宿迁是江苏省一个经济欠发达的地级市。始于2000年的宿迁医疗卫生体制备受争议、褒贬不一。几年下来回头再看，医改使宿迁的医疗卫生资源快速扩张，公共卫生得到加强，医疗水平显著提高，服务价格稳中有降，服务态度明显好转，老百姓满意度有所提升。宿迁医改的做法和经验，值得进一步总结。
一、医改前的状况
改革前的宿迁医疗卫生发展缓慢，供需失衡，群众看病难、看病贵的问题很突出：
一是医疗卫生资源总量小、结构不合理，医疗保障水平很低。1999年底，宿迁拥有医疗卫生资产4.95亿元，卫生技术人员8332人，人均医疗卫生资产和千人拥有卫生技术人员处在江苏省最后一位，低于全国平均水平。城乡居民医疗保障水平很低，基本上是自费就医，生病不就医、重病不住院的现象普遍存在，“因病致贫”、“因病返贫”是困扰农民脱贫致富的主要矛盾。
二是政府包办、投入不足，基层医疗卫生单位条件差、水平低。1999年底，全市124个乡镇卫生院总资产17058.6万元，总负债8316.7万元，资产负债率48.8%，床位利用率20%，非卫生技术人员占40%，有2/3的乡镇卫生院工资不能正常发放，面临生存困难。由于投入渠道狭窄，本地医疗技术提高缓慢，服务水平低，群众经常要外出就医，进一步加重了负担。
三是政府垄断医疗市场，竞争主体缺位，服务价格难控制。1999年底，宿迁全市政府医疗卫生资产4.89亿元，占全市医疗卫生资产的98.8%，民营医疗资产0.06亿元，占全市医疗卫生资产的1.2%。改革前，全市医疗服务价格连续四年上升，门诊人均收费市县级医院由96年的38元上升到99年的75.49元，乡镇级医院由96年的29元上升到99年的37.62元；每床日平均收费市县级医院由96年的118元上升到99年的182.18元，乡镇级医院由96年的52元上升到99年的62.24元；出院病人平均费用市县级医院由96年的1535元上升到99年的2150元，乡镇级医院由96年的387元上升到99年的554元。群众对看病贵反映强烈。
四是分配机制落后，医疗卫生单位职工工作积极性不高，医疗服务态度难改善。改革前，公办医院产权不明晰，发展动力不足、效率低下，国家利益、单位利益、个人利益划分不清晰、联系不紧密，医院缺乏自主管理、自谋发展的内在动力。大部分医疗卫生机构分配上实行“大锅饭”，用人上搞“终身制”，医疗卫生技术人员缺乏竞争意识，责任感不强，老百姓对医院的服务态度不满意。
二、医改的核心思路和主要措施
宿迁医改的核心思路，是适应市场经济的发展，引进市场机制，建立“政府管医、社会办医”的医疗卫生服务体系。
一是正确界定医疗卫生产品性质。医疗卫生领域具有众多的物品和多样化的服务需求，既有公共产品、私人产品，也有混合产品。医疗卫生服务不仅是一种公益行为，而且是一个服务性质的社会生产行为。医疗卫生的发展，必须坚持政府主导与市场机制相结合：在非竞争性的公共卫生领域，要强化政府“有形之手”功能，集中政府资金扩大公共服务；在竞争性的医疗服务领域，要强化市场机制的“无形之手”功能，建立社会化投资机制，医疗服务要鼓励竞争机制，医院经营管理要引入企业机制。
二是实行“管办分开”。长期以来，政府卫生部门集“办医、管医、执法”为一身，这个“三合一”体制严重阻碍了卫生事业的发展。市场经济条件下，政府应转变职能，在医疗服务领域找准角色定位，实行“管办分开”，变“政府办医院”为“政府管医院”、“社会办医院”。政府在医疗领域当好“裁判员”、“教练员”，不当“运动员”。在公共卫生服务领域，政府应当集中财力加大投入，不断增强处理突发公共卫生事件的能力和水平。
三是引进市场竞争机制。鼓励社会力量办医院，构成医疗服务市场的主体多元化，扩大医疗资源总量，改善供求关系。引入市场竞争机制，提高服务效率，降低医疗价格。同时，建立社会医疗保障体系。从体制机制上保证群众有地方看病、看得起病。
医改的主要措施：
一是建立“一乡两院”新模式。在每个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。乡镇卫生院由政府举办，主要承担疾病控制、预防保健、健康教育、卫生监管、农村合作医疗管理等公共卫生职能，不从事医疗活动。其人员、业务、经费隶属县级卫生行政部门管理，人员经费列入县级财政预算。乡镇医院实行民营。全市104个乡镇卫生院均按人口万分之一比例，公开招聘配备专业人员，另外增配一名院长。卫生院人员按每人每年8000元、院长按10000元标准由县财政补助；在1418个行政村每村公开招聘1名专职防保员，按2000元/年标准由政府补助。将全市124个乡镇医院（原卫生院医疗部分）实行资产置换。政府资本重点投向公共卫生领域。
二是鼓励社会资本进入医疗领域。通过资产置换、招医引资，扩大优质医疗资源总量，新办医院50个，并对全市124个乡镇公立医院和10个县级以上公立医院进行产权置换，通过社会化和股份制改造，使大量的社会资本进入医疗领域。宿迁市人民医院按照“靠大、靠外、靠强”的思路进行改革，由南京鼓楼医院集团、金陵药业和市政府共同持股，改名为南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，成为一所混合所有制医院，实现资本、市场、技术、管理和品牌的有机结合。
三是加快公共医疗卫生服务与保障体系建设。市、县（区）政府集中财力实施“521”工程，即建设市级五大中心(疾病预防控制中心、传染病防治中心、公共医疗卫生救护中心、妇幼保健中心、血液采供中心)和市、县、乡、村配套网络，完善两大监督体系(医疗卫生和药品监督体系)和一个医疗保障体系(城市职工医疗保险和农村新型合作医疗制度)。
四是充分发挥卫生技术人才作用。支持鼓励市内外医学人才领办、创办规模医疗机构，到能充分发挥作用、体现自身价值的单位工作，创造更大效益。建立市、县区卫生人才服务中心，规范卫生单位人事管理和人才流动管理。所有医疗机构和卫生技术人员签订合法的聘用合同，在卫生人才服务中心鉴证，进行人事代理，合法有序流动。
三、医改的成效
宿迁通过医疗卫生体制改革，有效地解决了医疗资产“多和少”、医疗项目“有和无”、医疗价格“升和降”、服务态度“好和差”、公共卫生“强和弱”的问题。
一是医疗卫生资源迅速扩张。全市医疗卫生资产从2000年初的4.95亿元增加到2006年底的20.4亿元。宿迁市新办了50所医院，医疗卫生资产是改革前的3.59倍。社会医疗机构的资产达到了13.71亿元，占全市医疗卫生资产的百分比上升到67%。宿迁由此成为全国社会医疗资产大于政府医疗卫生资产的地级市。
二是医疗技术加快发展。通过靠大、靠外、靠强等措施，外地优质医疗资源与本地医疗资源实现了跨区域优化组合。医疗服务项目增加了200多项。如南京鼓楼医院宿迁市人民医院开展的关节镜治疗、经胃镜介入治疗、肝脏肿瘤介入治疗等多项技术弥补了宿迁医疗的空白；泗洪分金亭医院开展的“开放乳糜尿根治及腹腔镜下乳糜尿根治术”在省内领先等。许多疑难病例在本地得以解决，减轻了患者外出就医的经济负担。
三是医疗服务价格得到有效控制。在全国各地医疗服务价格持续快速上升的同时，宿迁连续6年保持原有费用水平，有些医疗服务费用还有所降低。1999年与2005年比较，人均门诊费用市县级医院由75.49元降低到69.2元，下降了8.3%；乡级医院由37.62元降低到28.09元，下降了25%。每病床日收费市县级医院由182.18元降低到180.64元，下降了0.1%；乡级医院由62.24元降低到52.58元，下降了15.5%。出院者平均医药费用市县级医院由2150.80元下降到2128.17元，下降了1.0%；乡级医院由554.36元下降到479.65元，下降了13.5%。不少医院单病种限价收费。如在乡镇医院单纯性阑尾炎手术，由过去的1200元左右降到700元左右；剖腹产由过去的2000多元下降到现在的800元左右。目前宿迁的医疗服务价格低于全国平均水平的1/3左右，处在江苏省最低的水平。
四是医疗机构的生存状况明显改善，服务态度明显好转。全市134家公立医院进行了产权制度改革后，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等各种办医主体，目前各改制医院运行情况良好，业务发展很快，效益逐年上升。新办的民营医院发展势头强劲。通过体制改革、机制创新，医务人员的责任意识、竞争意识、敬业精神明显增强，卫生部门多年来想解决的卫生行风问题，如医院管理者拿回扣、医务人员要红包和医院服务态度不好的问题，基本得以解决，群众对医院的满意程度也明显提高。经调查，全市15家二级医院医疗服务患者满意已达97%。
五是公共卫生得到加强。全市的公共卫生资产由1999年的0.41亿元，上升到2006年的5.97亿元，占全部医疗卫生资产的比重由8%上升到29%。市、县、乡级公共卫生机构建设得到加强。政府投资的疾控中心大楼、中心血站、“120”救护中心、妇幼保健中心、华东医疗康复中心（传染病防治中心）建成并投入使用。通过设立“一乡两院”，基层卫生“重医轻防”问题得到根本解决。2006年，全市范围内实现了一类疫苗免费接种，“四苗”覆盖率达98.6%。全市5岁以下儿童死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率分别控制在9.3‰、8.36‰和17.78/10万。
四、几点启示
第一，医疗卫生事业发展，合理配置资源是关键。现在，一些地方和部门，一谈医疗卫生的问题总是要归结到“钱少”上来，总是要强调加大投入。但问题的关键，不仅是钱多钱少的事，更重要的是如何在一定投入水平下去保证效率。没有效率，再多的钱也是不够用的。宿迁是一个欠发达地区，以优化医疗卫生资源配置为重点，推进医疗卫生体制改革和机制创新，找到了解决群众看病难、看病贵问题的症结。
第二，政府要明确职能定位，保障医疗卫生投入。政府在推进医疗卫生事业发展过程中，至少要履行好以下四项职能：一是构建覆盖城乡的医疗服务体系，解决城乡居民“有地方”看病就医的问题。二是构建覆盖城乡的医疗保障体系，解决城乡居民看病就医后“有人掏钱”的问题。三是加强公共卫生体系建设。公共卫生具有纯公益性质，是“市场失灵”的领域，必须由政府来提供。四是加强医疗卫生市场监管，规范医疗服务行为，形成统一、开放、竞争、有序的医疗服务市场体系。在明确政府职能的同时，也要明确政府的责任。医疗卫生服务是公共服务的重要内容，政府应当发挥主导性作用。而主导性作用首先要体现在保障投入上。政府的投入重点：一是公共卫生体系建设；二是医疗保障体系建设；三是举办一定数量的公办医院。
第三，引入市场机制，形成多元化的医疗服务供给体系。要打破政府对医疗卫生市场的高度垄断，放宽医疗服务的市场准入，借助市场力量配置医疗卫生资源，利用市场标准去评估医疗服务效率。政府可以举办一定数量的公办医院，但也要调动社会资本投资医疗卫生事业的积极性，大力发展民办医疗机构。发展合伙制、混合所有制、股份制、独资等各种医疗组织，使他们都能够作为平等的市场主体，参与医疗服务市场的竞争。创新医疗卫生体制机制，坚持政事分开、管办分开，医疗服务主要通过市场提供，政府把重点放在加强监管方面。
注：本文根据江苏省行政学院“强化政府基本公共服务职能研究”课题组稿件（执笔凌宁、方宏伟、陈崇高）改写。作于2007年7月。
一、医改前的状况
改革前的宿迁医疗卫生发展缓慢，供需失衡，群众看病难、看病贵的问题很突出：
一是医疗卫生资源总量小、结构不合理，医疗保障水平很低。1999年底，宿迁拥有医疗卫生资产4.95亿元，卫生技术人员8332人，人均医疗卫生资产和千人拥有卫生技术人员处在江苏省最后一位，低于全国平均水平。城乡居民医疗保障水平很低，基本上是自费就医，生病不就医、重病不住院的现象普遍存在，“因病致贫”、“因病返贫”是困扰农民脱贫致富的主要矛盾。
二是政府包办、投入不足，基层医疗卫生单位条件差、水平低。1999年底，全市124个乡镇卫生院总资产17058.6万元，总负债8316.7万元，资产负债率48.8%，床位利用率20%，非卫生技术人员占40%，有2/3的乡镇卫生院工资不能正常发放，面临生存困难。由于投入渠道狭窄，本地医疗技术提高缓慢，服务水平低，群众经常要外出就医，进一步加重了负担。
三是政府垄断医疗市场，竞争主体缺位，服务价格难控制。1999年底，宿迁全市政府医疗卫生资产4.89亿元，占全市医疗卫生资产的98.8%，民营医疗资产0.06亿元，占全市医疗卫生资产的1.2%。改革前，全市医疗服务价格连续四年上升，门诊人均收费市县级医院由96年的38元上升到99年的75.49元，乡镇级医院由96年的29元上升到99年的37.62元；每床日平均收费市县级医院由96年的118元上升到99年的182.18元，乡镇级医院由96年的52元上升到99年的62.24元；出院病人平均费用市县级医院由96年的1535元上升到99年的2150元，乡镇级医院由96年的387元上升到99年的554元。群众对看病贵反映强烈。
四是分配机制落后，医疗卫生单位职工工作积极性不高，医疗服务态度难改善。改革前，公办医院产权不明晰，发展动力不足、效率低下，国家利益、单位利益、个人利益划分不清晰、联系不紧密，医院缺乏自主管理、自谋发展的内在动力。大部分医疗卫生机构分配上实行“大锅饭”，用人上搞“终身制”，医疗卫生技术人员缺乏竞争意识，责任感不强，老百姓对医院的服务态度不满意。
二、医改的核心思路和主要措施
宿迁医改的核心思路，是适应市场经济的发展，引进市场机制，建立“政府管医、社会办医”的医疗卫生服务体系。
一是正确界定医疗卫生产品性质。医疗卫生领域具有众多的物品和多样化的服务需求，既有公共产品、私人产品，也有混合产品。医疗卫生服务不仅是一种公益行为，而且是一个服务性质的社会生产行为。医疗卫生的发展，必须坚持政府主导与市场机制相结合：在非竞争性的公共卫生领域，要强化政府“有形之手”功能，集中政府资金扩大公共服务；在竞争性的医疗服务领域，要强化市场机制的“无形之手”功能，建立社会化投资机制，医疗服务要鼓励竞争机制，医院经营管理要引入企业机制。
二是实行“管办分开”。长期以来，政府卫生部门集“办医、管医、执法”为一身，这个“三合一”体制严重阻碍了卫生事业的发展。市场经济条件下，政府应转变职能，在医疗服务领域找准角色定位，实行“管办分开”，变“政府办医院”为“政府管医院”、“社会办医院”。政府在医疗领域当好“裁判员”、“教练员”，不当“运动员”。在公共卫生服务领域，政府应当集中财力加大投入，不断增强处理突发公共卫生事件的能力和水平。
三是引进市场竞争机制。鼓励社会力量办医院，构成医疗服务市场的主体多元化，扩大医疗资源总量，改善供求关系。引入市场竞争机制，提高服务效率，降低医疗价格。同时，建立社会医疗保障体系。从体制机制上保证群众有地方看病、看得起病。
医改的主要措施：
一是建立“一乡两院”新模式。在每个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。乡镇卫生院由政府举办，主要承担疾病控制、预防保健、健康教育、卫生监管、农村合作医疗管理等公共卫生职能，不从事医疗活动。其人员、业务、经费隶属县级卫生行政部门管理，人员经费列入县级财政预算。乡镇医院实行民营。全市104个乡镇卫生院均按人口万分之一比例，公开招聘配备专业人员，另外增配一名院长。卫生院人员按每人每年8000元、院长按10000元标准由县财政补助；在1418个行政村每村公开招聘1名专职防保员，按2000元/年标准由政府补助。将全市124个乡镇医院（原卫生院医疗部分）实行资产置换。政府资本重点投向公共卫生领域。
二是鼓励社会资本进入医疗领域。通过资产置换、招医引资，扩大优质医疗资源总量，新办医院50个，并对全市124个乡镇公立医院和10个县级以上公立医院进行产权置换，通过社会化和股份制改造，使大量的社会资本进入医疗领域。宿迁市人民医院按照“靠大、靠外、靠强”的思路进行改革，由南京鼓楼医院集团、金陵药业和市政府共同持股，改名为南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，成为一所混合所有制医院，实现资本、市场、技术、管理和品牌的有机结合。
三是加快公共医疗卫生服务与保障体系建设。市、县（区）政府集中财力实施“521”工程，即建设市级五大中心(疾病预防控制中心、传染病防治中心、公共医疗卫生救护中心、妇幼保健中心、血液采供中心)和市、县、乡、村配套网络，完善两大监督体系(医疗卫生和药品监督体系)和一个医疗保障体系(城市职工医疗保险和农村新型合作医疗制度)。
四是充分发挥卫生技术人才作用。支持鼓励市内外医学人才领办、创办规模医疗机构，到能充分发挥作用、体现自身价值的单位工作，创造更大效益。建立市、县区卫生人才服务中心，规范卫生单位人事管理和人才流动管理。所有医疗机构和卫生技术人员签订合法的聘用合同，在卫生人才服务中心鉴证，进行人事代理，合法有序流动。
三、医改的成效
宿迁通过医疗卫生体制改革，有效地解决了医疗资产“多和少”、医疗项目“有和无”、医疗价格“升和降”、服务态度“好和差”、公共卫生“强和弱”的问题。
一是医疗卫生资源迅速扩张。全市医疗卫生资产从2000年初的4.95亿元增加到2006年底的20.4亿元。宿迁市新办了50所医院，医疗卫生资产是改革前的3.59倍。社会医疗机构的资产达到了13.71亿元，占全市医疗卫生资产的百分比上升到67%。宿迁由此成为全国社会医疗资产大于政府医疗卫生资产的地级市。
二是医疗技术加快发展。通过靠大、靠外、靠强等措施，外地优质医疗资源与本地医疗资源实现了跨区域优化组合。医疗服务项目增加了200多项。如南京鼓楼医院宿迁市人民医院开展的关节镜治疗、经胃镜介入治疗、肝脏肿瘤介入治疗等多项技术弥补了宿迁医疗的空白；泗洪分金亭医院开展的“开放乳糜尿根治及腹腔镜下乳糜尿根治术”在省内领先等。许多疑难病例在本地得以解决，减轻了患者外出就医的经济负担。
三是医疗服务价格得到有效控制。在全国各地医疗服务价格持续快速上升的同时，宿迁连续6年保持原有费用水平，有些医疗服务费用还有所降低。1999年与2005年比较，人均门诊费用市县级医院由75.49元降低到69.2元，下降了8.3%；乡级医院由37.62元降低到28.09元，下降了25%。每病床日收费市县级医院由182.18元降低到180.64元，下降了0.1%；乡级医院由62.24元降低到52.58元，下降了15.5%。出院者平均医药费用市县级医院由2150.80元下降到2128.17元，下降了1.0%；乡级医院由554.36元下降到479.65元，下降了13.5%。不少医院单病种限价收费。如在乡镇医院单纯性阑尾炎手术，由过去的1200元左右降到700元左右；剖腹产由过去的2000多元下降到现在的800元左右。目前宿迁的医疗服务价格低于全国平均水平的1/3左右，处在江苏省最低的水平。
四是医疗机构的生存状况明显改善，服务态度明显好转。全市134家公立医院进行了产权制度改革后，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等各种办医主体，目前各改制医院运行情况良好，业务发展很快，效益逐年上升。新办的民营医院发展势头强劲。通过体制改革、机制创新，医务人员的责任意识、竞争意识、敬业精神明显增强，卫生部门多年来想解决的卫生行风问题，如医院管理者拿回扣、医务人员要红包和医院服务态度不好的问题，基本得以解决，群众对医院的满意程度也明显提高。经调查，全市15家二级医院医疗服务患者满意已达97%。
五是公共卫生得到加强。全市的公共卫生资产由1999年的0.41亿元，上升到2006年的5.97亿元，占全部医疗卫生资产的比重由8%上升到29%。市、县、乡级公共卫生机构建设得到加强。政府投资的疾控中心大楼、中心血站、“120”救护中心、妇幼保健中心、华东医疗康复中心（传染病防治中心）建成并投入使用。通过设立“一乡两院”，基层卫生“重医轻防”问题得到根本解决。2006年，全市范围内实现了一类疫苗免费接种，“四苗”覆盖率达98.6%。全市5岁以下儿童死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率分别控制在9.3‰、8.36‰和17.78/10万。
四、几点启示
第一，医疗卫生事业发展，合理配置资源是关键。现在，一些地方和部门，一谈医疗卫生的问题总是要归结到“钱少”上来，总是要强调加大投入。但问题的关键，不仅是钱多钱少的事，更重要的是如何在一定投入水平下去保证效率。没有效率，再多的钱也是不够用的。宿迁是一个欠发达地区，以优化医疗卫生资源配置为重点，推进医疗卫生体制改革和机制创新，找到了解决群众看病难、看病贵问题的症结。
第二，政府要明确职能定位，保障医疗卫生投入。政府在推进医疗卫生事业发展过程中，至少要履行好以下四项职能：一是构建覆盖城乡的医疗服务体系，解决城乡居民“有地方”看病就医的问题。二是构建覆盖城乡的医疗保障体系，解决城乡居民看病就医后“有人掏钱”的问题。三是加强公共卫生体系建设。公共卫生具有纯公益性质，是“市场失灵”的领域，必须由政府来提供。四是加强医疗卫生市场监管，规范医疗服务行为，形成统一、开放、竞争、有序的医疗服务市场体系。在明确政府职能的同时，也要明确政府的责任。医疗卫生服务是公共服务的重要内容，政府应当发挥主导性作用。而主导性作用首先要体现在保障投入上。政府的投入重点：一是公共卫生体系建设；二是医疗保障体系建设；三是举办一定数量的公办医院。
第三，引入市场机制，形成多元化的医疗服务供给体系。要打破政府对医疗卫生市场的高度垄断，放宽医疗服务的市场准入，借助市场力量配置医疗卫生资源，利用市场标准去评估医疗服务效率。政府可以举办一定数量的公办医院，但也要调动社会资本投资医疗卫生事业的积极性，大力发展民办医疗机构。发展合伙制、混合所有制、股份制、独资等各种医疗组织，使他们都能够作为平等的市场主体，参与医疗服务市场的竞争。创新医疗卫生体制机制，坚持政事分开、管办分开，医疗服务主要通过市场提供，政府把重点放在加强监管方面。
注：本文根据江苏省行政学院“强化政府基本公共服务职能研究”课题组稿件（执笔凌宁、方宏伟、陈崇高）改写。作于2007年7月。