高端药有望借商业险“东风”抢滩医保 

中国保险监督管理委员会新近公布的数据显示，2009年1~11月，保险业的健康险收入为5210619万元，同比增长约17%。在新医改要求商业健康险进一步介入我国医疗保障政策的促动下，商业健康险发展快速的势头已经出现。

日前，人保部社会保障研究所相关人士告诉记者，人保部目前正在组织相关部门的专家讨论今后建立多层次医保体系建设的文件，其中涉及商业健康保险如何介入公立医保领域的内容。

专家指出，随着基本医保对商业保险的进一步放开，今后中国的医院用药水平和用药结构都有望发生新的变化，从而推动高端用药的发展。

公立医保壁垒松动

“怎么让商业保险参与到公立医保或者基本医保中来，这是一个重大的改变，是质的变化。”上述人保部社会保障研究所人士称，建立多层次医保体系建设的文件框架仍未出来，不过内部争议比较大，目前仍处于讨论当中，最快也要在2010年下半年才能出台。

而在2009年11月于长沙召开的2009年中国药学大会上，另有人保部相关官员也曾公开透露，目前国家相关部门正在考虑有条件地允许外资成分的基金进入公立医保的范围，但具体如何实施仍在讨论当中。

这一切对于商业健康保险机构来说，无疑是一个利好的暗示。在目前的制度中，商业保险难以涉足公立医保这块大头，其能染指的较多是与当地医疗机构展开合作性质的业务，如基金托管等形式。

保监会的资料显示，2009年1～9月，保险公司以委托管理模式开展了“新农合”、城镇职工补充医疗等健康保障委托管理业务，新增委托管理资金50.4亿元，补偿人次达684.3万人次，补偿金额26.5亿元。

在国家公立医保口子渐开的情况下，商业健康保险如何补充现有的公立医保部分成为备受关注的内容之一。

有社保研究专家认为，未来的医保体系中，应该是商业健康保险公司与医疗机构建立风险共担、利益共享的战略合作关系，共同承担商业健康保险的风险管理难题，同时促进医院为患者和投保人提高服务质量和水平。

关于商业健康险在未来医保体系中的功能，上述社保研究专家这样描述：一是托管，政府医保机构可以根据实际情况，将全部或者部分医保基金的管理外包给独立的商业保险公司；二是与政府医保机构合作，提供基本医疗保险之外的补充医疗险（结合险）；三是开发健康险品种，就社会上现有的医疗保险不能覆盖的服务、药品和费用，为社会提供相关的险种，如重大疾病险等。

托管模式在英国、德国等“全民医保”的国家被证明是一种较好的模式。在该种模式下，政府负责出资、由商业保险机构利用技术和管理优势对医保基金进行管理，但商业保险机构不负责医保基金的盈亏，只收取服务费。中国社区卫生学会副会长李长明认为：“托管一方面可以减少政府管理成本，另一方面又可以使医保基金运行比较科学。”

参与基本医保的导向争议

而在基本医保领域，记者了解到，目前中国人民健康保险股份公司等专业商业健康保险公司已参与了托管厦门、湛江等城市的基本医保，并推出了相关补充医疗险种。

但对于商业保险参与提供基本医保，比如目前在某些地级市其“新农合”既委托商业保险托管、又与其办补充结合险的模式，李长明则认为这种模式存有弊端，因为商业保险不是单纯的服务商，而是参与出资方，这种角色必将导致商业保险以追求利润为导向，出现“钱筹起来了却限制花出去”的局面，使得基层老百姓不能受益。

“托管也好，结合险也罢，政府一定要进行积极有效的干预，监督机制的建立非常重要。”李长明强调。

对高端药品利好

对于建立多层次医保体系建设的文件，相关药企负责人接受记者采访时表示大力支持。该负责人认为，一旦商业健康险介入，一方面是医生处方长期监管缺失的状况将有望结束，引起医院用药水平和用药结构发生转变，另一方面则有望扩大抗肿瘤、抗心血管等重大疾病用药的医保报销范围和报销比例，从而对整个医药行业发展构成利好。

实际上，医生处方管理一直是一大难题，因为医生看病用药的过程都是不可量化的。在公立医保管理范畴引入第三方商业健康保险机构之后，由于保险机构的职责和利益所在，公立医疗机构行医用药都将得到很大程度的监督和引导。

“在目前国内医疗保障处于较低水平的情况下，医保基金结余仍然很大，2008年累计结余2000亿元。这恰好说明医院用药存在很多不合理的地方。”浙江一药企负责人认为，商业健康保险机构介入后，原来很多不必要的检查费用将会被剔除，同时在医生绩效考核和增设药事服务费等政策实施的前提下，多余的医保基金将转而通过使用更高质量的药品来增加疗效，而医生也能够提高绩效和减少医院费用。

另外，随着近几年中国疾病谱的重大转变，肿瘤、心脑血管和精神类疾病用药已经成为国内医院用药最大的种类。而尽管新的医保政策正在探索通过谈判机制为相关药品进入医保目录开绿灯，但数量和品种仍然受到很大限制。

而政府在公立医保中引入商业保险的意图，也是希望借助商业保险运作的成熟管理和技术，使医保基金得到更合理的使用。

“肿瘤或心血管等重大疾病治疗用药的医保报销范围和比例有望进一步提升。这对拥有相关高端产品的企业无疑是利好的。”上述浙江药企人士表示。

另外，商业保险公司亦在近年加大了对健康险的开发比重，尤其是重大疾病险的开发，参保人数也有明显提升。

从长远来看，这对减缓重大疾病患者就医压力、进一步释放相关药品市场需求也是大有裨益的。上海第一财经研究院研究员黄丁毅认为，从目前的医疗保险险种分布来看，商业健康险的市场容量与基本医疗险相比还是相差悬殊，因此对医药产业的短期影响并不大。

“但这一块在近年的发展速度也不可忽视，对医药产业来说，市场容量扩大总是一件好事，尤其对于一些不能进医保的高端药品可能会有一定的拉动作用。”黄丁毅说。