*本文在《中国社会保障》2006年第11期上节选刊出。

　　自上个世纪80年代中期以来，我国医疗卫生事业逐渐步入市场化改革的轨道，控制费用支出、减轻财政负担成为改革的主要目标。在这个过程中，政府预算卫生支出占卫生总费用的比重从1980年36.2%的水平持续下滑，到2002年降至最低点15.2%（2004年回升到17.1%，但不及1980年水平的一半）；在财政支出中的比重则从1990年的6.1%持续下降至2002年的4.1%，（2003、2004两年回升到4.5%）。同时，从上个世纪80年代中期开始，政府对医院的投入大幅下降，目前各级财政每年对医院的拨款仅占医院总收入的7%—8%。在国内生产总值和财政收入长期持续增长的条件下，政府卫生支出规模呈现长期持续紧缩的态势。应该说，经过20年的改革，政府控制支出和减轻财政负担的目标已经实现。

　　但随着政府卫生支出水平的下降，中国的医疗卫生事业发生了一系列消极的变化。首先，医疗机构商业化趋势日渐强化，为公众提供疾病预防和医疗保健的公共福利服务属性被弱化乃至完全丧失。其次，医疗卫生事业呈萎缩趋势，2004年全国医院（卫生院）以及专科防治、妇幼保健、医学科研等机构的数量，分别比1996年减少了9.9%、16.2%、5.5%和35.4%；2001—2004年，全国医生人数减少了9.3%，每千人口拥有医生数从1.69人降至1.5人。再次，城乡居民个人卫生支出规模迅速攀升，个人在卫生总费用中的比重从1980年的21.2%上升到2004年的   53.6%；医疗服务费用增长超过了人均收入的增长，医药卫生消费成为我国居民家庭的第三大支出。第四，由于医疗保障不足，城乡居民中有48.8%的人生病后不去医院就诊（农村为62%），29.6%的人应住院而不住院（农村为75.4%），住院患者中因支付不起医疗费而放弃治疗的不低于26%（农村为75.1%）；并且导致大量“灾难性卫生支出家庭”出现，以至“看病住院”成为城乡贫困群体的主要致贫原因。

　　一方面是政府费用控制目标得以实现，另一方面是医疗卫生状况的恶化，这表明，政府卫生费用控制的“效率”是以牺牲社会公平为代价的，是一个福利成本从政府向公众转移、社会风险从集体向个人（特别是向贫弱者）再分配的过程，而普通劳动者成为改革成本的主要承担者。这种状况反映了医改的目标与社会需求之间的矛盾。从决策理念上看，这对矛盾可以归结为这样的基本问题：在医改的目标选择上，是“人人享有医疗保障”优先，还是“费用控制”优先？或者说，以人为本，还是以“钱”为本？这也是新医改方案必须回答的问题。

　　反思以往医改的教训，可以得出以下基本结论：向社会成员提供医疗卫生服务是政府进行公共管理的重要职责，而不是政府的负担；医疗卫生制度改革的基本出发点应当是满足社会成员的医疗卫生需求，让人人享有医疗保障；费用控制是保持制度可持续性的必要手段但不是目的本身，在谋求成本控制时必须保证医疗服务的公平性和普遍性，使成本控制目标与公平原则相平衡。人们期待着新的医改方案能够汲取以往的经验教训，确立“以人为本”的指导理念和基本原则，确立起构建普遍、公平的医疗卫生保障体系的目标和政策框架。

　　笔者以为，设计“以人为本”的医改方案，关键在于决策理念和思想方法的转变。首先，必须克服长期以来形成的“GDP决定论”和“GDP宿命论”的思维定势，走出把医疗卫生保障当作经济增长的被动结果的观念误区，用辩证的观点看待和评价医疗卫生保障体系在经济社会发展中的地位及其作用。医疗卫生事业带有社会公共福利的固有属性，具有保持公众的生理健康、心理健康和社会健康等综合性的社会服务功能，它所产生的社会效应超越了健康维护的界限，对改善国民素质、增强个人和国家的竞争力、减少贫困及其引发的社会矛盾、增进社会平等与和谐都有着重大的影响和积极的作用。因而，改善医疗卫生保障状况乃是我国社会发展的战略性的政治选择。同时，新医改方案能否贯彻“以人为本”的宗旨，也是对政府执政理念的检验。

　　其次，应当认识到，为国民提供医疗卫生保障是政府的重要责任，而不是包袱。疾病是人类生活中最不确定的、同时又最具普遍性的生存风险，某些风险的发生往往为个人和家庭无力应付，因而有赖于政府的保障与援助。现代公共医疗福利制度正是因此建立和发展起来的，这一制度对低收入者和社会贫弱群体尤其重要。在一个社会主义国家，无论经济发展程度如何，政府为国民提供医疗卫生保障的责任都是不可或缺的。

　　第三，摈弃医疗卫生制度改革的“泛市场化”思维，恢复医疗卫生事业的公共福利性质。判断医疗服务机构是否市场化依据，不在于出资主体的性质（产权的归属），而在于其行为是否属于谋求利润最大化的“经济人”行为。新医改的合理目标，是政府应当以恰当的方式贴付医疗机构的运转和发展成本，割断服务提供者与接受者之间的利益交换关系，根除商业原则对医疗卫生服务的困扰。

　　在医疗服务机构的管理上，一方面要恢复公立医疗卫生服务机构的社会公益性质，规范财政对公立医疗机构的投入机制；另一方面，允许并鼓励私人资本和民间资金（所谓第三部门）以公益基金形式进入医疗服务领域，这些机构必须是公益性和非营利性的，与政府主办的公立机构同属于社会医疗卫生保障体系；此外，允许（但不倡导）私人资本举办商业化医疗机构，以满足少部分群体的特殊需要，此类机构也有义务承担疾病防控、紧急救治等社会责任。对非营利医院实行政府计划管理，对营利性医院实行市场调节，同时对各类医疗机构加强监管督导。医院之间的关系不是相互竞争而是协同合作，以促使先进的诊断治疗技术、方法和研究成果的共享和普及，提高医疗服务的整体质量和水平，使全体社会成员受益。

　　第四，在政府的筹资能力问题上，决策的视野不应囿于现有的财政体制和支出结构，应当着眼于财政体制改革和支出结构调整，建立起以弥补市场缺陷为职能的公共财政体制，取消那些不应由财政负担的支出项目，压缩行政管理费用，大力提高医疗卫生等社会公共服务支出在财政支出中的比重。

　　第五，医疗卫生体系的宏观与微观绩效评估，应当扭转偏重于经济效益的倾向，建立起以社会成本与收益分析为中心的、符合医疗卫生事业性质和运行规律的评价体系。

　　第六，费用控制是必要的，但控制的目的应当是实现费用使用效率的最大化、保证“人人享有医疗保健”目标的实现，而且必须与社会公平原则相平衡，不能以医疗卫生事业的衰退和损害社会公平为代价。如果费用控制导致了人们生存条件恶化、社会群体利益分化和社会的分裂，那么这种政策就不仅是得不偿失的，而且是有害的。费用控制的一般原则是政府预算卫生支出的增长不高于国内生产总值和财政收入的增长，但在特定的条件下（例如：扭转政府卫生投入长期不足，控制影响公共安全的重大疫情，等等），政府预算应该有超常的增长。总之，费用控制是手段而不是目的，它的目的是“用更好的方法去实现目标，而不是放弃目标”。