最近几天在网上看到了不少关于新农合的帖子和回帖，不难看出大家对它的关心和关注之重。作为一位“三农”问题的研究工作者我想对当前的新农合事项，在这里发表一下我的看法和建议。

　　首先，应该肯定国家的新农合政策是非常正确的。这是我国医疗卫生改革史上的一项重大举措，也是一件确确实实惠及农民的大好事。只是在很多细节上还有待进一步完善。比如说新农合的款项筹集上，目前，其资金来源主要是靠中央和当地政府的配套资金组成。参合农户只需每人每年缴纳10元钱的参合费即可享受大病住院报销。而且每人的个人帐户上又可享受每年10元――12元的门诊报销费用。这样看来我们就可以这样理解——参合农民每人每年缴纳10元钱就像是给报了个名，你“报名”后就可以享受新农合的各项待遇。而参合人所缴纳的那10元钱还会以个人帐户门诊报销的方式返还回来，甚至还可以多得几块钱。难怪有人说这是一件稳赚不赔的好事。而所有参合农民大病住院报销的费用全部由中央和当地政府的配套资金中产生。故而又有人说这是上面在掏钱换民心。

　　我个人认为这里尚有不妥之处——以这种方式筹资大大增加了中央和地方政府的财政负担。虽然现在国家的经济情况不错，这点钱对各级政府来说都不算什么，但悲观的说，如果当国家的经济发生问题时，就给这项工作带来困难。可能就会出现参合人在最需要帮助的时候反而得不到最大、最有效的帮助。另外，这种方式所筹集的款项也相对较少，也使一些人产生了投机心理，这于新农合的长期健康发展不利。所以我建议在新农合资金筹集方面我们不妨借鉴一下保险公司的一些方法。也就是说让参合农民缴纳的费用相对提高一点，而个人帐户门诊报销的费用应相对降低一点，比方说在保持个人帐户门诊报销10元不变的前提下，增加参合人的参合费用到20元/人/年或更多。这样就可以从每位参合人的参合费用中节余出10元钱来，用于那些得了大病需要住院治疗的参合病人。如果政府的配套资金也相应增加的话，我们的农合资金量会更大。这样一方面可以真正意义上体现出大病统筹，不仅仅是中央和地方政府的统筹，而是中央、地方政府和参合农民多方面的统筹。再者我们就可以加大那些大病患者的住院报销比例。更大限度的让参合农民得到实惠。

　　另外，在新农合政策倾斜面上，我觉得也有不妥之处。以我们这里为例乡级卫生院可以享受65％、75%甚至更高的报销比例。县级医院可以享受55％、65%甚至更高的报销比例。而到市级或更高级别的医院住院所享受的报销比例只有30％——50％左右。而且还有相对较高的起负线。不难看出政策面是有意向县、乡两级医院倾斜的，而且力度很大。我也听人说，当初制定新农合政策时，上面也曾派考察组到下面进行考擦。只不过考擦的对象是那些偏远的贫困地区。据说那些地方的经济、交通和医疗条件都非常之差。有人得病后要靠人抬肩扛走几个小时的路才能到乡级卫生院。可见乡级卫生院在当地的重要性。政策倾斜也就不难理解。然而我们这里的情况是，从我们乡最边远的村庄算起要到乡卫生院最多不超过5公里，到县医院最多不超过10公里，即便是到市级医院也不超过30公里。而且交通、通讯都十分的方便。（我想在当前经济飞速发展的时代，和我们这里情况差不多或是超过我们这里的地方会很多很多）所以在有新农合之前，人们是小病不出村，大病县医院或市级医院，甚至条件好的村民为了取得更好的治疗效果还会到省级和国家级的医院求治。而自从有了新农合后，前往乡卫生院“住院”的人多了，往县医院看病的人也多了，而相对而言去市级医院的人却少了。当然，不是因为有了新农合后乡卫生院和县医院的水平赶上或超过了市级医院，而是新农合的政策倾斜和报销机制在起作用。与此同时有关部门又给了县医院一些“特权”——那就是你如果要想到市级或市级以上的医院看病住院的话，必须要有县医院的转诊证明，而且这个转诊证明还必须要有门诊部主任和院长签字才有效，否则你住院所产生的费用就不予报销。而如果你一开始没有去县医院看病，而是直接就到上面去就诊的话，县医院会千方百计的刁难你，不给你出具转诊证明。理由很简单，就是“你没来我们县医院治疗”“你知道我们县医院就治不了你的病”“我们这儿的条件并不比市里边差……”就连那些需要到专科医院治疗的病人他们也不会放过，比如说那些肝炎、肝硬化患者到传染病医院住院后。还有那些眼科患者，为了取得更好的治疗效果他们前往邢台或是北京求治后（因为众所周知那里的眼科水平比较高）。因为他们不给出具转诊证明，所以那些没有在县医院住院又没有关系的参合病农民，就只好无奈而愤怒的放弃报销。而下一次当你再有病时，如果想报销就得屈就的在县医院治疗，或者就还是放弃报销后到上面就诊。这样一来不禁有人要问：“我们参加新农合到底是为了更好的享受高质量的医疗服务呢？还是要把自己限制在一个不太理想的范围之内？这难道就是中央医疗改革的初衷吗？？？”

　　所以，我个人认为，政策倾斜不能搞一刀切，应该因地制宜，那些偏远贫困地区的倾斜对象可以放在乡级和县级医院。而那些经济条件相对较好一点地方，倾斜对象应该相应的向上提高一个级别。这样一来虽然会有人认为是增加了市级医院的的工作负担，但这样也可以使参合农民享受更高质量医疗服务的机会多一些。使参合农民在享受到更好的就医环境的同时，还能更多的享受新农合政策带给他们的报销实惠。再者，应该实行“一证通”，就是参合农民凭借新农合医疗证，可以到自己认为比较好的任何一家新农合定点医疗单位就医，而不再遭遇种种刁难和限制。我想这不会违背这次医疗改革的初衷吧！

　　还有一个现象我们应该注意，那就是“小病大治”的问题。在新农合之前有一些卫生院都在面临死亡，当新农合政策到来之后，他们就借机发挥大做文章，又慢慢的复活了。不过即使这样现在还有相当一部分乡级卫生院，仅仅是充当了一个大诊所的功能。借新农合之风他们把那些本来在村里吃点药、打点针或简单输点液就可以治好的患者，拉到了卫生院，挂一个住院的牌子，实际在搞门诊治疗。更高明的是他们会巧妙的设计他们的收费标准。比如说一个简单的感冒病人，抛开吃药和打针不说，如果是在村里诊所输液治疗的话，按照输三天液计算，在村里的费用大概是60――70元左右。而同样的一个病，甚至就连用药也基本相同，在一些卫生院就会设计出一个一百三四元的收费标准。通过新农合政策，乡级卫生院按60％——70％的报销比例来计算，患者实际要掏腰包的钱大约在50元左右。表面看起来比在村里节省了20元左右，而实际上是大大地加大了国家和人民的医疗负担。这有点象我们买打折的商品，那些奸商们把一件本来价值只有200元的商品先抬高到500元，然后再说是挥泪大甩卖，五折销售。我们掏了250元买回了一件价值200元的商品，还在沾沾自喜的以为拣了个便宜。

　　关于这个问题，我个人认为除了要继续执行当前的那些单病种最高限价的政策外，还可以采取一些相关的手段，比如对《基本用药目录》上的相关药品可以定点、高标准生产，并且要限价供应，限价销售。尽可能把可操作的空间和水分挤压到最小限度。从根本上把我们的医疗成本降下来，把新农合的受益者真正落实在农民身上而不是某些医院。再者，为了防止小病大治，可以对住院病人适当的作一些限制。不论什么科室都要把那些确实很小的，确实可以门诊治疗的病例，列入非住院范围之内。比如象普通的感冒、咳嗽、普通胃炎、普通的尿道炎以及那些外科的腱鞘囊肿、皮脂腺瘤、小的擦伤、很小的外伤缝合病人等等等等。这些是完全可以门诊治疗的，不可人为的把它们扩大到住院治疗的程度。这样就可杜绝一些恶意套取新农合资金的现象。与此同时为了防止一些人“小病做大”，对那些住院病种要制定相关的硬性诊断标准。比如说，为了避免有些人把普通感冒人为的定成肺炎，我们要对肺炎制定一些相关的诊断指标，如胸片、血象的标准，以及其他的相关临床症状和体征等。把弄虚作假的可能降低到最小限度。这样可以避免我们新农合资金不必要的流失，同时让我们这些很有限的资金用到那些真正需要帮助的患者身上，把我们的钢用在刀刃上而不是在别的地方，让我们的刀更加锋利而不是华而不实……

　　再有，在农合资金的管理和运作方面也有欠完善之处。比方说有很多地方，在年初新农合的各方面资金都到位后，有些人觉得资金量很大，就会人为的调高县、乡两级医疗机构的报销比例，最高可得到70％、80％甚至更高。而当运作一两个季度后，感觉这样下去可能会超预算，就又会下调到60％、70％或更低。之所以要这样做，是因为每年年终，上面会把节余在帐上的钱全部收回。故而有人就会想方设法把账上的钱很“巧妙”的花完。他们认为好不容易才从上面得到的钱如果再让给收回去了，好像有点可惜，所以就要大肆挥霍，确保颗粒不丢。有人认为这是一种明显的败家子思想，不论上面下拨多少钱他们都要挥霍一空，还给了很多人投机倒把的机会。殊不知那些钱也都是纳税人的钱啊，怎么就不知道好好珍惜呢？另外，新农合定点医疗单位的确定也有点混乱。我们直观的理解，定点单位都应该是政府设立的共立医院，而那些民营的私立医院是不应该享受新农合定点单位报销政策的。而现在有很多私立医院通过各种途径和手段，都堂而皇之的加入了新农合定点医疗单位的队伍，这有点让人费解。这就像我们的免费义务教育一样，免费政策只能是那些国有公立学校才能享受的的待遇，而那些私立民营学校是不可能免费的，因为它们的属性是盈利性的，而不是非盈利性的。

　　针对上面的两种现象，我个人认为，首先应该把那些民营的私立医院，界定在新农合定点医疗单位之外。另外，根据不同地区的情况，对不同级别医疗单位的报销比例，应该尽可能的定死或者把活动空间尽可能的缩小，尽量规避那些“灵活机动”的操作。每年年终，所节余的钱都要如数上缴，这样可尽量节省我们本来就很有限的医疗资源，使其能后劲十足的向前发展。

　　最后，我衷心祝愿我国的医疗卫生事业能朝着一个健康有序的方向迅速发展，希望我们的医疗卫生改革目标能早日实现！！！