城乡基本医疗保障一体化：目标模式、发展路径与政策选择
以成都市城乡基本医疗保障统筹试点为例
目前我国已经建立了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗以及生育保险、工伤保险和城乡大病医疗救助等组成的基本医疗保障体系。现就这几项城乡基本医疗保障是否整合向您作问卷调查，耽误您几分钟。谢谢！
城乡基本医疗保障一体化调查：
http://www.chinavalue.net/Survey/3910.aspx
作者：余梦秋
缩小城乡差距，破解城乡二元经济结构的深层次矛盾，是进一步推进农村改革发展面临的重大课题。当前，我国总体上已进入以工促农、以城带乡的新的发展阶段和进入加快改造传统农业、走中国特色农业现代化道路的关键时刻。农村经济社会科学发展的基本要义在于大力推进城乡统筹发展，形成城乡经济社会发展一体化的新格局。通过全方位的城乡统筹，尽快在城乡规划、产业布局、基础设施建设、公共服务一体化方面取得突破，促进公共资源在城乡之间均衡配置、生产要素在城乡之间自由流动，从而推动城乡经济社会发展融合。
统筹城乡发展、实现城乡一体化，成都市走在了全国的前列。自2003年以来，成都市按照贯彻落实科学发展观的要求，以城乡一体化破二元结构、以城乡统筹解“三农”难题。以城乡规划为先导，确立“全域成都”发展格局，不仅通过“三个集中”统筹城乡产业发展，而且创新体制机制统筹城乡公共服务和社会保障体系。经过五年多的实践，初步建立起一个城乡一体化的体制制度框架，城乡居民收入差距扩大趋势得到了遏制甚至缩小，农村公共服务领域等薄弱环节得到了增强，城乡社会保障实现了制度性全覆盖。2007年，成都市被国家确立为全国统筹城乡综合配套改革试验区，标志着成都市城乡一体化进入了推进重点领域和关键环节体制机制改革及制度创新的新阶段。
一、 城乡基本医疗保障一体化：一般界定
城乡基本医疗保障制度作为城乡社会保障制度的重要组成部分，是从根本上消除城乡居民“看不起病”，实现“病有所医”的基本而有效的制度安排。当前，我国的基本医疗保障制度是一种多元制度并存、分割封闭运行的体制。因其不同的划分标准，基本医疗保障制度有多种存在形式。按照户籍和职业划分，包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险；按照就业与否划分，在城镇又分为城镇职工基本医疗保险、未完全取消的机关事业单位公费医疗、农民工的医疗保险（如上海市和成都市的农民工综合保险）与城镇居民基本医疗保险。整个社会基本医疗保障体系被人为地分割为若干独立运行、相互封闭的板块，既在总体上体现出这一体系多元化的制度安排，又在每一制度中显示出其零碎化的制度特点。在基本医疗保障机制统筹层次低、保障能力弱的情况下，制度的多元化与碎片化交织在一起，既不利于实现人员流动与社会融合，也不利于发挥社会保险分散风险的互助共济功能、以通过规模化的医疗保险基金来维持其财务的稳健运行和实现可持续性[①]。此外，现有制度安排还带来各类从业人员因身份、地域的转变所导致医保制度转换与接续上的种种问题。
与一般社会保障制度构建和完善一样，城乡基本医疗保障制度存在依次递进的两个目标：一是普惠。基本医疗保障尽可能惠及每一个国民，即人人享有医保，在制度上不留空隙，实现基本医疗保障的制度性全覆盖[②]；二是公平。所谓“基本”医疗保障是指区域内每一个国民按照同一水平大致相同的缴费，享有大致均等的医疗保障水平和医疗服务水平，实现“看得起病”的公平目标。这种公平性要求平等对待区域内每一个国民并使其享有基本医疗保障，而不因身份、地域、性别、职业、民族的不同歧视和排斥其中任何一个人。并且，根据现有的经济发展水平和居民收入状况，允许地区之间、城乡之间和人群之间在缴费和待遇上存在差别，但是要逐步缩小差别。从全国城乡基本医疗保障的发展进程分析，在现行的几种主要基本医疗保障制度中，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和城乡医疗救助，即所谓“三险一助”，在制度上分别确定了筹资模式、保障对象、统筹层次和保障内容，覆盖了全体国民，实现了基本医疗保险惠及每个国民的制度目标。据中国社会科学院“中国社会状况综合调查”课题组的研究结论：“城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保障、新型农村合作医疗三条保障线，从制度上实现了城乡居民的全覆盖。近几年来，我国医疗保障体系覆盖面的扩展，以前所未有的速度快速推进，已经基本实现了全民覆盖的制度建设”[③]。但是，从公平性角度看，基本医疗保险存在多种制度并存、筹资模式各异、基金封闭运行、人群受益差别很大的问题，城乡之间医疗保障的公平性已经受到严重的挑战。在全国范围内基本医疗保障的制度性全覆盖基本构建完成以后，在一些有条件的地区率先探索缩小城乡基本医保水平差距的公平性问题开始提出来。
解决城乡基本医疗保障的公平性问题需要实行城乡基本医疗保障的一体化。在最新公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中也提出“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”的要求[④]。我们认为，所谓城乡基本医疗保障的一体化是指适应现阶段区域内经济社会发展水平的需要而实行的缴费型社会医疗保险，通过在制度上整合规范，在管理上统筹安排，在组织上统一协调，在受益上基本均等，从而实现区域性城乡基本医疗保障体制机制的一致性。
关于城乡基本医疗保障一体化应作如下认识：（1）制度目标。它是统筹城乡基本医疗保险的目标模式和远景目标，体现为建立在经济社会发展基础上，“逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”[⑤]；（2）制度构成。包括制度一体化、管理一体化和组织一体化。一是制度一体化。就是从现在的相互分割的多元制度（主要包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险），经过制度整合发展到二元制度（职工基本医疗保险和居民基本医疗保险），再最终向一元化的区域性一体化国民基本医疗保险过渡；二是管理一体化。首先是在基金管理上，从现有医疗保险基金各自为政、互不调剂的封闭运行转向相互融通、相互调剂的开放运行；其次是在信息管理上，从现有医疗保险管理分散信息系统的独立运行转向建立统一的信息平台与实现区域性信息共享；三是组织一体化。从现有劳动社会保障部门、卫生部门、民政部门多头管理转向建立统一的基本医疗保险组织构架进行集中管理、统一协调；（3）发展阶段。医疗保险一体化是分阶段、有层次的，如可将城乡居民基本医疗保险一体化作为社会医疗保险一体化的最低目标，而把全社会医疗保险一体化作为最终目标。同时，即便是在制度上实现了筹资模式和缴费方式的相对统一，但是在服务水平和享受待遇上仍然存在差别，因此每一特定发展阶段参保者的待遇水平是不同的；（4）基本医疗保险的一体化既是城乡基本医疗保障统筹的终极目标，其发展又具有阶段性，因此，其发展过程是渐进的，不应为其设定最终完成的时间表。国外发达国家，如法国、日本等即便发展到今天，它们的基本医疗保险制度仍然是多元制度并存（主要是基本医疗保险的二元制度）而未完全实现制度上的一体化[⑥]。
二、成都市城乡基本医疗保障制度一体化的实践
（一）成都市城乡基本医疗保障制度一体化前的多元制度并存
成都市在2003年以前几乎仅有城镇职工基本医疗保险一项基本医疗保险制度，并且主要限于城镇国有部门。而社会上的绝大多数人口没有任何形式的社会医疗保险，他们属于自费群体，且难以承受日益增长的医疗费用支出。从2003年到2007年，为统筹城乡社会保障发展，逐步实现社会保障的城乡一体化，成都市陆续建立了针对农民工、农民、城镇居民等不同人群的一系列基本医疗保障制度[⑦]，从制度上消除了区域性基本医疗保障的空白点，成为国内首个实现基本医疗保险制度全覆盖的区域性中心城市。但是，成都市的基本医保制度全覆盖的特点是将全体市民细分为城镇职工、城镇居民、农民工、农民和少年儿童五类人群，并分别为其制定和实施了四种不同的医保政策。（如表1）
表1 成都市四种基本医疗保障制度的比较
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制度类别
制度内容
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城镇职工基本医疗保险
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城镇居民基本医疗保险
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农村居民新型合作医疗保险
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农民工综合社会保险
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保障对象
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有单位的职工，有雇工的城镇个体工商户及其雇工
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少年儿童及未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍的城镇居民
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农村户籍的居民（不含正在服役的义务兵）
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非城镇户籍从业人员
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参保原则
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强制
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自愿
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自愿
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强制
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保障范围
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门诊和住院医疗服务费
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特殊疾病门诊和住院医疗费用（以大病统筹为主）
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特殊疾病门诊和住院医疗服务（大病统筹为主，兼顾基本医疗）
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门诊药品费、医疗器械费和住院医疗费
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资金筹集
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统筹结合，用人单位和职工双方共同负担。用人单位按职工工资总额的7.5％缴纳，职工按上一年工资2%缴纳，个体工商户和自由职业人员全部由个人缴纳，退休人员不缴费。
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以家庭缴费为主，政府给予适当补助。中小学生每人每学年度80元【1】；其他居民按上一年成都市城镇居民家庭人均可支配收入的2.5%，其中个人缴纳政府补助后的差额部分。
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个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。每人每年筹资不低于10元，市、县两级财政对参加合作医疗的农民补助每人每年不低于20元。
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用人单位和农民工双方共同负担。按上一年成都市职工平均工资的60%、80%、100%作为缴费基数，按20%进行缴纳，其中有用人单位的由单位承担14.5％，个人承担5.5％，无单位的全部由本人承担。
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医保基金构成
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个人账户和统筹基金
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不设个人账户
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家庭账户和统筹基金
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个人账户和统筹基金
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起付标准
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一级医院为职工平均工资的5%；二级医院为职工平均工资的8%；三级医院为职工平均工资的12%
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中小学生、婴幼儿不设统筹基金起付标准；其他人员的起付标准与城镇职工基本医疗保险一样
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本区（市）县上年度农民人均纯收入的5——10%
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最高支付额
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累计为上一年职工平均工资的4倍
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中小学生、婴幼儿最高金额不超过8万元；其他人员累计不超过成都市上一年城镇居民家庭人均可支配收入的4倍
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按上年度农民人均纯收入的4 —— 6倍为参照
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累计不超过人院前6个月本人月平均缴费基数的48倍
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报销比例
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门诊医疗费和药费从个人账户中支付，超支自理；一次性住院医疗费在起付标准以上最高支付限额以下的部分，由统筹基金支付75％，在此比例上，每1周岁增加支付0.2％。
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中小学生、婴幼儿医疗费用，20%由家长自理，80%由统筹基金分级距支付；其他人员医疗费用在起付标准以上最高支付限额以下的部分，由统筹基金分医院级别按不同比例支付。
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各区（市）县对参加新型农村合作医疗的农民住院产生的医药费用的额度采取不同的报销比例，对在不同级别的医疗机构住院产生的医药费用采取不同的报销办法。
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[一次性住院医疗费—(城镇职工基本医疗保险规定的起付标准十应由个人自付的费用)]×(75％十累计缴费年限数×0.5％)
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统筹层次
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以市和区(市)县为统筹单位，条件具备时再实行全市统一调剂
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中小学生、婴幼儿参加部分实行全市统筹；其他城镇居民参加部分除五城区和高新区实行市级统筹外，其余以区(市)县为单位统筹
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以区（市）县为单位统筹
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市级统筹
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管理机构
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市和区（市）县劳动保障行政部门
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市和区（市）县劳动保障行政部门
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卫生部门新型农村合作医疗管理委员会
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市和区（市）县劳动保障行政部门
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监督机构
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劳动保障部门行政和财政部门
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劳动保障行政部门和财政部门
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农村合作医疗监督委员会
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劳动保障行政部门
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【1】2007年个人缴费为40元，2008年个人缴费为35元。
【2】“城镇居民基本医疗保险”和“农村居民新型合作医疗保险”中都包括了医疗救助。医疗救助主要针对享受城市最低生活保障的家庭、农村五保户、贫困农民家庭等，各区（市）县还专门设立了农村医疗救助基金。
我们从表1中可以看出，成都市在基本医疗保障制度建设方面针对五类人群制定了四种制度以此实现全覆盖。从这四种制度来看，其参保原则、保障范围、资金筹集、基金构成、起付标准、最高支付额、报销比例、统筹层次、管理机构、监督机构等都不尽相同。它们以户籍为依据，各自封闭运行，形成了多元分割运行的体制，使整个基本医疗保障制度被人为地分割成若干板块。
（二）成都市城乡基本医疗保障制度向一体化发展
1．实行城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度并轨，初步建立起城乡一体化的居民基本医疗保障制度。
2008年11月，成都市出台了《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，该办法自2009年1月1日起施行，这标志着成都市在城乡一体化的基本医疗制度安排上已经跨出了第一步。它将原有的城镇居民基本医疗保险、少儿住院医疗互助金和新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保险，采取三种制度对接并轨的方式，实现了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的制度一体化，从而初步建立起城乡一体的居民基本医疗保障制度。具体来说，该项制度包括以下内容（见表2）。
表2： 成都市城乡居民基本医疗保险主要内容
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保障对象
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市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的年龄满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童和因病(残)未入学的少年儿童(以下简称学生儿童)；具有本市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；具有本市户籍，年满18周岁的农村居民(不含现役军人)。
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参保原则
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自愿
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保障范围
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特殊疾病门诊和住院医疗费用（保大病）
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资金筹集
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个人缴费和财政补助，财政补助基本标准为每人每年80元，所选缴费档次剩余部分由个人缴纳。分为三档：第一档每人每年100元；第二档每人每年200元；第三档每人每年300元。学生儿童缴费标准全市统一为每人每年120元。
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起付标准
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乡镇卫生院50元，社区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元。市外转诊的起付标准为1000元。
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最高支付额
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按第一档缴费的参保人员为4万元；按第二档缴费的参保人员为5万元；按第三档缴费的参保人员为6万元；参保学生儿童为8万元。
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报销比例
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按第一档缴费的报销比例为：乡镇卫生院65％，社区卫生服务中心和一级医院60％，二级医院5 5％，三级医院35％；按第二档缴费的报销比例为：乡镇卫生院90％，社区卫生服务中心和一级医院80％，二级医院65％，三级医院5 O％；按第三档缴费的报销比例为：乡镇卫生院90％，社区卫生服务中心和一级医院85％，二级医院80％，三级医院65％；学生儿童报销比例为：乡镇卫生院90％，社区卫生服务中心和一级医院80％，二级医院65％，三级医院50％。
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统筹层次
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市级统筹
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管理机构
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市劳动和社会保障行政部门
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监督机构
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财政部门
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同时，制度并轨后提高了财政补助的标准；提升了统筹层次，实行市级统筹；降低了住院起付标准；提高了报销比例和封顶线；增加了每人每年16元的门诊定额补助，等等，总之，提高了各类参保人员的医疗保障水平。
2．扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度。
成都市为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，保障城镇职工基本医疗需求，在2008年11月出台了《成都市城镇职工基本医疗保险办法》，对原有办法进行了调整，进一步扩大了城镇职工基本医疗保障覆盖面，将过去未纳入该项制度的如灵活就业人员、自由职业者以及个体工商户等强制纳入城镇职工基本医疗保障制度。并且，打破了城乡分置的职工基本医疗保险的划分方式，统一以是否就业为标准，将城乡就业人口全面纳入该制度体系中，实现制度层面全覆盖。实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法；降低了统筹基金起付标准；新增了报销项目；增加了报销比例等等，使各类参保人员少缴费，多报销。（见表3）。
表3： 成都市城镇职工基本医疗保险主要内容
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保障对象
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企业及其职工；国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；民办非企业单位及其职工；个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员；法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。
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参保原则
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强制
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保障范围
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门诊和住院医疗费用
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资金筹集
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由单位和个人共同缴纳，单位缴纳基本医疗保险费，以全部职工工资总额为缴费基数，缴费费率为7．5％；有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费，以雇主和全部雇工的工资总额为缴费基数，缴费费率为7．5％；职工或个体工商户雇主和雇工个人缴纳基本医疗保险费，以本人上月工资为缴费基数，缴费费率为2％，由所在单位或雇主在工资中代扣代缴；个体参保人员缴纳基本医疗保险费，可按上一年度成都市职工平均工资的80％为缴费基数，缴费费率为9．5％；也可按上一年度成都市职工平均工资为缴费基数，缴费费率为4％，不建个人账户，享受住院医疗保险待遇。
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起付标准
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一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元，市外转诊起付标准为2000元。
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最高支付额
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一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。
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报销比例
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一次性住院医疗费用由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85％，二级医院9 0％，一级医院9 2％，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心9 5％。在此基础上，年满5 0周岁的增加2％，年满60周岁的增加4％，年满70周岁的增加6％，年满80周岁的增加8％，年满9 O周岁的增加1 0％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过1OO％。年满l 00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100％。
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统筹层次
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市级统筹
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管理机构
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市和区（市）县劳动和社会保障行政部门
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监督机构
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财政部门
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同时，为了切实维护医疗保险参保人员的保险权益，成都市还出台了《关于医疗保险关系转移和接续有关问题的通知》，对参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和农民工综合保险之间的关系转移和接续制定了具体方法。
成都市统筹城乡经济社会发展将城乡社会保障一体化纳入其整体战略中，通过不断改革现行城乡基本医疗保险制度，统筹完善现行各种基本医疗保险制度，实施有关推进城乡基本医疗保障一体化的政策措施，打破了原有按照户籍划分城乡社会保障体系的做法，率先实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗的制度并轨，建立起城乡统一的居民基本医疗保险制度，可以说实现了城乡基本医疗保障一体化的最低阶段性目标，其结果，只要是成都市居民，无论城市或农村，均能够按相同的筹资模式和缴费标准实现大致相当的基本医疗服务受益水平。
三、城乡基本医疗保障一体化：目标模式、发展路径与政策选择
（一）目标模式
成都作为全国区域性特大城市和西部地区中心城市，其基本医疗保障制度的目标模式是：在“全域成都”的社会保障发展格局和国家整体社会保障改革发展的战略目标下，首先将现有多元并存的基本医疗保险的制度碎片整合成为相对统一、城乡融合的二元制度，再通过制度的重新安排和政策的优化设计，逐步形成区域性一体化的市民基本医疗保险制度，建立起“一元制度、分档选择”的一体化基本医疗保险模式，确保区域内人人享有较充分的基本医疗保障。同时，逐步提高医疗保障水平和医疗服务水平，缩小医保缴费和受益的档次差距，实现区域性基本医疗保障的普惠和公平，最终在区域内确保达到“人人享有健康”的远景目标。
（二）发展路径
为实现在成都市建立区域性市民基本医疗保障的目标，需要采取渐进发展之路，将现有“三险一助”多元并存的制度碎片，通过各自的制度安排和政策优化，采取同质制度整合与异质制度衔接“两步走”的发展战略，实现制度的有机整合并相应建立起区域性一体化的市民基本医疗保障制度。其具体发展路径见下图。
成都市基本医疗保障制度演进
城乡一体化前 城乡一体化初级阶段 城乡一体化高级阶段
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市民基本医疗保险 |
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城乡居民基本医疗保险
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职工基本医疗保险
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城镇职工基本医疗保险
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城镇居民基本医疗保险
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新型农村合作医疗
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农民工综合保险
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以上是成都市基本医疗保障制度当前和未来的发展演进框图，从中可以看到，成都市基本医疗保障制度是从多元化向二元结构发展，即城镇职工基本医疗保险和农民工综合保险合为职工基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合为城乡居民基本医疗保险，最终统一为市民基本医疗保险的过程。
第一步：从制度碎片转向制度整合阶段。也就是把相互分割、多元并存的制度通过制度并轨建立起二元制度结构。主要路径安排是： （1）建立统一的职工基本医疗保险制度。也就是说，按照是否就业为标准，城乡所有从业人员，无论企业还是事业单位，无论公有还是非公有企业，无论城镇职工还是农民工，均应以1998年实施的城镇职工基本医疗保险制度为基础，积极推动建立城乡统一的、以单位和个人共同负担的职工基本医疗保障制度。具体来说，就是要进一步扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面。一是取消残存的机关事业单位的公费医疗制度，将尚未参加社会医疗保险的公职人员全部纳入城镇职工基本医疗保险范围；二是让符合条件的城乡中小企业职工、个体经营者、城乡灵活就业人员和自由职业者统一进入城镇职工基本医疗保障制度体系；三是逐步取消成都市推行的农民工综合保险制度，按照用人单位社会保障的基本责任和属地化管理的要求，由用人单位和农民工个人共同负担缴费比例，全面纳入城镇职工基本医疗保险制度，为建立起城乡统一的职工基本医疗保障创造制度条件。成都市目前这一制度目标已完成了绝大部分内容，在城镇职工基本医疗保险框架内实现了制度整合，只因继续保留了农民工综合保险这种过渡性社会保险而仍未完成与城镇职工基本医疗保险的最终接轨。我们相信，随着城乡社会医疗保障体系的进一步完善，以城乡就业为依据，建立起城乡一体化的职工基本医疗保障制度指日可待。
（2）形成城乡统一的居民基本医疗保险制度。也就是实现新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度并轨，并把居民基本医疗保障的对象定位在未就业的老人、学生、儿童、残疾人、失业者等城乡居民上。2008年，成都市已实现了城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗的制度对接并建立起统一的城乡居民基本医疗保障机制。应进一步巩固完善城乡居民基本医疗保险制度，真正实现标准统一、流程统一、制度统一和管理统一。同时，继续改进筹资方式，推行强制参保，提高政府补贴标准，逐步缩小与城镇职工基本医疗保险的差距。
当前，成都市统筹城乡社会保障制度中的基本医疗保险制度已经初步完成了第一步从制度碎片到制度整合的发展阶段，正在通过进一步调整制度结构、优化政策措施、稳定制度并轨，稳步推进制度一体化。
制度整合是走向制度一体化的必经阶段，通过将多元制度整合为二元制度，为实现职工基本医疗保险与居民基本医疗保险的一体化做准备。制度整合的过程基本上属于同质制度整合，即各种基本医疗保险制度在筹资模式、缴费主体、保障性质及保障内容等具有制度同质性。例如，机关事业单位、中小企业和农民工与城镇职工基本医疗保险在筹资上都是用人单位与个人共同筹资；新型农村合作医疗与城镇居民医保在性质上是自愿参保，在保障内容上是以保大病为主，在缴费主体上均由个人缴费+政府补贴。城镇职工和农民工的保障范围基本上是一致的，主要是门诊和住院医疗费用，而且在农民工综合保险中还规定农民工患病或非因工负伤发生的住院事项都要符合《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，只是报销比例不同。制度设计上的同质性使其在制度整合时因其内在的一致性而使得一方面这种制度整合在逻辑上是成立的，另一方面，在操作实践上也是可行的。
制度整合阶段的主要政策选择包括：（1）在实现制度全覆盖基础上，稳步扩大城乡各类基本医疗保险参保率，把制度层面的覆盖面转化成为区域内城乡居民实际参保率的提高；（2）尽快创造条件，解决农民工综合保险与城镇职工基本医疗保险接轨问题，或由农民工自愿选择进入城镇职工基本医保制度还是居民基本医保制度；（3）以政府为主导稳定完善城乡居民基本医疗保险制度。在维持居民医疗保险非强制性制度安排下，通过政府加大社保补贴形成某种示范效应是引导制度外居民参保的有效途径，从而实现：一方面，扩大医疗保险基金规模提高基本医保制度的保障能力，另一方面，缩小与城镇职工基本医疗保险在筹资和服务受益方面的差距；（4）改革财务机制与费用支付方式。接轨后的城乡居民医疗保险在统账结合、费用支付以及服务购买等方面应尽量参照城镇职工基本医疗保险的制度设计与标准，并逐步形成统一的财务支付标准；（5）完善基本医疗保险的市级统筹，改变目前城乡居民基本医疗保险中“分类统计数据、城乡明细记账”的账户分离状况，在制度内（主要是城乡居民医保）实现医疗保险基金的统筹使用，实现真正意义上的市级统筹。
第二步：从制度整合走向制度一体化阶段。即实现职工基本医疗保险与居民基本医疗保险制度框架的基本统一，从而建成区域性基本医疗保险制度。在完成了各自制度内的相互整合以后，将形成职工基本医疗保险和居民基本医疗保险两种制度长期并存的局面，其原因在于这两种制度设计的内在基础存在极大差别。只有经过长期制度创新和重新安排，才能够打破两种制度并存的格局，最终形成区域性一体化的市民基本医疗保障制度。我们认为，这种区域性基本医疗保险的一体化在缴费水平和服务受益上仍然难以做到一致或统一，其余如制度安排、基金管理、组织架构、信息平台、财务机制等方面则能够做到一体化运行。
我们把这种区域性基本医疗保险的一体化表述为：“一元制度，分档选择”，即在一元化的制度安排下，设置多种档次的缴费标准。区域内全体市民（不分城乡）按照各自不同的收入水平和医疗需求，选择存在一定差别的基本医疗保险和基本医疗服务，实现制度一体化、服务多样化和受益差别化的区域性基本医疗保障目标。
与第一步从制度碎片转向制度整合所不同的是，第二步从制度整合走向制度一体化类似实现一种异质制度的衔接。主要是因为，职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间，在制度设计、保障性质、保障内容、筹资主体等医疗保障机制的构成上均很不一致。在制度设计上，职工基本医疗保险针对的是在不同行业和各领域中就业的人员，而居民基本医疗保险的对象是没有实际就业或缺乏就业能力的城乡居民；在保障内容上，职工基本医疗保险既保大病又保门诊，而居民基本医疗保险主要以保大病为主；在保障性质上，职工基本医疗保险具有强制性，而居民基本医疗保险属于自愿参加；在筹资模式上，职工基本医疗保险的缴费主体是用人单位和个人共同承担，而居民基本医疗保险的缴费主体则由个人缴费为主，政府补贴为辅。基本医疗保障机制的制度异质性将导致两种制度长期并存，除非重新安排制度和优化政策设计，期望于在不久的将来改变二元制度实行跨制度统一进而实现更高阶段的制度一体化可能会是十分困难的。当然，这两种制度接轨也存在有利的条件，例如，成都市目前推行的居民基本医疗保险已将个人筹资从过去按固定缴费的方式改变为按个人收入比例缴费，这种缴费方式已经基本上与城镇职工按工资总额比例建立个人账户相一致。
制度一体化阶段的政策选择主要有：（1）改变城乡居民基本医疗保险自愿参与为强制性参保，既从理性上回归社会保险的强制性要旨，又能做到与职工基本医疗保险制度安排的强制性特征相一致，为两种制度最终走向一体化创造条件；（2）逐步改革“个人账户、社会统筹”的统账结合的财务模式，特别是取消少数地区在城乡居民医疗保险中将部分统筹账户基金划转个人账户以达到提升参保率的做法。由于个人账户资金在不同制度中标准低且极不统一，而且，主要是按诊疗项目直接购买服务与药品，与通行的按病种付费的医疗保险费用支付方式完全相背。因此，当基本医疗保障制度发展到较高阶段后，个人账户似应取消，门诊医疗服务的费用应统一改由社会统筹基金支付[⑧]。（3）统一基本医疗保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目目录，保障制度统一以后为参保群体带来医疗服务内容项目的公平和一致。（4）建立统一的基本医疗保险经办机构。将原来分割制度安排下各自独立的医疗保险项目交由统一的医疗保险经办机构办理，以提高制度整合的风险分散效率、稳定运行能力、基金管理水平和财务稳健性。
最后，在建立城乡一体化基本医疗保障制度进程中，控制医疗卫生部门的供方行为以抑制卫生总费用的过快上涨也将是十分重要的，否则，再完备的医保制度都将会被卫生总费用的过快上涨所摧毁。因此，政府主管部门要按照区域卫生规划合理布局医疗卫生服务网络；放松管制、打破垄断，形成医保定点医疗机构多元竞争格局，以形成和完善医疗服务与药品的竞争性定价机制，增加患者的选择性；实行“收支两条线”的财务管理体制改革，彻底解决医疗机构“以医养卫、以药养医”的体制痼疾；规范医疗流程、推行按病种付费，缓解医生“开大处方”的“道德风险”；引导患者合理医疗消费，实行门诊的社区“首诊制”，并在社区卫生服务机构与等级医院之间建立起规范的“双向转诊”制度，等等。
主要参考文献：
1． 郑功成主笔：中国社会保障改革与发展战略[M]。北京：人民出版社，2008（10）。
2． 赵曼 吕国营著：社会医疗保险中的道德风险[M]。北京：中国劳动社会保障出版社，2007（4）
3． 蔡昉陈显煜主编：城乡一体化——成都统筹城乡综合配套改革研究[M]。成都：四川人民出版社2008（11）
4． 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见
5． 中国社科院课题组：我国城乡居民社会保障状况调查[N]。光明日报2009-3-26。
6． 程晓明主编：医疗保险学[M]。上海：复旦大学出版社2003（8）
作者情况
陈健生 西南财经大学期刊中心 研究员
陈家泽 成都市社会科学院经济研究所所长 副研究员
余梦秋 成都市社会科学院经济研究所 助理研究员
联系人 陈健生 610074 13880368899
[①] 郑功成主笔：《中国社会保障改革与发展战略》，人民出版社2008年10月。
[②] 注意：制度性全覆盖与实际参保率并不能划等号，前者表明一种制度安排，而后者则是指某项医疗保险的实际参保比例。
[③] 中国社科院课题组《我国城乡居民社会保障状况调查》，《光明日报》2009年3月26日，第11版。
[④] 参见《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，《凤凰网》2009年4月7日。
[⑤]参见《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，《凤凰网》2009年4月7日。
[⑥] 如法国针对工商企业职工、农民、行政事业单位、特殊行业和私人企业建立5种基本医疗保险制度；日本基本医疗保险制度则是由雇员医疗保险、国民医疗保险和老人医疗保险构成。
[⑦] 2003年出台了《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》，2004年出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，2007年出台了《成都市城镇居民基本医疗保险试行办法》。
[⑧] 郑功成主笔：《中国社会保障改革与发展战略》，人民出版社2008年10月版，第211-212页。