根据卫生部公布的数字，2010年全国新农合参合农民8.35亿，参合率达到95%，当年筹资总额超过1200亿元。我县2011年参合农民294061人，参合率97.3%，筹集资金6763万元，2012年参合农民29.62万人，可筹集资金8886万元，基金逐年在不断大幅度增长。这项惠及广大农民群众的医疗保障制度，在其快速成长过程中暴露出来的新矛盾和新问题需要我们重视。基金的全程监管、合理使用，医疗服务规范落实，新农合制度建设就显得非常紧迫。

　　一、主要存在的问题：

　　1、虚开发票或将未参合人员费用记入参合人员费用。医院应未参合患者要求，将几人的费用合并虚开成一张发票报销，以致出现男患者药品使用有“归芍调经片”的笑话。一些患者天天到医院报个到，挂瓶水，几天后将治疗时的费用按住院费用，一并出具住院发票。

　　2、将不可报销费用、药品换成可报销费用。处方为甲药，实际拿药却是乙药。伪造患者住院病历，将无住院病史记录所发生的门诊费用或留观费用开成住院费用发票。将可在门诊治疗的病人收住院，或将可在院内转科治疗的人员办理出院后重新入院。形成农民骗取新农合基金医院帮忙，医院套取新农合基金农民协助的利益链。

　　3、超权限手术、分解手术、重复收费和多收费。使用价格比较高的药物，不合理检查，任意增加不必要诊疗项目的收费。擅自提高、夸大收费标准，故意串换治疗项目和结算项目，在对参合患者实施名不副实的治疗项目的同时，瞒骗患者变换诊疗项目；或套用高价位的诊疗项目，瞒骗患者虚增治疗项目；或将一种手术分解多项手术，如把宫腔镜下子宫内膜息肉切除术分解成诊刮术、等离子电刀、宫颈息肉切除术、宫腔镜检查等收费项目，重复计费，多收费。本来X照片就可以，却一定要照CT。

　　4、个别经办人员将报账程序故意复杂化，得了好处规定程序简单化，如一些大额报账、外地住院、外伤住院需要现场确认的，不及时确认，而有些该确认的就不去确认却很快报账。个别人员利用政策宣传不到位，部分群众对报账程序不理解，故意散布报账很麻烦言论，由他代理又快又可多报销。

　　二、目前运行情况有两个弊端：

　　1、由卫生部门来对新农合行使行政主管职能，这种“上下一体”的模式虽然便于上级部门的管理、各项政策的落实和信息沟通。但是卫生部门既管理合作医疗，同时又对医疗机构进行监管——一手托两家，在规范医疗机构行为和控制医疗费用方面监管显得力不从心。一些卫生部门人士也承认，“一手托两家”的管理模式存在明显弊端。卫生主管部门在发现下属医疗单位出现违规补偿行为时，对待“自己养的孩子”，很多时候都是内部解决，甚至就是睁一只眼闭一只眼。如果卫生部门不能摆正位置，很难保证参合农民最大程度地从新农合制度中受益。

　　2、法律缺失。2011年7月1日，社会保险法开始实施，但从目前的情况可以看出，在立法阶段曾经担心的问题已经发生。社会保险法第二条规定：“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度”，这里只是涉及了5项基本社会保险，并未涉及目前正在全国逐步铺开涉及面最广的新农保、新农合，也没用把新农合定义为基本医疗保险的一部分，新农合资金管理面临着无法可依的窘境。我县2007年实施新农合制度以来，实施方案，管理制度已不能适应形势发展。在法律不健全的情况下，如果不尽快形成一套完整的解决方案和制度建设，制定的制度经常变换（如门诊报账规定，“10+100模式”），新农合很难取得农民的长期信任。

　　三、建议通过下面几方面加强管理

　　1、加强参合管理，坚持以家庭为单位自愿参加的原则，农村中小学生应当随父母参加户籍所在地新农合，而非强制性的同时参加城镇医保，外地进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者当地城镇居民基本医疗保险，但不要重复参加、重复享受待遇。城镇居民，在职职工不得参加新农合。要建立新农合与城镇医保一体化的机制，让城乡居民缴费一样、待遇一样，通过加强参合参保人员身份信息比对，消除重复参合参保现象，减少虚高参合人数，提高实际参合人数。从而减少非参合人员冒名就医人员基数。

　　2、规范合理使用新农合基金，建议门诊补偿全年封顶，住院补偿分段实施，低费用段报销比例与门诊报销比例一致，控制门诊转住院行为。探索借鉴城镇职工医保建立家庭账户，自己缴纳部分用于门诊费用和住院自负部分费用。加强住院人员身份核查，减少甚至避免非参合病人套取新农合基金。适当提高大病报销比例和封顶限额，探索将累积基金建立大病报销基金，对于大病参合人进行二次补偿，尽量减少农民因病致贫。

　　3、加强医疗机构监管，特别是定点医疗机构服务行为的规范。建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判或协商机制，将服务范围、出入院标准，诊疗规范、费用控制，就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约责任及处理办法，严格执行定点医疗机构准入和退出机制。开展定点医疗机构的考核评价并探索信用等级管理办法，将次均费用增幅、目录内药品使用率等指标纳入考核，考核结果和信用等级向社会公布。通过开展支付方式改革和实施临床路径等措施，推动医疗机构加强内部管理，逐步形成新农合管理对医疗服务行为的引导和制衡机制，达到促进改革、规范服务、加强监管和控制费用共赢的效果。

　　4、完善转诊备案和补偿公示制度。规范县外就医转诊备案制度，农民异地就医需限时转诊备案，并通过设置不同的报销比例，引导农民主动办理转诊备案手续。要求市内医疗机构必须做到即时结报，减少农民报账麻烦。完善并严格执行新农合三级公示制度，建立便于查询的网络公示平台，特别是对大额报销核查和公示；建立意见建议内容核查、反馈机制；探索建立举报有奖制度，提高社会监管积极性。

　　5、建立第三方监管机制，消除 “一手托两家”的管理模式存在的明显弊端。目前新农合就如同会计和出纳和二为一的机构，因此必须引人一个可以全程监管的机构，对基金使用进行监督，防止权力寻租。一方面既要加强定点医疗机构监管，另一方面更要重视对新农合经办机构监管，防止经办机构和医疗机构共谋套取新农合基金。同时重视发挥审计作用，建立新农合基金的外部审计制度，定期邀请审计部门或会计师事务所开展新农合审计，并将审计结果进行公示，强化外部监管。节约监管成本，加强工作效能，整合各项社会保障职能，同时整合监管职能，减少领导职数，加强工作人员力量，使新农合、新农保、职工医保等社会保障有一个健全完善的监督机制和机构。

　　6、积极探索通过政府购买服务形式，引进商业保险机构参与新农合经办服务或利用社会公共服务平台经办新农合事务性工作，降低政府服务成本，提高服务效能。