2006年各地区门诊和住院病人人均医疗费用
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地区
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门诊病人医疗费用(单位：元)
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住院病人医疗费用(单位：元)
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人均医疗费
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药费
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检查治疗费
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人均医疗费
|
药费
|
检查治疗费
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总 计
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128.7
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65.0
|
39.9
|
4668.9
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1992.0
|
1691.3
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北 京
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259.5
|
164.5
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57.9
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12551.7
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4510.6
|
4998.7
|
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上 海
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202.0
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113.6
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41.9
|
8974.9
|
3474.8
|
2858.8
|
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江 苏
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136.2
|
70.9
|
38.8
|
6298.9
|
2922.9
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2019.5
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一些医疗数据：
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疾病种类
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发病率
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医疗费用
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备注
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恶性肿瘤
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男 129.3 ～ 305.4/10万人
女 39.5 ～ 248.7/10万人
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5 ～ 50 万元
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心肌梗塞
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男 215.63/10万人
女 151.07/10万人
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3 ～ 15 万元
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男高于女，城市高于农村
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脑中风
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年发病率 230/10万人
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2 ～ 7 万元
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我国高发
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慢性肾衰竭
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年发病率 98 ～ 198/10万人
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20 ～ 30 万元
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透析者10～12万元/年
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急性重症肝炎
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肝炎的发病率 66.5/10万人
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5 ～ 11万元
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严重脑损伤
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2 ～ 5/10万人
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5 ～ 9 万元
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良性肿瘤
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2 ～ 10/10万人
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2 ～ 10 万元
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20 ～ 40岁发病率最高
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严重烧伤
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10 万元以上
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换肤、完全医好至少20万元
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器官移植
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5～20万元
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重症肌无力
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0.5 ～ 5/10万人
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3 ～ 10 万元
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10 ～ 35岁高发
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再生障碍贫血
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年发病率 0.74/10万人
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10 ～ 40 万元
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慢性 0.6/10万人
急性 0.14/10万人
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社会医疗保险：
市统计局公布的2007年北京市职工年平均工资（39867元），从2008年4月1日起，凡参加本市社会保险的
单位与职工将按照新的缴费工资基数（3322元）缴纳各项社会保险费。
社会医疗保险的个人帐户
门诊、急诊的医疗费用
到定点零售药店购药的费用
基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用
超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用
(158号令第二十八条)
统筹基金的来源及支付标准
来源:
单位每月缴纳全部职工缴纳保险费基数之和的9%的部分
支付:
住院治疗的费用
急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用
恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用
在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；
在非定点零售药店购药的;
因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；
因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;
因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
按照国家和本市规定应当由个人自付的。
住院费用统筹基金报销及大额互助使用示意图
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医 药
费
用
|
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70%
|
|
30%
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统筹基金最高支付限额
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起付标准
|
|
90%
|
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最高支付
限额
70000元
|
|
最高支付
限额
100000元
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住院保障
大病互助 报销70%，一个年度内累计最高报销数额为10万元
社保统筹基金 按比例报销住院费用，最高报销7万元
主要支付住院医疗费用，另外还可以支付急诊抢救留观并收入住院治疗的费用、血液透析，恶性肿瘤放化治疗和肾移植服抗排异药的门诊医疗费用。
自付
起付线：1300（一年内第二次即以后住院，650元）
统筹基金支付比例
|
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一级医院
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二级医院
|
三级医院
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起付标准至一万元
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85%
|
82%
|
80%
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1万元至3万元（含）
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90%
|
87%
|
85%
|
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3万元至4万元（含）
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95%
|
92%
|
90%
|
|
4万元以上
|
97%
|
97%
|
95%
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举例：
王先生在职工人，门诊大额医疗支付费用为1800元，则其费用不能报销；
刘先生在职工人，门诊大额医疗支付费用为3000元，则他的报销费是（3000-1800）*50%=600元；
赵先生在职工人，门诊大额医疗支付费用为50000元，则他的报销费是20000元（（50000-1800）*50%=24100元大于报销上限20000，所以只能报销20000元）；
刘大爷65周岁，退休，门诊大额医疗支付费用为3300元，则他的报销费是（3300-1300）*70%=1400元，报销覆盖率为1260/3300=42.4%
张大爷72周岁，退休，门诊大额医疗支付费用为27000元，则他的报销费是（27000-1300）*80%=20560〉20000，则报销费是20000元
社会保险的优势
由个人与企业共同承担保险费
个人保费缴纳的多少与工资水平挂钩，而保险利益人人相同——维护低收入阶层的就医权利
基本医疗保险的起付标准依据职工平均工资水平不定期调整——考虑到了个人的经济承受能力
社会医疗保险的先天不足
个人帐户的支付能力明显不足；
统筹基金并非全部报销,需要个人承担相当大的比例——小于起付线、大于封顶线、介于两者间个人自付部分；
报销范围限于基本医疗保险中所列明的药物——许多先进的药物、治疗手段须个人付费；
对于因病住院无法上班而丧失收入，基本医疗保险无法补偿——因此会出现大量费用支出。
费用的报销以实际发生医疗费用为准，如果个人没有发生医疗费用，
不能获得任何赔偿，其家庭只能继承个人帐户的部分；
受定点医院限制，就诊不方便——商业医疗保险不设定点医院。
交通事故/工伤/医疗事故/国外急诊不予报销
算算帐—20万元医药费个人负担多少？
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费用区间
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报销比例
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个人
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统筹基金
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大额互助
|
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门诊费用
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0-2000
|
——
|
2000
|
|
|
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2000-30000
|
50%
|
14000
|
|
14000
|
|
|
住院费用
|
0-1300
|
——
|
1300
|
|
|
|
1300-30000
|
85%
|
4305
|
24395
|
|
|
|
30000-40000
|
90%
|
1000
|
9000
|
|
|
|
40000-78532
|
95%
|
1927
|
36605
|
|
|
|
78532-140000
|
70%
|
18440
|
|
43028
|
|
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自费项目
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30000
|
——
|
30000
|
|
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合计
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72972
|
70000
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57028
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扩大社保范围：一老一小
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“一老”适合人群——
具有本市非农业户籍
未纳入城镇职工基本医疗保险范围
男年满60周岁的居民，女年满50周岁
的居民
“一小”适合人群——
具有本市非农业户籍
本市行政区域内的各类普通高等院
校、普通中小学校、中等职业学校(包
括中专、技校、职高)、特殊教育学
校、工读学校就读的在册学生，以及
非在校少年儿童(包括托幼机构的儿
童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁
以下非在校少年儿童)
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1400元/年，其中个人缴纳300元
起付标准为1300元，超过部分按60%
的比例报销
在一个医疗保险年度内累计支付的
最高限额为7万元
100元/年，其中个人缴纳50元
起付标准为650元，超过部分按70%
的比例报销
在一个医疗保险年度内累计支付的
最高限额为17万元
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住院医疗费用
恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、
肾透析、肾移植(包括肝肾联合移
植)后服抗排异药的门诊、医疗费
用
急诊抢救留观并收住入院治疗
的，其住院前留观7日内的医疗费
用；
急诊抢救留观7日内死亡的医疗费
用。
发生的医疗费用应当符合本市规
定的基本医疗保险药品目录、诊
疗项目目录、医疗服务设施范围
以及基本医疗保险相关规定方可
报销。
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社会医疗保险总结
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报销额度最高19万元（其中门诊、急诊2万元，住院统筹部门7万元，大病互助10万元）
在大陆地区之外治疗不报销
在非本人定点医疗机构就医的不报销
非社保范围内的费用和药品不报销
-非社保范围内的费用：院外会诊费、急救车费、鉴定费、验伤费、各类治疗加急费、特别看护费、煎药费等
-非社保范围内的药品
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金额不够，重大疾病治疗需要30万元左右
治疗医院受限，无法享受到最新的医疗技术，最大化确保自己的治疗
-报销范围受限
-很多疗效好的新药不能及时列入社保范围内
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疾病种类
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全国发病率
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医疗费用
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备注
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恶性肿瘤
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男 3.05‰
女 2.49‰
|
5 ～ 50 万元
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|
脑中风
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年发病率 2.30‰
|
2 ～ 7 万元
|
我国高发
|
|
心肌梗塞
|
男 2.16‰
女 1.51 ‰
|
3 ～ 15 万元
|
男高于女，城市高于农村
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|
慢性肾衰竭
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年发病率0.98~1.98‰
|
20 ～ 30 万元
|
透析者10～12万元/年
|
|
再生障碍贫血
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0.074‰
|
10 ～ 40 万元
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慢性 0.6/10万人
急性 0.14/10万人
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2006年各地区门诊和住院病人人均医疗费用
|
地区
|
门诊病人医疗费用(单位：元)
|
住院病人医疗费用(单位：元)
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人均医疗费
|
药费
|
检查治疗费
|
人均医疗费
|
药费
|
检查治疗费
|
|
|
总 计
|
128.7
|
65.0
|
39.9
|
4668.9
|
1992.0
|
1691.3
|
|
北 京
|
259.5
|
164.5
|
57.9
|
12551.7
|
4510.6
|
4998.7
|
所有潜在客户—— 购买给付型的重大疾病保险，增加重大疾病保障基金的同时， 增加治疗地点、医院、手术和药品选择的灵活性
女性客户——购买女性特定疾病、手术的保险，进一步防范风险
没有社保覆盖的人群—— 需要购买医疗费用报销类保险，借助商业保险的力量，为自 己建立医疗保障体系
有基本社保覆盖的人群——需要涵括社保外内容的医疗费用报销类保险，或者住院津贴保险，有效减少自付部分
老年客户——购买护理险，治疗之后的生活也同样重要，好的护理能促进身体的尽快康复