我讲演题目是公立医院改革重在制度建设。我想讲两个方面的问题，第一个问题是我们国家公立医院到底怎么了？问题本质是什么？第二个问题是公立医院改革核心是什么？我个人认为重在制度建设。

　　过去几年我们医疗卫生改革取得瞩目成就，其中公立医院在缓解看病难、看病贵的过程中发挥了非常重要的作用，2007年到2010年公立医院门诊量增加53%，同期增长33%，公立医院占全国门诊量比重由28%上升33%，出院人数增加25%，公立医院占全国医院比例从46%增加到63%，同期公立医院机构数减少9%，床位数和医师数分别增加33%和35%，从医疗卫生服务利用情况来看，城乡居民应该去看病而实际没有看的比例、应该住院而没有住的比例呈现明显下降的趋势。

　　公立医院问题本质是制度缺陷：投入低 激励机制扭曲

　　一、从目前来看，全国居民平均每人每年门诊量达到4.6次，住院率达到11.3%，均高于美国的4.2人次和10.4%，应该说看病难、看病贵的现象在一定程度上得到缓解，这是我们全国各级医疗卫生机构，尤其是公立医院广大医务人员辛勤劳动、加班加点所取得丰硕成果。

　　然而随着医改的深入，新闻媒体关注的焦点、社会舆论反映的问题越来越聚焦到公立医院，主要集中到医院发展不科学、追求利润最大化、诱导消费、医患关系恶化，现实环境中除了火车站人群拥挤以外，就数医院人群最爆满，没有哪个国家像我们国家的公立医院有如此多的门诊、如此多的住院。就单个医院来讲我们医院效率应该是世界上最高的，医务人员是世界上最辛苦的，服务的价格是世界上最便宜的，所有人似乎都要问我们公立医院到底怎么了？

　　我们对公立医院运行进行经济学分析可以发现，我们公立医院经济收入主要有三个来源，第一政府补贴；第二按服务项目收费；第三按药品收成。政府收入不到10%，支付方式按照项目、按照药品加成率收费，大家想一想我们公立医院谈何公益性，医院要维持生存和发展只能靠什么？

　　因此，我个人认为我们国家公立医院存在问题的本质是制度缺陷。主要表现在四个方面：

　　1、政府财政投入过低，简单借用企业改革的经验：放权、鼓励创收、允许医院自由支配，医院目标和社会目标冲突。

　　2、激励机制扭曲，导致部分从业人员行为扭曲，并且形成惯性，加剧利益目标的冲突。

　　3、归置监管缺失，按项目付费、以药补医及不良环境加剧矛盾。

　　4、资源配置失衡，宏观效率不高。

　　二、针对上述问题，国家出台一系列政策文件和试点方案，在城市地区选择17个城市开展四个分开等机制体制改革，探索可行路线，为全国推广奠定基础。在农村地区18个省开展将近600多所县医院改革试点，最近卫生部组织新一轮300个试点，重在对口支持、上下联动，力争90%患者留在县域之内。在全国范围内开展一系列便民措施，感受改革的实惠。

　　试点改革是一个不断探索、逐步理清思路、加强顶层设计的过程。公立医院改革分两个层次：从宏观层面来讲改革政府治理，从微观加强改革和完善医院内部运行机制，提高绩效。我个人认为公立医院改革本质是改革政府治理，核心重在制度建设。制度主要有五个方面的重点：

　　1、举办主体与可持续筹资体制

　　2、支付方式与科学的支付制度

　　3、组织变革与有序的医疗体系

　　4、政府职能与规范的监管体系

　　5、职业精神与和谐的医患关系。

　　外国专家：“中国没有严格意义上的公立医院”

　　首先什么是公立医院？政府为什么要举办公立医院？问题看似简单，能正确回答这个问题的同志并不多，公立医院是指政府举办、实现特定目标的非盈利性医院，是各国政府确保医疗卫生服务可及性、公平性，增加国民健康的公共政策或制度安排。前段时间国家发改委邀请了一批世界银行的专家来中国考察公立医院，考察结束，专家们一致看法说：“中国没有严格意义上公立医院”。

　　政府、公立医院、消费者在公益性方面各自的责权利体现在以下几点。

　　1、举办主体与可持续性的筹资体制

　　有谁能回答目前公立医院举办主体是谁？估计大家也说不清楚，举办主体定位是履行出资人的职责，是公立医院公益性责任主体，功能是建立公立医院筹资机制和协调机制，任务是公立医院的治理。公立医院则是政府履行医疗服务公益性的载体和工具，举办主体与公立医院关系是一种契约关系。如果说举办主体说不清、出资人职责不明，回归公益性就是一句空话。试点城市在探索公立医院举办主体下很大的工夫，举办主体职责分散在财政、卫生、物价、教育等多个部门，谁都负责、谁都不负责，虚拟化了，这就是体制改革的难点，试点城市基本成立大卫生体制下医院管理委员会或者医院管理局，不管形式上是市政府直属，还是设在卫生系统内，还是设在卫生系统外，他们的定位、职责和任务基本上是一致的——履行出资人的职责、履行公益性责任主体，建立可持续筹资体制，进行公立医院人财物和运行机制统一管理。我给大家举两个案例。一个北京市医院管理局职能设在卫生局内，第二个是鞍山市医院管理局设在鞍山市政府。不论形式，主要看内涵。

　　2、支付方式改革与医药分开。

　　世界上常见的支付方式，今天上午国际组织和国家都介绍按项目、按人头、按服务单元、总额预算管理等，各种支付方式都有优缺点，各个国家都在根据自己国情和卫生体制积极探索和组织实施支付方式的改革。我们国家从2010年开始，国家发改委和卫生部发出了按病种收费试点通知，支付方式的改革需要有相应的条件和相应的组织。比如我们开展规范临床路径最后按病种付费，这个流程正在走。

　　破除以药补医机制有三条路径可以选择：第一条路径在总额预算基础上，通过完善财政筹资职能达成目的，把握财政投入和业务收入之间1：5的关系，明确财政补助额、增加医院净收入，像陕西、青海等；第二路径提高医务劳动常规检查标准，适当减少检查收费和药品收益率，比如上海、浙江、北京、安徽；第三条路径按人头、按服务单元、按病种付费，对业务收入总额按病种设定。我认为三种路径有机结合，发挥组合拳作用，是完善制度设计、规避风险的有效办法。

　　比如增加财政投入主要目的放在回归公益性和公平可及上，把改革支付方式重点放在控制费用和转变机制上，把改革服务价格主要放在体现医务人员劳动价值、调动积极性和建立正确的激励机制上。把这三种有机结合起来，每一种方法突出重点。

　　3、组织变革有序医疗体系

　　医疗卫生机构缺乏连续性和协调性，所以谈不上服务体系或者服务网络，就医疗卫生服务来看，三级医院服务比例过高，二级医院作用没有充分发挥，一级医院利用不足，这种高比例服务模式是看病难、看病贵的重要原因。这次医改变革的策略：保基本、强基层、建机制。上海等地组织变革中推出医联体，以三级医院为龙头，联合社区和医疗服务机构采取医保打包服务办法，促进小病在社区、康复回社区利益机制，进行良好探索，取得初步成效。

　　公立医院组织变革与策略选择，不同层级、不同类型的公立医院改革不能一刀切，我们把从政府管制、对市场反映、政府投入和公益性程度四个纬度，把现在一些公共属性比较强的像传染病、精神病、职业病医院和中西部县级医院，我们对它实行预算制度的管理，也就是政府监管、政府投入和公益性程度能不能高一些？对于教学和研究性医院建立法人治理机构，扩大制度权和剩余价值索取权，专科医院赶快进行法人化或者公司化管理、或者国有民营的医院。不同类型医院在政府投入、政府管制、公益性程度和对市场反映是不一样的。

　　政策分开，我个人认为北京和靖江模式值得借鉴：多元办医。过去三年，民营医院发展非常迅猛，公立医院机构数量下降，民营医院床位数、门诊量增加幅度相当大。

　　4、政府职能与规范化监督体系

　　我认为政府职能应该是实现政策目标，确保公立医院的可及性公益性；第二，实现管理机制，确保医疗服务过程的质量、安全和绩效。政府对公立医院监管作用应该是校正和弥补市场失灵，确保医疗服务诚实公开。我们应该确定医院、政府、消费者责权利分开。

　　5、职业精神与和谐医患关系

　　在当前市场经济条件下，职业精神和医患关系出现一些变化。从患者来看，精神和物质的飞跃、就医观念发生本质的变化，特别对注重人格、保护隐私、自主选择、医疗公正都提出明确的诉求；对于医方，某些医务人员因为利益驱动，包括政策、制度的缺失，趋利行为日益威胁医学本质和价值观念。医方越来越难以承担对患者、对社会的责任，出现职业精神的丧失和医患关系的紧张。

　　医生分为三种人：第一种自然人。作为自然人必然有七情六欲，那么我们如何保证医者尊严、地位、生活条件？这是我们做医生最基本的人文关怀。同时，医生也是经济人，我们所有在座的人，从出生以后都知道拿大的苹果，都知道追求自身利益最大化，如何表达财富诉求和商业的博弈？除此之外，医生又是社会人，从中国历史到世界历史，医者都是一个职业行业的要求，医者仁心，说明我们医者是仁人。

　　医者如何恪守公民社会法人精神、坚持职业道德？我们制度安排、我们医院文化、我们社会环境是催生医生去做经济人还是做社会人？包含社会的道德底线行业中最起码有医生。如果医者看一个病人的时候，都要想到从这个患者身上所取多少金钱，如果一个老师教学生的时候，还想从这个学生身上捞到多少费用，如果一个法律工作者吃了原告又吃被告，那我们这个社会还有诚信可言吗？

　　现实的困惑：如何调动医务人员积极性？北京大学联合若干单位进行医务人员调查：从医务人员现实工作时间来看，平均超过50个小时/周，法定工作40个小时；从医生实际收入来看，85%以上医务人员认为劳动和收入不相符合；在医患关系方面，32%的医者在过去半年中遭受过语言和躯体暴力。三分之一医者认为职业环境越来越差，三分之一医者认为社会地位降低比提高多30%。这样，医务人员积极性如何调动？08年到11年躯体暴力、语言侮辱的比例均在上升，所以政策关键点在与如何尊重和体现医务人员劳动价值。医务人员薪酬水平从国际视野来看，都是社会平均工资的3—5倍。而中国医务人员的薪酬在行业排序七八九名以外，医务人员认为只要把平均工资提高社会平均工资两倍就心满意足。

　　现在医患关系不和谐还有一个主要原因是医疗差错和医疗事故。医疗差错和医疗事故是有不确定性的、是必然的。一个疾病是一个过程，在显现期、恢复期等不同阶段临床表现和体征不一样。当一个病人看医生的时候，可能处在某个疾病的某个阶段某一个时点。医生根据他的临床症状诊断并治疗，这就存在门诊就诊复合率或者差错率。即使是美国，医疗差错和医疗事故发生率也有8%—10%。中国目前1.5亿病人，如果按照美国这个差错比例，我们应该有1500万个差错和事故。关键问题是，我们建立了什么样医疗差错和医疗事故防范机制？出了医疗纠纷我们建立什么样协调机制？

　　医疗事故协调机制可以参考交通事故的处理方式。现在北京大街上，前几年两个车相撞就会引起交通堵塞；现在两个车撞了也没有争吵，都各自打电话找各自的保险公司。也就是交通事故建立风险分摊机制。那么，既然医疗、疾病不确定都不确定，而且发生医疗差错和医疗事故概率如此之大，我们政策出发点为什么不能去寻找一个协调的机制呢？像交通风险分摊一样，也许有人说医生看完病，出了医疗差错是医生的责任，那我问你坐飞机为什么买保险？飞机掉下来跟你有什么关系？