医药费或将全面上涨
那国家为什么在这个时候提高医疗服务价格呢？
站在医生的角度，医疗服务价值长期没有得到“价格”的有效体现，以至于几十年来，国家一直依靠“以药养医”维持医院运转和发展，在多年药品降价之后，尤其在基本药物即将实施之时，国家毅然决定提高医疗服务价值，以使医生的劳动价值得以合适体现，总体来说，合情合理。
站在政府的角度来看，其意愿是良好的。这点从新医改方案全文可以看出，无论是医改专家还是其他业内人士，对新医改方案总体还是满意的，对医改的前景充满期待，这充分说明“方案”不错，亦即“意愿”不错，可是实际的“实施”框架、“实施”细则、实际实施情况，好像越来越不入眼！《通知》要求“提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格”，这一方面是新医改方案的落实；另一方面是争取得到医务人员对医改实施的关注和支持（从笔者观察来看，医生对医改的关心程度、熟知程度远不及药企人员），毕竟，没有医务人员的支持，医改得到实质进展将尤其艰难；第三方面就是基本药物制度实施，零差率渐行渐深，医院亏空巨大，政府面临强大的投入压力，提升医疗服务价格，有利于减少医院亏空，从而减少政府财政压力；第四方面，多年降价及基本药物逐渐实施，理论上，药品价格下来了，同时，国家还要降低检查费用，那增加医疗服务价格应该到时候了。
《通知》里提到的是提升医疗服务价格，降低药费和检查费，那增加的应该是医疗服务费用，为什么说“医药费”或将全面上涨呢？
理由1： 被称作“第一理由”的是医院的“趋利性”没有任何变化。所谓“医改”，应该首先“改医”：改掉医院及医生的趋利性，所以党的十七大报告中提到“四个分开”：医药分开、政事分开等，是非常英明的。趋利性没有变化，大处方、高检查费，将依然故我。
理由2： 药品降价没有明显成效。7年25次降价，无数次招标、挂网采购继续砍价，对解决看病贵没有明显效果。降下来，医院不愿意卖，医生不愿意开，前者没“钱”赚，后者没“金”拿。
理由3： 检查费难以下降。为了遏制大处方，医院常常考核“药费比”，即药品金额占整个诊疗费用总额的比例，“药费比”过高，说明某医生处方行为不正常。医生为了降低“药费比”，就经常多开不必要的检查，增加非药品消费金额。当然，现代法治社会，医生为了保护自己，也需要多检查检查，以免遗漏问题，也是对病患负责；另一方面，不可忽视的是，许多检查，也像药品一样，“带金”销售，亦即，医生开检查是有“奖金”的；更有甚者，有些医院搞了一些特殊医疗设备，可以进行一些特殊的高值检查，为了吸引更多的病人过来做检查，这些医院派出销售人员，像销售药品一样，向各大医院专家推介该检查，同时承诺给予回扣。疾病的“检查”在这种环境里，是降不下去的。
理由4： 自费项目或增多。“医药分开”的一个重要结果是：处方自由。表面看，这是好事，给予了患者购药自由权，切断了医生与药品的利益联系。但实际上，药企销售说不定还更加方便。尤其是一些“新药”、“好药”、独家药品，自费也不怕，放在医院附近的药房即可，带金销售让医生处方，连繁冗的进院程序也免了。普通患者，得病了，是没有选择的，医生说哪个药好，还不赶紧去买。有钱的，就当“劫富”了；穷苦的，真的就是悲剧逐步上演。
理由5： 基本药物制度实施尚没有实质性进展。当前，基本药物政策还仅仅是准备阶段：制度出台、目录制定、各地增补、挂网招标、配送权筛选等，哪个地方都没有正式实施，正式实施的标志是：基药进医院，医生当一回事大量在用。专家和媒体都还在猜测，地方财政负担得起零差率吗？
理由6： 基本医疗保障水平太低。当前，医保实施原则还只是“低水平、广覆盖”，支付能力太弱！医疗、检查、药品费用很容易超出普通百姓医保支付能力范围之外，“看病贵”的感觉仍然不会消失。
理由7： 医保支付变革进展慢。新医改方案中提出要逐步实行“按人头支付”、“按病种支付”、“预付制”等方案，可是目前，还没有一个配套文件出台，进展较慢。笔者曾首先在公开媒体上撰文盛赞医保支付机制变革将改变“医”、“药”价值观，使其返正，现在看来，还真难预见时间表。
理由8： 医保监管效果差。在医疗机构解决一个问题，尽管有医保报销，可是自费的部分可能将超过自己去诊所自费诊疗费用；过度医疗或者虚设名目骗取医保费用的行为笔者屡有耳闻。
理由9： 公立医院改革难。“医改”首先要“改医”，药品降价、配送什么的，都是外围“小小的”事情，公立医院不改革，其他什么搞得声音再响，无济于事。公立医院改革才是医改核心中之核心，药品生产、销售、配送等都是围绕医院体制来的，是为医疗服务的。公立医院改革尚未见令人信服的范本或者试点出来，也没有见到配套文件出台，难产到何时，很难预判。
由此可见，笔者已经拥有充分理由证明，提升医疗服务价格后，医药费或将全面上涨！
医生的劳动价值应该得到充分体现，医疗服务价格应该适当提升，但不是现在，不是在当前的这个阶段，应该在基本药物制度基本落实，医保支付变革方向明确并有成功范本可供参考，公立医院改革取得较为实际的进展之后，才可以逐步提升医疗服务价格。否则，药品降价、检查费用下降，而患者没有明显感觉的情况下，医疗服务价格提升了，“看病贵”的感觉将更加明显。医疗服务价格应该涨价，实施关键在于涨价的时机。
逐段解读分析发改委“医药价格形成机制”政策
一、改革的指导思想、基本原则和目标任务
(一)指导思想
(二)基本原则
(三)目标任务
到 2011年，政府管理医药价格方法进一步完善，企业和医疗机构价格行为比较规范，市场价格秩序逐步好转，药品价格趋于合理，医疗服务价格结构性矛盾明显缓解。到 2020年，建立健全政府调控与市场调节相结合，符合医药卫生事业发展规律的医药价格形成机制;医药价格能够客观及时反映生产服务成本变化和市场供求;医药价格管理体系完善，调控方法科学;医药价格秩序良好，市场竞争行为规范。2009-2011年的主要任务：
——完善医药价格管理政策。调整政府管理药品及医疗服务价格范围，改进价格管理方法，进一步完善价格决策程序，提高价格监管的科学性和透明度。
解读分析：当前，价格形成主要有两大机制，一是以国家发改委及其领导下的各省市价格管理部门根据相应政策法规审批、核定医药价格，一是以招投标、挂网采购为主的药品价格形成机制，而后者一直诟病为“重压价”，“轻质量”，通阅全文，似乎并没有涉及医药招投标、挂网采购对于价格形成机制调整的意见，因此，后期国家、各省市招投标中如何保护“良币”，驱逐“劣币”的政策调整，值得高度关注。
——合理调整药品价格。在全面核定政府管理的药品价格基础上，进一步降低偏高的药品价格，适当提高临床必需的廉价药品价格。科学制定国家基本药物价格。
解读分析：这一条的关键在于，如何界定药品价格“偏高”，一直讲药价“虚高”，可是，7年降了25次，各地招投标、挂网采购还一直在压低药价，“看病贵”仍然没有明显缓解，因此，后期关注药价政策动向，关键在于关注“偏高”药价的界定办法。
——进一步理顺医疗服务比价关系。在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及 其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降 低大型医用设备检查和治疗价格。加强对植(介)入类等高值医疗器械价格的监管。
解读分析： 医务人员劳动价值应该得到体现，国家投入不足，多年“以药养医”，重要原因是医务人员劳动价值定价偏低，因此，适当提升临床诊疗等价格，势在应当。可以预见，该“通知”一出，各地医疗服务等价格降陆续较快上涨。
同时，笔者不得不担心，在“看病贵”背景下，医院及医生“趋利性”没有明显改观的前提下，处方高价药的习惯没有变化，患者是不是要立即承受医疗服务的高价格，“看病贵”问题短期内能够得到改观吗？如果说“看病贵”是一种“感受”，医保能够承受这种价格上涨，那针对个人的“医保”报销额度是不是也要相应调整？
——强化成本价格监测和监督检查。完善药品成本价格监测制度，加强药品价格形势分析，公开市场价格信息，发挥社会舆论监督作用。定期开展医药价格检查，规范生产经营企业、医疗机构价格行为。进一步健全医疗机构医药费用清单制度，提高收费透明度。
解读分析：加强检测和监督必要性很大，但真正做到位任重道远。
二、改革药品价格管理
(四)调整政府管理药品价格范围。政府管理药品价格的重点是国家基本药物、国家基本医疗保障用药及生产经营具有垄断性的特殊药品。其他药品实行市场调节价，对其中临床使用量大面广的处方药品，要通过试点逐步探索加强价格监管的有效方法。
解读分析：政府管理药品价格范围调整基本沿用现有思路，变化不大，符合实际。
(五)药品价格实行分级管理。国务院价格主管部门负责制定药品价格的政策、原则和方法;制定国家基本物、国家基本医疗保障用药中的处方药及生产经营具有垄断性的特殊药品价格。各省、自治区、直辖市价格主管部门根据国家统一政策，负责制定国家基本医疗保障用药中的非处方药(不含国家基本药物)、地方增补的医疗保障用药价格。非营利性医疗机构自配的药物制剂价格，由各省、自治区、直辖市根据本地实际情况确定价格管理权限、形式和内容。
解读分析：药价分级管理业基本上沿用现有管理办法，变化不大，符合实际。当前，医改的一个重要思路应该是发挥各地的积极性及创造性，换种表达方式，也就是放权地方，让地方充分考虑当地的特点，形成适合本地的政策，医药价格形成机制同样符合这种思路。
(六)政府制定公布药品指导价格，生产经营单位自主确定实际购销价格。纳入政府价格管理范围的药品，除国家免疫规划和计划生育药具实行政府定价外，其他药品实行政府指导价。麻醉药品、一类精神药品由政府定价形式改为政府指导价，并对流通环节按全国性批发和区域性批发分别制定进销差价率的上限标准。实行政府指导价的药品，生产经营单位在不突破政府规定价格的前提下，根据市场供求情况自主确定实际购销价格。
解读分析：“指导价格”就是最高零售价格，这一点在日前发改委出台的基本药物价格政策已经加以定义；“实际购销价格”即零售价。亦即，政府指导价的药品，其零售价不能高于“指导价”。这一点，医药行业早已经习惯，在公立医院，药品基本上都是按照最高零售价出售的，在社会药房，其价格经常低于最高零售价。
(七)政府制定药品价格原则上按照通用名称制定统一价格。政府制定药品价格，一般情况下不区分具体生产经营企业，按照药品通用名称制定统一的指导价格。已针对特定企业制定的价格，与统一指导价有较大价差的，要加大调整力度，逐步缩小价差。今后对于符合国家鼓励扶持发展政策且具有明显不同质量标准的药品，可以依据按质论价的原则，实行有差别的价格政策。
解读分析：这一条很重要，说明“优质优价”、“单独定价”等政策或将延续，只是可能变幻形式或者称呼。中国药企众多，产品同质化极端严重，不同产品的“差别定价”很有必要，这是对高品质的认可，对负责任者的奖赏，归根到底是对患者的健康负责。
(八)政府制定药品价格以社会平均成本为基础，综合考虑其他相关因素。政府制定药品价格，应遵循“补偿成本、合理盈利、反映供求”的基本原则，同时考虑社会经济发展水平、基本医疗保障水平、群众承受能力、国家宏观调控及产业发展政策、药品临床价值等因素。对于临床必需但市场不能保证供应的普通药品，可以适当提高价格。
解读分析：这一条的关键在于“社会平均成本”的界定，其构成要素包括什么，就会如何指引企业行为。就如同本次基本药物的温柔调价，笔者已经有充足信心相信国家部委已经充分认识到药价不是一降了之的，因此，必将根据整个医改的进程，适度调整医药价格。中医思维中的“整体观”正越来越成为各医改组成部门的思维方式。
(九)科学确定药品之间的差比价关系。进一步完善药品差价比价规则，合理确定同种药品中代表剂型规格品及价格，其他剂型规格品价格按照规定差价或比价关系制定。对可替代药品和创新药品定价逐步引入药物经济性评价方法，促进不同种类药品保持合理比价关系。
解读分析：这一条同样极端重要，它揭示“差比价”政策将继续延续，继续对大部分药品发挥作用；至于“药物经济性评价”在新医改方案中已经提到，但笔者一直没有看到更加细致的规定。“药物经济性评价”是所有药企应该重视的一个研究方法，在未来若干年，其重要性将越来越重要，对医药营销的作用将越来越凸现出来。
(十)鼓励药品研发创新。在合理审核药品成本基础上，根据药品创新程度，对销售利润实行差别控制。允许创新程度较高的药品在合理期限内保持较高销售利润率，促进企业研制开发创新药品。
解读分析：这是新的政策，是药价政策鼓励产业创新的具体体现。可以预见，有了这条上方宝剑护身，医药新品研发者的犹疑、担忧会减轻不少。
(十一)引导仿制药品有序生产和竞争。对今后国内首先仿制上市的药品，价格参照被仿制药品价格制定;被仿制药品在国内尚未上市的，首先仿制药品的价格依据其合理成本制定。再仿制上市的药品，价格按照低于首先仿制药品价格的一定比例制定。同种仿制药品生产企业达到一定数量时，应根据社会平均成本等情况制定统一价格。
解读分析：药品仿制的阶梯式价格政策，在美国已经被证明行之有效，将有效遏制产品同质化，同时保护首仿者的积极性。应该说，当前医药乱像，就是源头上没有把好关，导致一年发批文万余，药品研发简直类同“数据填写”和“复印材料”，通过药价管控遏制源头的混乱，起着正本清源的作用。尽管不能企望这条政策立即改变现状，但是，我们可以拭目以待，它的作用将会越来越大。同时，这条也增大了产品研发的难度，药企研发部门的日子将越来越难过；对于真正有实力的研发公司，这条政策利好。
(十二)鼓励基本药物生产供应。按照通用名称合理制定基本药物零售指导价格，不区分具体生产经营企业。核定基本药物零售价格，要严格控制营销费用，压缩流通环节差价率。保持基本药物价格相对稳定，保障国家基本药物正常生产和供应。
解读分析：应该说，发改委对药品的构成是极其了解的，“要严格控制营销费用”说明，当前医药营销中，营销费用占药品成本的比例较大。“鼓励基本药物生产供应”作为本条文的概括，就可以预见，国家层面上，基本药物定价继续维持稳定；如果各地招投标中，企业自己不争气，拼命压低价格，也就怪不到国家发改委了。因此，笔者认为，各地招投标如何体现“优质优价”，破除“唯低价”魔咒，是产业长期良性发展，患者利益获得最大化保障的关键中之关键。
(十三)控制药品流通环节差价率。逐步降低政府指导价药品的流通差价率，对流通环节差价率(额)实行上限控制，并对高价和低价药品实行差别差率控制，低价药品差价率从高，高价药品差价率从低，利用价格杠杆促进药品流通领域兼并重组，扩大规模，集约经营，降低成本，减少流通费用。
解读分析：流通差价率是指从出厂（口岸）环节到消费环节的差价率，包含政策允许的医疗机构加价率。控制药品流通环节差价率，主要控制了两个环节：1、药品出厂到商业流通的加价率；2、商业流通到医院的加价率。控制流通差价率，主要目的是减少流通成本，同时打击商业“过票”洗钱，使得“不正规”的商业逐步消失，“正规”的商业做强做大。
同时，笔者担心，如同年初颁布的挂网采购新政中规定的“两票制”，似乎至今仍然没有动静一样，流通差价率在医院环节好控制，往上再追溯到流通商业也比较容易，可是，再往前查处，就往往跨省了，监管成本似乎很大，如何监管，谁来监管，好像都不明确。
无论如何，企业招商行为在这条新政下，都面临威胁，具体影响及对策笔者早已站在不同的角度撰文详述：《医改价格管控利招商》、《医药代理商怎抵“料峭春寒”》。这两篇文章在公众媒体上首次揭示了国家药价管控政策对药企招商、代理商的影响，获得极为广泛转载，可见行业对该政策的关注程度。
(十四)改革医疗卫生机构药品销售加成政策。按照“医药分开”的要求，改革医疗机构补偿机制，逐步取消医疗机构销售药品加成。改革过渡期间，要逐步降低医疗机构药品加价率，在总体不突破 15%的前提下，可按价格高低实行差别加价政策。必要时对高价药品实行最高加价额限制。中药饮片加价率标准适当放宽。鼓励地方结合公立医院试点改革，统筹开展公立医院销售药品零差率改革。公立医院取消药品加成后减少的收入，可通过增加财政补助，提高医疗服务价格和设立“药事服务费”项目等措施进行必要补偿。
解读分析：这条有两个看点：1、“逐步取消医疗机构销售药品加成”，这是“医药分开”的要求，也是逐步实行零差率的另一种表述。当前，仅仅基本药物的零差率政策，就引发各地补贴政策疑虑：地方政府有没有意愿？有没有财力？全部药品实行零差率，窟窿该如何去填？年初，广东三地高调宣布零差率试点，至今没有启动，在财力雄厚的广东尚且如此，可见其艰难2、提高医疗服务价格和设立“药事服务费”，如同前文所述，在公立医院趋利性未变的情况下，冒然提升服务价格，很可能造成“药价不降”，而医院收费却大面积提升的局面。本着体现医务人员劳动价值的良好意愿，本次“医药价格形成机制”会不会与解决“看病贵”思路背道而驰，有待关注。
(十五)规范药品市场交易价格行为。药品生产经营单位应按照诚实守信的原则合理制定购销价格，要加强行业自律，公开价格信息，提高价格形成的透明度，禁止价格欺诈、价格垄断、价格歧视及其他损害消费者合法权益的行为。
解读分析：这是对药品生产经营单位的道德要求。
三、改革医疗服务价格管理
(十六)医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价相结合的管理方式。非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价;营利性医疗机构提供的各种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服务实行市场调节价。
解读分析：笔者日前陪同朋友前往某三甲医院找专家开膏方调养身体，一结算，才发现，1000多元，观察其他几个人，都在1000多元。这就属于非营利性医疗机构提供的特需医疗服务。某种程度上或者某种意义上，它还起着调节社会财富的作用。
(十七)医疗服务价格实行统一政策、分级管理。国务院价格主管部门商相关部门制定医疗服务价格政策及项目、定价原则和方法，加强对地方制定医疗服务价格的指导和协调。基本医疗服务的指导价格，由省或市级价格主管部门会同同级卫生、人力资源社会保障部门制定。
(十八)基本医疗服务价格要体现公益性质。基本医疗服务价格要按照“合理补偿成本、兼顾群众和基本医疗保障承受能力”的原则核定。制定基本医疗服务价格所依据的合理成本，按照扣除财政补助、医疗机构销售药品和医疗器械(耗材)差价收益核算。
(十九)改革医疗服务定价方式。根据医疗技术发展和临床诊疗需要，完善医疗服务价格项目规范，合理设立医疗服务价格项目。从严控制简单以新设备、新试剂、新方法等名义新增医疗检查检验项目，进一步规范医疗服务
价格项目名称和服务内容。逐步改革医疗服务以项目为主的定价方式，积极探索有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗服务定价方式。社区、乡镇卫生院等基层医疗机构开展的便民个性化服务，可以按照服务时间、服务次数等方式制定价格。
解读分析：以上三条讲的是医疗服务价格管理原则、性质、定价方式，描述浅显易懂，不做解读分析。
(二十)合理制定不同级别医疗机构和不同职级医师的服务价格。根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素，对医疗服务可以制定不同的指导价格。要逐步拉开价格差距，促进患者合理分流。
解读分析：这条有道理的。不同级
(二十一)提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格。按照医疗服务补偿合理成本的要求，结合政府财政投入情况，合理调整非营利性医疗机构基本医疗服务价格，逐步提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等项目价格。
解读分析：当前，中医一直被冠以“简、验、廉、便”，其价值应该得以更高体现。
(二十二)降低大型医用设备检查和治疗价格。加强医用检查和治疗设备价格监测。完善服务成本审核方法，医用检查和治疗设备折旧费用按额定工作量测算。降低偏高的医用设备检查和治疗价格，促进医用检查和治疗设备集约化使用。
解读分析：中国高端医疗设备拥有率已经率先超过发达国家，高价检查是医疗机构趋利性的另一个体现，遏制高价检查方面，国家政策应该发挥更多作用。
(二十三)加强医疗器械价格管理。合理控制医疗服务价格项目外单独收费的医疗器械范围。对单独收费的品种，要建立目录进行管理。对高值特别是植(介)入类医疗器械，可通过限制流通环节差价率、发布市场价格信息等措施，引导价格合理形成。
解读分析：同药品比起来，高值医疗器械才真的是暴利，本条或将有所作用，遏制高值医疗器械。
四、建立健全制度，加强基础工作
(二十四)加强价格评审，健全成本调查和价格监测体系。完善药品和医疗服务价格评审制度，加强价格评审专家队伍建设，健全药品和医疗服务成本核算方法。建立和完善医药市场价格调查、监测和信息采集分析系统。
解读分析：这是治本政策之一。懂得“药品价格”的管理人员、专家是建立科学合理药价政策的关键。
(二十五)进一步完善价格决策程序。公开政府定价程序和方法，增强价格决策透明度。建立药品和医疗服务价格动态调整制度。完善地区间医药价格信息交流协调机制。制定和调整价格要广泛听取生产经营企业、医疗服务单位、医疗保险经办机构、消费者以及相关部门的意见，充分调动社会各方面参与药品和医疗服务价格管理的积极性。
解读分析：公平、公正、公开的程序很重要。
(二十六)积极探索建立医药费用供需双方谈判机制。在政府制定药品和医疗服务价格的基础上，改革医疗保险支付方式，逐步实行按病种付费、按服务单元付费和总额预付。积极探索医疗保险经办机构与医疗机构(医院协会)、药品 供应商通过协商谈判，合理确定医药费用及付费方式。鼓励有条件的地方开展支付方式和费用谈判机制的试点。
解读分析：笔者认为，医保付费机制变革几乎是中国解决医药问题的核心机制，前几月，笔者已经撰文阐述：《医保付费机制改革将重塑“医”、“药”价值观》、《医保支付变革将颠覆医药营销》，这也是首次在公众媒体上揭示医保付费机制对医药营销的巨大影响，文章同样获得极为广泛的转载及认同。
(二十七)加强价格监督检查。进一步强化医药价格明码标价工作，全面推行医疗机构医疗服务、医疗器械和药品价格公示及住院费用“一日清单”等制度。定期开展医药价格专项检查工作。研究探索建立医药价格监督的长效机制，规范生产经营企业、医疗卫生机构价格行为。
解读分析：监督检查总是重要的，必不可少。
“我们对药价不太关心，更不担心过高的药价，因为无论如何，日本个人负担的药费比例不会超过30%。”
国家发展改革委
卫 生 部
人力资源社会保障部