摘  要：县级公立医院是我国公立医院改革的突破口，而县级公立医院改革的成败取决于制度安排的合理性。从一个理念和三个角度探讨公立医院的制度安排，为县级公立医院综合改革提供理论参考。

　　关键词：县级公立医院；制度安排；供求均衡；监管；供给；筹资

　　 县级公立医院是我国公立医院改革的突破口。2012年6月国家颁发《县级公立医院综合改革试点意见》（国办发〔2012〕33号），要求“在全国选择300个左右县（市）作为改革试点，力争2013年上半年总结评估，形成基本路子，为2015年实现县级医院阶段性改革目标打好基础”。县级公立医院改革的成败取决于制度安排的合理性，本文重点研讨县级公立医院制度安排的理念和思路。

　　1 依据供求均衡的理念设置公立医院的制度安排

　　供求均衡是任何医疗体制设置公立医院制度的根本理念。以供求均衡为理念设置制度安排的理论基础是医疗服务的特殊性。所谓的特殊性，主要指医疗卫生服务的刚性需求和供求双方的信息失衡[1]。依据经济学理论，供求双方的地位对等和信息对称是市场机制发挥作用的基本条件，因为只有如此，才能保障供求双方在交易博弈从达成共赢结果。相反，如果供求双方强弱悬殊，强者必然借助自己的优势条件并利用弱者的劣势条件，以牺牲弱者的形式谋求自身利益最大化，最终导致供求双方形成零和博弈（zero sum game）的结果。在医疗卫生领域，需求的刚性化，意味着患者对医疗服务的需求缺乏价格弹性（Price inelastic），这难免导致医生基于趋利本性“敲诈”患者；信息的失衡化，意味着患者对医疗服务质量缺乏判别，这极易导致医生凭借信息优势“欺骗”患者。医生对患者的敲诈和欺骗，本质上是医疗服务供方借助信息优势和地位优势对患者诱导需求（induced medical demand）。供方诱导需求必然损害医疗公平和医疗效率，在缺乏矫正制度的情况下，必然导致医疗卫生领域的市场失灵。

　　 有两条思路可以破解医疗服务的市场失灵及供求双方的零和博弈。第一种思路是通过行政的力量“压低”具有强势地位的供方，以确保医疗服务供求双方的博弈力量均衡；第二种思路是通过市场的力量“提高”处于弱势地位的需方，以确保医疗服务供求双方的博弈力量均衡[2]。第一种思路本质上是医疗卫生领域的政府主导路线，力图以政府举办、管制公立医院的制度安排保障医疗服务供求双方的利益共赢；第二种思路本质上是医疗卫生领域的市场主导路线，力图以政府购买、治理公立医院的制度安排保障医疗服务供求双方的利益共赢（图1）。两大思路从根本目标上看大同小异，均以实现医疗服务供求双方的共赢性交易为根本目标，均主张政府承担基本医疗服务的提供责任。然而，两大思路在基本理论、制度安排和运行效果上大相径庭。（1）从基本理论上看，第一种思路认为，政府不仅应该承担基本医疗服务的提供责任，而且必须承担基本医疗服务的生产责任，所以政府在基本医疗卫生服务供给中必须扮演双重角色并承担两种责任。而第二种思路认为，政府必须承担基本医疗服务的提供责任，但不必承担基本医疗服务的生产责任；基本医疗服务的生产责任，完全可以交给社会组织或市场主体承担，所以政府在医疗服务供给中应该扮演单重角色和承担单向责任，尽量避免对基本医疗服务生产的行政干预或行政管制。（2）从路径安排上看，第一种思路主张以举办服务为理念的体制结构和以行政管制为核心的制度安排，以保障基本医疗服务的公平分配和有效供给。此时公立医院的制度安排可以概括为“行政化”体制机制。第二种思路主张以购买服务为理念的体制结构和以多元治理核心的制度安排，以保障基本医疗服务的有效供给和公平分配。此时公立医院的制度安排可以概括为“市场化”体制机制。（3）从运行效果上看，两种思路安排的制度，在基本价值上无优劣之分，均以公平和效率均衡为价值取向；但在运行效率上有高低之别。第一种思路的逻辑起点是以患为本，所以依此安排的制度，难免陷入“以牺牲医生利益换取患者利益”的困境，必然损害医疗效率和阻滞医疗发展。第二种思路的逻辑起点是医患双赢，所以依此安排的制度必然彰显“医疗服务供求双方激励相容”的优势，既有利于改善医疗公平，又有利于提升医疗效率，更有利于实现医疗服务供求双方的激励相容（Incentive compatibility）。

　　        

　　 2  从监管角度安排公立医院的的制度安排

　　从监管角度安排制度，是混合医疗模式国家推行公立医院改革的主要角度。从监管角度设置公立医院改革的制度，主要有两个切入点（表1）：一是破除政府对公立医院的行政管制[3]，二是优化政府对公立医院的行政管制[4]。破除管制和优化管制是两个不同的概念，破除管制以“政府失灵”为基本假设，优化管制以“政府有效”为基本假设。那么，应该以何种切入点推进公立医院的改革，并设置公立医院的制度呢？这要依据公立医院发展的主要矛盾而定。如果公益性淡化或异化是公立医院发展的主要矛盾，那么优化行政管制必然成为推行公立医院改革的切入点，所安排的制度必然以维护公立医院公益性为目标；如果积极性淡化或异化是公立医院发展的主要矛盾，那么破除行政管制必然成为推进公立医院改革的切入点，所安排的制度为必然以调动医务人员积极性为目标。公立医院改革切入点的选择至关重要，因为它形成路径依赖（Path dependence）的源头，关系到后续制度的安排。

　　 2.1 以优化行政管制为切入点推进公立医院改革，难免将公立医院陷入“一收就死”的困境。“收”指强化政府对公立医院的行政管制，“死”指行政管制导致医务人员积极性淡化或异化。因此，如何在维护公益性的同时防范积极性的淡化或异化，是以优化行政管制为切入点推进公立医院改革，在制度安排上必须予以考虑的关键问题。20世纪60年代西方国家兴起的新公共管理运动，为行政管制下如何调动医务人员积极性提供了新思路：将工商企业的管理制度和技术引入公立医疗机构。这些先进的工商管理制度和技术，包括全员聘任、竞争上岗、绩效考核和信息技术等，在很大程度有利于缓解医务人员积极性淡化或异化的态势。然而，理论证明和事实证实，单纯地引入管理制度而不变革管理体制，好比引入良种而不改善生长环境，所以无法根本扭转医务人员积极性淡化或异化的态势。先进的工商管理制度和技术，只能在市场化机制的环境下才能充分发挥作用，将其镶入行政化体制将难以避免功能丧失、异化和扭曲。例如，在收支两条线财务管理模式和定岗定编人事管理模式的“盐碱地”上，绩效管理制度和技术的“良种”必然无法生根发芽，甚至异化为论资排辈的“二锅饭”制度。因此，以优化行政管制为切入点设置公立医院改革的制度安排将面临重重挑战。

　　2.2 以破除行政管制为切入点推进公立医院改革，必然导致公立医院陷入“一放就乱”的困境。“放”指破除政府对公立医院的行政管制，“乱”指破除行政管制导致公立医院公益性淡化和异化。因此，如何在调动积极性的同时防范公益性的淡化和异化，是以破除行政管制为切入点推进公立医院改革，在制度安排上必须予以考虑的核心问题。我们以为，要确保公立医院在破除管制后“放而不乱”，应该从三个方面安排制度：供给的竞争机制、筹资的付费机制、多元的监管机制。竞争机制是从医疗服务供给角度对公立医院进行“防乱”，付费机制是从医疗服务筹资角度对公立医院进行“治乱”，监管机制是从医疗服务管理角度对公立医院进行“止乱”。三大机制合力防范公立医院从“死”到“乱”的异变，并确保公立医院从“死”到“活”的升级。行政管制的破除及三大机制的创构，本质上是政府有形手和市场无形手的完美结合。由于优势互补，政府和市场的“手牵手”，既可以避免破除管制后公立医院陷入“一放就乱”的境地，也可以避免优化管制下公立医院陷入“一收就死”的境地。总之，以破除行政管制为切入点推进的公立医院改革和设置的公立医院制度，不仅可以充分调动医务人员积极性，而且可以切实维护公立医院公益性。更为重要的是，这种公立医院改革模式和制度安排可以促进医疗服务供求双方的激励相容。

　　                                          表1   从供给角度设计的公立医院制度

　　  切入点      特点     缺陷             矫正缺陷的制度                                     效果

　　优化管制      收          死                   绩效管理                                 制度排斥：收而不活

　　破除管制      放          乱       竞争机制+付费方式+监管机制             制度兼容：放而不乱

　　 3 从供给角度设置公立医院的制度安排

　　从供给角度安排制度，是公共集成医疗模式（public integration mode）国家推行公立医院改革的主要角度[5]。公益性和积极性是公立医院的基本价值，公益性和积极性均衡是公立医院运行的最佳状态，也是公立医院综合改革的根本目标。公益性和积极性均衡，必需精妙的体制架构、精巧的运行机制和精细的制度安排予以保障。公共集成模式是公立医院极易陷入公益性和积极性“悖论”的体制形态。（1）在公众看病贵形势下，公立医院改革必须以维护公益性为中心任务。而维护公益性，必须以控制医疗服务价格为主要途径，但控制医疗服务价格常以牺牲医方的合法权益为代价，所以维护公立医院公益性难免导致医务人员积极性淡化。可见，公益性与积极性的“悖论”，是看病贵形势下公立医院难以摆脱的宿命。（2）在公众看病难形势下，公立医院改革必须以调动积极性为中心任务。而调动积极性，必须以提高医疗服务价格为主要途径，但提高医疗服务价格常以牺牲患者的公共利益为代价，所以调动医务人员积极性难免导致公立医院公益性异化。可见，积极性与公益性的“悖论”，是看病难形势下公立医院难以摆脱的宿命。因此，在公共集成模式国家，公立医院的公益性和积极性好比孟子的“义和利”，只能有“舍利取义”和“舍义取利”两种选择（表2）。

　　  目前，走出公益性与积极性的“悖论”有两条道路，第一条道路是公共财政绩效补偿。该路径主张者认为，“始端”控制医疗价格是维护公立医院公益性的根本途径，因此导致的政策性亏损和医疗效率损失，可以由加大公共财政补偿力度和优化公共财政补偿方式予以解决。可见，公共财政绩效补偿机制，本质上是控制医疗价格但不降低医疗绩效的制度安排，所以我们将其称作“维护公益性而不降低积极性”的改革路径。第二条道路是医疗保险购买补偿。该路径主张者认为，“末端”分担医疗费用是维护公立医院公益性的根本途径，医疗费用上涨而导致的公立医院公益性淡化，可以由提高医疗保险的补偿水平和优化医疗保险的付费方式予以解决。可见，医疗保险购买补偿机制，本质上是提高医疗效率但不抬高医疗负担的制度安排，所以我们将其称作“调动积极性而不降低公益性”的改革路径。

　　                    表2   走出公益性和积极性“悖论”的路径

　　   问题                 对策                               目的                                结果

　　义利失衡   公共财政绩效补偿机制 维护公益性而不压制积极性    连带制度不佳

　　利义失衡   医疗保险购买补偿机制 调动积极性而不淡化公益性    连带制度较优

　　  在西方，以英国为代表的公共集成医疗体制，主要探索公共财政绩效补偿机制，以期实现公益性与积极性的均衡；以德国为代表的公共契约医疗体制，主要探索医疗保险购买补偿机制，以期实现积极性与公益性的均衡。在我国，“政府主导派”专家和卫生行政部门推崇公共财政绩效补偿机制，“市场主导派”专家和社会保障部门推崇医疗保险购买补偿机制。那么，哪条路径可以确保公立医院更好、更快、更久地走出公益性与积极性的“悖论”，并实现公益性与积极性的“均衡”呢？ 笔者反对公共财政直接补偿路径。这既不是因为学术偏执，也不是为了部门利益，而是对公共财政绩效补偿机制催生的制度安排深感担忧。在公共财政绩效补偿机制下，公立医院的体制结构和制度安排必然存在四大隐患：从“管方”角度看，政府与公立医院的政事和管办分开将无法如期实现；从“供方”角度看，医药服务市场的公立医院垄断格局将无法根本打破；从“需方”角度看，医疗保险支付方式改革将无法深入推进；从医院自身看，公立医院的法人治理和自主管理权将无法完全落实。因此，公共财政绩效补偿机制对公益性与积极性均衡的效果暂且不论，我们仅从该补偿机制引发的连带性制度安排就可以做出正确的结论和合理的决断。

　　 4 从筹资角度设置公立医院的制度安排

　　从筹资角度安排制度，是公共契约医疗模式（public contract mode）推行公立医院改革的主要角度[6]。古希腊著名物理学家阿基米德（Archimedes）有句名言：“给我一个支点，我能撬动整个地球”。公立医院是新医改的超难点，因为它触碰体制问题和利益格局。那么，我们能否寻得一个杠杆和支点可以撬动公立医院改革呢？这个“杠杆”是全民医疗保险体制，这个”支点”是医疗保险付费方式。

　　4.1 医疗保险后付费方式本质上是对医疗费用的分担机制。所以，如果以医疗保险后付费方式为支点，可以撬动公立医院的绩效型行政化体制机制的建构（表3）。绩效型行政化的制度安排主要包括两个角色定位、三个前导制度和一个后续安排。（1）“两个角色定位”是指政府对公立医院的准行政组织和准预算组织定位。两大定位本质上是政府对公立医院的行政管制：公立医院只有政治上成为准行政组织，政府才能对其医务人员采取人事管制；公立医院只有经济上成为准预算组织，政府才能对其医疗服务采取价格管制。那么，医疗保险后付费方式为什么可以撬动政府对公立医院的行政管制呢？从经济学上分析，这是因为医疗保险后付费方式富有医疗费用的分担功能，但缺乏医疗费用的控制功能和医疗服务的管理功能，所以只能采取价格管制和人事管制以弥补功能的缺失。（2）“三个前导制度”是指行政限价、收支管制和财政补偿。三大举措本质上是政府对医疗服务的价格管制：以行政限价确保医方“不能”抬高医疗服务价格、以收支管制确保医方“不愿”抬高医疗服务价格、以财政补偿确保医方“不必”抬高医疗服务价格。医疗保险的后付费方式与医疗服务的价格管制是一对功能互补的制度组合，两者均以减轻群众疾病经济负担为目的，前者主要承担医疗费用的分担功能，后者主要承担医疗费用的控制功能。那么，为什么医疗保险的后付费方式可以撬动医疗服务的价格管制呢？一是因为医疗保险的后付费方式不足以切实减轻疾病经济负担，所以必需医疗服务的价格管制予以共担；二是因为医疗保险后付费方式的激励机制存在缺陷，即对医疗机构形成“拿别人的钱办事”的激励机制，容易催生放任医疗费用的行为模式，所以需要医疗服务的价格管制予以矫正。可见，在减轻疾病经济负担方面，医疗保险后付费方式与医疗服务价格管制，不仅是一种分工关系：前者做大分母、后者做小分子；更是一种制衡关系：前者推高医疗费用，后者控制医疗费用。（3）“一个后续安排”是指政府对医务人员的绩效管理。政府对公立医院的行政管制，必然将公立医院建成“养人办事”的行政组织和“旱涝保收”的预算组织，这不利于调动医务人员的积极性，所以必需采取绩效管理的制度予以弥补：弥补公立医院行政管制的制度缺陷。另外，政府对医疗服务的价格管制，必然减少公立医院的收入，难免降低医务人员的收益，这也不利于调动医务人员的积极性，所以必需采取绩效管理的制度予以弥补：弥补医疗服务价格管制的制度缺陷。可见，绩效管理本质上是弥补公立医院行政管制和医疗服务价格管制低效率缺陷的制度安排。综上，医疗保险后付费方式可以撬动公立医院的行政管制和医疗服务的价格管制，而公立医院的行政管制和医疗服务的价格管制又可以推动医务人员的绩效管理。

　　4.2 医疗保险预付费方式本质上是对医疗费用的控制机制。所以，如果以医疗保险预付费方式为支点，可以撬动公立医院的治理型行政化体制机制建构（表3）。依据治理型市场化体制机制的基本理论，公立医院的制度安排主要包括一个结构和三大机制。（1）“一个结构”是指公立医院的法人治理。医疗保险的预付费方式搭配公立医院的法人治理，本质上是责权利均衡的需要。医疗保险对公立医院采取预付费方式，实际上是将控费责任转移给公立医院。按照责权利均衡的基本原理，如果要让公立医院承担控费的责任，那么就必须赋予公立医院控费的权利（例如医疗价格的定价权、人力资源的管理权），并让公立医院享受控费的收益（例如收支结余的分配权、员工绩效的奖惩权），否则公立医院既“不能”（因缺权利）控制医疗费用上涨，又“不愿”（因缺利益）控制医疗费用上涨。当公立医院集责任、权利和利益为一身的时候，公立医院便从预算组织转型为独立法人。可见，医疗保险的预付费方式可以撬动公立医院的法人治理。（2）“三大机制”是指供给竞争机制、保险付费机制和多元监管机制。公立医院成为独立法人，以医疗价格的定价权、医疗收支的分配权、人力资源的管理权和经营战略的决策权为主要标志。但是，任何权利都是“双刃剑”：既可以“以权谋公”，也可以“以权谋私”。那么，如何防范公立医院掌握权利后产生以权谋私的行为呢？有两个办法：一是权利上收，二是建构制衡机制。第一个办法与医疗保险的预付费方式冲突，第二个办法与医疗保险的预付费方式协同，所以我们理应选择制衡机制以防范公立医院谋私和制乱倾向。这个制衡机制包括供给竞争机制、保险付费机制和多元监管机制。综上，医疗保险的预付费方式可以撬动公立医院法人治理机制的建构，而法人治理机制又推动三大机制的建构：法人治理结构是“搞活”的制度安排，三大机制是“治乱”的制度安排。

　   那么，我们是应该选择以医疗保险后付费方式为支点撬动的公立医院绩效型行政化体制，还是应该选择以医疗保险预付费方式为支点撬动的公立医院治理型市场化机制呢？（1）公立医院的绩效型行政化体制，本质上是行政管制与绩效管理的制度组合[7]。从理论上看，行政管制与绩效管理是一对协同的制度组合：行政管制以维护公益性为目的，绩效管理以调动积极性为目的，两者的组合可以实现公益性与积极性的均衡。但从实践上看，行政管制与绩效管理是一对矛盾的制度组合。在调动积极性方面，绩效管理有利于调动积极性，行政管制不利于调动积极性，所以行政管制必然稀释绩效管理的正能量；在维护公益性方面，行政管制有利于维护公益性，绩效管理不利于维护公益性，所以绩效管理必然稀释行政管制的正能量。因此，行政管制与绩效管理制度组合的必然结果是公益性和积极性的“双低’局面。（2）公立医院的治理型市场化机制，本质上是市场机制与治理机制的制度组合[8]。从理论上看，市场机制与治理机制的制度组合构成“有管理的市场化[9]”，即可以避免放任型市场化的机制矛盾，也可以避免管制型市场化的体制障碍，也可以避免绩效型行政化的功能抵消。从实践上看，市场机制与治理机制是一对正向互补的制度组合：市场机制是“搞活”制度安排，治理机制是“治乱”的制度安排，两者合力推动公立医院步入“活序均衡”的状态。市场机制与治理机制也是一对反向互补的制度组合：治理机制是“控费”制度安排，市场机制是“保质”的制度安排，两者合力推动医疗服务呈现“物美价廉”的格局。

　　     支点               模式                       主体                              制度

　　后付费方式   绩效型行政化 准行政组织+准预算组织    价格管制+绩效管理

　　预付费方式   治理型市场化  公共独立法人竞争机制+付费机制+监管机制

　　                 表3   公立医院制度安排的支点和模式

　  5  主要结论

　　综上分析本文形成四个基本观点。（1）供求均衡是设置公立医院制度的根本理念，“压强”和“提弱”是实现供求均衡的两条路径，前者导出医疗机构的政府举办体制，后者导出医疗服务的政府购买机制。（2）从监管角度安排制度，是混合医疗模式推行公立医院改革的主要角度。优化行政管制和破除行政管制，是从监管角度安排制度的两个切入点，前者是以公立医院“收而不死”为逻辑的制度安排，后者是以公立医院“放而不乱”为逻辑的制度安排。（3）从供给角度安排制度，是公共集成医疗模式推行公立医院改革的主要角度。从供给角度设置公立医院改革的制度，关键是要摆正公益性与积极性的顺序，摆脱公益性与积极性的悖论。公共财政绩效补偿机制是走出公益性与积极性“悖论”的途径，医疗保险购买补偿机制是走出积极性与公益性“悖论”的途径。（4）从筹资角度安排制度，是公共契约医疗模式推行公立医院改革的主要角度。以医疗保险后付费方式为支点撬动公立医院绩效型行政化体制建构，是筹资角度安排公立医院制度的第一种思路；以医疗保险预付费方式为支点撬动公立医院治理型市场化机制建构，是筹资角度安排公立医院制度的第二种思路。通过四个观点的阐述，本文的主要结论是，以“提弱”为基本理念、以“放而不乱”为基本逻辑、以积极性与公益性均衡为基本价值、以医疗保险预付费方式为主要支点撬动的治理型市场化机制，是县级公立医院综合改革的出路。相反，以“压强”为基本理念、以“收而不死”为基本逻辑、以公益性与积极性均衡为基本价值、以医疗保险后付费方式为主要支点撬动的绩效型行政化体制，是县级公立医院综合改革的绝路（表4）。

　　                   表4  县级公立医院的制度选择

　　     道路           基本理念     基本逻辑      基本价值      支点                适宜体制

　　治理型市场化     提弱       放而不乱      利义均衡    预付费方式     公共契约模式

　　绩效型行政化     压强       收而不死      义利均衡     后付费方式     公共集成模式

　　 

　　                                                         参 考 文 献

　　[1] 程晓明.卫生经济学[M].北京：人民卫生出版社，2015.

　　[2] 赵云.公立医院改革中公益性和积极性均衡的客观必然与实现路径[J].中国医院管理， 2011，31（3）：1-4.

　　[3] 顾昕.行政型市场化与中国公立医院的改革[J].公共行政评论，2011（3）：15-31.

　　[4] 李玲，江宇.关于公立医院改革的几个问题[J].国家行政学院学报，2010（4）：107-110.

　　[5] Ray Robinson，Anna Dixon. Health Care Systems in Transition: UnitedKingdom1999[C] .

　　   Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1999:7-19.

　　[6] Martin McKee, Judith Healy. Hospitals in a changing Europe[R].European Observatory  

　　   on Health Care Systems Series, 2002:55-69.

　　[7] 赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理，2013，33（2）：

　　   1-3.

　　[8] 赵云.县级公立医院的治理型市场化改革模式创构[J].中国医院管理，2013，33（7）：

　　   4-7.

　　[9] ALAINC. Enthoven, Theory and Practice of Managed Competition in Health Care

　　    Finance[M].Amsterdam:North-Holland,1988.

　　         来源：《中国卫生事业管理》，2013年第11期