经过大家热情的盼望，新医疗改革的思路终于出台了。这是一项艰巨的工作，从中央的谨慎出台和幕后的长久博弈，我们就可以看出来了。思路虽然出台了，但是具体的落实却还没有时间表。虽然，这个方案还有诸多的问题，如该具体的不具体，不该具体的却很具体，但是这个方案确实具有深远的意义，也就是宣布了新的医疗体制即将建立，我们将告别传统的医疗的体制。在兴奋与激动之余，我们也应该思考这个改革对我国现实生活带来的挑战。
首先，医疗改革对我国的医疗教育及其制度带来了巨大的挑战。把医疗教育摆在第一位，主要是因为改革方案的制定者忽视了这个问题的重要性，在整个医改方针中竟然只字未提，但医学教育关系到医疗的未来，没有好的医学教育就没有好的医学未来，所以我要把它摆在首位。长期以来，我国的医学教育均处于停滞不前甚至倒退的境地，教师的素质普遍不高，很多医学院的教师没有医师资格，甚至没有接受过医学教育，他们培养的医生完全没有独立行医的能力，而现在的改革完全把宝压在毕业后教育，实际上是不可取的。同时，由于医学院扩招，医学生素质下降明显，而且医学院没有准入门槛，必然造成教育的良莠不齐。而医改的设计者显然不懂医学教育的规律，不肯在这方面投入，必然导致医学人才的危机，为以后的医疗危机埋下祸根。
其次，医疗改革对我国的医生执业考试带来巨大的挑战。由于医生必须要终身学习，但我国的医师资格考试不分阶段，一勺烩式的考核，且试题形式化，陈旧，没有区分能力，造成很多人只要会背诵就可以通过考试，使得医生的素质可能出现整体的下降。
第三，医疗改革对医生技能带来巨大的挑战。医疗改革中强调了要医药分离，提高医疗技术的收费，同时也增加医生的责任。另一方面，医疗改革以社区医院改革为主要方向，必然使很多医生走向基层，使很多医生必须提高医疗技能，以弥补离开仪器诊断的不足。但是，提高技能不是一朝一夕的事，对于医生更是如此，医生的经验都是从死人身上得来的，因此在过度期内必然带来医疗纠纷的增加。
第四，医疗改革对医疗行政管理制度带来了巨大的挑战。医疗改革中最核心的内容就是行政管理的改革，然而我国最缺乏的就是这方面的人才，而医疗改革不仅需要具有行政能力的官员，也需要具有行政能力的院长，来处理那些从医生人事管理到医疗技术事故纠纷处理等问题。尤其是医疗改革以县为单位进行建设，更令人担心政策的执行能力。
第五，医疗改革对公共卫生安全造成了巨大的挑战。尽管医疗改革中，公共卫生被摆在了一个十分显著的位置，但是经费投入却少的可怜，区区20元要解决从计划生育到紧急救治的问题，谈何容易。其实这点钱根本就不够用，只要CDC搞几次局部的强化免疫就用完了。因此，这方面的投入必须精打细算，将权力集中，由专家组把握，集体领导才能有希望搞好。
第六，医疗改革对医疗财务制度造成了巨大的挑战。由于医药分开，管办分开，公立与民营分开，必然造成财务制度的复杂化，而这方面的专家十分缺乏，必然造成暂时性的混乱。并有可能成为腐败和贪污的源泉。
第七，医疗改革对社会保险制度造成了巨大的挑战。医疗改革最终将实现社会保险制度的异地支取，这必然导致地区性的差异，沿海地区花费可能要大于内地，而社保基金的异地支取必然导致就医消费的不公平，甚至影响各地的社保收支平衡，而国家必然要为解决这个差异进行投入。同时，由于异地消费，更可能导致监督失控，滋生腐败。
第八，医疗改革对医院管理者及医生本人的道德观造成了巨大的挑战。医疗改革的目标之一是实现理事会领导下的院长负责制，这必然对现有的党委领导下的院长负责制造成冲击，对于医院的党的领导造成冲击。在现实利益面前，医院管理者和医生的价值观取向可能会发生改变，这就可能造成基本药物制度是否可能落实成为了一个令人担忧的问题。同时，对于欠费病人的救治问题也可能成为令人棘手的问题。
第九，医疗改革对政府的威信造成了巨大的挑战。这个问题很骇人听闻，其实并非如此。因为医疗改革其实是在以政府的权威为赌注进行的，很多事最后都是政府在买单。例如，公立医院的医生事业化管理，民营医院医生也是政府准入的，那么这些人发生的医疗事故应该如何赔偿。赔偿标准高了，政府无法承受，低了又会造成社会的不和谐。在这个问题上，如果不把工作做细，不把问题搞清楚，就会出很大的问题。
第十，医疗改革对人民的健康安全带来了巨大的挑战。这个问题其实是最令人担心的问题，也是决定医改成败的关键。但是，恰恰这个问题，在方案中，体现了制定者的无知与幼稚。我不知道制定者用了哪一种数学模型，但是制定者很可能把医疗问题当作了普通的商品，认为医疗服务是一个普遍的均质化的服务产品，就像移动电话服务一样。其实，由于人体结构的复杂性和医学的局限性，医疗服务还远远达不到大规模工业化匀质性的服务。而且这种差异是生死攸关的。医疗需求一定程度上是刚性需求，是人的生存需要之一，而且有时效性。不像住房可以先小再大，先租后买。但是，疾病如果不及时治疗或治疗失误，可能造成后遗症或终生残疾，甚至死亡，因此在这个问题上，我想每个人都会愿意尽最大可能去选择优质的医疗服务，而不是留着疾病的根源过瘾，或者拿生命冒险的。
尽管，医疗改革会为我们的生活带来很多挑战，除了上面的以外还有部门间的协调以及环境污染造成的健康问题等等，但是，毕竟这是有关专家的心血凝集而成的方案，我也希望其能发挥应有的效果（尽管从目前的思路上还不能对此过于乐观）。
北京大学免疫学系 王月丹 博士
于学院路38号