正确判断阶段性矛盾和任务

　　目前，我国医改过程中一些新的问题已经显现，其中几个比较突出的矛盾包括：

　　1．资金投入增长较快，但是医疗卫生体系整体效率不高，资金的浪费和低效率使用的情况还比较普遍。2008年和2009年，我国的卫生总费用连续两年迅速增加，从2007年的10488亿元达到2009年的超过16000亿元，但是许多费用的增加并不是提高保障水平带来的，而是由过度医疗和虚高费用带来的。政府支出增加了，但是患者的负担却没有显著降低，这是群众对医改的成果感受不深的主要原因。

　　2．医疗卫生资源总量增长较快，但是医保标准和医疗资源在地区、城乡之间的差距并未缩小，反而有继续扩大的趋势。

　　3．医疗服务体系分割、协调不力的状况没有得到根本扭转，分级医疗的格局远未形成，在医保覆盖面扩大的情况下，在大医院看病拥挤的情况不仅没有缓解，反而更严重了。

　　4．医疗卫生精细化管理的缺口还很大，许多宏观改革措施缺乏微观的执行基础。

　　5．责任加强与行政能力相对落后形成矛盾。

　　从其他国家的经验来看，医改一般分三步走：第一步是扩大覆盖面，实现人人有基本保障；第二步是控制成本、提高费用的使用效益；第三步是强调扩大患者权利，提高服务质量。这个划分并不是绝对的，但普遍都在质量、成本和公平性三个目标之间不断权衡取舍，并根据不同阶段的主要矛盾调整政策方向。

　　我国医疗保障覆盖面扩大很快，实现人人享有基本保障指日可待，这样，控制成本和提高质量的任务将更加紧迫。其实，我国面临的上述问题，很多国家都不同程度地遇到过。根据国际上的经验，下一阶段应该把目标放在三个方面，即把提高医疗卫生系统的公平性放在更重要的位置；从制度上进行费用控制，提高医疗卫生体系的整体效率；大幅度改善管理，提高质量。

　　走符合国情的医改道路

　　医改必须从国情出发，选择适宜的医疗卫生保障制度、医学模式、技术路线。同时，要结合我国自己的优势，走符合中国国情、遵循卫生规律的医疗卫生发展道路。在这一点上，其他国家给我们的启示是：

　　第一，要坚持公平优先的原则。对我国这样一个发展中国家，医疗资源的布局只能坚持公平优先，以基本和普惠性服务为主。我国医疗不公平的问题本来就比较突出，近年来，城乡居民医保标准的差距仍在扩大，一些医疗资源已经比较丰富的地方还在继续加大资源的占有。对于同样的问题，许多国家要么通过调整医疗资源规划，要么通过增加医疗保险的转移支付，来提高医疗资源的公平性。因此，我们应该以更大的力度，提高医疗卫生投入的统筹层次，加强区域卫生规划，引导财政资金和医疗资源向资源不足的地区和领域转移。

　　第二，要坚持以人为本的医学模式。面对医疗成本的压力，以病为本、以治疗为中心的医学模式是效益很低的，也是不可持续的。对于我国这样一个人口众多的发展中国家来说，如果走西方发达国家目前所走的医学模式道路，将给国家、社会和人民带来承受不起的负担，因此更应该抓紧从生物医学向社会医学、从“以病为本”向“以人为本”的医学模式转化。

　　第三，在治疗上，要坚持适宜技术、适宜药品的路线。近些年来，许多技术密集的、高成本的医疗技术被大规模引进我国，但其中许多是可以用更加经济的技术替代的。对于我国来说，必须通过合适的机制设计，走适宜技术和适宜药品的发展道路。

　　调整医疗费用的支付管理

　　医疗成本上升的原因包括：技术进步、老龄化、浪费和滥用、过度医疗、患者预期增加、投入要素成本升高等。建立控制医疗总费用的机制，早比晚好，主动比被动好，而且既要做加法，也要做减法，要下决心挤出那些不必要的、不经济的费用。近一两年来，我国医保覆盖面扩大之后，少数群众感到看病更难了、看病更贵了，就是因为在微观和宏观层面都没有控制成本的机制，刺激了医院和患者过度使用医保。因此，要把控制医疗成本放在更加突出的位置。

　　宏观上，要在法律法规层面，对医疗总费用长期增长的趋势做出规划，将其纳入财政预算计划；通过加强社区卫生服务、预防保健等，实现关口前移，转变医疗模式，节约治疗支出；整合医疗服务体系，加强资源共享，避免重复花费。

　　微观上，一是要实现医疗费用的“集中使用、总额预算、包干管理”的“单一支付制度”；二是对医疗保障项目进行成本收益分析，把那些经济、适宜的服务纳入保障体系；三是改革对医务人员的支付方式，避免其创收行为；四是加强对需方的管理。同时，上述措施需要一些配套支持：一是信息系统建设，二是加强医疗财务管理，三是医疗卫生体系的整合。

　　总之，建立控制总成本的机制是一项十分紧迫的任务。控制医疗成本，重点在医院，关键是调整医疗费用的管理和支付方式。

　　大力整合医疗卫生体系

　　所谓整合医疗是指以患者健康为中心，通过整合医疗卫生体系各个层次、各个方面的资源，加强协作和资源共享，提供包括预防、保健、治疗、康复、健康管理在内的一体化的全面健康服务网络。

　　实现整合医疗的意义在于，有利于机构间资源共享，避免重复建设、重复服务；有利于实现医疗服务的一体化和连续性，使其更加安全有效；有利于鼓励医疗机构对患者的长期健康负责，而不是仅仅对某一个治疗环节负责；有利于形成比较长期的医患协作关系；有利于医疗卫生队伍的稳定性和医患关系和谐；有利于在财务、信息管理上的一体化，提高管理效能。

　　医疗卫生体系分割，是我国医疗卫生体系中许多问题的源头，应当将资源整合作为我国医药卫生改革的战略性选择，在调整结构中挖掘潜力，实现控制成本、调整资源、加强管理、提高质量、满足患者需求等目标。

　　以一体化和信息化为抓手

　　公立医院改革的核心是加强管理。我国公立医院改革要实现几个转变：从成本推动者到成本控制者的转变；从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变；从各自为政向团结协作转变；从粗放管理向精细管理转变；从外延扩张到内涵深化的转变。

　　值得我们探索的途径有：

　　1．以大中型公立医院为龙头，以协调、合作为目标，大力整合公立医院资源，促进不同级别公立医院的合作、合并，建立集约化、一体化的公立医院体系。

　　2．建立全国联网、互联互通的公立医院信息系统，大幅度提高医疗服务的信息化程度和管理效能。

　　3．以绩效和质量为标准，加强对公立医院的考核评估。建立考核评估制度、巡视制度、稽查特派员制度、群众评议制度、医院评级制度等，促进公立医院之间的竞争。

　　4．加强公立医院内部基础管理工作，建立规范的管理标准，培养大批优秀管理人才，加强内部管理制度建设，加强公立医院管理的信息公开和群众参与。

　　加快公立医院改革，是有丰富的、成熟的国外经验可以借鉴的，不能仅依赖国内试点。

　　建立健全医卫评估制度

　　应借鉴发达国家建立医疗卫生评估机构的做法，建立有权威性的专门机构，对具体治疗手段和药品的效果进行评估，以引导医保和医院使用适宜技术和适宜药品；对医疗机构的公益性绩效、医疗保障基金的使用绩效进行评估，把评估的结果作为制定政策的重要依据，并建立奖励和问责的制度。

　　同时，应积极吸收人民群众参与医疗卫生的管理，扩大群众对医改的参与。

　　科学管理、民主管理的前提是信息的公开透明。医疗卫生财政预算支出，公立医疗机构的财务状况、运营情况，医疗保险基金运营情况都要公开透明，接受监督。

　　提高卫生行政管理水平

　　许多行之有效的措施，离开严格的基础管理，就难以得到落实。对基础的管理工作重视不够，已经成为制约我国医疗卫生改革深入发展的一个瓶颈。当务之急要重点做好以下几项工作：

　　1．医疗卫生事业涉及医疗服务、公共卫生、医疗保险、医疗救助、药品生产流通等多个部门，是涉及门类较多、对部门之间协调配合要求较高的行业。由于医疗卫生行业的专业性、复杂性较强，管理手段多样化，更有必要实现行政管理体制的集中统一，应尽快在地方层面实施“大部制”，特别是实现医保基金管理和医疗服务管理的协调配合。

　　2．适当上划公立医院的管理权限。建议加强省一级政府在公立医院规划、绩效考核评估和巡视方面的职责，将目前县（市）级承担的公立医院办医职能，统一上划到地级市。

　　3．加强对改革政策的评估，加强管理人才的培养。

　　将医卫建设和结构调整相结合

　　抓住金融危机机遇，把医疗卫生事业建设和医疗卫生结构调整结合起来。

　　一是通过建设医疗卫生机构、医疗卫生信息系统来扩大内需、推动自主创新。

　　二是扩大基层医疗卫生从业人数。我国在城市基层和农村至少需要100万~200万从事初级卫生保健的公共卫生服务人员，尤其是在广大农村中许多医生还是六七十年代的“赤脚医生”，他们进入老年之后，农村基层医疗卫生将面临青黄不接的局面。

　　三是在生物技术、药品产业方面，推动我国企业的自主创新。

　　改革发展的最终目的是为了人民的健康和幸福，医疗卫生及其相关联的生命科学、医药、医疗器械产业的创新发展应该成为经济发展的增长点、自主创新和结构调整的切入点。

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