疗保健制度尽管一再完善，却还算是一个“老大难”问题：即买不起健康保险的数千万民众如何才能享受正常医疗保健？换而言之，发达国家的医疗保健体制不是某些国人想象中的那么美好，也存在着不少问题，还在不断完善之中。在“永不消失的问题”面前，虽然有充分的理由去呼唤我国医疗改革新框架尽早横空出世，但是我们更需有足够的理性来确保医疗改革新框架的合理性、可行性。在医疗改革的制度构建上，纯粹的市场主导解决办法和国家化医疗保健都已经被历史经验证明是死路一条，在这个问题的背后，其实就是“公平”与“效率”两者博弈白热化的体现。要想在纷繁复杂的现状中厘清思路，我们有必要先回答两个问题：在医疗保健系统中，哪些是市场所统辖的领域？哪些是非市场机制能够发挥作用的地方？这两个问题是否得到准确的判断与回答将是我国医改新框架能否顺利出台的关键。
可以说，症结就在对上述两个问题作出了错误的判断，并在具体操作中走入了歧途：应该引入市场竞争的地方（比如医疗服务所涉及的大部分领域）却被行政垄断牢牢掌控，应该实施政府保障的地方（比如基础科学研究、低收入人群福利、传染病防治等）所花力气却不够、收效并不佳。因此，未来我国的医疗改革新框架应该着眼于“市场提供医疗服务，政府承担福利责任”：通过良性的市场竞争让民众可享有最优质的医疗服务，通过政府调控、财政补贴让低收入民众能享受最低限度的医疗保健，政府同时通过税收、保险等途径让所有民众都享有相对公平的医疗福利。值得注意的是，近期有论者呼吁“全民免费医疗服务”（即公共财政买单、政府按公平原则向公众提供），这种模式其实是有严重弊端的：不仅会造成医疗资源的过度消耗，也会造成“有病可能要排队等死”（因为公共财政买单造成多人排队等候救治）的怪现象，我们必须予以警惕。从一个极端迈向另外一个极端的医疗改革，不是我们所想要和追求的。在求解“永不消失的问题”的过程中，我们尚需摒弃一些“激情”、呼唤更多的理智。
问：很多医疗保障做得好的国家，在医疗保险体制方面也做得很好，这与中国的现状相
比较，您觉得中国的医疗保险体制应该做出怎样的改革和调整才能对实现医疗公平发挥
作用？
答：做好四件事：第一，公立医院职能重新正确定位；第二，政府为人民就下列费用埋单：公共卫生服务；低收入人口基本医疗服务；第三，农村和城市低保人口医疗救助费用。第四，新型农村合作医疗；
问：归根结底的问题还是中国必须要实现医疗公平，您认为这其中最大的障碍是什么？
您对我国能够早日实现医疗公平有信心吗？您的信心是建立在什么样的基础之上的？在中国实现医疗公平的标志是什么？依据您的估计，这一切还要多久？
答：大刀，向单位部门职工所有制砍去！我对中共中央充满信心！因为中央决心改革开放不停步，采取和谐发展策略齐奋斗。继续摸着石头过河。河的对岸不是计划经济，是符合帕累托和谐目标的市场经济。中国健康公平性目标是满意、快乐和幸福。冬天已经过去，春天就要来到。
感谢您接受采访！
医药经济报记者汪言安整理
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为医改号脉
作者:杜乐勋原创2007-02-1615:04
“我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。”
作为医疗体制改革的重要环节，医院管理制度改革一直备受关注。针对医院改革的老矛盾、新问题，某新闻周刊专访了哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋。
这位在1983年创建中国第一个卫生经济学教研室的学者，曾担任中国卫生经济学会理事、卫生部政策与管理研究专家委员会委员、中国卫生总费用课题组负责人，是卫生圈内“敢讲话”、“讲得好”的人物。
“还没到讨论医改成败的时候”
了望记者：近两年，医改讨论十分热烈。请你简单总结学界达成了哪些有价值的共识，以及当前分歧集中在哪里。
杜乐勋：重要的共识包括，医疗改革的基本原则是政府主导和市场机制相结合；卫生部门出现的问题是公立医院的公益性淡化；政府卫生投入不足，资源利用效率低；公共卫生服务和基本医疗是政府不可推卸的责任；我们应该借鉴国际经验走中国特色的医疗改革道路等。
分歧包括，医疗改革永不言败还是可以言败；医疗改革失误的原因是不是市场化；医疗改革的着力点应当如何选择等。
了望记者：在全社会热烈讨论医改的过程中，你认为各个利益主体的意见是否都有比较充分的表达？这对医改新方案的出台会产生怎样影响？
杜乐勋：我认为各个利益主体正在积极地表达他们的意见，这显然会对医疗改革决定产生积极影响。
了望记者：医改在过去很长的时间内由卫生部门主导，现在则强调多部门参与、协调。你如何看待这种变化？
杜乐勋：首先，虽然《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》在1997年初就已经出台，但由于涉及到的8个部委意见不统一，因此，直到2000年国务院体改办等八部委才制定出《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，要求同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。由于各个部委之间很难协调，加之地方上没有人主动报名当试点单位，应该说，直到现在，三项改革也仍然处于试点阶段，没有推开。我认为，三项改革才是真正意义上的医疗卫生体制改革，所以还没有到讨论医改成败的时候。
其次，说到卫生部门主导的一些改革，比如对医疗服务机构的改革，包括上世纪80年代初的医院经济管理改革（即定额管理，结余留用，考核发奖）、80年代中期的医疗收费价格的改革（即实行老项目老价格、新项目新价格的两种收费价格）、80年代后期的“积极推行各种形式的医院承包责任制”、以及90年代公共卫生机构实行补偿性收费价格制度等，其正确性值得怀疑，有所失误。因为现在的很多问题都是从那个时候开始的，比如医院的经济指标分解到个人，医疗服务机构公益性淡化等。当然，这些改革在当时就有不同意见，只是这些意见没有占到上风。
最后，我觉得，强调多部门参与和协调是完全必要的。一方面，改革改到体制和机制，就已经超越了卫生部门的权力范围；另一方面，卫生改革肯定要改到卫生部门自己的头上，那么，要他发挥主导作用就会很困难，推一推、他才动一动，瞻前顾后、顾虑重重，说的多，做的少，批评挑剔多、鼓励帮助少，甚至措施都难以走出卫生部的大楼。
当然，如果仅仅依靠各个部委之间协调，恐怕医改新方案也很难出台。我看需要由国务院常务会议来讨论、需要中央领导同志拍板。
不能既办医院又管医院
了望记者：公立医院管理制度改革的地位、位置如何？
杜乐勋：公立医院管理制度的建设十分重要。它最主要的问题是由政府什么部门主导。卫生部如果承担医院的全行业监管，它就难于同时承担主办公立医院的责任。这就是一直在说的管办分离问题。如果卫生部既办公立医院，又管公立医院，那很可能就成了公立医院的保护伞。所以，卫生部承担医院的全行业监管是大势所趋，人心所向。目前，上海市和无锡市都有试点，成立医院管理中心，上海市的医院管理中心归上海市国资委管理，无锡市则直接由市政府领导。
了望记者：你是否同意我国公立医院的改革是参照国企改革进行的？我们该如何设置对公立医院的管理目标？
杜乐勋：我国公立医院的改革需要借鉴参考国企改革的方法进行，但不能照抄照搬，需要在贯彻公益性原则的基础上，贯彻有限责任原则和扁平化管理原则。因此，同样需要明晰产权，把公有和私有的原始产权明晰为国家出资人产权和医院法人产权，建立现代治理结构。
了望记者：当前，我国医疗费用正在快速攀升，医疗服务机构能否主动控制费用？这是不是公立医疗机构运行机制转变的关键？
杜乐勋：当然。公立医疗服务机构的运行机制，从费用扩张型转变到费用控制型，是非常重要的。
了望记者：公立医疗服务机构怎样才能实现这种转变？
杜乐勋：将医疗服务收费从后付制改变为预付制。客观地说，我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。因此，也可以说我国公立医院以费用扩张为管理目标，而国外公立医院以费用控制为管理目标。我们也可以说，收费价格制度的运行机制必然淡化公益性，而付费制度的运行机制必然强化公益性；收费价格制度的运行必然欢迎后付制，而付费价格制度的运行必然欢迎预付制。
大型公立医院为何要做两本账
了望记者：公立医院是否需要讲效率？如何才能做到有效率？
杜乐勋：公立医院当然需要讲效率，不仅要讲究技术效率，特别要讲究经济效率。公立医院的效率有微观技术效率和宏观经济效率之分。微观技术效率就是医院投入资源的成本效率，宏观经济效率就是医疗资源配置效率，即医疗资源的帕累托最优。
帕累托最优就是医疗资源利用的满意度最大，让大家都满意的福利经济学目标。这在现实中可能达不到，因此需要政府发挥作用，通过转移支付，将满意度大的富裕人群的资源，通过财政手段转移支付给经济困难群体，以达到社会满意度最大的状态。换言之，政府应该少一点锦上添花，多一点雪中送炭。这也是我理解中的和谐社会状态。
了望记者：你是否认同公立医院正在高成本运行的说法？您能否简要分析可能有哪些因素导致这种观点出现？
杜乐勋：我同意公立医院正在高成本运行的说法。因为我国公立医院项目收费价格的制定，依据的是医院的平均成本，而不是边际成本，而平均成本定价鼓励垄断，边际成本定价鼓励竞争。所以，平均成本定价符合公立医院和卫生部门的利益，客观上起到鼓励垄断保护落后的作用。加上过度医疗和医师诱导消费，所以必然是高成本运行，导致病人负担加重，资源严重浪费。
了望记者：卫生部部长高强多次强调对医疗服务机构的合理补偿，但也有人认为公立医院的运营成本根本就是一笔糊涂账。你是否同意这种观点？在这种情况下，需要做哪些工作才能真正实现合理补偿？
杜乐勋：公立医院的运营成本账目的确是一本糊涂账。
我国公立医院的会计制度是财政部和卫生部协商制定的，充满了讨价还价的痕迹。卫生部门早在80年代就建议把医院会计制度改为成本核算制度，但财政部门坚决不同意。于是讨价还价达成了现在这个不伦不类的医院会计制度。比如，财政部搞的事业单位会计制度是不提折旧的，医院就没有折旧科目。但也不能说一点折旧不提，于是就有了发展基金、修购费用这两个科目。因此，医院既有折旧，又没折旧，还有这样一个卫生部争取下来的修购费用。
其实，现在我国许多大型公立医院纷纷采取两本账，一本账按照医院会计制度执行，这是供财政部门、审计部门、卫生部门、物价部门检查使用的；另外还有一本账是按照成本核算原则设置补充科目核算的，这供内部参考使用，是绝密文件，它只有计账凭证，没有原始凭证，只有核算意义，没有法律地位。
至于如何真正实现合理补偿，真是一言难尽。简单说，第一，要鼓励竞争，特别是单病种付费的竞争，把医疗成本控制变成医院提高核心竞争力的手段，运用临床路径法鼓励医院成本控制和质量控制，来打破公立医院在收费水平上的垄断地位；第二，需要在法定会计制度的账外进行成本核算；第三，采用实行单病种付费办法的医院经过成本控制后的先进边际成本来制定医疗付费制度。
了望记者：医院成本核算的困难在哪里？
杜乐勋：在法律制度。技术上没有什么困难。现在很多公司都在做这个事，核算得也比较合适。如果你不算，可能医院赔本了你也不知道。当然，关于人力资本怎样定价、设备器材等怎样折旧，还没有一个统一的意见，但这个不统一就是还没有统一，是大家不好拿出来统一。这恰恰说明障碍出自法律制度。因为会计问题是法律问题，弄不好是要犯法的。所以一些医院搞的这些账外核算，没有法律意义，只是自己明白就行了。
不过，这个问题也很好解决，只要医院归到国资委管理就成了。据我所知，大庆石油公司总医院，它的成本核算就可以按照企业会计制度去做，因为可以不必执行财政部公立医院会计制度。
了望记者：医院的运营成本需要向社会公开吗？
杜乐勋：为了保护医院的竞争地位，医院的运营成本只能对审计部门和物价部门公开，如果需要可以自愿地对合作伙伴和并购伙伴公开，也可以对上市的证券公司公开、对证监会公开。
期待健康成熟的医改方案
了望记者：你如何看待宿迁医改？
杜乐勋：我佩服宿迁人的勇敢精明。他们大踏步地甩掉了计划经济体制遗留下来的污泥浊水，引进了大量社会资本，发了大财；同时，吸引了大量优秀人才，也淘汰了大批不具备医务人员注册水平的人员。
不要以为社会资本都是私有制。收购宿迁市立医院的金陵药业是上市国有混合所有制公司。它原来是南京部队办的制药企业，国有资本控股90%。
宿迁医改的缺点是不够和谐。比如，得罪了许多下岗的医务人员，这些医务人员如果不能再就业，你宿迁的改革再好，他们也要骂你，因为你砸了他们的铁饭碗。此外，还得罪了上级卫生部门，甚至包括卫生部。过去乡乡都有公立卫生院，卫生部门要布置工作可以不花一分钱，下去搞调查也会得到热烈欢迎，好吃好住好招待；现在则是民办医院，没有招待费，布置工作也欢迎，不过你要拿项目经费。
了望记者：有人认为，美国模式因为“看病贵”，顺理成章遭到摒弃，但英国模式产生的“看病难”，似乎却没有受到足够的重视，你怎么看待这些现象？
杜乐勋：我倒是非常赞成美国模式。我们实际上缺乏对经济困难人群的医疗救助。那么在美国，对经济困难人群政府仍然提供免费的基本医疗服务。我觉得，我们不要把哪个国家的制度看得都好，也不要认为美国就不好。如果我们的老百姓小伤小病能得到基本医疗，大病可以到民政部门申请医疗救助，我觉得就可以了。不管怎么说，我们应该承认，医疗技术的进步还是超过了人们的经济承受能力，超过了政府的承受能力。这是全世界政府都面临的难题。
了望记者：一个健康成熟的医改方案应当具备哪些特征？
杜乐勋：一个健康成熟的医改方案应当考虑部门利益，同时需要超脱部门利益，服从全国人民的最大利益；它应当借鉴参考国际经验，但一定会从中国国情出发；它必须坚持政府主导和市场机制相结合的原则；此外，它还必须在参考借鉴企业改革经验的同时，遵循和适应我国行政体制改革和事业体制改革的要求。（完）
王争张冉燃整理
中国公共卫生状况最令人担忧的理财问题
作者:杜乐勋原创2007-06-2219:00
丁香园：您认为中国的公共卫生状况最令人担忧的是？
杜乐勋：最担忧的是，钱不是用来雪中送炭，而是用来锦上添花。所有的投入，总是到大的医院或者机构中间去，而更多的需要医疗资源的人，他们没有办法享受到这种福利。
丁香园：如何改善这种现状？
杜乐勋：也许“财政转移支付”是一个解决办法，“财政转移支付”是经济学专有名词。它不是“政府财政支出”，而是“政府负税收”。就是说政府从收入多的纳税人口袋那里收到的钱又返还给收入少或没有收入的纳税人口袋里的一种财政制度。比如政府合作医疗投入和城市居民大病统筹投入、民政医疗救助投入就是政府转移支付，再如结核病防治项目、艾滋病项目、非典项目、糖尿病项目等被称为健康管理的项目就是政府立项直接给病人购买卫生服务。医院做项目就有钱，病人满意就多得，病人不满意下次就没有你的份了。就是财政部门直接把钱支付到需要用钱的人那里，然后帮助他们用这些钱购买到最满意的卫生服务。而不是采取在计划经济制度下所谓全额或差额预算拨款的方式投入到医院或者其他机构，使那些钱首先满足掌权人的需要，其次满足提供服务的人员的需要，第三满足有钱来接受服务的人员的需要，而那些没有钱来接受服务的弱势群体永远被排斥在医院大门之外，需要看病不能看病、需要住院不能住院。
丁香园：中国现在有众多的流动人口，他们中的很多不能享受到和当地居民同样的医疗福利，您觉得有什么方法能解决这个问题？
杜乐勋：国外，比如说美国，他们的医疗福利是能跟着人走的，称为雇主支持下雇员可携带的健康储蓄，人调到哪里，健康储蓄卡带到哪里，这是布什总统的提案，其目的就是要解决流动人口的健康保险问题。也许这是一个很可以借鉴的方式。
丁香园：您认为中国目前的医患关系对卫生事业有没有伤害？应该如何解决？
杜乐勋：有伤害。现在是医患关系最尖锐的时候，这看起来是观念问题，如果要解决，就是要我们的医生们不要把自己当成天使给病人以恩惠，而要把患者看成上帝，是医师的衣食父母。上述观念问题是客观制度的主观反映。计划经济制度下所谓全额或差额预算拨款的制度下，医师必然要把自己当成天使给病人以恩惠；市场经济制度下“财政转移支付”替病人购买卫生服务，医师必然要把患者看成上帝，是医师的衣食父母。不过，在观念和制度上，首先应该体会到中国目前的医患关系对病人的伤害。作为学者应该首先坐到老百姓这一边，其次才是看到医院那一边。我们北大复旦个别学者的位置坐的不对。
丁香园：北京曾经提出要医生看完病后对病人说“谢谢，再见。”您怎么看这件事？
杜乐勋：这在逻辑上是对的，但是不要做秀。现在医院的口号是以病人为中心。意思是说不是病人围着医师转；而是医师围着病人转。杜乐勋整理
公共卫生健康学是一门独立的生命科学
作者:杜乐勋原创2007-06-2423:02
祖国医学的大师说“上医医国、中医医人、下医医病”这个理论概括十分英明伟大
郑国银记者：杜乐勋教授，您作为公共卫生经济学研究方面的专家，对于此次会议有何感言？以及对伯克利健康中心未来的期望是什么？
杜乐勋：本次大会以中国健康促进为主题，含盖中国健康产业的各领域，重点讨论卫生政策和改革问题，讨论健康产业企业的发展战略和策略，研究人类生命科学发展的前沿。我认为，本次会议的选题高瞻远瞩，对我国人类健康发展和人类生命科学的发展的意义重大。为我国健康医学科学发展道路的选择指明了方向。
祖国医学的大师说“上医医国、中医医人、下医医病”这个理论概括十分英明伟大。
人类的医学宝库十分丰富，我们认为可以把它归纳为三大学科系列。
第一系列是医病科学。这个科学以疾病为研究对象，以病人为服务对象，以防病治病为主要手段。这门学科以病人的需要为中心，而把健康人和亚健康人的需要放在次要地位。其中一些科学家从以病人为中心进一步发展为以疾病为中心。病人成为他们从事科学研究的实验动物。这门科学可以称为疾病医学。
第二系列是医人科学。这个科学以人人健康为研究对象，把病人，亚健康人和健康人都作为服务对象，以健康教育、健康指导、健康促进、健康关怀、健康照护、健康管理、健康理财、健康保险、健康保障为主要手段。这门学科以亚健康人的需要为中心，以此带动促进健康人和病人的需要。这门医学把人人的健康权放在首位。尊重人权，关爱大众，一切为了服务对象的利益和效用，不是把自己看成白衣天使，而是把服务对象看成红衣上帝。这门科学可以称为微观健康医学。
第三系列是医国科学。医国科学从宏观上研究全国人民的健康和疾病，研究人类健康发展和经济社会发展之间的良性循环和恶性循环。从宏观上和全局上探讨解决健康发展和改革的战略和策略。用医学语言表达，就是要讨论对人类健康发展和改革如何号脉和开出处方的问题。
这门科学可以称为宏观健康医学。
我本人作为健康经济学的拓荒人，最大的失误就是在引进健康经济学的时候，把健康经济学贬低为卫生经济学，以目前我国卫生部门的狭隘视野束缚健康经济学研究的发展，使健康经济学政策研究的重点局限于疾病医学发展的政策选择，而对微观健康医学的政策选择、宏观健康医学的政策选择所投入的资源十分有限。
所以，希望伯克利健康中心能够跳出疾病医学的狭隘视野，对中国健康医学的开拓创新，对包括我国以疾病医学为中心的医疗卫生事业在内的广义健康产业和宏观健康医学政策研究作出贡献。
我虽然已经年迈，也要不遗余力为健康经济学、健康理财和健康管理，健康投资和健康发展鸣锣开道，摇旗呐喊。学习医国科学，为医改号脉处方。
郑国银记者:你如何看待目前中国健康产业的发展状况？
答：我国健康产业的发展前途十分远大，有人预测，健康产业的进一步发展，有可能成为国民经济的支柱产业。吴仪副总理在担任卫生部长期间曾经给卫生部门提出一个重大任务，就是要通过制定有关法律、法规和政策，利用市场机制，培育健康产业发展。但是，健康产业的发展要突破法律、法规和政策的限制，而法律、法规和政策的限制源于医学发展思想的限制。我国近代医学发展思想必须改造。特别是西医。西方医学以疾病为研究对象，以病人为服务对象，以防病治病为主要手段。这门学科以病人的需要为中心，而把健康人和亚健康人的需要放在次要地位。祖国医学的发展思想本质很好，可惜在近代步西医的后尘，企图扬短弃长，终于引发《中医存废》之争。希望祖国医学能够扬长避短提高核心竞争力，走健康医学道路，依托现代健康科学为健康人和
亚健康人服务，为发展我国健康产业做贡献，为发展社区健康服务做贡献。
郑国银记者：你个人觉得应该如何改善中国的公共卫生健康状况？
答：我今天放开思想谈谈看法。我认为为了改善中国的公共卫生健康状况，
首先需要明确公共卫生健康学不是疾病防治医学的分支，而是一门独立的生命科学。在发达国家的大学里公共健康学院和医学院是并列的学院。在以疾病防治为主要研究对象的医学教育为学科基础的公共卫生教育中，疾病流行学成为公共健康科学的基础。亚健康流行学，健康食品和保健品营养学，健康促进学，健康管理学，健康理财学，环境健康学，生殖健康学不受重视没有地位。
其次，政府需要建立公共健康部取代以疾病防治为主要方向，以占人口5％的病人为中心的卫生部。公共健康部要以占人口100％的病人，亚健康人和健康人的健康促进、健康指导、健康关怀、健康理财、健康监督、健康投资为主要职能和方向（人人健康而不仅仅是5％的病人健康）。这样，中国公共健康部门才能覆盖整个健康产业而不仅局限于疾病控制和防治领域。
第三，拓宽社区健康服务的范围涵盖健康产业的各领域，而不仅仅局限于社区“卫生”服务。
第四，改善中国公共卫生健康状况绩效衡量和评价系统，不能仅仅以疾病流行学指标评价居民健康状况，要按照世界健康组织的安排，衡量和评价健康状况的公平性、健康服务的公平性、群众对健康状况的满意度、以及健康理财的公平性。
郑国银记者：您对中国未来的医疗体系的展望是什么？
答：
一中国现阶段医疗改革的目标是建立以覆盖城乡居民的基本卫生保健制度为基础和出发点的多层次的健康保障体系和多元化办医新格局。
二在筹资方是多层次的医疗保障体系。以新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度为主体，以城乡社会医疗救助体系兜底，以商业健康保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险以及军人、离休人员、一至六级的伤残人员等其他特殊医疗保障为较高层次的多层次的医疗保障体系。
三在提供方是构建多元化办医新格局。在政府主导下打破公立医院垄断，鼓励社会力量办医，大力发展民营医疗机构，加强公共部门与私营部门之间的合作，这是增加医疗卫生筹资渠道、扩大医疗卫生资金来源、提高医疗卫生机构技术效率和配置效率的有效途径。政府要把民营部门的发展纳入卫生整体发展规划中，制定相关的政策鼓励、支持和引导民营部门发展，并在这个基础上引导民营部门为公共利益和目标服务。
四政府已经决心改造现有国营医院和其他医疗卫生机构，政府应该指示其所属卫生部门对其所属国营医院实行“政事分开管办分离”，探索创新其运行机制，鼓励他们走惠民医院道路，社区卫生服务道路，即办成真公立医院和其他医疗卫生机构；对于那些不可能走上述道路的国营医院，可以鼓励其走国有民营医院或其他混合所有制医院的道路。
五需要正确理解政府主导和市场机制的相互关系。政府主导不能违背客观经济规律，必须按照客观经济规律办事。市场机制是客观经济规律，是经济生活内在的本质属性，不是从外部引进医疗市场的。政府主导卫生改革，同样不能违背市场机制，而要为市场机制有效发挥作用创造条件。所以，卫生改革方案的基本原则已定调为政府主导性和社会公益性，并不意味着未来医疗服务提供者以公立医院为主，民营资本完全可以大有作为。公共产品尤其是医疗卫生服务完全可以由民营部门提供。采取市场机制，力推购买医疗服务，推动公共与私营部门合作是政府卫生改革主流思路。
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