一 我国卫生费用水平

近年来，国内外有不少人致力于收集我国全系统卫生费用的数据，研究收集和整理全社会卫生系统卫生费用的办法。现将有关资料归纳介绍如下：

（一）我国1980、1985年卫生费用水平

卫生费用是指一定时期内卫生机构与卫生人员为了提供卫生服务而消耗的经济资源的货币值。卫生服务费用水平一方面可综合反映人民群众享受卫生服务的水平，另一方面也可以综合反映卫生事业的全体职工在一定时期内对社会所作的劳动贡献。1980年，我国卫生部计财司曾经计算过我国卫生费用的估计值。今年，为了帮助世界银行对我国卫生部门进行第二次考察，我们协助卫生部计财司，又计算了我国1985年卫生费用估计值。这次计算所使用的方法是卫生费用来源法，即按照费用来源的渠道收集卫生费用数据。现将结果列表如下：

表1                    中国卫生费用估计值                     单位：亿元

注：1、1980年数据是卫生部计财局的估计值

2、1985年数据，1，2，3，6，8项是卫生部计财司提供的数据，第10项是根据中国统计局公司的有关数据资料推算的。

 

 

 

 

 

 

 

 

表2                1985年卫生事业费分配情况                 单位：千元

 

表3               全国各个时期的卫生基建投资

 

表4                全国各个时期的卫生事业费

综上所述，我国卫生系统通过多方集资动员的卫生资源水平如下：

1985年，我国人均卫生费用支出估计值为24.40元；国民收入为6 765亿元，卫生费用占国民收入的比重为3.7%；国内生产总值为7 780亿元，卫生费用支出占国内生产总值的比重为3.2%；政府预算支出总额为1 844.78亿元，卫生事业费54.82亿元，占政府预算支出总额的2.97%；国家预算支付的各项卫生支出总额为100亿元，占政府预算支出总额的5.4%，国家预算卫生支出为全部卫生支出总额的37.9%，全国基本建设投资总额为1 074.37亿元，卫生基建15.3亿元，占全国基本建设投资总额的比重为1.4%。1985年，城市居民平均收入752元，农民平均纯收入为397元，农民个人现金支付卫生费用约为人均9.5元，约占农民平均纯收入的比重为2.4%。城市居民医药费支出为人均5元，约占城市居民平均收入的0.7%。个人自负卫生支出占卫生支出总额的32.5%，公共支付卫生支出占卫生总额的67.5%。（1980年，我国农民人均纯收入为191.33元，1980年农民人均医药费4.0元，约占人均纯收入的2.1%。）

1984年和1985年，我国卫生部门先后在城乡各地进行大规模的卫生服务调查。根据这两次调查提供的数据，可以大致匡算我国1985年前后卫生费用估计值，并于前面所列估计值比较。

表5                 人均诊疗费用估计值

地区	人口数（万人）	%	人均诊数	平均收费水平	人均诊疗费用（元）
市 县 合计	21 187 82 921 104 108	20.35 79.65 100.00	3.8 2.6 2.84	5.77 2.50 3.99	21.93 6.50 9.64

 

表6                 人均住院费用估计值

	人口数（万人）	%	人均住院天数	平均收费水平	人均住院费用（元）
市 县 合计	21 187 82 921    104 108	20.35    79.65  100.00	1.30      0.50      0.66	12.03      5.00      7.83	15.64  2.50  5.17

 

表7                 人均卫生事业费

	人口数（万人）	%	人均卫生事业费（元）
市 县 合计	21 187 82 921    104 108	20.35    79.65  100.00	9.80                   2.30                   5.48

据上述数据大致匡算，1985年全国人均卫生费用支出约为27.16元，略高于前面介绍的卫生部计财司的估计值，可能是因为这两次城乡卫生服务调查的地区平均经济水平略高于我国平均水平。世界银行经济学家Nichlas Prescott等，于1984年根据我国卫生部门提供的数据对我国1981年卫生费用水平作出如下估计：

表8                 中国卫生经费的估计数值*                 （1981年）

按费用来源划分	费用金额（百万元）	人均费用（元）	构成比%
卫生事业费 高等医学教育费 公费医疗经费 劳保医疗经费 全民企业 集体企业 生产队 乡村医生 卫生员 助产员 合作医疗 个人自负卫生费用 合作部分 直接支付	3 274           148           780                3 300         1 100             485            60            18           474             474         4 071	3.29        0.15        0.78               3.32        1.11          0.49        0.06        0.02        0.48          0.48        4.09	23.1           1.0           5.5                    23.3           7.7             3.4           0.4           0.1           3.3             3.3          28.7
合计	14 184	14.27	100.00

※此表系世界银行的官员根据我国卫生部提供的数据计算的，不包括基本建设投资费用。

世界银行的专家还利用发展中国家的卫生费用数据，与我国卫生费用估计值进行国际对比，借以检验上述估计的可靠性。这些资料来源于世界银行内部文件No.4664—CHA，“The Health Sector in China”：“Health Sector Finance and Expenditures in China”。

表9                 卫生费用的国际对比*

* 本表是世界银行的专家提供的数据

** 世界银行以1975年美元不变价格估计的1981年数值

***预计值是上述样本用普通的最小二乘方公式估计的。

   HE=某国卫生费用预测值

   GDP=某国国内生产总值

   R²=相关系数的平方

（二）各地区卫生费用水平

1985年，卫生部统计研究室在全国140个抽样点进行卫生事业现状抽样调查，其中也收集各地区全社会卫生费用数据，结果如下：

表10          1985年全国抽样调查人均卫生费用数据

人均卫生费用（元）	地区	%
不及10元          10—          20—          30—          40—          50—          60以上          合计          中位数	60            49             9             1             3             3             3           128            10.82	46.88           38.28            7.03            0.78            2.34            2.34            2.34           99.99

由于140个抽样点统计人员对卫生费用的概念及统计口径缺乏正确认识，上述数据可能稍低于实际水平。

近年来，我们组织管理班学员在各地进行卫生费用调查测算，取得下列数据，并与上海县有关数据进行比较：

 

表11              各地区卫生费用水平

    *哈尔滨市的数据是由常规报表形式普查在哈一切机构求得，调查结果附表如下：

 

表12             哈尔滨市卫生费用按隶属关系分

 

   表13              哈尔滨市卫生费用按所有制性质分

 

   表14              哈尔滨市卫生费用按机构类型分

机构类型	机构数	卫生费用（千元）	构成比%
总计 医疗 预防 妇幼 科研 教育 其他	617 545 27 10 13 8 14	275 890 225 050 14 357 733 7 965 23 851 3 834	100.0 81.6 5.2 0.3 2.8 8.7 1.4

 

表15      哈尔滨市卫生费用按行政区划分

行政区划	机构数	卫生费用（千元）	构成比	人均卫生费用 （元）
总 计	617	275 890	100.0	103.39
道里区	149	50 959	18.5	85.27
道外区	70	20 121	7.3	52.20
南岗区	158	99 320	36.0	161.09
太平区	76	29 583	10.7	93.29
香坊区	61	41 750	15.1	154.65
动力区	74	28 595	10.4	97.99
平房区	9	5 578	2.0	37.90

 

  表16        哈尔滨市卫生费用按来源划分

上述哈尔滨市数据均出自1986年哈尔滨市卫生费用调查

 

二、我国卫生资源筹集、分配与使用上存在的问题

我国卫生资源筹集、分配与使用上存在的问题大致如下：

城乡之间卫生资源分布的明显差距

卫生部研究室定点抽样调查表明，46%的调查点人均卫生费用不到10元。这些调查点大多数是县，城区数量甚少。尽管有一些调查点计算口径不对，数据可靠性差，但总的说来，仍然可以反映乡村地区的卫生费用水平，城乡卫生服务抽样调查的数据也反映城市地区的平均水平约为47.37元，乡村地区的平均水平约为11.30元，城乡差距大约3倍，而经济发达的地区如长春、沈阳、哈尔滨，人均卫生费用高达70、80和100元。

城乡之间健康保险受益面的差距

城乡之间卫生资源分配的差距，主要原因之一，是居民医疗费用负担方式的差距。乡村地区居民的医疗费用负担方式和结构如下：

 

   表17        各省县以下居民各种医疗费用负担方式的百分比

地区	公 费	劳 保	半劳保	合作医疗	自 费	其 他	合 计
山西 内蒙 吉林 黑龙江 江苏 安徽 广东 云南 陕西 合计	2.61 6.87 3.41 5.50 1.12 2.08 3.19 0.61 0.36 2.85	1.89 3.33 7.70 3.63 10.89 2.62 6.27 1.34 0.15 4.18	0.20 2.05 3.52 3.14 1.78 0.93 3.11 0.42 0.68 1.75	44.54 0.06 2.53 0.35 27.09 0.25 11.76 0.39 0.18 9.57	50.74 87.33 82.54 87.37 58.78 94.11 74.94 89.22 98.62 80.59	0.01 0.36 0.30 0.02 0.24 0.01 0.73 8.02 0.003 1.07	100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

资料来源：卫生部：1984年农村卫生服务调查

上表说明，在广大乡村，有80%以上的人口完全依靠自费来负担医疗费用。城市的情况相反，几乎有80%以上的人口享受公费、劳保以及部分报销医疗费待遇，请看下表：

        表18         各省市居民医疗费用不同负担方式的百分比

数据来源:卫生部:1985年城市卫生服务调查

广大乡村人口主要依靠自费来享受医疗服务，卫生资源的动员水平自然要大受影响，如果能实行农民健康保险，则少量的公有投资就有可能吸引和动员农民在医疗服务上投放更多的资金，这对于改善农民的卫生保健和发展农村卫生事业均有重大意义。目前，农民的收入在支付了生活必需品的开支和生产性投资与费用之后，主要用于修建房屋和婚丧嫁娶，用于卫生保健的开支，只占生活费用支出总额的2.4%，潜力还是有的。

（三）城乡医疗机构收费水平和病人的经济负担。

城乡之间卫生资源分配的差距，原因之一就是医疗机构收费水平之间有差距：

     表19              各级各类医院收费水平情况

医院类别	每诊次费用	差距	每床日费用	差距
省市医院 市区医院 县医院 街道医院 乡卫生院	6.09 4.63 3.39 3.55 3.13	1.00 0.76 0.56 0.58 0.51	17.80 12.56 8.30 8.43 6.06	1.00 0.71 0.47 0.47 0.34

城乡之间不同医疗机构收费水平的差距应该反映医疗技术水平之间的差距，城市医院能够提供较先进的检查手段，进行较复杂的诊疗服务。但是，总的来说，城乡之间收费水平之间的差距并不适应。由于不同医疗机构之间收费标准的差别不显著，甚至出现上级医院同一病种收费水平反而低于下级医院的现象：请看下表：

 

     表20             某省不同医院若干疾病平均收费水平

	公费			自费
	省级医院	市级医院	县医院	省级医院	市级医院	县医院
阑尾炎 腹股沟疝 甲状腺肿 胃癌	83 83    120    550	111.90  121.75  172.06  610.14	113.48  138.19  257.75  447.64	35 35 60    405	52.48    39.54    71.20  356.17	34.34    49.81    71.82  302.70

不同级别医院收费水平的差距不显著，可以造成病人盲目流向上级医院，不仅可使上级医院穷于应付，还不利于下级医院提高医疗技术，不利于卫生资源向乡村转移。这是造成目前城市卫生机构过度利用，而乡村卫生机构利用不足的一个重要原因。

特别应该注意，乡村病人盲目向城市流动，不仅需要支付医疗费，还要支付大量车船费和宿费，增加了病人负担，如果这笔费用能够用于支付卫生费用，可以显著增加乡村地区卫生资源的水平。据我们调查100例外地来哈就医患者的经济负担，发现医疗费以外的其他支出，约占总负担的46%。据东北地区一些乡村卫生服务调查，医疗费以外的其他支出约占总负担的25%左右。

（四）15%的收益和85%的损失

我国城乡医疗机构的收费标准不合理，又没有采取相应的经济杠杆加以纠正，这是造成卫生资源分配与使用不合理和损失浪费的重要原因之一。

我国医疗机构有许多医疗项目收费标准偏低。从社会角度看，医院出现赔本经营状况，但从一个医院的角度看，它仍有一些手段可以缓解赔本现象，甚至给本单位的职工谋取利益，例如药品。医院出售药品可以按规定收取大约15%的加成费，因而属于等价交换。医院可以获得大约15%的药品利润。这种经济杠杆起到鼓励医院多销药品的作用。如果说，病人盲目流向上级医院，可使大约50%的费用流向交通部门和生活服务行业，那么医院不合理的用药将使85%的卫生资源流向医药公司。一个社会在一定时期可以用于卫生服务的资源是一个有限的数量，为了接受卫生服务而不合理的使用资源也要记在卫生工作的帐上。从一个单位看似乎可以缓解困难，但从全局看问题，弊多利少。

 

（五）医疗设备的折旧费那里去了

近几年来，医院添置了许多新设备开展了许多新的服务项目，新项目制订新的收费标准，使这一收费标准可以把物质消耗（包括折旧费）收回来，这样制订收费标准，物价部门的阻力不大，比较容易通过。

现在的问题是，既然收费标准中，已经包括折旧，那么这笔折旧基金那里去了呢？比如说国家预算专项拨款添置的大型进口医疗设备，价值数以10万计，如果利用率高的话，5年左右可以回收成本，这笔回收的本钱那里去了？可不可以说，它在一片赔本声中，悄悄地流入了医院的基金帐户，转化为住宅、奖金、福利，也添置了一些小型的设备。这里有两本账，国家的大账和医院的小账，医院从大型设备的利用上尝到了甜头，可惜机会并不均等，谁善于争投资，谁的甜头就多。

（六）设备投资饥饿症

添置医院设备，医院无需支付费用，这些设备即便闲置不用，国家受损失，医院并不受损失。医疗设备使用得好，有了收入，医院得到实惠。在这种形势下，投资饥饿症不可避免。在西方各国，医院购买一台新设备一定要算好细账，我们可以不用算。新设备的购置不论合算不合算，都“无损”于医院，“无损”于职工和院长。

有的地方，投资饥饿症

发展到了无与伦比的程度，用内资贷款购买设备，投资回收期可高达无穷大。要几百年才能把成本回收的也不在少数。造成这一现象的原因，有收费标准问题，主要是利用率实在太低。某地进口154件医疗器械，总金额900万元，年平均利用率只有28%。这说明在进口设备时存在很大盲目性，没有进行严格的可行性论证。现在到了该还本付息了，医院可以放赖：“要设备有一台，要钱没有，您可以搬走，我还不想要呢”！什么责任都不负。

（七）设备利用率为什么低

设备利用率低原因很多。举例说明如下：有的设备引进的时候就是淘汰产品，主要部件和动力部分性能不稳定，使用不安全；有些部件已经损坏，无法维修，说明在进口交易当中没有把好关；有的设备进口试剂包装过大，国内使用次数有限，收费标准低，说明这种设备买得起，用不起；有的设备医疗需求少，因为使用风险大，病人与医师都不愿意用，……如此等等。总之，说明设备的引进没有进行切实可靠的科学论证。

设备利用率低的另一类原因，是舍不得使用，好容易买到一台新设备，舍不得使用，怕用坏了。虽然可以使用，但只能供本单位使用，外单位要用，“没有时间”，或者要“非货币”形式的“代价”。总之，长期忽视商品货币关系，医疗设备的商品化、社会化、市场化程度低下，中心化管理困难重重。这里重要的问题是观念的更新问题。设备面向社会，收取使用费可以提高设备利用率，符合全国人民的利益，不论找什么理由来反对设备面向社会，都只是小团体利益，设备面向社会是大前提。其次，也要理顺经济关系，避免苦乐不均，保证基本工作任务的完成。

（八）政策性亏损和经营性亏损

我国卫生事业亏本经营是一个客观事实。问题在于，在多大程度上是由政策原因造成，在多大程度上，是由经营不善造成。

关于政策性亏损，我们这几年讨论的比较充分。由于有不少问题尚未彻底解决，继续讨论还是必要的。但是，对于经营性亏损，讨论得不充分。有人说，卫生部门是又穷又浪费。所谓穷，就是说收费标准不合理，预算拨款有限，所以比较穷；所谓浪费，主要表现在人力浪费，药品浪费和设备浪费上面。药品浪费、设备浪费前面已经分别加以说明。下面再举几个例子。

（九）门诊次数为什么多，平均住院日为什么长

我国居民人均就诊次数多是一大特点。据说是优越性，经常去看病，以防小病不治成大病。实则不然。门诊次数多，是门诊收费标准低造成的，是因为公费劳保病人门诊药费由公费支付造成的。

总之，是由经济原因造成的。病人就诊有的并不是都必需，有相当一部分是为了开假条，为了开药等等。事物之间会发生恶性循环，收费低，群众多看病，群众多看病，医生繁忙，于是看病检查时间缩短，服务态度，服务质量下降。价值规律是无情的，又要花钱少，又要有好货，这是办不到的。便宜无好货，好货不便宜，这是价值规律的必然表现。于是多次重复就诊才能确诊，门诊次数多不可避免，但决不理想。平均住院病日长，有人说是因为在我国没有康复病房、康复医院。这种解释并不恰当。我们认为，康复医院发展不起来，是因为我国医院住院平均天数长所致，而医院住院平均天数长，则是因为我们对住院病人的收费办法，鼓励病人多住院。在美国，不同疾病应该住院多少天是事先确定的，病人在医院住的时间长了，要由医院或病人自己负责费用，保险公司不承担责任，在这种情况下，医院力争每一病人住院天数最短，因而，康复医院也就随之兴旺发达。我国目前实行按项目收费的制度，住一天院，就报销一天。这里的经济杠杆，正好鼓励病人多住几天。应该说，我们住院病日的潜力很大。我们的医院出院者平均住院日是15天左右，而西方一些国家，平均住院日只有8天左右。如果我们能够利用经济手段，把平均住院日降下来，那就可以为缓解住院难的问题，作出重大贡献。

（十）卫生人力浪费，我国卫生资源中人力浪费是最大的浪费。有人说，如果我有人力自主权就可以自谋平衡，卫生人力的潜力很大，这里不准备详细讨论。

 

三、几点建议

根据对我国卫生资源筹集、分配与使用情况的研究和分析，提出几点不成熟的建议，供领导参考。

（一）实行区域性卫生规划管理

区域性卫生规划是为了准备世界银行贷款卫生3项目而提出的新课题，其实质是要运用系统分析和现代规划管理的原理与方法，对一个地区的卫生发展实施综合的系统的全行业健康目标管理。同时实行规划预算制度，即按照健康目标制订规划，按照规划编制预算。如果这个新的设想能够付诸实施，将可使我国基层卫生工作的管理水平显著提高，使卫生工作的社会效益与经济效益显著提高，从而使卫生资源的利用效率显著提高。卫生部决心在贷款地区实施区域卫生规划，并将它作为提高卫生工作科学管理水平和体制改革的试点单位，这是完全正确的决定。我们提议，卫生部是否也可以仿效世界银行的做法，利用内资在国内各地相应地资助一些地方实行类似的区域卫生规划。

卫生规划管理的概念早在1981年就由“世界卫生组织”推荐给我国。当时，在四川成都，黑龙江哈尔滨以及湖北武汉市先后三次举办卫生发展管理程序讲习班，试图推广规划管理的先进经验。此后，国内不少市县先后运用系统分析方法，编制概略规划，进行规划评价。但是，由于没有规划预算的支持，上述规划往往不易冲破习惯势力和原有预算体制的束缚，因而，往往只有计划蓝图的形式，而缺少规划行动的实践。人们往往按照汉词“规划”的概念来理解西方卫生经济学关于“规划”的概念，不了解规划决不仅仅是一份计划文件，而是实现一定目标，消耗一定资源而采取的一系列相互联系的行动。因而，通过形势分析，找到主要卫生问题，提出健康目标，列出实现健康目标的措施，从而形成的规划文件，只不过是规划工作的开始，而决不是规划工作的终结。

因此，我们衷心希望卫生部能够下决心把区域卫生规划搞到底，而千万不可只停留在调查研究和形成文件的水平，停留在争取外援贷款的水平。而要达到这个目标，在组织和制度上也要相应地采取改革。计财司何鸿明司长讲得好，区域性卫生规划的关键在于改革、要由改革开路。（所以，没有深层次的产权制度改革，就不可能把区域卫生规划搞到底－杜乐勋评稿）

（二）全面系统地调查了解卫生资源

如果要从全社会系统的观点出发实施健康目标管理，我国目前实行的卫生资源信息系统是很不完善的，有许多应该收集的数据收集不上来，一些不怎么需要的数据却层层上报汇总。

我国卫生资源的信息系统主要有两个渠道，一个是卫生统计报表系统，定期收集卫生系统机构、人员、床位以及一部分卫生工作数量与质量指标，效率指标和效果指标。另一个是卫生财务报表系统，定期收集上报卫生机构的财产、物资、资金拥有量以及费用消耗的数据。应该承认，从一个单位的计划管理与财务管理来说，这些数据是十分重要的，有很大的参考价值。

但是，大家知道，陈敏章部长提出卫生发展的社会化和地方化的口号。卫生部提出的战略方针是中央办地方办和部门办同时并举，国家、集体、个人一起上。卫生部作为发展社会化和地方化的协调部门，就不能只掌握本部门所属单位的资源信息，而应该掌握卫生系统全行业的资源信息。例如，我们就不知道，或者不甚知道，卫生系统全行业拥有的卫生资源的总价值，建筑物，设备的价值。不了解卫生系统全行业消耗费用的总值。前面我们收集整理的全社会卫生费用估计值都是一次性的调查研究结果。

试问，如果一个地方卫生规划的主持人不了解全社会卫生资源的拥有量和消耗量，怎么能够从全社会的角度提出规划工作对资源的需要量呢？又怎样去评价卫生资源的利用效率和效果呢？

所以，全面系统调查了解卫生资源的拥有量和消耗量，是经济有效地利用卫生资源，实现全社会、全行业健康目标规划管理的前提。

（三）正确利用各种经济杠杆和经济手段

有效利用卫生资源，必须善于利用各种经济杠杆和经济手段。过去一些卫生行政管理人员习惯于下达行政命令，靠长官意志办事，靠造政策舆论来推动工作，现在不行了。于是，有人觉得万事不如人意，有今不如昔之感。对于变化了的社会经济形势，不是努力适应，按照新的形势，改变自己的工作方法；总想继续保留适应以往的社会经济形势的那一套工作方法。

适应新的经济形势，就是要适应经济体制改革的形势，适应城乡商品经济发展的形势，适应改革、开放、搞活的形势。适应新形势并不是说要放弃宏观控制和评价。

在医疗收费问题上，一方面，要努力争取提高项目收费标准，以保证卫生机构劳动消耗的合理补偿；另一方面，要制订各种形式的病种收费限额，如标准病种有效出院医疗费等，规定标准病种的收费最高限额，以控制不合理用药、不合理检查以及不合理的住院。要改变城乡各级各类医疗机构每诊次收费水平、每床日收费水平拉不开挡次的现象，改变优质不优价的不合理现象。利用价格手段，鼓励病人更多地利用基层卫生组织。

对于设备专项拨款，应该实行有偿使用，或建立相应的基金科目，以防医院从小单位利益出发，挥霍浪费可贵的资源。

预算拨款方法，要改变按人头、按床分配经费的方法，逐步实现按工作任务完成好坏进行预算拨款的办法，最好能做到按照规划目标编制预算。

目前，我国卫生工作有几个老大难问题，比如收费标准问题、乡村医生报酬问题、技术力量下乡问题、农民健康保险问题、医疗机构上忙下闲问题，这些问题的妥善解决都要运用经济手段。

（四）村卫生所和乡村医生报酬

村卫生所和乡村医生的重要性是不言而喻的，问题是如何适应新的形势巩固与发展这种医疗机构和这支队伍。乡村医生担负着医疗、预防、保健、计划生育、健康教育、卫生信息以及开工作会议和接待下乡卫生干部等多方面的任务。巩固与发展这支队伍的关键问题有两个，一个是劳动报酬问题，一个是培养提高问题。

首先是报酬问题。乡村医生是知识分子，他们的劳动报酬水平应不低于当地农民中等的收入水平。这一条对于巩固与发展乡村医生队伍，十分重要。目前，乡村医生的报酬靠多方集资，但主要来源是劳务收入和药品利润。国家预算和村公益金的补助是十分有限的。这种形势下，乡村医生对待上述任务的态度和积极性，在经济杠杆的支配下必然会有所不同，这不仅仅是一个思想觉悟问题，也是一个实际经济生活问题。如果通过多方集资，乡村医生仍不能保持当地农民中上等的收入水平，则弃医务农、弃医务商的现象是难以避免的。

其次是服务范围问题。乡村医生的服务范围是一个村的居民。在我国各地，村子有大有小，大的不过一～二千人。按照目前我国农民的经济水平，只有大约2.5%的收入用于卫生保健。如果一个村子有1000口人，人均收入300元，其中 2.5%用于卫生保健，用于卫生保健的资金有1/2用于村卫生所，则这个卫生所可得资金为3 750元，如果有70%是药品成本和其他费用支出，则村卫生所可得纯收入1 125元。如果乡村医生是5口之家，则1名乡村医生尚不能保持中上等收入水平。2名医生就更难维持生活了。再研究一下工作量。从各地卫生服务调查可知，农民每年平均就诊次数为2.6次，如果有1/2是在村卫生所就诊，1000人口的村子，全年就诊人次不过1300人次，去掉节假日，每天就诊人次不过4次，考虑到乡村医生的其他预防保健计划生育工作，把工作量翻它一番，不过8次，可见业务量十分有限。

医务工作是一项专业性很强的工作，要求乡村医生付出毕生的精力去钻研业务，半医半农终究不是最理想的解决办法。而用全付精力来从事乡村医生工作，则一个村的医疗需求又十分有限，这是乡村医生队伍不稳定的根本原因之一。

乡村医生队伍不稳定的另一个主要原因是专业技术水平问题。乡村医生水平低就不能吸引足够的医疗需求，就容易被别人所替代，不易在农村保持专业技术的权威地位。凡是乡村医生队伍稳定的地方，一般都有年资较长，水平较高的乡村医生，不论村政府是否任命他为乡村医生，都不会动摇他的医生地位。因此加强乡村医生的培训，使一部分乡村医生达到专科医师水平，这是巩固乡村医师队伍的基本建设。只要数以百万计的乡村医生的专业技术水平逐步提高到医师的水平，我国农村基层卫生组织就有可能建立牢固的基础。

（五）大力发展面向农村的医学专科教育

如前所述，我国人民卫生服务的受益情况和卫生资源的分布存在十分明显的城乡差别。卫生部门的迫切任务，是寻找切实可行的有效的措施解决这个问题。这里的关键之一是卫生专业技术力量下乡的问题。目前，我国医学本科教育，每年毕业生3万人，在弥补自然减员之后，能够分到县以下卫生机构的，数量十分有限。由于我国知识分子数量少，需求大，下乡的医师倒流城市的机会很多。因此，真正能在乡一级卫生机构扎下根来的大学本科毕业生实在是凤毛麟角，而要想从根本上解决常见病多发病患者向城市盲目流动的问题，必须在乡卫生院一级医疗机构建立一支拥有大专程度的医师队伍。

目前我国各地有不少医学专科学校改为医学院，并认为培养通科的医专毕业生不是办学方向，主张专科教育培养短缺专业的专科医师。培养短缺专业的专科医师是必要的，但更需要培养能够在乡卫生院扎根的胜任通科医生工作的大专毕业生。招生对象是农村户口的应届毕业生，不转户口，那来那去。入学分数线可以适当放宽，毕业之后，一律返回本乡本村，可以按集体所有制职工身份参加乡卫生院工作，也可以担任乡村医师。一个中等城市300万人口，200个乡，如果五年内每乡分配到5名这种专科医师；10年内分到10名这样的医师，乡村的初级卫生保健面貌会有重大转变。总而言之，大力发展面向农村的专科教育是解决卫生机构上忙下闲，提高卫生资源利用效率，改变卫生资源的不合理分布的一项基本建设。

（杜乐勋）

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