正当再行政化和去行政化的努力纠结甚至缠斗在一起的时候，《2011年公立医院改革试点工作安排》为公立医院改革带来了振奋之感。

　　公立医院改革艰难，归根结底，其艰难性缘于存在着两种改革思路：再行政化和去行政化。

　　向左走 向右走

　　再行政化的思路，就是将目前公立医院所处的权力分散型的行政化体制，转变为权力集中型的行政化体制。从理论上，这一改革思路的完整体现是将公立医院中所有资源配置的权力均集中在卫生行政部门。

　　由于涉及不同政府部门的权力再分配，再行政化思路变为现实的可能性也不大。事实上，众多政府部门对于卫生行政部门在新医改过程中扩充自身权力范围的努力，普遍持不以为然的态度。但再行政化思路的很多内容，例如财务上的“收支两条线管理”和药品与耗材上的集中招标采购等，却又体现在中央及各地医改的很多政策文件之中，以及各地的具体实践当中。

　　另一种改革思路则是推动去行政化，彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予公立医院真正的独立法人地位。因此，去行政化的另一种说法就是法人化。

　　国有企业可以走向法人化，事业单位同样也可以进行法人化改革。事实上，公立组织（包括公立医院）的法人化，正是全球性公共管理改革的重要内容之一。但是，作为一种非营利性的组织，法人化公立组织的理事会构成，与作为营利性组织的国有企业有所不同。国有企业的董事会由股东组成，而非营利性组织的理事会则由利益相关者组成，由医院出资人代表、医院法人代表、医院职工代表、消费者代表以及其他人士组成。理事会负责战略决策和管理层的聘任，而医院的日常管理由院长及其管理团队负责。

　　去行政化或法人化的改革意味着政府与公立医院的关系发生了深刻的变化，也意味着政府的职能发生了深刻的变化。在去行政化的新制度架构中，各类公立医院尽管由不同的政府部门出资建立，但是它们都是独立的医疗服务提供者，拥有完全的管理自主权。政府部门，包括卫生部门、财政部门、人力资源管理部门、物价部门，则扮演两个角色：对医疗服务市场准入、医疗服务最低质量保障、医疗服务项目和药品的最高价格等方面进行管制的监管者；对公共卫生服务、基本医疗服务、特定类型的医疗服务（例如精神病、传染病以及各类疑难杂症）、医学理论和技术前沿探索进行购买的服务购买者。

　　改革思路暧昧不清

　　公立医院再行政化还是去行政化，两者孰优孰劣，一时无法详述。但无论如何，有两件事情是可以确定的。

　　第一，这两种思路所带来的后果是大不相同的。比如，在去行政化的改革中，各类公立医疗机构有可能打破行政区划和管辖的限制，以自下而上的方式自主地进行现有资源的重新配置，包括资源的横向和纵向整合，从而满足参保者和民众对不同层次医疗服务的需求。这种发自基层的、积极主动的、自下而上的资源再配置，同源自政府动员、甚至命令的、自上而下式的资源再配置相比，其效果显然是不可同日而语的。

　　第二，这两种思路要在现实中得到完整的实现，都很艰难。无论依照哪一种思路来推进公立医院的改革，正如陈竺部长所说，都要涉及“深层次体制机制问题”。体制改革的核心，其实就是政府权力的再调整，这一点举世皆然。政府部门的天性就是不愿意丧失已有的权力而且还想增添更多的权力，这一点同样举世皆然，也没有必要多加指责。但是，在中国较为特殊的是，很多政府官员对于作为改革核心的权力再调整，不愿采取直面的态度，而是采取躲躲闪闪、吞吞吐吐、犹犹豫豫的态度。正是这种情形，导致改革的整体思路暧昧不清。

　　公立医院改革的两种改革思路，都夹杂在国家的医改方案和公立医院改革指导意见中。

　　客观地说，对于公立医院走向法人化的改革思路，相当一部分公立医院管理者持谨慎欢迎的态度。2010年11月27日第四届中国医院院长年会在成都展开，会议期间，在主办方进行的一次问卷调查中，170位医院（绝大多数为公立医院）院长中，就推进新医改的关键点，56%选择了“建立法人治理结构”，45%选择了“去行政化”。这次调查还显示，院长们大多认为，公立医院遭遇的压力和面临的挑战，主要缘于新医改政策未落实、政府补偿不充分、医保支付改革不确定、医院公益责任未厘清、院长职责权利不明确等。一言以蔽之，政府与公立医院的关系不清不楚。

　　尽管相当一部分公立医院的院长对于新医改政策中所提出的公立医院法人化方向抱有积极的预期，但是他们在改革进程中很大程度上只是被动的角色。

　　2011的《春天里》

　　正当再行政化和去行政化的努力纠结甚至缠斗在一起的时候，《2011年公立医院改革试点工作安排》（下称“《10号通知》”）为公立医院的改革带来的振奋感，令人想到前段时间的流行歌曲《春天里》。

　　《10号通知》明确要“加强卫生行政部门全行业管理职责。所有医疗卫生机构均由卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。”简言之，卫生行政部门应该扮演好裁判员的角色。既然是裁判员，当然不能同时担任运动队的领队或教练员，因此《10号通知》明确：“各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务。”作为运动队，各家公立医院或许要加入某个俱乐部或集团，或许隶属于某个体工大队。无论是俱乐部、集团还是体工大队，总不能由裁判员们来组建并管理。因此，提出要“采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用”，也就顺理成章了。

　　无论属于哪里，公立医院自己如果要成为独立法人，那就必须建立法人治理结构。理事会是法人决策机构，负责战略管理、制度建设以及管理层的选聘等重大决策。作为非营利性组织，公立医院理事会成员应该由各种利益相关者组成：“包括政府有关部门代表、政府办医机构代表、医院职工代表、服务对象代表、专家学者等”。当然，在任何组织的法人治理结构中，都必须有监督机构。除了《10号通知》提及的“职工代表大会”之外，或许在规模较大的公立医院中还有必要设置监事会。

　　“院长是官，还是职业经理人？”石应康院长曾在3年前提出过这一疑惑。今年春天里的《10号通知》终于给出了相对明确的提法：“完善公立医院院长任用制度，探索公开招聘院长，在任用或招聘中突出专业化管理能力。加强院长管理能力培训，推进院长职业化、专业化建设。按照国家政策指导建立院长收入分配激励机制和约束机制。”之所以说这只是“相对”明确的提法，是因为这些提法依然没有明确涉及院长及医院管理层收入、职责、激励和约束的游戏规则。而制定这些游戏规则的原则其实很简单：合同。

　　谁将是“旭日阳刚”

　　当然，在明确“管办分开、政事分开”的改革方向和原则之外，《10号通知》至少对两大事项的提法还有不大明确之处。

　　其一，政府办医机构与公立医院理事会的关系。《10号通知》提出：“公立医院的功能定位、发展规划、重大投资、院长及医院管理层薪酬制定等权力由政府办医机构或理事会行使。”这里所列的诸多事项，显然都属于一个组织的战略管理范畴。这些战略管理的决策权均应该由该组织的理事会来承担，而不应由该组织的所有者独揽。当然，作为公立医院的所有者，政府办医机构有权派理事参加理事会，至于在理事会中有多少席位以及有多大的投票权，则取决于该所有者与其他利益相关者的协商和共识，而这种共识必须通过公立医院组织章程的形式确定下来。

　　政府办医机构还有权对公立医院的绩效进行监测，并根据监测结果，通过理事会对医院的管理层进行必要的干预（例如奖惩、任免、鼓励、劝戒等）。“研究建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系，逐步扩大考核结果公开范围，并将考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、工作人员平均收入水平等挂钩。”《10号通知》的这些提法仍给人一种行政化考核的感觉。

　　其二，公立医院财务监管的职责划分问题。“加强对公立医院履行功能定位和发展建设、投融资行为的监管，强化预算、收支、资产、成本核算与控制等财务管理的监管。探索建立医院总会计师制度，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计制度。”在《10号通知》的这段陈述中，管理和监管没有分清。这里所列的“投融资行为”和“预算”，属于重大战略管理事项，而“收支、资产、成本核算与控制”则属于日常财务管理的范畴。财务监管则包含两大内容：制定游戏规则和明确规则的执行者。对这些重大问题，《10号通知》的措辞模糊，也没明确监管职能由谁来承担，这在一定程度上反映出我国公共管理领域对于监管的理论认识和实施手段，都存在着极大的不足。

　　正如所有涉及改革的政府文件一样，《10号通知》并非十全十美。但是，这份在2011年初春颁布的政府文件，为所有关心并涉足公立医院改革的各方人士带来了春天的信息。在医疗领域，《春天里》的歌唱者当中有没有旭日阳刚呢？