摘要：自2003年开展新型农村合作医疗(简称新农合)试点工作以来，我国新农合取得了显著成效。本文通过对筹资机制、补偿机制、监管机制、基金安全、新农合立法、管理体制等几个制约新农合可持续发展的关键因素进行分析，提出相关的对策建议，以促进新农合健康可持续发展。
关键词：新型农村合作医疗，可持续发展，影响因素，对策
自2003年1月国务院办公厅转发《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》后，各地启动了新型农村合作医疗(简称新农合)试点工作。据统计，2008年末全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达2729个，参合人口8.14亿人，参合率达91.5%，新农合基金累计支出总额为429亿元，累计受益3.7亿人次[1]。
新型农村合作医疗制度实施几年来，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，广大参合农民得到了实实在在的好处。与此同时，广大农民群众的卫生保健意识和健康风险意识明显增强，互助共济意识和民主参与监督意识得到了培育。但作为一项涉及面最广、覆盖人口最多、内容复杂的新制度，新型农村合作医疗制度在运行过程中也暴露出了许多问题。
1 影响当前我国新型农村合作医疗可持续发展的主要因素
1.1 统筹层次较低，抗风险能力较弱
从当前试点的情况看，资金统筹层次不高，基本都是以县为单位统筹，有些地方甚至以乡镇为单位进行统筹。统筹层次越低，统筹地区越不利于风险的分散。由此导致参合人数有限，不符合大数法则，抗风险能力太低，难以达到保障的目的[2]。
1.2 筹资力度较弱，补偿比例与保障水平有待提高
筹资是新型农村合作医疗制度建立和可持续发展的根本，要使合作医疗顺利开展和长期有效运作，必须探索建立稳定合理的筹资机制。目前各地在筹资方面存在的问题主要表现为总体筹资力度较弱，参合农民真正得到的补偿比例较低。因此造成农民实际保障水平偏低，许多参合农民一旦患了大病，仍然会因为无力支付数千甚至上万的医疗费用而得不到应有的医疗保障[3]。这不仅影响农民参合积极性，而且影响新农合制度的持续发展。
1.3 医疗服务供应方的道德风险和医疗服务需求方的“逆向选择”
“道德风险”主要表现为：医生为获取某种利益可以凭借自己的医疗知识和经验，通过多开药、开贵药等手段，诱导患者对医疗服务和药品过度消费，从而造成医疗服务供应方提供的服务不适当，且成本过高，增加农民的医疗负担；定点医院受利润最大化目标驱动，医疗服务收费高，农民利益受损；医药供应体制不顺，渠道不畅，药价虚高抵消了农民参保报销的优惠[4]。
所谓逆向选择，是指高风险比低风险患者更愿意参加医疗保险的现象。第一，高危人群愿意参加合作医疗，健康人群却不愿参加。第二，在对到县域外就诊的参保农民普遍缺少有效费用控制办法的情况下，常常出现“小病大养，无病骗保”现象。逆向选择一旦产生，推广合作医疗的难度就会增加。这不但影响参保率，还会使医疗经费出险，当医疗经费人不敷出时，合作医疗就难以持续发展。
1.4 新农合基金管理存在缺陷
首先，中央财政补助拨款前要求地方配套资金必须首先到位，地方配套资金到位前要求农民个人缴费到位。但这为垫资、套资提供了方便。其次，基金的管理主体混乱。有的地区以卫生局为管理主体，有的甚至以乡镇卫生院为管理主体，而这些管理者本身又是医疗服务的管理者和提供者，其间的利益纠葛使得其管理行为容易出现比较大的偏差。
1.5 新农合制度的完善缺乏有效的法律保障.
现阶段新型农村合作医疗制度的法律地位还不明确，其运作还是以新型农村合作医疗的实施意见、办法、决定、通知等规范性文件来指导，还缺乏相关法律、法规的规范。新农合制度的发展必须要有有效的法律保障，仅靠政策的指导，随意性比较大，且容易出现实施中“上有政策，下有对策”现象。
1.6 合作医疗定点机构管理水平有待进一步加强
合作医疗定点机构的服务能力和管理水平直接影响着其为农民提供医疗服务的质量，也关系到新型合作医疗的生存和健康发展。目前，基层定点医疗机构存在的主要问题有以下几个方面：基础设施陈旧，医疗设备老化；基层卫生人员短缺，素质低，能力差；医疗服务不规范；管理效率低下，难以满足农民的需求和愿望。
1.7 家庭账户模式逐渐成为新农合可持续发展的阻碍
新农合启动之初，针对我国农村的实际情况，绝大多数的试点地区制定了以住院统筹加家庭门诊账户的补偿模式。然而随着新农合的不断发展，筹资水平的不断提高，家庭门诊账户补偿模式的弊端逐步显现出来。有些农民认为，本来就是他的钱，家庭账户又“返”给自己，多此一举，不如少收一点钱。管理机构认为，家庭账户核销工作量大，年度结转困难，实际操作时很容易出现错误。并且家庭账户在门诊补偿程度上较低，不能正确引导参合农民有病早治、及时就医，不利于缓解“小病拖成大病”的状况。因此，适时探索更为合理有效的门诊补偿模式，成为亟待解决的问题之一。
2 促进我国新型农村合作医疗可持续发展的对策与建议
2.1 提高新农合统筹层次，增强其抗风险能力
按照保险的大数法则，参加人数越多，规模越大，则基金总额越大，应对突发事件造成费用支付增加的承受能力越强，合作医疗的抗风险能力就越强。以县为单位统筹符合大数法则，基金抗风险能力增强，管理成本也会降低，便于加强监督和制度建设。因此必须扩大合作医疗的实施规模，要求至少要以县为统筹范围[5]。
2.2 制定合理的补偿机制
在制定补偿方案时，不仅要根据近年来农村医药费用变动，农民患病情况及报销情况进行科学测算，还要倾听农民群众的意见。由于合作医疗基金的有限性和医疗需求的无限性之间的矛盾，确定合理报销比例成为制约制度可持续运行的核心内容。针对我国很多试点地区资金补偿率过低，资金结余过多的现实，应该予以适当提高报销比例，降低医疗保险的起付线、提高封顶线，提高农民的受益程度[6]。
2.3 建立和完善长效监管机制
一是监管机构通过制定完善的制度规定、提供完善的制度设计等，对医疗机构和农民进行有效约束。二是加强药品价格管理，坚决制止参保药价高、同药不同价现象，控制医疗费用的不合理增长，通过加大软件投入、实现信息化管理来加强对新型农村合作医疗的管理和监督。三是医疗机构可以通过一定的利益表达途径对监管机构予以影响，并通过提供不同层次的医疗服务对农民就医进行引导[7]。
2.4 建立统筹基金风险防范机制
要进一步完善和规范统筹基金筹集、支付、管理等相关规定，加强监管，严格控制统筹基金在各个环节可能发生的风险，并制定相应风险处置预案。建立基金跟踪管理制度、年度审计制度和信访接待处理制度，充分发挥新型农村合作医疗监督委员会、审计部门、人大、社会的监督作用[8]。
2.5 完善农村合作医疗立法以保证制度发展的稳定性
通过立法，一是赋予新型农村合作医疗制度应有的法律地位，避免社会因素及领导人主观因素的影响而使其大起大落；二是确保合作医疗基金的筹集、管理、监督有法可依，化解合作医疗基金风险；三是确认政府、医疗机构、参加合作医疗农民的权利及义务，尤其是要强化政府的管理责任、经济责任。
2.6 深化农村医疗卫生管理体制改革，提高服务质量
要逐步完善农村医疗卫生“以县为主”的管理体制，进一步推行农村医疗卫生一体化管理。要进一步强化县级医疗卫生机构对乡镇卫生院、村卫生室(所)以及乡镇卫生院对村卫生室(所)的规范管理、业务指导和合作，实行医药统一招标和配送，实现乡村医疗管理一体化、诊所(室)规范化、人员优良化、药品优质化、价格合理化。
2.7 制定并完善门诊统筹方案，扩大农民受益面
门诊统筹方案如何制定，门诊统筹基金如何管理，成为今后新农合能否继续健康发展的关键问题。首先，根据就诊医疗机构的级别“按比例报销”，一般不设起付线，可设次均门诊封顶线或每人每年补偿封顶线，限制定点医疗机构的次均门诊费用，引导医疗机构“因病施治，合理检查，合理用药”。其次，规范村卫生室和乡镇卫生院的医疗服务行为，实施有效的监控措施，杜绝不合理检查、用药，增加患者负担的现象，防止加重农民医疗费用负担。
2.8 加强配套工作的建设
[参考文献]
[1]卫生部.中国卫生统计年鉴[S].2008.
[2]吴振华.制定合理给付水平促进新农合可持续发展[J].卫生经济研究，2008,(10)：16—17.
[3]余祖新.新农合运行中存在问题的思考[J].中国卫生资源,2008,11(2)：87—89.
[4]韩留富.试论新型农村合作医疗制度可持续发展的对策[J].北方经济，2006,(2)：11-12.
[5]葛恒云.“新农合”可持续发展的思考[J]。中国卫生事业管,2008,25(11)：766—767.
[6]谷彦芳，宋凤轩.建立可持续发展的新农合制度的政策建议[J].中国卫生事业管理，2008，25(3)：188—190.
[7]郭振宗.促进新型农村合作医疗可持续发展的对策建议[J].中国农村卫生事业管理，2008，28(5)：323-325.
[8]徐庆，夏迎秋，江苏省新农合可持续发展影响因素分析和对策[J].中国农村卫生事业管理，2006,26(10)：22—24.