新医改目标和医师待遇
杜乐勋
卫生部2月2日下发《2012年卫生工作要点》中国网以《中国完善公立医院人事和收入制度 提高医务人员待遇》为题报道此消息。消息如下：中国网2月2日讯 （记者 张艳玲）卫生部今日下发《2012年卫生工作要点》通知，通知要求，积极推进公立医院改革试点，开展便民惠民服务。完善公立医院人事和收入分配制度，适当提高医务人员待遇水平，营造良好的医疗执业环境。通知要求，在国家联系试点城市继续围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，着力推进体制机制改革创新。加强对改革试点城市的指导，建立协作组，推进试点城市间交流。适时开展公立医院改革试点工作总结、评估，充分发挥试点城市先行先试的示范引导作用，在重大体制机制改革等方面力争形成可向全国推广的经验。通知指出，开展县级医院综合改革试点。确定300个左右人口较多、基础较好的县（市）开展县级医院综合改革试点。以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制为切入点，推进县级医院人事、编制、分配、价格、支付制度、监管等综合改革，实施国家基本药物制度相关政策，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的机制。加强以人才、技术为核心的能力建设，统筹县域医疗卫生服务体系发展，提高县域内就诊率。继续实施以“万名医师支援农村卫生工程”为主要形式，以东西部地区省际对口支援为重要内容，以部属部管医院和有关医院支援老、少、边、穷地区医院等为补充的城乡医院对口支援工作。充实三级医院与县级医院对口支援协作内容，加强考核评价，调动支援医院、受援医院的积极性。
通知强调，继续在全国实施一批经验成熟的重点政策和便民惠民措施。加强医疗机构设置规划管理，明确公立医院功能定位，优化公立医院布局结构，重点加强薄弱区域、领域医疗服务能力建设。实施区域医疗中心、儿科医疗服务体系和国家临床重点专科建设项目，鼓励和规范社会资本举办医疗机构。加快实施县级医院标准化建设，推行临床路径管理，推进支付方式改革。通过开展医院评审评价和国家优质医院创建工作，促进各项改革措施的落实。
加快建立公立医院与基层医疗卫生机构分工合作机制，逐步实现基层首诊、分级医疗、双向转诊、急慢分治的格局。完善公立医院人事和收入分配制度，适当提高医务人员待遇水平，营造良好的医疗执业环境。继续推进医师多点执业，充分调动医务人员积极性。继续推行优质护理服务、预约诊疗、便民门诊等便民惠民措施，优化就诊环境和流程，稳步推进“先诊疗、后结算”模式。推动成本核算与控制，缩短平均住院日，运用适宜技术，控制医疗费用不合理增长。
可见，舆论关心新医改目标与医师待遇的相互关系。这条新闻在基层医院引发许多联想。医务人员十分兴奋。有人预测，我们又要涨工资了。有人埋怨，我们的工资就是低，不比港澳台，就和国内民营医院比较，我们的待遇就是偏低。有人骄傲地抬起头说，我们日日夜夜在与死神搏斗，战斗在救死扶伤的第一线。稍有不慎出了差错，就要被人揪住不放，“医改医改”我们似乎要对看病贵看病难承担责任了。
记得在医改政策大讨论之初，广东省一位卫生局长对记者说，和海外各地比较中国医师待遇偏低。这使舆论大哗，记者来访老夫，老夫回答，广东的局长好比是安徒生童话里的小男孩。他说了真话。记得访问老夫的记者居然不敢报道与老夫的访谈结果。
但是，舆论对新医改与医师待遇关系的误解必须解释清楚。中国医师待遇偏低的原因，以及适当提高医师待遇的条件和方法也需要解释清楚。《中国完善公立医院人事和收入制度 提高医务人员待遇》这个新闻题目既解释了新医改与医师待遇的关系也说明了提高医师待遇的条件和方法，目的和手段。新医改不仅减轻了病人的疾病负担和经济负担，也是提高医师待遇的条件方法目的手段。
提问一，医师问题是待遇低？数量少？质量差？配置错？还是体制坏？
待遇低
从整体来看，医师的收入普遍偏低。2008年医疗卫生行业职工平均工资仅为全国职工平均工资的1.12倍，比一些垄断行业职工的平均工资低得多。例如，电信行业职工平均工资为全国平均工资的1.7倍，烟草制品业和银行业为2.1倍，软件业为2.6倍，证券业为5.9倍。成为医师，需要接受多年正规教育，而后要不断接受在职培训，工作压力、责任风险都很大，但其整体收入与付出之比，在社会上仍处于较低水平。医师待遇低对医师的需求必然大于供给，于是医师数量不足。数量不足“没有粮食瓜菜代”于是医师质量差，水平低。对医师岗位的体制坏，把“没有粮食瓜菜代”鼓吹为中国先进经验，把公立医院一统天下，当成中国特色医疗体制，其他社会资源难以进入医疗行业，限制了医疗岗位的增长。在公立医院，医生的编制受到限制，医生与医院捆绑在一起：医生只能是某家医院的雇员。这种限制带来的最大问题是将医生的职业发展机会凝固了：医学院毕业生能到三甲医院工作，就有成为专家的机会；而到基层医院工作，由于只能接触常见病、多发病，缺乏继续教育的良好氛围，很难提高医疗技术。为此，当医学院毕业生无法进入三甲医院时，他们选择了“放弃”。有限的三甲医院岗位堵塞了培养大量社会需要的医疗专家的机会。与低工资相对应的情况有两种，其一是医生的过度医疗，以攫取大量的灰色收入、维持自己的生活水平，这是微观情景和细节状况，造成医生行业内部不公平；其二是中小医疗机构萎缩、崩溃，越来越留不住“好医生”，没有好的医疗资源，病人越来越不愿意到中小医疗机构就诊看病，蜂拥进入大的医疗机构，这造成医疗机构之间的不公平。大医疗机构不堪重负，必须以“大跃进”的方式完成医疗任务，保证每个前来看病的人都能看上病，结果造成医疗质量无从保证。在“快餐式”的医疗中，病人很难获得良好的医疗体验，而大医院的医生基本上没有充足的时间，把病人当做人来尊重和照顾。上述情况日趋严重，结果是病人越来越集中，看病越来越难，医患关系的和谐空间被挤压得越来越小；中小医疗机构被“饿死”和“冷落死”，而大医疗机构则被“撑死”和“骂死”。看病难就难在专家相对于病人的需求实在太少。我国目前执业医师和助理执业医师大约有200万名，分摊到13亿人口上，每千人口约有1.5名医师。这样的医师人口比似乎不算少，印度每千人口仅0.6名医师，而美国为2.7名。然而，分析一下我国医师的质量结构便暴露出了问题。我国医师拥有大学本科教育水平的只占约1/3，有医学博士教育水平的还不到1%。而在印度、美国和其他发达国家，医师都需要接受医学博士教育。如果按医学博士标准，那么我们的医师人口比只有印度的1/40。没有满意的医师，只好用不满意的医生代了，“一个萝卜一个坑，可惜里面不是萝卜而是土拉卡子”。医师岗位都让不具备专家学历的合格医师所占领，医科大学毕业生只好放弃从医。近年来，接受医学教育的人数与实际利用人数明显不匹配。2005年，从医学院毕业者为57.5万，但有46万人没有进入医疗卫生领域；2010年，90万人毕业，54.3万人没有从事医疗卫生工作。也就是说，60%的毕业生转行做了其他工作。
提问二 怎么解决中国医师问题？提高待遇？增加数量？提高水平？改革制度？
我赞成提高医师待遇，但是，我只赞成给具有规定学历的医师提高待遇。不具备规定学历的医生，不是提高待遇，而是送客，另请高就。在现行体制下，公立医院能办到吗？办不到就应该改革制度，和谐一点说叫做“完善公立医院人事和收入分配制度”。
我赞成公立医院一院两团，医院集团和医师集团好比剧院班子和演员班子。演员班子自愿组合与医院集团建立契约关系。医师待遇按照政府规定协商确定。
我赞成提高医师水平，但是，我主张继承我国历史传统，改职称评定制为职称考试考核制。实行《乡试会试殿试》。既要考理论也要考门诊临床手术。
我赞成增加医师数量，但是，我主张增加的数量要结构与配置合理。加强基层医院要四配套，首先医师队伍结构与数量配套，如果医师队伍结构与数量不配套，免谈其余三配套。县医院医师队伍必须完全达到本科以上学历。
我赞成城市三级大医院与县医院采取并购托管租赁等资本运营方法建立密切型协作联合关系。公立医院可以改制为非公医院，也可以如同英吉利和北爱尔兰联合王国那样，通过治理结构改造成为公立独立法人医院。
总之，医改医改，说到底是改造医师队伍，只有完善公立医院人事和收入分配制度，才能为提高医师待遇创造不可缺少的环境条件。