2009年底，我在基本药物制度刚刚颁布的时候，就写下了《基本药物制度是想当然的好制度》，该文还在《经济消息报》发表了。前不久我在首批实施基本药物制度试点县——安乡县深入乡镇，对安丰、深柳、下渔口、官垱、三岔河等5所乡镇卫生院进行了基本药物制度试行工作的专项调研，并做出了深入分析，结果发现试行结果也证明基本药物制度是想当然的好制度。

　　一、基本药物制度的实施情况

　　1、各职能部门工作到位

　　卫生、物价、财政等职能部门通过政府网站、电视、手机报等新闻媒体广泛宣传基本药物制度，各乡镇卫生院在各乡镇码头张贴宣传标语，悬挂宣传横幅，将这一政策告知广大群众。所有乡镇卫生院都在本院醒目位置张贴了由安乡县发展改革物价局、县卫生院局统一印制的《安乡县基本药物最高零售价格公示表》《基本药物降价前与降价后的价格对比表》《基本药物知识政策解答》，按照省市物价部门要求基本做到了“五个一”：即每个乡镇卫生院发放一本基本药物价格实用手册、聘请一名义务价格监督员、设置一块公示牌、建立一本价格台账（包括基本药物采购数量、规格剂型、价格等内容）、配备一名经过县级价格部门统一培训的专职物价员，设置了价格咨询台，公布了价格举报电话12358。

　　2、财政补助基本到位

　　自基本药物实施以来，省财政部门共向我县拨付基本药物专项补贴517.12万元，市县一级财政到目前为止无任何补贴，第一次260万元，第二次257.12万元，已全部按基层卫生院在职人员人均3600元的标准拨付到基层卫生院，卫生院再根据拨付资金统筹安排，按照各自制定的绩效考核办法，分标准分档次发放，岗位工资+绩效工资最高的可拿到4.2万元/年，最低的可拿到1.8万元/年，平均可以拿到2.2-2.4万元。但是依然有相当大的缺口，不利用工作的开展，主要表现在医疗服务工作者待遇锐减，影响工作积极性。

　　3、执行中存在问题

　　一是部分增补药物价格没有执行最高限价政策规定。未执行文件最高限价规定的药品主要是第二次增补的基本药物（90种）如：复方血栓通胶囊0.5×30粒，广东众生，2月21日进价26.8元/盒，卫生院销售价为26.8元/盒，而文件规定最高限价为21.98元/盒，虽然是零差价销售但仍属于违反政策规定，又如贝诺酯片0.5g×100片，湖南汉森，元月6日购进价6.3元，目前销售价为6.3元，但文件规定为2月1日起执行价为4.6元/盒，违规销售1.7元/盒，同样属于违反政策规定。

　　二是部分药品定价不合理，厂家不予配送。调查中，各乡镇卫生都不同程序的存在基本药物难以采购的情况，要么配送药企无货，要么有货不发等。所占比例较大的，主要是第二次增补的基本药目录，如常用药品：维生素K1、K4，四磨汤、洁尔阴等品种，都不卖给卫生院。据了解真正原因是该品种药品中标价格低于成本价，卖的越多亏损越大，卖高了又怕违反政策取消配送资格，所以就干脆不卖。

　　三是临床目录内药品偏少，不能避免网外采购。虽然目录内药品已增加到397种，但仍不能够满足临床用药，导致基层卫生院有病诊不了，也就促使了乡镇卫生院冒险违背政策网外购药，可以说是善意的违背吧！

　　二、基本药物制度的实施效果

　　从这次调查的情况来看，各乡镇卫生院基本能够按照要求开展基本药物零售差率试点工作，从抽查的药品来看，基本药物全部实行零差率进行销售，群众的用药负担明显减轻，受到群众好评，这一惠民政策初见成效。调查了解到基本药物价格制度实施后卫生院基本药物降价幅度在38%-45%之间。由于药价便宜群众觉得实惠，卫生院无论是门诊人次、住院人次还是住院天数都不同程度的增加了。看起来基本药物制度在安乡县试行的效果是一片大好，实际上如果结合非基药试点医院和民营小诊所的看病情况深入调查就会并非一片大好，而是问题多多。基本药物制度实施后引发问题如下：

　　1、减少医院盈利加剧了过度医疗

　　基本药物制度的试行减少了医院销售药品赚钱的盈利渠道，但是医院还要生存，还是需要赚钱，怎么办，就是多检查，多住院。因为搞新农合，现在到乡镇卫生院看病的人多些了，卫生院无论是门诊人次、住院人次还是住院天数都不同程度的增加了。实际上住院人次还是住院天数都不同程度的增加了，并不是卫生院真正病重的人多了，而是卫生院过度治疗的结果。为什么这么说呢？自从试行基本药物制度后，安乡县人民医院这个非基药试点医院床位爆满，走廊里都长期摆满了病床，以前是没有这种情况，说明本来只需要在乡镇卫生院住院的病人大量转移到了安乡人民医院。造成这种局面一方面因为无药可医而无可奈何转诊，另一方面是乡镇卫生院不愿意收治风险大病人，因为实施基本药物制度后药品利润很薄，治好了赚不到多少钱，出现事故反而要赔偿。

　　2、浪费有效医疗资源加剧了看病难

　　试行基本药物制度后，因为新农保只能在规定医院治疗才能报销，在一些农村小诊所不能报销，使得很大一部分病人只需要在小诊所看病的病人到了乡镇卫生院看病。由于乡镇卫生院药物品种数量受到限制影响了治疗能力，药品利润受到限制影响乡镇卫生院治疗病人积极性，这就使很多本来可以在乡镇卫生院救治的病人转院到了县级医院。所以说基本药物制度的试行反而浪费了有效医疗资源，加剧了看病难。

　　3、明显增加了医疗社会总成本

　　一是过度治疗增加了医疗成本，就是乡镇卫生院多检查，多住院的过度治疗行为会给卫生院增收，也会增加医疗社会成本。二是跨级治疗会增加成本，县级医院的治疗成本比乡镇卫生院成本高，乡镇卫生院治疗成本比个人小诊所的成本高。三是政府实现基本药物制度需要增加很多成本，在对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节中，遴选、流通、使用、定价、报销、监测评价等需要政府增加额外支出。

　　4、人民群众看病贵依旧

　　尽管新医改之后国家每年多投入几千亿，但是政府多投入的资金主要增加了社会的医疗成本，没有让老百姓真正享受到多少好处。

　　三、造成试行效果不好的原因分析

　　基本药物制度在安乡县试行总的来说是失败的，为什么会失败呢？问题出在这个制度的设计上。2009年底，我在《基本药物制度是想当然的好制度》就指出了基本药物制度执行中可能产生的钱权交易问题，在执行过程反而会增加很多成本，最终增加消费者和民众的负担。基本药物制度的好处都是想当然的结果。为什么会出现这些问题呢？

　　1、执行的过程中容易产生权力寻租

　　首先制定基本药物目录容易产生寻租。我国的药厂成千上万，生产的药物数以十万计，但是能够进入基本药物目录的就是几百种，而且到底哪种药好些，哪种药差些，多数时候都很难说清。这样，到底那种药能够进入基本药物目录就只能某个部门或某些人决定，这样就容易出现寻租行为。因为进基本药物目录就会有国家补贴，医疗保险报销时的比例也会大些，产生巨大的利益，每个人或组织都会在规则下做出最有利于自己利益行为，进行钱权交易就不可避免。

　　其次基本药物的定价过程也容易产生钱权交易。药物定价是一定规律的，一般来说，价格低了就是死路一条，每个药企都希望把自己的药品价格定高些。怎么样才能把价格定高，一是虚报成本，二是金钱开道。如果虚报被揭穿，金钱又不灵，那么只能让这这种药走进死窟窿，被市场淘汰。环磷酰胺这种药的遭遇就能说明问题。“环磷酰胺”常常遭遇断货的尴尬，关键原因就是这种药的价格太便宜！而且类似于“环磷酰胺”这种临床效果好、使用时间长，但各大医院药房时常处于紧张状态、供应捉襟见肘的药物还有不少。譬如，抢救心脏缺氧发作的“心得安”针剂、用于癫痫发作的苯妥因钠、治疗静脉曲张的鱼肝油酸钠注射液，以及更生霉素、长效青霉素、非那根糖浆等。

　　再次基本药物的配送也是一次权利寻租。在采购方面，政府办医疗机构使用的基本药物，由省级人民政府指定机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。这个选定统一配送就是让地方权利部门也分一杯羹的方法。现行药品招标制度有缺陷，实行药品招标，政府本意是加强招标采购的公开透明，但结果由于大量管理机构的介入，导致环节陡增、人员庞杂，招标办、卫生局等相关领导全都列入“公关”对象，需要付出的“回扣”和“打点的环节”更多了。这种“公关”导致药品招标失去应有的功效，更重要的是反而让药厂和药商增加的成本并都转嫁到了患者身上。试行中，很多基本药物在网上采购比在网下采购高得多，这就证明基本药物配送是一个增加成本的馊主意。

　　最后医院里用药时谁的回扣多就用谁的，反正政府买单。因此凡是虚报成本被揭穿，金钱又不灵的定价低的基本药物就是死路一条。这一点在调查中得到了体现，有些药物定价过低，结果各乡镇卫生都不同程序的存在基本药物难以采购的情况，要么配送药企无货，要么有货不发等。

　　2、执行成本非常高，浪费大量人力物力

　　在对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节中，遴选、流通、使用、定价、报销、监测评价等需要政府增加额外支出。因为这些环节在工作中都必须区分基本药物和非基本药物，就必然增加工作量，政府就要多增加人手和办公材料的支出。遴选、流通、使用、定价等环节中相关企业还必须支付很多灰色费用。不管是政府财政支出的浪费，还是企业灰色支出增加的成本，最后都要患者或者纳税人承担的。

　　试行过程中，各个职能部门工作量显著提高了，行政成本明显提高，这就证明了基本药物制度实行必然会增加社会医疗总成本。

　　四、基本药物制度设计缺陷分析

　　首先基本药物制度的政策制定者在制定这个制度时预设了一个前提条件，政府是一个无私的万能的政府。但实际上政府也是由一个个公务员组成的，公务员与所有的人是一样的，只有少数是能够舍己为人的圣人，90%以上官员都属于理性的经济人。以政府是一个无私万能的政府为前提设计的制度当然只能成为想当然的好制度。

　　其次药品由政府定价从根本上说就违背了马克思主义的一个基本经济规律——价值规律，当然给基本药物定价也违背了马克思的价值规律。马克思的价值规律告诉我们，商品的价格是围绕价值上下波动的，而商品的价值是由社会必要劳动时间决定，而且商品的必要劳动时间也会随着技术进步发生变化。而政府定价都是以对具体企业的成本进行监审为依据，结果就是用企业成本代替了社会成本，定出的商品价格也就是不科学的。发改委对药品的定价也定不准，结果就经常出现这两种情况：一种是药价虚高，让患者和政府不能承受；一种定价过低让好药没有企业生产，患者无药可医。

　　最后，基本药物制度出台是计划经济思维的结果。中国医疗领域三大顽症就是药价虚高看病贵、医疗资源短缺看病难、老百姓无钱看病。政策制定者不认真分析原因，就想当然药价虚高就让基层医院只能用基本药物控制药价，通过医保保险制度人为分流患者缓解看病难，政府掏钱让老百姓看病少花钱。最后政府钱没有少花，政府部门事没有少做，反而加剧了老百姓看病贵看病难。实际上是发改委的政府定价政策和销售利润固定加价率政策是药价虚高的根源。卫生部的行业管制让其他行业资本很难进入医疗行业，事看病难的根源。基本公共卫生服务没有做好，让普通老百姓容易生病，基本医疗保障体系又把人分为三六九等，嫌贫爱富是普通老百姓没有钱看病的根源。