摘要：实行“医药分家”是为了解决医疗机构普遍存在的“以药养医”的弊端及其造成的药品费用增长问题，但在实际运行中将面临许多障碍，其可行性值得探讨。本文通过分析“医药分家”的理论构想和现实障碍，探索我国的医疗体制改革中实施医药改革的可行之路。
关键词：医药分家，药品费用
目前，“医药分家”似乎是众望所归，许多人把解决药价虚高、药费猛涨的希望寄托在“医药分家”上，将其视为降低药品价格和费用，治理“看病贵”这一顽疾的灵丹妙药。这一想法的初衷是希望通过“医药分家”来切断医疗机构和药品销售企业之间的利益链条，从而消除医生处方高价药的动机和行为，达到规范医疗行为，规范合理用药，降低药品价格和费用，减轻医疗费用负担的目的。初衷是好，但是现实中“医药分家”确实能产生降低药品费用和医疗费用的最终结果吗？运行过程中是否有障碍呢？本文分析了“医药分家”的理论构想，提出了现实运行中可能存在的问题。
—、“医药分家”与“医药分业”
(一)“医药分家”的含义
目前我国营利性医疗机构的经费来源是自收自支，非营利性医疗机构的经费除政府财政拨款外，大部分还靠药品批零差价的收入来弥补。这是长期以来，政府为弥补对医疗机构的财政投入不足，允许医疗机构对药品加价15%的收入作为补充运营支出的一项政策。该政策一方面对于促进医院的发展起到了积极的作用，使医院能够有资金来源维持和发展，但另一方面却造成了目前医院“以药养医”、患者“看病难、看病贵”的主要原因之一。所谓“医药分家”，就是要撤销医院的门诊药房，改由药品零售企业独立经营，照章纳税，患者持医生的处方到药品零售企业(药店)购药。“医药分家”的目的是试图切断医疗机构和药品生产、经营企业之间的利益链条，从而消除医生使用高价药的动机和行为，纠正医药购销中的不正之风，降低虚高的药品价格。让医院只负责收取包括处方费、检查费和治疗费等医疗服务费用，药品则由药品零售企业统一经营销售。
(二)“医药分业”的含义
国际上提出的“医药分业”(Separation of Dispensing from Prescription，SDP)与我国提出的建立在药品销售行为上的“医药分家”是不同的，它是建立在医学和药学专业技术特点的基础上的。“医药分业”是指为了规
二、“医药分家”的理论构想
(一)削弱医疗机构对药品市场的垄断地位
在我国，医院在药品市场上具有绝对的垄断地位，对于药品生产企业，医院是药品的主要需求方，因为有70%—80%以上的药品是通过医院销售的，医院成为有高度垄断优势的买方：对于购买药品的患者，医患信息的不对称性使拥有处方权的医生成为药品购买的最终决策者，这时医疗机构又成为药品高度垄断的供方。医疗机构这种既是供方又是需方的“双重”绝对垄断地位导致了药品价格的虚高，药品消费的不合理增长，也使药品流通过程中腐败现象滋生，大幅增加的运营成本和药品费用最终都由患者承担。理想条件下，“医药分家”以后药品不再由医疗机构销售，取消15%甚至更高的药品加成，全部由药房销售I药房数量多，竞争激烈，势将削弱医疗机构在药品市场的垄断地位，降低药品价格，节约药品费用，缓解“看病贵”的问题。
(二)切断医疗机构与药品收入的利益链条
医院的收入主要分为三个部分：药品收入，医生的医疗服务收入以及政府财政补助收入。目前，药品的收入占据了医院总体收入比重的近五成。我们知道药品价格越高，数量越多，乘以15%之后所获得的利益越大：医患信息的不对称性和药品选择的缺乏弹性，又让病人的选择权微乎其微。这些都激励医生为了获得奖金和额外收入，倾向于选择价格高的药品或者开大处方，制药企业也为了获得利润通过各种方式引导医生这么做。因此这种“以药养医”的政策导致了药品费用的迅猛增长，让患者承受了不必要的高昂费用，使老百姓的抱怨声不绝于耳。而实行“医药分家”之后，将医院药品经营权取消，医疗机构的收入不再与药品收入有经济联系，在药品的利益链上消失，医院就不会去要求或鼓励医生开大处方和贵处方，患者的处方药费用就会降低。因此认为“医药分家”通过切断医疗机构与药品收入的利益链条，降低了药品费用。
(三)降低交易成本，促进医药行业发展
目前药品的流通费用非常高，该领域的商业贿赂也屡禁不止，这也导致了药品价格的虚高。其原因是医生根据自身的利益需要而非根据病人的病情需要替病人选择药品，从而产生“供给诱导需求”，这为药品生产经营企业寻租行为的存在提供了租者的角色和可能。这种寻租行为造成了医生对高价药品的偏好，降低了药品供给的效率，增加了药品的销售成本，提高了药品的价格，增加了药品总费用。理论上认为，实行“医药分家”后，医院不再和药品利润发生关系。对于医院来说没有了药品收入，只能通过降低成本和提高医疗服务的质量和水平来增强医疗机构的竞争能力，从客观上促进了医院的发展；对药品生产企业来说，可以减少用于医生的公关与回扣的费用，去除药品价格中的“泡沫”，把更多的资金用于新药的研发，提高企业的核心竞争力；对于医药经营企业来说，取消医院这个终端市场，可以使零售药店的经营得到更大的发展。最终促进医药行业发展的良性循环，让患者享受到质量更好、价格更低的药品，最终受益。
三、“医药分家”在现实运行中可能存在的问题
(一)用药安全性、便利性难以保障
“医药分家”之后，医院门诊药房取消，由药店销售药品，药价也许会有所降低，患者选择药品的场所与机会更加自由。但是药品这种特殊商品关系到人们的生命健康，其安全性才是首要的。目前我国药店的状况参差不齐，假药劣药如果出现在药店，不像在医院那样容易追踪和查处，如果患者购买的药品存在质量安全隐患，造成的后果将使生命和健康受到威胁，与节省费用相比将得不偿失。其次患者看病取药的便利性也是令人担心的。在医院看病立刻拿药对大部分人来说是非常方便的，而到药店去拿药是否会造成很多麻烦则需要考虑，尤其在开处方的医生和药店沟通较少的情况下，药店对医生的处方情况不了解，医生对药店的药品种类不清楚，很可能造成患者在凭处方买药的过程中在医生与药店之间反复多次，结果给患者带来不必要的麻烦，甚至浪费了宝贵的治疗时间。因此试图用“医药分家”的方式彻底改变患者的用药习惯，必须考虑患者用药的安全性和便利性。
(二)医院面临亏损和医疗服务费用的提高
与其他国家相比，我国医疗机构的医疗服务性收费十分低廉，类似于发达国家福利性医院的收费。在政府拨款严重不足的情况下，医院主要靠药品收入维持正常运营，药品收入近年来一直占医院医疗收入的40%以上，而财政补助收入仅占6%—7.5%左右(详见表1)。如果实行“医药分家”，把医疗机构庞大的药品收入剥离出去，国家又很难短时间内给予足够的财政补贴，大多数医院将面临破产倒闭的境况。这不仅不能促进医院提高医疗技术水平和核心竞争力，反而导致其失去了生存发展的基本条件，最终影响人民群众享受医疗保健服务的权利，影响经济发展和社会稳定。在这种情况下，医疗机构为了维持生存、弥补亏损，也可能会采取各种办法提高或变相提高费用来弥补自己损失的利益，最大的可能就是大幅提高医院处方费、检查费、治疗费来弥补医院的资金缺口。这种“跷跷板效应”让患者在减少了药品费用支出的同时支出了更多的医疗服务费用，不能真正得到好处。
(三)滋生新的腐败和弊端
药品作为一种特殊的商品，医患双方信息的不对称性决定了患者必须在医生指导下用药。只要允许使用药品商品名，即医生处方的药品有生产企业的差别，药品生产企业会为了自身利润的最大化就不会停止通过医生进行促销，仍然会给医生变相回扣来增加其药品的销售量。如果门诊药房从医院分离出去，在监管力度不足和对医生处方控制困难的情况下可能会出现新的问题：医院不再对医生处方负责，甚至丧失之前医院对处方最低限度的监管，医药企业避开医院直接找医生推销，而医院不去或无从监控医生的处方行为，仍然会“大处方，贵处方”不断，加重社会和患者的经济负担。这样一来，“医药分家”不但不能杜绝腐败、降低药价和抑制医生开大处方，反而会增加新的腐败和弊端。
(四)影响部分药品的可获得性
“医药分家”后，由于部分药品用量小、利润不高，药店不愿意经营，而医院又不再经营药品，患者需要时便无法获得，严重时将影响到患者的生命(比如抢救用药品)。“医药分家”后，医院和药店没有行政制约关系，以利润最大化为目标的药店不同于医院有治病救人的使命与法律责任，由谁来保证全部药品的可获得性，谁来负责对医院所需药品的及时提供，都是我们需要考虑的问题。药品零售企业众多，不可能指定哪一家药店对哪一家医院负责，如果那样分家和不分家也没有什么区别。这样看来，“医药分家”可能导致部分药品的可获得性责任无法明确。
(五)阻碍临床药学的发展
医院药学部门除了采供药品之外，还肩负着发展临床药学的重要职能即开展以安全、有效、经济的合理用药为中心的临床药学工作。药师要参与药物治疗，协助医生选药和用药，为医生和病人提供药品咨询服务；开展以药物评价为中心的临床药理研究，保证药品的有效性：开展以质量为中心的药品质量监控，保证全院药品质量；供应以满足病人治疗需要的药品和特殊需要的医院制剂，保证病人用药需求；医院药师还要做好用药咨询，宣传合理用药知识，指导病人安全用药；要开展处方用药调查分析，促进合理用药，研究与评价卫生资源的合理使用。而目前我国的药师数量少、水平低，培养机制不完善，在这样的情况下，临床药学事业的发展如果没有医院药房为依托，便是空中楼阁，商业性药房是没有能力承担的。随着药学技术的迅猛发展，新药的不断涌现，药物与药物治疗已需要医学、药学等多学科专业人员的参与，也迫切需要临床药学事业的发展壮大，取消医院药房势必会影响它的发展。
四、结论
虽然国家对“医药分家”尚在探索、试行阶段，但医疗体制改革却是必然趋势，本文再次对“医药分家”进行探讨，对其可行性和实施效果提出了质疑，认为“医药分家”在实施过程中可能会产生一些新的问题，如用药安全性、便利性难以保障，医院面临亏损，可能导致医疗服务费用的提高，滋生新的腐败和弊端，影响部分药品的可获得性，以及阻碍临床药学的发展。因此在医与药的关系中，最重要的是建立一个相互监督又互不从属的系统和制度，以防止患者获得不需要、不正确或不恰当的药物治疗。通过以上分析我们认为，这种制度的建立并不是医与药在销售行为上分离就能达到的，而是要对医与药进行专业的分工，让医师和药师在权利分开的情况下形成一种互相监督和制约的关系。同时归还患者自由选择配药的权利，达到真正切断医疗机构和医生与药品销售之间的利益关系，并促进医生合理用药，给开大处方和回扣行为的实现途径设置障碍。另外，要彻底改变“以药养医”的局面，最根本的是政府必须给医院以足够的资金投入，并建立完善的资金投入方式即政府补偿方式，以保证医务人员的收入和医院的正常运营和发展。