绿皮书分报告四　我国新型农村合作医疗制度的发展

 

执笔人：高广颖　韩优莉

 

2002年10月，中共中央、国务院下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出逐步建立新型农村合作医疗制度，同年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知标志着新型农村合作医疗制度的正式开展。在2003-2005年试点工作的基础上，在构建社会主义和谐社会和“十一五”规划实施的大背景下，2006年新型农村合作医疗试点工作开始加大力度，同时加快了进度。2007年新型农村合作医疗制度的建立将从试点阶段转为在全国范围内全面推开，覆盖面将达到80%，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。

新农合制度（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，目的是为了解决农民的就医问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。建立新农合制度，是我国政府为实现全面建设小康社会目标，统筹城乡经济社会全面协调发展，为切实解决“三农”问题和提高农民健康水平而做出的重大决策和采取的重大举措。建立较为完善的农村医疗保障制度是新农合制度的发展方向。新农合制度的发展情况将直接影响着广大农民就医和健康问题。本报告参考2005年情况，主要以2006年为主描述新农合试点阶段的发展情况，分析其成效和存在的问题，并对全面展开后的发展情况进行初步的预测。

一、新型农村合作医疗制度运行情况

（一）覆盖地区和覆盖人数均有较大幅度的增加

新农合制度自2003年试点以来，总体上运行较为平稳。截至2006年12月31日，全国已有1451个县（市、区）开展了新农合，占全国县级行政区划数的50.70%；覆盖农业人口5.08亿，占全国农业人口的58.46%；参加合作医疗的人口4.10亿，占全国农业人口的47.15%；全国试点地区平均参合率为80.66%，东部地区参合率为82.27%，略高于中部地区的80.25%和西部地区的78.61%，东部地区新农合试点的发展速度快于中西部地区，东部地区试点县数占其县级行政区划数的80.34%。

（二）中央和地方财政支持力度加大，筹资水平上升

2006年起，中央和地方财政对于新农合补助范围加大，补助力度增强。中央财政对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，财政有困难的省（区、市），可分两年内将经费落实到位。同时，将中西部地区中农业人口占总人口比例高于70%的市辖区和辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东六省的试点县（市、区）纳入中央财政补助范围。也就是说到2007年，中央和地方财政对中西部地区参合农民的补助将由原来的20元增加到40元。据卫生部农卫司《关于二○○六年全国新型农村合作医疗运行情况的通报》，2006年全国新农合筹资总额为244.90亿元（其中当年筹资为213.59亿元），其中，中央财政对新农合试点地区参合农民的补助达到42.70亿元，比2005年的5.42亿元增加了37.28亿元，地方财政补助资金107.77亿元，农民个人缴费58.01亿元（含民政等部门医疗救助补助1.94亿元）。全国人均筹资水平为51.88（不含西藏）；其中东部地区实际人均筹资水平为61.77元，中西部地区实际人均筹资水平为44.44元。

（三）参合农民的就医费用从新农合中得到了补偿

随着筹资水平的提高，各试点地区也随之调整了补偿方案，加大了补偿比例。新农合实施以来（至2006年12月31日）共有4.71亿人次的农民从新农合制度中受益，新农合累计基金支出总额为243.93亿元。各试点地区新农合对医疗费用的补偿主要以住院为主，2005年住院补偿584.96万人次，补偿总金额为47.85亿元，占当年基金支出总额的77.49%；2006年住院补偿1539.91万人次，补偿总金额为122.94亿元，占当年基金支出总额的78.90%。门诊统筹、家庭帐户、体检等形式扩大了新农合的受益面。2006年全国资金使用率为72.95%，其中东部地区达到76.60%，略高于全国水平。参合农民实际住院补偿比为27.80%（不含西藏），于2005年相比略有提高。

表1   新型农村合作医疗受益情况
年份	受益人次（万人）				基金支出总额（亿元）
	住院	门诊	其他	合计
2003-2004年	254.69	6535.89	810.05	7600.63	26.37
2005年	584.96	9530.09	2121.54	12236.59	61.75
2006年	1593.91	19275.50	6346.39	27215.80	155.81
合计	2433.56	35341.48	9277.98	47053.02	243.93

数据来源：2006年数据来源于卫生部农卫司《关于二○○六年全国新型农村合作医疗运行情况的通报》

         2004、2005年数据来源于国务院新型农村合作医疗部际联席会办公室《新型农村合作医疗工作信息》，第1期、14期

 

（四）新型农村合作医疗制度在逐步地完善，管理渐趋规范

2003年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号）对新农合制度的组织体系、筹资机制、资金管理、监督管理、医疗服务管理、组织实施等各方面给予了较为明确的规定。随着试点工作的进行，卫生部等相关部门先后下发了《关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫办基妇发[2003]47号）、《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发[2004]3号）、《关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知》（卫农卫发[2005]319号）、《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发[2006]13号），对新农合制度进行了完善，以保证新型农村合作医疗试点工作的稳步推进。同时在资金拨付、风险基金管理、信息系统管理等各环节也给予了明确的规定，并通过建立新农合部际联席会议制度和成立卫生部新农合技术指导组对全国新农合工作提供总体的把握和技术上的支持。

1.组织体系

新农合的管理已经形成了自上而下、政府领导、卫生部门主管、相关部门协调配合、经办机构进行日常业务运作、医疗机构服务、多方监督和评估以及研究人员提供技术支持的组织体系。

（1）国家级

国务院领导全国新农合工作。国务院新农合部际联席会议负责新农合工作的组织协调和宏观指导，协调督促相关部门落实新农合政策，对新农合试点工作进行检查评估。国家卫生部主管新农合工作。卫生部新农合研究中心负责具体业务管理和开展研究工作。卫生部新农合技术指导组，协助各级卫生行政部门对试点工作进行调研，开展理论研究，进行培训，提出解决问题与完善政策的建议。

（2）省、地级

省、地级人民政府成立新农合协调领导小组由卫生、财政、农业、民政、发展改革、审计、食品药品监管、中医药、扶贫等部门组成，并建立联席会议制度。合作医疗协调领导小组在同级卫生行政部门设办公室，负责有关具体工作。卫生行政部门是新农合工作的主管部门。各级卫生行政部门内部设立新农合管理办公室具体负责新农合的管理工作。省级新农合技术指导组开展理论和调查研究，开展管理培训和检查评估。

（3）县级

县级人民政府成立农村合作医疗管理委员会，由相关部门主管领导、乡（镇）长和参加合作医疗的农民代表组成。县级合作医疗管理委员会下设新农合经办机构，负责业务管理工作。卫生行政部门是合作医疗管理机构，经办机构是负责具体业务的管理。

（4）乡、村级

乡（镇）人民政府可设立新农合管理委员会，由政府领导任主任，以有关部门负责人、村民委员会主任和农民代表为成员。村级可成立农村合作医疗管理小组，由村民委员会主任任组长，村委会委员和农民代表为成员。负责宣传动员组织农民参加合作医疗，协助做好农民参合资金的收缴和合作医疗基金筹集、使用情况的公示工作。根据需要县级经办机构可在乡（镇）设立派出机构（人员）或委托有关机构管理，同时协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

2.筹资机制

新农合制度建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2006年以前，农民个人每年的缴费标准不低于10元，乡村集体根据实际情况给予适当扶持，地方财政对参合农民年人均补助不低于10元，中央财政对中西部地区除市区以外的参合农民年人均资助10元。2006年开始，中央和地方财政对于新农合补助范围加大和补助力度增强。

2005年中央财政拨付办法是在当年上半年根据各地上年已启动的合作医疗试点县和当年扩大试点县截止上年底农民缴费人数等情况，按照75%的标准预拨当年补助资金。中央财政原则上要求在当年的上半年拨付到位。为进一步规范完善财政补助资金的拨付机制，2006年起，中央财政由原来按75%的比例预拨调整为按100%全额预拨。从2007年开始，中央财政采取“当年全额预拨、次年据实结算、差额多退少补”的办法，以每年1月1日至12月31日为一个运行年度，按年与省级财政结算中央财政补助资金。

中央、地方财政补助拨付办法在逐步完善，农民个人的缴费办法也在试点的经验上得到了改进，新农合的筹资方法虽然各地不同，但滚动发展的机制正在形成。

3.基金管理

合作医疗基金管理采取“以收定支、收支平衡，专款专用，专户储存”的原则，实行“封闭运行”。封闭运行的基本做法是：定点医疗机构先垫付新农合医疗基金，定期向经办机构提出资金拨付的申请，经办机构审核后，上报财政部门，财政部门审核无误后，向银行下达支付令，银行将新农合资金直接划拨到定点医疗机构的账户上。封闭运行的要求是：①合作医疗基金只能在财政部门、经办机构、定点医疗机构和报销医药费的参合农民之间运转，而不得流向其它地方；②合作医疗基金在财政部门、经办机构、定点医疗机构之间划转只能使用银行票据，不得使用现金。即“钱账分离”，经办机构“管钱”，财政部门“管账”。

新农合基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗经办机构在经管理委员会认定的国有商业银行设立“新农合基金”专用账户，并建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新农合的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助的新农合专项资金，由财政部根据各地区参加新农合的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨。农村合作医疗基金主要补助参加新农合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。对参加新农合的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。

对参合农民医疗费用补偿时，县（市）新农合经办机构负责审核汇总支付费用，交由财政部门审核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入医疗机构的银行账户。实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。为便于管理和统计，卫生部要求各省从2005年起运行周期从1月1日开始。

4.监督管理

新型农村合作试点以来，采取组织监督、民主监督、制度监督、审计监督等监管办法。农村合作医疗经办机构定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；并采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。农村合作医疗监督委员会和审计部门定期检查、监督合作医疗基金使用和管理情况。近几年“两会”中有相当多的提案和建议直接针对新农合实施中存在的诸多问题，多方监督的体系对消除农民对新农合的疑虑，保证其稳步推进起到了促进的作用。

5.医疗服务的管理

在医疗服务的管理方面文件要求，各地区要根据情况，在农村卫生机构中择优选择农村合作医疗的服务机构，并加强监管力度，实行动态管理。农民在县（市）、乡（镇）、村定点医疗机构就诊，可先由定点医疗机构初审并垫付规定费用，然后由定点医疗机构定期到县（市）或乡（镇）新农合经办机构核销。新农合经办机构应及时审核支付定点医疗机构的垫付资金，保证定点医疗机构的正常运转。新农合经办机构在审核诊疗项目和费用帐目时，如发现定点医疗机构有违反新农合制度相关规定的情况，不予核销，已发生费用由定点医疗机构承担。农民经批准到县（市）级以上医疗机构就医，可先自行垫付有关费用，再由本县（市）新农合经办机构按相关规定及时审核报销。

各地合作医疗管理者普遍采取建立报销目录、严格的转诊制度、按病种付费等管理措施，以及在运行过程中所采取的检查与监督医院和医生的用药情况、大型诊疗仪器的使用情况、转诊情况及收费报告、核查合作医疗报销单据和医生处方、出院病人数、对一定时期内的医疗费用情况进行评价、并对出现不良经营行为的医院或医生给予行政处罚和经济处罚等监管手段。

6.信息化管理

新农合试点初期，试点地区多采取手工操作的方式，但是由于参合人员数量多，业务量大，时间一长，单纯手工操作必然难以满足新农合管理工作的要求。一些地区开始尝试开发新农合计算机管理系统，也取得了一些好的经验。卫生部为了加强全国新农合试点地区信息管理工作，规范全国各地新农合信息系统的设计、开发和各地新农合信息平台的建设，促进信息系统与信息资源共享，2005年制定了《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》。2006年又下发了《卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》对新农合信息系统建设提出了目标和建设的原则。这两个文件强调了新农合信息系统要科学化、规范化，要在总的规划下分步实施，为以后整个新农合信息系统的完善和统一奠定了基础。

二、新农合运行的主要模式和做法

由于中国不同地区经济发展不平衡，因地制宜，各地新农合试点地区采取了不同的实施方案，从而形成了不同的新农合实施模式。全国对新农合模式的分类取决于六个方面：组织管理、筹资方式、报销方式、基金的管理、支付方式、医药费用补偿方式。尽管各地新农合的模式多种多样，但是新农合运行几年以来，根据各地实施新农合做法的效果，新农合的运行模式在某些方面已经基本上取得了共识。例如：在筹资方式上，目前还是以入户筹资为主；在基金管理方面，为了保证新农合基金的安全有效运行，基金管理要求实行“封闭运行”。在报销方式上，为了方便农民，要求各地新农合实行“定点医疗机构直接垫付”的方式，在支付方式方面主要包括：按服务项目付费和按病种付费两种方式。因此，对新农合模式的划分，主要从“组织管理模式”和“医药费用补偿方式”的不同来分类。参考我国现行新农合运行的规律和特点，根据卫生部、世界卫生组织研究课题“我国新型农村合作医疗研究课题”的结果，截止到2005年底，从组织形式、医药费用补偿方式的不同，将全国新农合运行模式分为以下几种：

（一）从组织形式分类

按照我们目前开展新农合地区的组织管理者的不同，新农合管理机构设在哪个部门，将新农合模式分为三类：

1．政府主管的模式　

县成立合作医疗管理委员会，经办机构设在卫生局，由卫生局统一管理，乡镇政府由专人管理，该种模式占全部新农合地区的93.8%，是新农合实施过程中主要的、重点的方式。

2．商业保险运行模式

该种模式有商业保险公司主办，合作医疗机构在商业保险公司，占全部新农合地区的4.2%；商业保险公司运作的模式一直是一个争议的问题。根据卫生部和保监会所开展的调查研究，将商业保险运行模式分为三种主要形式：基金管理型、保险合同型和混合型。

1）基金管理型。即政府委托保险公司提供经办服务，并支付适当的管理费用。保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，不从合作医疗基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担，基金结余转入下一年度。新农合的基金透支风险由政府承担。

2）保险合同型，即政府将筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。保险公司与政府就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后,签订保险合同，并按约定向参合农民提供医疗保险。新农合的基金透支风险由保险公司承担。

3）混合型，即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司代政府管理新农合基金，收取适当的管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊，基金结余转入下一年度。新农合基金的透支风险由政府和保险公司分担。

3．政府其他部门主管的新农合模式

个别地区的新农合合管办设在卫生系统以外的单位，由社会保障部门或者农业部门组织管理，这种做法除了组织形式与政府卫生部门主管不同以外，其他的做法与卫生系统的做法基本相同。例如四川成都市、江西彰化市、黑龙江宝清市等。这种模式，仅占全部新农合的2%。

（二）从医药费用补偿方式分类

目前，根据筹资的新农合基金对医药费用主要的补偿方式，可以将新农合分成四种模式，其主要做法如下：

主要模式一：住院补偿 + 家庭账户（简称“家庭账户”模式）：该种模式占实施新农合试点县的65.26%。全国大部分试点县采用这种模式。

基本做法：：合作医疗基金主要用于以住院补偿为主。除设立住院基金对住院费用给予补偿外，将农民缴纳的部分参合费用以家庭为单位建立账户，家庭账户的基金由每个家庭中参加合作医疗的成员共同使用，用于门诊医药花费的补偿，用完为止。门诊设立家庭账户，设有起付线和封顶线，按比例分段报销。超过一定数额的医药费用需要经过合作医疗管委会同意后方可报销。制定相应的转诊制度，对县外就医的费用经管理委员会批准后按照一定的比例报销。此外，部分市县还提取大病统筹补偿风险准备金，用于弥补大病统筹超支部分。

主要模式二：住院补偿 + 门诊统筹（简称“门诊统筹”模式），占全部试点县市的6.70%，以山东、浙江较多。

基本做法：除设立住院基金对住院费用给予补偿外，还设立了门诊统筹基金，对参加合作医疗农民的门诊费用按照一定比例进行补偿；门诊报销不设起付线和封顶线，费用按一个固定的比例报销，或分段按比例报销。住院按比例分段报销，设立封顶线。医药费用在定点医疗机构直接报销。外出打工人员凭有关证件可以到新农合经办机构报销住院费用，门诊费用不予报销。部分地区对于年内没有使用合作医疗基金的，提供一次体检的机会。

主要模式二：住院补偿+门诊大额费用补偿（简称“门诊大额”模式）：该种模式占11.17%，以浙江、北京较多。

基本做法：不仅补偿住院费用，同时对某些重大疾病（如肾病、慢性肝炎、糖尿病、高血压等）或慢性病的非住院治疗费用也给予一定的补偿，门诊大病或者慢性病由当地合医办认定。住院和门诊大病/慢性病的大额费用分别设立起付线和封顶线，中间按比例分段报销。超过封顶线的部分由大病救助金按照规定给予补助。出院病人出院后直接减免或者报销。建立严格的基金管理制度和费用审核制度，合作医疗基金实行专户储存，专款专用。并由审计委员会定期进行合作医疗基金的审计和监督，以保证合作医疗基金的有效运行。

主要模式四：只补住院，不补门诊（简称“只补住院”模式）。该种模式占全部试点县的16.87%，江苏、福建、天津和浙江等经济比较发达地区居多。

基本做法：只对参合农民住院治疗的医疗费用按规定给予一定比例的补偿，其他费用自付。设有起付线和封顶线。按比例报销。其他做法与其他模式相同。

三、新农合运行对供需双方的影响

新农合制度作为一种医疗保障制度，必然会给农村卫生服务的供需双方带来影响，一方面，新农合的实施通过费用补偿机制和监督机制提高农村卫生服务提供方的服务量和服务质量，但可能刺激供方的诱导需求或违规行为。另一方面，新农合对医疗费用的补助会增加人们对卫生服务的利用，同时也有可能刺激需方产生过度的需求。本部分根据文献综述，系统分析了这个问题。

对供方的影响

新农合主要通过两条途径影响卫生服务供给：一是影响农民对卫生服务的有效需求，从而影响卫生服务提供的数量和资源利用效率；二是利用购买服务的功能和支付方式影响供方的行为[1]。

1.对农村医疗机构卫生服务提供的数量和资源利用效率的影响

2006年新农合试点工作评估发现：新农合对农村医疗机构服务提供量的增加有比较明显的促进作用，同时也改善了基层医疗机构卫生服务资源的利用效率，尤其是乡镇卫生院。2002-2005年县妇幼保健院、县医院和乡镇卫生院门急诊人次年平均增长分别为17.45%、6.56%和7.43%，明显高于全国县医院和乡镇卫生院的平均水平（1.64%和2.60%）。县妇幼保健院、县中医院、县医院和乡镇卫生院住院人次年平均增长率分别为15.98%、13.70%、8.86%和11.06%，明显高于全国县医院和乡镇卫生院的平均水平（3.23%和5.97%）。除县妇幼保健院外，其余县乡级医疗机构平均住院日略有减少。服务提供量的增加促进了医疗机构业务收入的增长，这有利于改善基层医疗机构的经济状况，促进基础设施的改善和服务提供能力的提高[2]。

研究人员相关的研究也显示出类似的结果：郑建中研究了山西两个试点县的资料发现[3]：新农合改变了县、乡、村三级医疗机构的门诊收入构成，乡村两级收入大幅度上升，而县及县以上医疗机构的门诊收入所占比例下降。新农合大病统筹方案规定不同级别医疗机构住院费用报销比例不同，越到基层报销比例越高，增加了乡镇卫生院住院人次及其在农村住院总费用中的收入构成。在新农合基金中总支出中，70%以上流向县乡村三级医疗机构。

张引颖,毛正中对四川省5个试点县（市）新农合实施前后各级医疗机构服务的运行情况对比分析发现[4]：开展新农合后，刺激了农民的住院消费，县级医院、乡镇卫生院的住院人次、业务收入均增加，乡镇卫生院增加幅度更大。

孙晓筠,Adrian Sleigh,李士雪等通过对山东省某试点县和非试点县乡镇卫生院和乡村医生的行为的对照研究[1]分析了新农合对基层农村卫生服务提供方的影响，结果发现：乡镇卫生院经济状况有了一定的好转，部分新农合资金流向乡镇卫生院，乡镇卫生院大部分资金收入的来源与新农合实施没有必然的联系；乡镇卫生院提供的卫生服务数量增加，效率有所提高，但仍处于很低的水平；乡镇卫生院人力资源技术水平低服务质量差仍是农村卫生服务面临的主要问题。

2.新农合对医疗费用和农村医疗机构行为的影响

2006新农合评估组研究表明[2]除乡镇卫生院的次均住院费用外，从数据上看新农合并未促进医疗费用的过快增长。被调查县医院次均门诊费与次均住院费用的年平均增长率与全国平均水平（9.70%和8.38%）几乎相等。乡镇卫生院的年平均增长率分别为7%和8%，高于全国年平均增长率（约6%和4%）。

新农合管理者对医疗机构的监管提高了提供者的费用控制意识，并在一定程度上约束了提供者不规范的医疗行为，对控制医疗费用的增长起到了一定的作用。但是不少提供者处于经济利益的考虑，想方设法采取“对策”，以使自身利益得到最大限度地实现。在提供环节存在着变相涨价、提供不必要的服务和过度提供服务等诱导需求行为、截留病人以及诸如虚开发票、记空帐、不符合标准的病人收住院、人证不符、冒名顶替等违规行为，还有不少提供者想尽办法“用足政策”，诸如诊断升级或诊断向可报销病种“无限”靠拢、病种费用尽可能接近病种付费标准等现象在有些地区普遍存在。

一些地方性的研究与全国评估的结论略有不同。如孙晓筠, Adrian Sleigh,李士雪等通过对山东省某试点县和非试点县乡村医生的行为的对照研究分析了新农合对基层农村卫生服务提供方的影响，结果发现[5]：新农合对乡村医生处方行为产生了很大的影响，试点县村卫生室平均就诊总费用为18.13元，比非试点县高2.96元；药品费用为16.85元比非试点县高2.56元；药品费用占总费用比例在试点县为92.95%，非试点县为94.37%；试点县参合病人平均就诊费用为18.74元，非参合病人为11.30元。差异均有显著性。另外，平均每就诊人次使用药品数量、使用抗菌素的比例、使用抗菌素的数量和注射用药的比例等在实施新农合的村都高于没有实施新农合的村。乡村医生对参合人员和非参合人员的处方行为也显著不同。

张引颖,毛正中对四川省5个试点县（市）新农合实施前后各级医疗机构服务的运行情况对比分析发现[4]：在农民使用频率较高的乡、村卫生服务机构中，抗生素、激素、注射服务等不合理使用的现象非常严重。

崔颖,杨丽,王蕾等分析了云南禄丰县乡、村两级医疗机构合作医疗实施后处方用药情况发现[6]：村卫生室使用抗生素和激素处方的比例高于乡镇卫生院；参加合作医疗的病人药品费用和处方总费用均高于未参加合作医疗的病人。

以上研究结果提示我们，新农合实施以后对农村卫生服务供方提高服务量，增加业务收入和提高服务效率确实起到了促进的作用。虽然全国性的研究中显示未促进医疗费用的过快增长，但定性的研究和其他研究人员对局部地区的研究显示出在局部地区新农合制度的实施加剧了农村不合理的行为，并引起医疗费用的增加。农村基层卫生服务提供者服务能力差，对其监管不足是目前存在的主要问题。

（二）对需方的影响

新农合实施以来对需方（参合农民）的影响主要表现在：对新农合认识的变化，对服务利用的变化，就医行为的变化和经济负担的变化。

1.农民对新农合的认识水平在逐步提高

新农合采用的是农民自愿参加的原则，同时以户为单位来减少“逆向选择”的问题。为使农民认可并愿意参加新农合。试点以来各地区采取多种形式，以典型事例或通过参加合作医疗受益农民的现身说法，广泛宣传新农合给农民带来的好处和有关政策，使农民解除疑虑，引导农民自觉自愿地参加合作医疗。经过几年的努力，农民的认识水平有所提高。参合率由2003年的74%上升到2006年的80.66%。而且，第一批（2003年和2004年启动的试点县）参合率逐年上升。根据2006年新农合试点工作评估组对27个试点县的入户调查结果[2]，有90%的参合农民家庭表示下一年仍愿意继续参加合作医疗，在未参合的农民中有51%的人表示下年度要参加合作医疗。试点地区普遍反映，试点一年后，筹资难度明显减小。

2.参合农民对基本医疗服务的利用得到改善

参合农民医疗服务的利用率有所提高，尤其是住院服务的利用率有了明显提高。2006年全国新农合评估组在32个县的入户调查结果表明[2]，与未开展合作医疗的样本地区相比，开展合作医疗的地区农民两周门诊就诊率提高了8.3%（在实施门诊统筹模式的地区，两周门诊就诊率提高了33.2%），住院率提高了52.7%；两周患病未就诊比例降低了10.7%，应住院而未住院率降低了15%。

3.新农合对农民的就医行为产生了一定的影响

农民的就医行为主要通过农民的就诊流向反映。2006年评估结果表明[2]：总体上参合农民比未参合农民更倾向于在低级别的医疗机构就诊。但是，不同补偿模式对农民就医行为影响不同，有门诊补偿（门诊统筹和建立家庭账户）的合作医疗地区参合农民就诊在低级别医疗机构的比例高，而只补住院地区则显示出参合农民有向高级别医疗机构转移的趋势，该地区农民在村卫生室就诊的比例减少，在县医院就诊的比例增加；在补住院加门诊大额的县参合农民在县医疗机构就诊的比例也高于对照农民，并且开展合作医疗以后参合农民在县外就诊的比例在增加。

数据来源：发展中的中国新型农村合作医疗—新型农村合作医疗试点工作评估报告

4.新农合使农民就医经济负担有所减轻，但对降低相对医疗服务经济负担的作用有限

新农合实施以来，农民的就医经济负担有所减轻。据合作医疗统计资料，2005年平均25.7% 的住院费用得到了补偿，2005年次均住院医疗费用的补偿水平达到了731元，一些地区农民获得的最高补偿额达到了数万元。2004年平均住院费用占农民纯收入的比例从补偿前的89%下降到补偿后的65%，农民的就医经济负担得到了减轻[2]。

2006年新农合评估组研究表明[2]：新农合的开展释放了农民原本由于经济困难等各种原因而被压抑的需求，使得参合农民的卫生服务利用增加，而由于现阶段合作医疗筹资水平相对较低，资金有限，以及医疗费用增长过快等原因，使得合作医疗的保障水平较低，与农民家庭没有释放需求而增加卫生服务利用前相比，个人支付的医疗费用略有增加。

袁兆康，方丽霖，周小军等对江西姿源县新农合实施对农民医疗费用的影响发现[7]：已报销住院费用的患者次均自付费用由2004年的3123.44元上升到2005年的3741.44远，实际报销比例由20.67%降至17.10%。新农合给农民带来的补偿，大部分被医疗费用上涨所抵消。

四、新型农村合作医疗和其他相关保障制度的结合

单纯的新农合制度难以解决所有农村居民的健康问题，整个农村保障体系的建立完善，协调发展，才能从根本上解决农民的健康问题。

（一）新农合和医疗救助结合的总体状况

《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）明确提出要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度。农村医疗救助制度是政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度。2003年，民政部、卫生部、财政部印发了《关于实施农村医疗救助的意见》，要求各地建立农村医疗救助制度，资助困难群体参加合作医疗，或对其大病的医药费用及国家规定的特种传染病救治费用给予一定补助。

2006年新农合评估组研究表明[2]：2005年255个试点县中医疗救助和新农合结合的试点县占到84%，医疗救助独立运作的试点县占9%，未建立医疗救助制度的县占2%。171县对医疗救助对象实行了交参合费并二次补偿的方式，22个县只提供参合费用。

2003-2006年，中央财政共计投入18.5亿元，支持农村医疗救助制度的建设，试点开展以来，由于同步建立了农村医疗救助制度，实行了新农合制度与医疗救助制度的结合，在一定程度上解决了困难农民无力参合和无力支付大额医疗费用的问题。

但由于医疗救助制度和新农合制度分属于民政部门和卫生部门管理，而且医疗救助制度相对于新农合的制度建设稍有滞后，很多地区两部门之间，两个制度之间还不能很好地协调与配合。

（二）商业保险参与新型农村合作医疗情况

商业保险公司参与新农合目前还处于试点和探索阶段。2005年全国新农合试点工作会议上中国保险监督委员会做了专题发言，介绍了商业保险参与新农合的总体情况。截至2005年6月，6家商业保险公司参加了新农合试点工作，分别是中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。截至2005年6月底，6家保险公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省（区）的68个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1765万人，平均参保率为84%。其中，38个县（市、区）属于新农合试点，占全国641个新农合试点县（市、区）的6.0%。2003年以来，保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务。

保险业参与新农合主要三种模式：基金管理型、保险合同型和混合型。在保险业参与新农合的68个县（市、区）中，基金管理型的有36个，保险合同型的有22个，混合型的有10个。6家保险公司参与新农合主要在提供审核报销服务、参与基金管理和方案制定、配合管控医疗行为等方面协助政府做好试点工作。

对于保险公司参与新农合，不同的部门态度不同。保险公司是持积极的态度，保险公司把参与新农合作为其拓展在农村医疗保险市场的一个重要策略[8]。保监会作为保险公司的管理部门同样持积极的态度，在2005年新农合试点工作会议上，保监会积极总结各地保险公司参加新农合的情况，向全国进行汇报。卫生部门则持接纳但谨慎的态度，主要考虑到保险公司虽然在保险业务管理方面具有较多的经验和较高的效率，但是，目前部分试点地区保险公司参与的地区，只能采取农民到保险支付点进行报销的办法，不能完全做到现场直报，对农民的服务还不够方便、及时；另外，保险公司对医疗机构的管控力度较弱，很难对医疗费用上涨进行有效的控制。而且保险公司以商业秘密为由，拒绝将参合农民的有关情况交给卫生部门，导致卫生主管部门无法及时准确掌握新农合的信息。这些问题都将有待于进一步的协商和解决。对于商业保险公司参与新农合还需在试点中总结经验，农民是否真正从中受益将是检验其成功与否的关键点。

（三）农村特殊人群医疗保障问题

农民工和失地农民是目前政府非常关注的群体，他们的医疗保障问题也是新农合需要解决的问题。

1．农民工医疗保障问题

2006年相关部门对农民工的医疗保障问题提出了具体的实施意见，劳动和社会保障部《关于贯彻落实国务院关于解决农民工问题的若干意见的实施意见》（劳社部发〔2006〕15号）：按照“低费率、保大病”的原则，将农民工纳入医疗保险范围。与城镇用人单位签订规范劳动合同的农民工，随所在单位参加基本医疗保险；以灵活方式就业的，可按照当地灵活就业人员参保办法参加医疗保险；农民工比较集中的地区，可以采取单独建立大病医疗保险统筹基金的办法，重点解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题。根据农民工特点，探索简便灵活的管理方式，进一步完善医疗保险结算办法，研究农民工参加城镇医疗保险和新农合的衔接办法和政策，为患大病后自愿回原籍治疗的参保农民工提供医疗费用结算服务，确保参保农民工享受相应的医疗保险待遇。

卫生部关于贯彻落实《国务院关于解决农民工问题的若干意见》的通知要求在开展新农合试点工作的地区，各级卫生行政部门要认真总结农民工参加合作医疗的一些好的经验和做法，积极探索和完善参合农民工在城市就医后的合作医疗结算方法，主动引导农民工自愿参加原籍的新农合，积极配合劳动和社会保障部门研究完善农民工参加城镇医疗保险和新农合的衔接办法和政策，确保农民工享受相应的医疗保障。

虽然政府相关部门对农民工医疗保障问题给予了高度重视，但农民工两种保障制度的衔接仍然是一个十分复杂的问题。目前各地做法不同[9]，胡务2005年的调查分析了目前的三种衔接方式：

青海、四川都江堰市、浙江开化县、山东、江西、江苏、福建安溪县、广东、沈阳等地地区对外出务工人员参加合作医疗不设任何限制，一方面是因为主观上认为此种方式可以提高农民工的保障程度，另一方面是由于城镇医疗保险远未与新农合实行全国联网，新农合管理部门难以知道外出农民工是否参加城镇医疗保险。在外地参加社会医疗保险的人员，凭就诊医院的有关票据，在规定的时间内可回乡报销。

上海2002年推出小城镇社会保险，略低于上海市城镇职工基本医疗，主要解决住院和门诊大病，同时并未禁止参加小城镇社会保险人员参合，而是将两者有机结合。2005年上海《关于本市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见》以切实保障小城镇医疗保险参保人员的门急诊医疗。

浙江省原则上不允许长期在外打工的农民既在打工所在城市参加社会医疗，同时又参加新农合。如果购买了商业保险的打工农民，可以参加新农合，在费用报销时，可先报商业保险，然后用复印件报新农合。如果已经参加了社会保险，则不能享受新农合。

以上分析表明，尽管农民工的医疗保障问题已经引起了各个省市的重视，但是两项制度的衔接的具体做法将依然是今后各地研究的重点问题。

2．失地农民医疗保障

据统计，全国现有2000多万失地农民，每年新增250万以上。研究人员2005年7月对杭州江干区、西湖区、土城区失地农民调查表明，65.0%参加了城镇职工医疗保险，77.6%参加了农村合作医疗。由于城镇职工医疗保险保障水平高，失地农民更倾向于参加城镇职工医疗保险[10]。

（四）城乡统筹医疗保障发展情况

统筹城乡医疗保障是统筹城乡发展和统筹经济社会发展的重要内容。随着社会经济的发展，人们对社会保障的需求日益提高。随着构建社会主义和谐社会的提出，城乡统筹医疗保障的发展成为人们日益关注的问题。

2005年末全国参加基本医疗保险人数为13783万人。全年基本医疗保险基金收入1405亿元，支出1079亿元。劳动与社会保障部计划2007年底，基本医疗保险参保人数达到1.7亿人，其中农民工参加医疗保险人数2800万人[11]。

新农合人口覆盖增长率明显快于城镇职工基本医疗保险，但筹资水平和补偿水平与城镇相差甚远。以2005年数据比较，城镇职工医疗保险人均基金收入是新农合人均基金收入的24倍。

数据来源：劳动统计年鉴，新农合统计信息

五、新型农村合作医疗运行主要的成效和亮点

（一）初步建立了覆盖农村人口的医疗保障制度

新农合运行三年来，尽管还有许多地方不尽人意，还存在各种亟待解决的问题，但是，一个覆盖全体农业人口的医疗保障制度建立起来了。这是建国以来我国第一次由政府出资为农民建立的一种医疗保障制度，使农民和城市居民一样享有同等的国民待遇。天津财经大学经济学院财政系侯瑞斌“我国新农合取得的成效及反思”也提出：“合作医疗制度框架和运行机制已基本形成，试点地区建立起了合作医疗的组织管理体系，各项管理制度不断完善，管理资源的数量和质量不断提高；因地制宜形成了多样化的补偿模式，初步建立了较为有效的管理监督机制，特别是资金的封闭运行管理和信息公开、公示制度,为加强基金管理和群众监督发挥了较好的作用” [12]。

新农合的制度框架和运行机制基本形成

新农合制度的运行，首先取决于组织的保障，目前从中央卫生部农卫司，到各省卫生厅局的农卫处（许多省还专门成立的新农合管理中心），到市县的新农合经办机构，象征卫生机构专人负责新农合工作。而且，卫生部还专门成立了卫生部新型农村合作医疗研究中心。这种组织结构保证了工作的正常开展。其次，卫生部新农合技术专家组的成立，从科研的角度总结运行过程中好的经验，及时发现问题，并地区对各个试点地区新农合的运行进行督导，保障了这项制度始终在理论指导下运行，在各界的督导下运行。真正做到了理论指导实践。第三，新农合部级联席会议的成立，将与新农合有关的各个部门联合在一起，保障各个部门之间有效的协调和沟通，使新农合始终正常、平稳的运行。因此，新农合的制度框架和运行机制的建立，从而保证了这种制度的有效平稳运行。

农民对新型农村合作医疗的认可程度不断提升

从2003年新农合实施初期，按照公安部统计的户籍农业人口计算，全国参合率为75.20%，到2006年全国的参合率已经提高到80.66%，2006年比2005年提高了5个百分点，其中从表4种可见，第一批和第二批试点县(市、区)的参合率逐年在提高。

表4 　　 全国试点县参合率变化（单位:%）

资料来源：卫生部农卫司关于二00六年全国新型农村合作医疗运行情况的通报。

从现场调查中也可以看出，新农合运行初期，筹资非常艰难，为了动员农民参加，江西省乐平市曾发动“千人工程”开展宣传，多次深入农户家里动员其参加，完成当年农民个人的筹资平均需要一个月的时间，筹资成本高，筹资人力多。但是，到2006年，农民个人的筹资平均只需要一周的时间就可以完成，筹资成本和筹资人力也大大减少了，表明，新农合已经得到大多数农民的认可，农民参与的积极性越来越高了。

（四）农民的医疗服务利用率提高，部分地缓解了因病致贫问题

研究表明，实施新农合以来，参合农民卫生服务的利用水平明显提高，抵御大病经济风险的能力得到增强。据新农合评估组在27 个试点县16198 户农户的调查，有57.6 %的参合家庭获得医疗费用补偿，其中14.1%的家庭获得了住院补偿，51 %的家庭获得了门诊补偿，参合农民住院次均补偿783. 6 元，占次均住院总费用的23.2 %。参合农民的两周就诊率和住院率均高于未参合农民和未开展合作医疗地区的农民，而应就诊未就诊率和应住院未住院比例则低于未参合农民和对照县农民，由于与医疗救助制度结合，农村贫困户及低收入户利用医疗服务的比例也有了一定的提高[2]。因此，新农合的实施，缓解了医疗经济负担对农民生活的影响。新农合实施的目的初步得以实现。

（五）以新农合为龙头，带动了基层医疗卫生机构的发展

新农合实施医疗，有效地刺激了参合农民对医疗服务的利用，过去那种“小病扛，大病拖”的现象得到了缓解。因此，医疗机构的就诊人次和住院人次也明显地增加了。根据全国参合农民住院就诊流向统计（见表6），三年来平均46.68%的参合农民到乡镇卫生机构就诊，37.24%的参合农民到县医疗机构就诊；因此，到县级以下医疗机构就诊的人次已经占总人次的83.92%。县以下医疗机构的服务人次明显增加。2006年参合农民门诊就诊流向主要集中在村卫生室，合作医疗基金支出中门诊补偿主要流向了乡（镇）、村两级卫生机构，与2005年相比，流向村卫生室的人次和补偿比明显增加。因此， 新农合的开展，有效地带动了县级及县以下医疗卫生机构的发展。

表5  试点开展以来获得住院补偿的参合农民就医流向（单位：%）

             资料来源：卫生部农卫司关于二00六年全国新型农村合作医疗运行情况的通报

六、新农合运行过程中面临的挑战和对策

（一）还没有建立起长效的筹资机制

按照卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，明确指出农民参加合作医疗以“自愿”为原则。由于是自愿参加，筹资成本高、筹资难度大一直是困扰很多试点地区管理者的问题。试点初期，各地多采取乡村干部和医务人员上门办理的做法，一些地区为了追求高参合率出现了一些违规的行为，如2004年河南太康县出现了强迫乡镇卫生院、乡村医生甚至机关事业单位干部职工代替农民垫付参合资金，套取上级补助资金的现象；云南省广南县向教师、乡村干部等公职人员强行摊派收取农民合作医疗资金任务的现象。

目前，按照中央文件，筹资的主要方式还是以村干部入户收缴为主，还没有建立长效的筹资机制，成为新农合运行中的主要问题。稳定的资金筹集机制是新型合作医疗实现可持续发展的先决条件，适当提高农民的缴费水平将有利于提高农民医疗保障的水平。同时采取措施确保政府配套资金到位，形成完善的筹资机制[13]。

针对如何更好的筹资，采取何种筹资方式才能有效地筹资，降低筹资成本。许多学者提出了自己的建议。山东理工大学文学院姜颖、宋金萍提出：积极探索建立合理、简便、有效的农民个人缴费机制。各地可积极探索适合当地实际的、各种行之有效的筹资方式,譬如农民个人缴纳的资金可从政府对农户的粮食直补费用中扣缴,或采取滚动筹资、在结报医药费的同时,预先收取下一年度的参保费用等,这样可以降低筹资成本[14]。

随着试点工作的开展，各地都在探索成本低、效率高的筹资方式，如委托信用社、定点医疗机构和乡镇财税等机构代收；采取一事一议经村民代表大会通过由村民委员会集中收取；在自愿前提下，在住院补偿中扣除的滚动筹资方式，采取农民定时、定点、定额主动交纳的办法等。但是,专家认为从农民粮食直补种植借扣缴的做法是不被允许的。

四川省社会科学院李洋提出：建立“富有弹性”的合作医疗筹资机制是保障新型农村合作医疗制度持续稳定运行的根本性保证。在筹资机制上, 以农民收入的一定比例来确定筹资标准(以县为基本单位), 这样可以大大增加筹资机制的弹性。特别是在农民收入水平还不稳定的情况下, 建立弹性的筹资机制更显必要[15]。

总之，随着新农合的运行和发展，建立稳定长效的筹资机制是一个必须面对和解决的问题。

（二）新农合制度的完善还缺乏有效的法律保障。

目前，各地政府都将新农合工作做为头等大事来抓，财政部门和卫生部门各尽其责，积极推进新农合的运行，但是，当这种热度下降以后，当新农合成为一项日常工作以后，是否还能够向现在这样受到各级政府的大力重视呢？因此，新农合制度的发展必须要有有效的法律保障。许多学者已经意识到这个问题，并纷纷撰文提出新农合的法律保障，卢维理教授在“关于新型农村合作医疗立法问题的调查与思考”一文[16]中指出，新农合在制度建设、机制健全过程中的立法滞后问题应予以充分关注和高度重视。尤其是在“ 新农合”制度即将全面推行之前, 应着手加强立法工作, 通过建立健全法制机制, 使完善的政策法规与“ 新农合”制度可持续发展的实际需要相配套、相衔接。刘德友、王海军指出：世界各国建立社会保障制度的共同经验是先立法、后实施。而我国的合作医疗是先自发的试验, 后总结推广, 再行政规范, 经多年酝酿立法, 至今未成。为了使我国新农合可持续发展,加快立法进程就显得极其重要。通过立法,一是赋予新型农村合作医疗制度应有的法律地位, 避免社会因素及领导人主观因素的影响而使其大起大落; 二是确保合作医疗基金的筹集、管理、监督有法可依,化解合作医疗基金风险;三是确认政府、医疗机构、参加合作医疗农民的权利及义务, 尤其是要强化政府的管理责任、经济责任[17]。因此，加强新农合的立法工作迫在眉睫。

（三）经办机构的管理能力和办公经费不足将成为制约新农合发展的瓶颈

新农合组织机构的建立有待完善，  目前实施新农合的试点县已经成立了由中央-省-市-县-乡这样从上到下的组织体系，从制度设计、管理、实施、技术支持和检查评估等各方面保证新农合的顺利实施，但是目前这一组织体系尚存在一些问题。

人员的素质和管理能力有待提高。

目前尽管新农合的组织架构已经建立起来，但是人员的素质和管理能力还有待于进一步提高。除东部个别地区通过公开招聘的方式择优选择经办机构工作人员外，大部分试点县的经办机构人员基本上是医疗内部调剂解决，人员结构和工作配备不尽合理，工作开展起来受到很大制约。卫生部主管部门和卫生部新农合管理中心在全国开展了多次培训，针对不同层级，不同内容开展全国经办机构能力建设的培训，但是，作为一个面向4.7亿农民的带有医疗保险性质的全新工作，对从村基层的经办机构人员来讲还是一个全新的挑战。因此，加强经办机构人员的能力建设也将成为今后发展的制约因素之一。

管理费用不足成为影响新农合运行的主要问题。

文件中规定，人员和工作经费列入同级财政预算，但是在新农合全面推开后，个别市县，尤其是贫困实现，由于财政能力有限，不能完全解决新农合经办机构的办公经费用问题，如果财政不给予协助，县级经办机构是最主要的管理部门，是新农合是否能够持续发展的关键环节。地方财政负担经办机构的工作经费，管理费用支出超过财政拨款的情况严重，全国超支率12.4%，东部10.4%，中部17.2%，西部17.6%。

针对这个问题已经成为各位学者的共识。四川省社会科学院李洋在其研究中也提出了运转经费不足与地方财政困难矛盾的问题。推行合作医疗的工作量大、运转经费不足是各地面临的普遍困难。特别是中西部地区的合作医疗管理部门，运转经费严重短缺, 而这些地区的政府财力又非常有限, 很难自行解决。越是落后的地区, 这个问题越突出, 若长此以往, 可能不利于合作医疗管理工作的开展。政府的补助往往有刚性化的特点, 从变化趋势上来看, 各级政府现有的补助水平恐怕是只能增不能减。即使是保持现有的标准, 由于合作医疗覆盖面的扩大和参合农民人数的不断增加,  各级政府的补助资金的总数将大幅度增加, 这一刚性化的支出将对地方财政构成较大压力[15]。

吉林大学哲学社会学院李栋桦在其研究报告中也谈到，政府作为组织者，试点县各级政府都要成立一套相应的管理机构，以及增加相应的工作人员和办公经费，除这些直接的制度成本外，基层财政还要承担数额较大的宣传组织费用和运转管理费用。许多基层政府由于本身财政紧迫无法安排这部分经费，将这部分费用转嫁给卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又会把这部分费用在经营中转嫁给患者[18]。新农合经办机构费用不足，将成为制约新农合发展的主要因素之一。

（四）新型农村合作医疗的保障水平有待提高

目前，为了规避风险，各地新农合的实施方案中都设有起付线和封顶线，客观上也导致部分地区补助率低、农民受益面窄。在定点医疗机构医药品价格高于市场水平的情况下，农民获得的实际补偿水平相对较低。因为资金总量有限，大病报销按照“量入为出”的原则，所以设定大病在乡、县医院的报销起点标准和报销比例门槛较高，农民得大病相对参保总体来说，是一个小概率事件，因此出现农民补助率低的情况[19]。

参合农民得到了一定补偿。2006年，参合农民实际补偿比为27.80%，与2005年相比有所提高[20]。但是总体来讲，补偿水平还比较低。农民受益的程度有效。北京师范大学公共政策和发展研究室顾忻在其“新型农村合作医疗即将面临的四大挑战”一文中也分析了这个问题。并提出解决这个问题，归根到底还是要提高新农合的筹资水平[20]。因此，随着筹资水平的增加，农民的收益幅度应进一步提高。

（五）医疗机构的监管和费用控制是发展新农合过程中的重要问题

为了方便农民就医，许多试点县采取了“一卡通”的做法，农民可以自由选择医院看病，而有由于农民看病由政府买单，因此，医疗机构的过度医疗服务在所难免。医疗单位则失去了对医疗费用控制的自主性和自律性。程刚、孙建国研究表明：新农合实行“一卡通”试点后，合作医疗基金是以县为单位进行统筹管理。定点医疗机构不承担超支责任，因此，在经济效益的支配下，促使短期内门诊病人、住院病人费用都有较大幅度提高。这里有合理业务增长，如新农合刺激医疗消费，但也有过度服务和过度消费等问题。过度服务是指定点机构受利益驱动，过度提供与病人病情不相称的医疗服务，如滥检查、滥用药、滥收费等等[21]。因此，加强对定点医疗机构的监管成为发展新农合过程中的一项重要任务。

财政部财政科学研究所刘军民的研究明确地提出了医疗机构监管的问题。目前的合作医疗尚缺乏对供方行为的有效制度约束。在许多地区，新型农村合作医疗计划与公费和劳保医疗保险的运作模式相同或类似，即它们都是被动地报销保户的医疗账单。这种运作模式容易引发医疗供方甚至患者的道德风险，最终很可能导致医疗支出急剧增长。有调查发现，一些定点医疗机构不合理用药、不合理治疗检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗基金支出。有农村居民反映，合作医疗买的药贵，虽可报销一部分，但是自己承担的部分并没有切实减少，与在别处买药没有什么差别。在有的地方，合作医疗实行后，医疗费用呈现普遍上涨的趋势，农村患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了。通过合作医疗来减轻农民医疗负担的目标就很难实现[23]。

因此，应加强对定点医疗机构的监管，中南财经政法大学公共管理学院湖北罗敏提出了具体的监管措施：建立医疗机构的准入制度，对进入医疗服务领域的医疗机构进行人员素质方面的考核。建立基层监管机制，通过群众举报、定期公布定点机构药品价格、设立专门监管机构等方式，实行透明化管理。各地政府或行政主管部门要结合本地情况制定出农村合作医疗管理办法与实施细则，各级合作医疗管理组织要对资金筹集、报销比例与减免范围、财务管理等各个环节制定并落实相应的制度。要管好用好合作医疗资金，实行专人管理，做到专户储存、专款专用。同时，对医务工作者的学历、职称、技能以及从医经历进行全面考核，并建立污点档案，从而规范医生行为，提高医疗服务机构的整体人员素质。对医疗机构不合理情况要进行追查，保护农民利益。整顿现有医疗服务市场，建立定点医疗机构的退出机制，建立一系列考核指标，设定一定的考核周期，将那些不合格的医疗机构强制性的清理出去[24]。

（六）中央财政资金到位时间晚，影响到新农合的报销

为了支持新农合的发展，中央财政资金2006年为每一名参合农民的补助增加到20元，目前，中央财政资金在新农合筹资总额中已经占到了19.99%[20]，成为对农民医药费用报销主要的资金来源。按照财社[2004]37号：《财政部、卫生部关于完善中央财政新型农村合作医疗制度补助资金拨付办法有关问题的通知“中央财政补助资金在上半年拨付到位”。但是目前，各个试点县普遍反应，中央财政资金到位滞后已经影响到新农合正常的报销工作。2006年，现场调查表明，许多试点县中央财政的补助资金到年底才到新农合的专户上。中华工商时报陆均报道：目前，中央和省级财政补助资金占到了50%以上，但是这些补助资金往往要到下半年才能到位，导致很多县保险前即后送，上半年空账运行，年底有可能出现资金变更等问题[25]。因此，中央财政资金如果不能及时到位，既难以体现出中央财政对新农合的支持，更制约了新农合的发展。吴仪总理在2007年全国新农合工作会议上的讲话也提到：各地必须进一步规范、完善财政补助资金拨付办法，确保中央财政和地方财政的补助资金及时足额拨付到新农合基金账户上[26]。

（七）乡镇卫生院的卫生服务体系建设有待加强

以上的分析表明，2006年大约有47.47%的参合农民选择乡镇卫生院就诊。为了方便参合农民及就医，许多试点县是应了“一卡通”制度，农民可以自由选择首诊的医疗机构， 如果乡镇卫生院水平弱，不仅不方便农民就诊，而且也增加了新农合资金的支出。实际上，新型农村合作医疗制度的建立，将给乡镇卫生院提供了机遇与挑战[27]，乡镇卫生院的建设关系到卫生改革的兴衰成败。卫生部统计信息中心顾涛, 蔡敏指出：许多地区的经验证明, 乡镇卫生院建设情况, 对当地新型农村合作医疗的运行有直接影响,因此有必要完善乡镇卫生院经费补偿、人才培养和机构管理等机制。这样，不仅有利于提高农民医疗服务的可及性,而且有助于降低农民在利用医疗服务时的间接成本。同时, 也是促进病人在不同级别医疗服务机构合理流动、控制新型农村合作医疗基金支出的关键[28]。

（八）随着新农合的发展，特殊人口的医疗问题有待于进一步完善。

为了方便贫困人口参加合作医疗，卫生部门与民政部门联合，为贫困人口人均支付10元钱，从而解决了这部分人口的参合问题。但是，这部分人与其他参合农民一样要遵守现行的新农合政策，要交纳了门槛费以后才能够享受到合作医疗的好处。但是，受收入水平的限制，贫困人口难以支付门槛费，因此，也导致新农合资金使用上的公平问题。除贫困人口以外，在农村中潜在的贫困人群，他们的医疗问题也应该引起关注。评估小组的报告中也谈到了这一点。“在对不同特征农村人口受益程度分析的基础上，发现在新型农村合作医疗中除贫困人口以外受益最小的群体（如潜在贫困人口），并采取有针对性措施缓解他们支付能力低的问题[2]。”

除此以外，还有一部分特殊人群就是进城务工人口。当前我国每年都有一亿左右的农村流动人口，越来越多的农村人口流入城市，这是促进经济增长的重要因素。但是，从农村来到城市的移民正处一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口，他们没有资格参加城市医疗保险，而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地去看病，或者如果他们在务工城市看病，那他们就得承担合作医疗只报销部分医疗费用的风险。如果要充分发挥劳动力转移所带来的经济利益，确保医疗保险能够跟随保户迁移而流动就很重要。从长远的角度来考虑，随着城乡差别的进一步弱化，将中国所有居民纳入一个统一的全民保险体系可能更合理，正如其它国家，如包括菲律宾、泰国和越南，已经实现或正在进行的那样[29]。

七、2007年新农合运行发展趋势预测和政策建议

（一）推进农村新型农村合作医疗的配套改革，改善新型农村合作医疗制度的外部环境

目前，虽然新农合在全国各地普遍开展，也处于发展的势头，但是，基层医疗机构的服务能力和技术水平还有待预进一步的提高。尤其是乡镇卫生院的建设。因此，以新农合的发展为契机，结合农村基础设施的改善，结合“万名医生下基层”工作的开展，将进一步推动农村卫生服务体系的建设，通过新农合的推动作用，改善农村整体医疗服务水平和服务能力的提高，改善外部就医环境。从而从整体上提升农村医疗卫生事业的发展。

（二）改变医疗费用支付方式成为控制医疗费用的主要措施

不同的支付方式决定着医疗服务提供着不同的行为，目前我国实行的是服务项目付费的方式，这种支付方式对供方来讲没有控制费用的激励，也是导致目前新农合实行过程中，医疗费用难以控制的一个主要的原因。因此，改变医疗费用支付方式成为控制医疗费用的主要措施。为了控制医疗费用的上涨，目前已经有许多实现县开始试行按病种付费用的方式。例如陕西省的按病种付费用改革，云南禄风在实施新农合的过程中也开始实行按病种费用等等，根据世界卫生组织关于全国新农合实施模式的研究中，到2005年底，人均收入小于1607元的地区，在新农合实施方案中按病种付费的试点县已经占该组全部试点县的18.19%[30]。表明越是收入低的地区，控制费用的激励程度越高。因此，尽管目前按病种支付方式所占的份额还不是很多，但是按病种付费代表了一个发展的方向。

（三）新农合与社保的有效结合

把农村合作医疗明确纳入社会保障体系，新农合与社保相结合是新农合今后的发展趋势，新农合是具有医疗保险的特征，农村合作医疗应该与城镇职工医疗保险一样成为社会医疗保险中的两个重要组成部分。农村合作医疗在1978 年曾被写进《中华人民共和国宪法》,规定“国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利[31]”。而新农合制度在互助共济的前提下，对广大参加合作医疗的农民提供一定的医疗补偿，防止因病致贫、因贫致病，保护劳动力，提高农业生产力发挥了积极的作用，从筹资和管理监督方面已明显具有社会保障的性质。因此,加快新农合制度的立法进程,把它纳入到社会保障体系中去，建立面向农民的医疗保障体系，应该是新农合发展的最终归属。

                                     

（报告执笔人：高广颖、韩优莉）

参考文献：

[1]孙晓筠,Adrian.Sleigh,李士雪等.新型农村合作医疗对乡镇卫生院的影响研究,中国卫生经济,2006,25(279)：23-25

[2]新型农村合作医疗试点工作评估组，编著.发展中的中国新型农村合作医疗——新型农村合作医疗试点工作评估报告.北京：人民卫生出版社，2006.

[3]郑建中.浅议新型农村合作医疗与卫生资源配置的相互关系,中国卫生资源,2006, 9(6)：272-274

[4]张引颖,毛正中.新型农村合作医疗对医疗机构运行的影响分析,卫生经济研究,2006,(8):24-27

[5]孙晓筠,Adrian.Sleigh,李士雪等.新型农村合作医疗对乡村医生处方行为的影响研究,中国卫生经济,2006,25(278)：42-44

[6]崔颖,杨丽,王蕾等.新型农村合作医疗两级医疗机构门诊处方分析.中国公共卫生,2006,22(10):1157-1158

[7]袁兆康，方丽霖，周小军等.新型农村合作医疗制度对农民医疗费用影响的追踪调查.中国农村卫生事业管理,2006，26（10）：17-20

[8]吴焰.建设新农村中国人寿大有作为.中国保险,2006,(10)：19-21

[9]胡务.农民工城镇医疗保险与新型农村合作医疗的衔接.财经科学,2006,(5):93-99

[10]任建萍,徐玮.失地农民医疗保障现况调查研究.中国卫生事业管理,2006,(5):266-278

[11]劳动部.关于印发2007年劳动和社会保障事业发展计划的通知(劳社部发[2007]4号)

[12].侯瑞斌“我国新型农村合作医疗取得的成效及反思”(江西金融职工大学学报, 2006 年11 月第19 卷，124－125)

[13].罗遐“新型农村合作医疗制度的问题与对策研究”. 卫生软科学.第21 卷第1 期 2007 年2 月. p5-7

[14]. 姜颖、宋金萍.建设新型农村合作医疗制度的对策与建议.东岳论丛。2006年11月第27卷，第6期 （50－52）

[15]. 李洋.找准完善我国新型农村合作医疗制度的着力点.农村经济.2007 年第2 期 p72－73

[16]. 卢维理.关于新型农村合作医疗立法问题的调查与思考.人大研究.2007 年第1 期( 总第181 期) ：p35－37

[17].刘德友、王海军.完善新型农村合作医疗制度的对策思考. 卫生经济研究.2006 年12 期（33－35）

[18].李栋桦.新型农村合作医疗制度实施中的问题探讨.法制与社会. 2007年1月第549页

[19].罗敏.新型农村合作医疗试点中存在的问题及对策分析.法制与社会.2007年2期，519－520

[20].卫生部农卫司关于二00六年全国新型农村合作医疗运行情况的通报

[21].顾忻.新型农村合作医疗即将面临的四大挑战.领导决策参考.2006年13期，31－33

[22]. 程刚、孙建国.不断解决新农合运行中的矛盾，持续推进新农合规范健康发展. 中国初级卫生保健.2006 年4 月第20 卷第4 期（总第243 期）.3-5

[23]. 刘军民.新型农村合作医疗的制度缺陷与挑战.医院领导决策参考.2006 年第01 期.26－30

[24].罗敏.新型农村合作医疗试点中存在的问题及对策分析.法制与社会.2007年2期，519－520

[25]. 陆均.中华工商时报

[26].吴仪.全面推进信心农村和合作医疗发展.2007年全国新型农村合作医疗工作会议讲话。

[27].洪水文.以新型合作医疗制度为契机 建好乡镇卫生院.中国乡村医药杂志.2007 年1 月第14 卷第1 期，p74－75

[28]. 顾涛, 蔡敏. 加强医疗服务能力建设.卫生经济研究.2006 年7 期：p23－24

[29].刘军民.新型农村合作医疗的制度缺陷与挑战. 医院领导决策参考.2006 年第01 期：p 26－30

[30].世界卫生组织、卫生部.新型农村合作医疗模式研究.内部资料

[31]. 唐秋伟.我国新型农村合作医疗的制度设计:反思与对策.2007 年1 月第24 卷第1 期，92－93周口师范学院学报