美国医疗保险改革法案3月２３日经总统奥巴马签署正式成为法律。然而医改之争并未就此终结，共和党参议员仍在极力阻挠，一些州状告医改法案违宪。分析人士认为，改革实施面临诸多不确定因素，奥巴马要想实现全民医保还要闯过多道关口。

　　立法争议未消弭

　　医改法案的通过并没有动摇共和党人反对医改的决心。事实上，目前签署为法律的只是作为医保改革主体部分的参议院版本法案，作为众议院对参议院法案补充和修正内容的“预算协调”议案尚在参议院讨论。尽管该议案能否通过并不影响医改大局，但一旦在参议院受挫，则可能加大两院之间在未来立法过程中弥合分歧的难度。

　　根据相关法律，参议院可无限制地针对“预算协调”议案提出修改意见。而一旦议案内容有所变动就必须重新送回众议院再次投票表决。目前，共和党参议员已提出至少２０条修改意见。

　　另外，美国１４个州的总检察长向联邦法院提起诉讼，称医改法案中强制所有公民购买医疗保险的条款违反宪法，医改将使各州财政不堪重负，联邦政府侵犯了州管辖权。

　　美政府计划通过医改将医保覆盖率提高到９５％，扩大“医疗保险救助计划”的覆盖人群。该计划由联邦政府与各州政府共同出资，为低收入群体获得医保提供补贴，目前共涵盖约６０００万人。根据医改法案，从２０１４年起，“医疗保险救助计划”的覆盖人群将新增１５００万，增幅达２５％。

　　推行过程变数多

　　医改立法固然艰辛，实施过程将更充满变数。医改法案的实施需要联邦及各州政府将法律条款落实到具体实施细则上，在此过程中，各种院外游说集团将用尽浑身解数试图左右医改实施方向。

　　在美国内具有强大影响力的利益集团美国商会表示，将通过各种渠道影响医改具体实施细则的制定。

　　此外，这项１０年之内耗资９４００亿美元的庞大计划是否会给联邦财政造成更大压力，目前还难判断。尽管独立预算评估机构国会预算局表示，医改将在实施后第一个１０年内使政府预算赤字减少１３８０亿美元，在第二个１０年内减少约１．２万亿美元。但不少人对此表示怀疑。前国会预算局局长霍尔茨－埃金就认为，医改会在未来１０年内使赤字增加５６２０亿美元。他认为，国会预算局所做的只是账面上的计算，没有真正考虑具体的可操作性。

　　民众支持待观察

　　民意基础是否牢固是一项法律能否顺利推行的关键。有媒体形容奥巴马医改是“先上车，后补票”，即在没有足够民众支持的情况下先完成立法，再通过大量宣传向民众讲解改革益处，寻求支持。

　　根据盖洛普的民调结果，本月初，美国普通民众中医改的支持者和反对者分别占４５％和４８％。医改法案通过后，反对者降至４０％，而支持者升至４９％，仍不足半数。医改能否顺利实施更关系到奥巴马及民主党的政治前途。医改法案的通过固然表明了奥巴马整合各方利益和立场的能力，但能否换来中期选举的选票有待观察。

　　医改对于共和党人来说也是一场赌博。有分析人士认为，尽管以共和党人为主的１４个州对联邦政府提起诉讼，但他们打赢官司的可能性并不大，这样“纠缠”的目的就是要将医改争议拖延到中期选举，以拉拢住那些反对医改的选民。

　　然而，共和党人的做法未必能奏效，因为自医改启动以来，共和党人只是一味地说“不”，却未提出过一套像样的完整方案。这种只破不立的做法难免招致选民的反感。正如美国企业研究所研究员弗鲁姆所说，共和党是“政治目的超过了政策目的，而现如今二者皆失”。