卫生发展研究回顾第二章 区域卫生发展规划试点项目设计及预算核定

 

纪念曾经与我一起为中国卫生发展而努力的同志与朋友

在哈尔滨讲习班期间，卫生部陈宪松带来另外一个任务，就是要在哈尔滨医科大学替卫生部建立第一家卫生管理干部培训中心。建议哈尔滨医科大学出一位副校长任培训中心主任，卫生系出一位副主任担任培训中心副主任。争取省编委给编制，经费由卫生部支付。1083年开始招生，先办管理干部专修科，逐步提高办本科。

学校决定调我去卫生管理干部培训中心任教，组建卫生经济学教研室。1984年对管理专修科第一期学员（戏称是卫生管理专业黄埔一期）系统讲授卫生经济学。卫生部计划财务司委托我校在卫生经济学教研室指导下于1984年举办一期卫生经济管理班。1085年夏，管理专修科第一期毕业，几乎同时，卫生经济管理班进修一年结业。经过努力，上海医科大学、同济医科大学、北京医科大学、华西医科大学、西安医科大学也组建卫生管理干部培训中心，于1984年开始招收管理干部专修科学员，因为我校已经先后两次讲授卫生经济学，卫生部科教司决定1986年在哈尔滨医科大学举办一次卫生经济师资进修班。要求参加进修的教师在离校前用一个星期时间编写一份卫生经济学教学大纲报卫生部科教司。进修的教师在完成大纲编写任务后提出建议在哈尔滨医科大学主持下协作编写卫生经济学教材。此建议得到卫生部科教司批准同时支付部分编书经费。学校安排管理干部专修科学员在1984年冬和85年春天实习4个月，卫生经济班学员在85年也实习4个月。1984年冬管理干部专修科一期全体学员去黑龙江宁安县实习《医疗服务家庭访问调查》，王恩海、邵国富负责带队，杜乐勋、王淑玉、杜英负责指导。85年春天管理干部专修科一期部分学员去北京通县实习《医疗服务家庭访问调查》杜乐勋、赵郁馨负责指导。

1985年世界银行对中国卫生部贷款支持建立卫生统计信息中心，同时要求卫生统计信息中心进行卫生人力发展研究。卫生统计信息中心委托吉林省卫生厅和江苏省卫生厅作为现场进行研究。为了解决调查研究方法问题，卫生统计信息中心主任田美邀请卫生部计财司统计处饶克勤、上海医大龚幼龙、哈医大杜乐勋参与设计和方法学指导。大家协商决定从需求、拥有量、和供给三方面进行模型设计。饶负责需求设计，杜负责拥有量设计，龚负责人力培训设计。杜乐勋在助教房耘耘的帮助下把三个模型都试设计出来了。在报告设计结果时，饶克勤出国进修不能到会。我委托房耘耘把我们设计的需求模型和拥有量模型在会上做报告，小房一炮打响。

我在此地不厌其烦地大写特写我在1983年到1986年的教学科研经历是为我从1987年以后迎接的巨大挑战写下伏笔。古人云，临阵磨枪，不快也光。兵马未动，粮草先行。我就要打大仗了，我在磨刀枪，在运军粮呢！

 

1987年我们到山西开会，会议结束会议主办单位带我们去五台山拜佛。卫生经济学会的朋友还想去大同。计财司司长何鸿明指着蔡仁华、周采铭和杜乐勋说，你们会后那也不能去，跟我坐飞机回北京有任务。什么任务？他不说，我们也就不问了。到了北京住下，第二天我仨去何鸿明办公室，见还有一个小伙子个头不高很精神，介绍一下是卫生部贷款办项目处处长刘培龙。此人法国留学，但是，英语特好。当时贷款办属双重领导，计财司何鸿明和国合司刘锡荣两人负责，所以何鸿明牵头找我们。刘培龙介绍情况。他说世界银行准备对中国进行第二次考察。需要请懂卫生经济学的教师处长做临时顾问。需要面试。可以用汉语回答。具体做什么事情，他们会跟你们面谈。你同意就做，不同意也可以不做。除我们三位教师外还有山东卫生厅计财处王传鼎，他今天没有到达。计财司何鸿明交待，你们大胆接受任务，需要数据资料，计财司负责提供。

在刘培龙的带领下，我们来到世界银行驻京办事处。面试是分别进行的，签约也是分别进行。我按照程序经过面试洽谈签约三步骤。他们是否走完三步骤我不得而知，以后也不问。我的任务是替世界银行撰写专题报告，题目是“中国卫生资源的动员和效率”。世界银行给出撰写内容要求，完成时间。大约2个月交出初稿。我回到计财司回报签约情况任务情况。何鸿明指示我需要帮助找小刘（计财司计划处有大刘小刘，小刘就是刘新明，山东大学经济学系毕业）。我按时完成报告初稿撰写任务，去世界银行驻华办事处时，刘新明刘培龙与我一起前往，刘新明提供数据，他不去不行，刘培龙是业务对口单位，他兼任英语翻译。接受初稿的是世界银行临时顾问，英籍俄罗斯人，尼古拉·泼里斯克特。他曾经参加世界银行对华第一次考察，帮助世界银行测算了中国1981年卫生总费用。我们提交报告初稿，他提了一些问题，我和刘新明做了回答，我问他，我这么测算，方法如何？他回答，如果是我，也这么测算。大家笑笑。这就是说，大概没有问题了。最后他说，我也是临时顾问，项目负责人是彭加纳，他可能会找你们谈。

按照彭加纳的约定，我们上述三人又来到世界银行驻华办事处。彭加纳接待我们，他十分客气。他说，你测算了1980,1981,1985三年的卫生总费用，我运用你的方法，让中国财政部替我收集数据，逐年测算了1970到1985年中国卫生总费用。你看数据表格，你有什么意见？你对我的分析判断政策建议有什么意见？我说，你的数据不是我们算的，准确性精确性现在我无法判断，等我们回去亲自测算后才能回答。你的分析判断政策建议，我有所保留，不敢苟同。我们认为中国政府对卫生工作十分重视，政府投入不断增加。我认为不能得出中国政府对卫生工作不够重视的判断。刘新明也赞同我的意见。刘培龙作为翻译没有发言。我们约定对此问题以后再讨论。会谈气氛和谐。

后来，刘培龙约我见面，告诉我，世界银行对我的工作表示满意，我的临时顾问责任到此结束。但是，卫生部要你参加世界银行中国卫生部门第三次项目的中方专家组。这个项目要在中国选择三个中等城市进行《区域卫生发展规划》试点。卫生部的邀请通知我们会直接发给你们学校，一切费用卫生部负责。你们学校接到通知同意后会通知你。哈尔滨医科大学自然同意我参加。于是我作为项目中方专家组成员参加了卫生部第三项目立项前的准备工作。第一项任务就是各地项目官员的培训。三个地区就是金华九江和宝鸡。按照卫生部贷款办要求他们成立了贷款项目处，项目处按照卫生部指示起草了项目建议书。刘培龙把这些建议书送给世界银行贷款项目负责人彭加纳。彭加纳说这些建议书都不行，项目官员需要培训。刘培龙请彭加纳推荐培训教师。彭说，你们哈尔滨大学刚刚做过卫生规划，他们有师资。那时候还没有哈尔滨大学，只有哈尔滨医科大学刚刚做过《卫生概略规划》。 我们按照卫生厅要求辅导全省各县都分别制定了县域卫生概略规划。刘培龙让我回哈请示学校同意，提出项目官员培训计划的建议书。我回去请示学校同意后，与当时我校卫生部管理干部培训中心副主任赵有业一起起草了项目官员培训计划的建议书。一起去北京卫生部贷款办刘培龙处汇报。刘基本同意我们的建议。我们建议培训会就在哈医大卫生系大教室举行，各地区省厅市局派人，相关部门财政计委人事派人，一个地区人数不要超过20人。后来，挤进一个苏州市。他们说，他们参加会议的一切费用自理。他们自愿做不要贷款的项目对照组。加上教师人数不超过80人。会议内容分四部分：领导讲话；理论方法；卫生政策；布置作业。

理论方法部分主要由董情和杨瑞璋负责讲授。主要讲系统分析概略规划和卫生信息系统。卫生部预防医学科学院派来专家一人原定金水高，来的是严迪英讲卫生部疾病监测点。上海医科大学龚幼龙讲卫生服务访问调查方法。卫生政策由卫生部有关司局领导讲。作业就是布置各地编写概略规划的具体要求。刘培龙和我负责布置。要进行三地区卫生发展形势的系统分析，提出规划期发展目标，设计实现规划目标的具体措施。要求收集地区健康指标。如期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、儿童死亡率、主要传染病报告发病率、住院病人疾病死亡原因顺位。等。要进行家庭健康访问调查测算两周患病率、两周就诊率、住院率。要提供卫生常规统计数据，计划财务数据。国民经济统计年报数据。三个月后北京评价验收。领导讲话有省厅王崇一厅长。学校隋勇起副校长，卫生部外事司（现在是国合司）刘锡荣司长，贷款办副主任刘培龙。

三个月后我们到达北京医科大学，会议就在那里开。贷款办请来许多专家，请他们发表意见。九江金华的人说，没有准备好，宝鸡陕西大汉痛快，他们先讲。从形势系统分析到规划目标，指标最后讲实施的措施和政策。会议闷了10分钟，开始有人举手发言。发言人开门见山，一点不留情面。发言的嗓门越来越大。把宝鸡的规划建议书批得一无是处。要吃饭了暂时休会。第二天竟然没有几个专家来会场。我们自己开会讨论。我看大家灰溜溜的。都不说话。我先说。我说，大家归纳一下昨天专家都提了什么意见？对健康目标提不同意见了吗？提补充意见了吗？大家看笔记，竟然发现没有不同意见，有一些补充意见，可以参考。措施如何？发现没有否定意见，只有补充意见，再就是担心我们做不到，可行性有怀疑。就有一条意见是防疫司戴志澄提的。他不同意我们在形势分析中提出我国已经进入第二次卫生革命阶段。他的理由十分充分。符合各地实际。他的修改意见十分妥当，叫做“第二次卫生革命的问题已经出现，但是，第一次卫生革命的问题依然大量存在。”宝鸡的同志说，他们也赞成戴司长的意见，问题是世界银行专家的意见是我国已经进入第二次卫生革命阶段。刘培龙的意见是这个意见我们可以向世界银行专家彭加纳反映。经过这么梳理后，我们大家一致认为我们的规划建议书大体上没有问题了。就是一些具体问题。比如婴儿死亡率、孕产妇死亡率取什么机构测算的结果。大家意见取疾病监测点的数据，如果没有监测点，取妇幼的数据。看来妇幼卫生工作在确定健康目标上意义重大。

世界银行专家彭加纳带领一批外国专家来了。主要有原澳大利亚卫生部长克里斯特，他们对我们做概略规划的工作基本满意，对戴司长的意见他认为去现场看看再说。于是卫生部贷款办的同志，我们中方专家组的同志随同世界银行专家团组一起下规划现场。卫生部世界银行贷款第三个项目（简称卫生三项目）中方专家组有卫生部医政司城市处于宗河、哈尔滨医科大学杜乐勋、卫生部急救中心李宗浩、北京医科大学陈培元、医政司康复处窦民择、医学教育司史以庆。第一站是浙江杭州与金华。

我接触留有深刻印象的有三件事。第一件，就是彭加纳要我估算金华市卫生总费用。他先是让金华卫生局报告金华卫生总费用。金华卫生局给出金华卫生事业费数据，彭加纳说这里没有医疗费，金华给出公费医疗费，他们知道还有劳保医疗费合作医疗费，但是他们不掌握具体数据。彭加纳问家庭医疗费用负担，他们只有个别案例没有总数。彭加纳很丧气问我怎么办？怎么才能求出卫生总费用？我说要做调查，要培养调查员，调查数据还要综合平衡，问我要多少时间？我说要10天或两个星期。他说那不行，没有卫生总费用数据我怎么才能够充分发挥地方潜力使规划贷款发挥最大效益？他的这句话使我恍然大悟。世界卫生组织专家带领我们做规划预算大作业是沙盘作业，彭加纳做贷款项目预算要动真刀真枪。国民生产总值、卫生总费用、卫生事业费都包含贷款项目的沉没成本。这是贷款项目必须充分利用的，利用它们就能够使贷款经费的投入发挥最大效益。我说你让卫生局计财科配合我收集数据和参数，我们现场考察仨省会仨城市回到北京时我给你金华总费用数据并作比较分析。他说要仨城市总费用数据，我说你离开北京回国前我给你。不过，我的估计测算比较粗，而且来不及征求地方政府意见，你不能公开发表。他说你算你的，我要公开利用我会征求地方政府意见。我说，我现在不是世界银行临时顾问了。我是中方专家组，我把结果数据交给刘培龙，他审核并征求地方同意后给你。他表示同意。第二件，是浙江医科大学党委书记郑树跟我与卫生部贷款办丛汇泉俩的一席谈话。郑树不仅是校党委书记，她还是省人大主任。我们借用浙江医科大学会议室征求省属机构对贷款项目的意见，郑树让学校项目办人员请我们到学校小会议室她要接见我们，她问，你们卫生部贷款办为什么不同意我们报的项目申请?我答，原来各地报的项目都退回重新编写。现在世界银行下来考察，主要是解决概略规划问题还没有到评估具体项目比如继续教育项目的时候。丛汇泉是部贷款办项目处负责人，初生的牛犊不怕虎。他说，你们学校不是项目单位，而是项目外援单位。只有项目单位的任务确定，最后才能讨论确定你们项目外援单位的任务和预算。郑树十分聪明，她马上说，我知道了，同时批评她的项目办主任，你没有跟我说清楚。这里讲了项目预算的一个基本程序，就是形势分析—目标选择—决定政策—决定策略—决定任务活动—资源分配（机构床位人员）—确定经费。用邓小平主席的话，就是不论白猫黑猫，逮住耗子就是好猫。而我国计划经济传统预算的公式就是从编制开始—机构—床位—人员—经费—任务—目标。用猫论表达，就是酒足饭饱白胖白胖的大猫不论是否会逮住耗子都是好猫。公立医院只要按照机构床位人员经费的公式补偿得足足的，修得富丽堂皇的，院长都是高干，医师都是博士，待遇高高的，不论是否能够减轻病人负担花钱省治好病就都是好医院。现在政府改革财政体制，取消机构预算，实行部门预算。以部门发展目标规划预算，而不以机构自身发展目标规划预算，鼓励需方投入。就是要和谐地走向项目规划预算道路。不论公立私立，只要是花钱省治好病减轻病人疾病负担的医院就是好医院。第三件，是金华市提出要新建市立第二所三级综合医院问题。世界银行专家不支持金华市政府的这个意见。他们认为按照金华市卫生服务调查提供的数据，金华市卫生服务需求支付能力和卫生服务资源的拥有量及其卫生服务提供能力已经基本平衡。金华卫生部门认为，新建第二人民医院是政府已经决定的事情，即使没有世界银行贷款，我们也有投资能力。世界银行专家意见，如果你们坚持要新建，那么我们要考虑是否选择金华市为区域卫生规划试点单位的问题。经过协商，大家同意世界银行专家关于卫生资源配置的基本原则，在现有卫生服务需求支付能力条件下，暂缓新建第二人民医院。随着卫生服务支付能力的提高，不排除在今后适当时候再议。这场讨论第一次提出了区域卫生规划资源配置的基本原则问题。以及以卫生服务需求支付能力和卫生服务资源的拥有量及其卫生服务提供能力平衡作为设计区域卫生规划资源配置的基本原则。以卫生服务调查方法作为衡量评价需求资源是否平衡的手段。金华有人建议在金华第一医院修直升飞机停机坪，这个建议可能是北京急救中心李宗浩鼓动的。

项目设计的调查研究第二站是江西南昌和九江市。

南昌市的活动没有留下深刻印象，除了收集总费用数据外，我的注意力集中到八一南昌起义历史的参观了，从南昌经庐山共青城去九江就更不用说了，九江的调查印象深刻的有三件事，第一，彭加纳极力主张只有一墙之隔的九江市医院和九江医专附属医院合并；建议市中医院也和市医院合并。他认为你们的中医院实际上是西医院。第二，他批评市卫生防疫站实行收费服务，说你们自称是社会主义，这是社会主义吗？第三，他对九江血吸虫病、结核病印象深刻，对村卫生室乡村医生水平低印象深刻，对妇幼所向妇产医院发展很有不同意见。他开始思考戴志澄司长的判断。这为他以后设计中国贷款项目写下伏笔。农村卫生人力项目、结核病项目、血吸虫病项目、妇幼项目陆续立项实施。

我们的下一站是陕西的西安宝鸡。我们这个考察团大约20人在南昌机场候机。从上午等到下午，飞机一直不来。没有办法我们改乘去北京的航班，然后由北京乘去西安的航班。在候机时李忠浩吹牛说他可以调北京急救中心的直升机，随着我国力增强，在救灾时，直升机已经开始发挥作用。医政司于宗和对世界银行贷款专家关于三级医院合理配置问题大发议论，十分赞赏。他说回去在医政司建议进行三级医院评审。大家七嘴八舌议论，认为不同级别医院收费标准也要拉开档次，设备配置也要有所差别，于是提出区域医疗设备配置标准问题。本来是一个很好的建议，可是后来卫生部实施起来问题很多。后遗症十分严重。区域卫生发展研究发现我国医疗资源和医疗服务配置的倒三角。三级医院盲目大发展，基层社区卫生服务薄弱落后。

在西安宝鸡，世界银行专家关心地方病，如大骨节病、氟中毒。他们在事实面前承认戴志澄的判断是正确的。项目投入向有关方面倾斜。在西安宝鸡，世界银行专家好像很满意，也许是宝鸡的资源配置比较合理，也许他们会待客，没有说呛肺管的话。因为他们也跟考察团一起走了患者金华南昌九江，知道哪些话该说，那些话不该说。哪些意见说了有用，哪些话说了也没有用。

我随团回到北京在协和医院宾馆猫了一个星期，测算了金华九江宝鸡三城市的卫生总费用交给刘培龙转交彭加纳，测算结果在中国社会医学杂志以刘培龙杜乐勋的名义发表，收编于我署名专著《卫生发展研究》，北京科学技术出版社。