原告方A诉被告某保险公司湖北分公司保险纠纷案件已在B法院民二庭开庭审理。无论是当庭代理陈述还是后来送交代理词阐述，尽管事实清楚、理由充分，还有案例供参考，免责条款根据新保险法规定，投保时未作明确说明的不产生效力（被告当庭也没有提交投保时作说明的证据）。但是独任法官多次表示以前曾审理过此类案子，都会判决被告方保险公司胜诉，并且原告方表示不服可以上诉。显然，这是不符合法律的。
一、原告在被告投保、发生保险事故、遭到被告拒赔的事实清楚
被告出具的投保凭证和《某保险公司意外险及健康险客户理赔通知书》均显示：2008年9月在新生入学报到时，原告在被告所投保险生效日是
二、原告方A符合原告资格
被告当庭指出，原告不具备原告资格，是不符合事实和法律的。
保险凭证（被告处打印）或保险单，尽管显示投保人是原告所读学校，但事实上，在当年原告所读学校的新生入学报名现场，原告投保的保险费，是由原告在被告所设的新生入学报名摊点现场缴纳的，只不过后来保单是由被告将包括原告在内的所有新生保单集体交由原告所读学校，并注明投保人是该学校。显然，原告所在学校不是投保人，充其量是投保代理人。只有原告，才是投保人。
《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。第二十六条第二款规定：人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。说明被保险人、受益人均有权利索赔。原告方A同时具备投保人、被保险人和受益人身份，当然具备原告资格。
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条规定：起诉必须符合下列条件：（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织。原告方A同时具备投保人、被保险人和受益人身份，是与本案有直接利害关系的公民，所以具备原告资格。
综合上述规定，本案中，原告方A同时具备投保人、被保险人和受益人身份，是与本案有直接利害关系的公民，当然具备原告资格。
三、本次索赔的住院更换断棒手术病例与投保前的治疗肿瘤疾病病例，是两个相互独立的医疗病例
本次索赔的住院更换断棒手术病例与投保前的治疗肿瘤疾病病例，是两个相互独立的医疗病例。所谓相互独立：前者是第三方医疗侵权所造成的损害病例，发生在2011年；后者是是自然发生的病例，发生在2008年。显然，两者是两个相互独立的病例。
四、本次索赔的住院更换断棒手术病例与投保前的治疗肿瘤病例，没有必然的因果关系
肿瘤手术时内置的钛棒，并不必然断裂，而是有可能断裂，但是否断裂是不确知的；什么时候断裂也是不确知的。而根据《中华人民共和国保险法》第二条规定，原告投保，就是希望保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。
五、被告当庭提出的免除保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款，属典型格式条款，且投保时和保险期内均没有以书面或口头形式向原告说明，当庭也没有提供以书面或口头形式向原告说明的证据，应属无效
被告当庭指出保险合同的免责条款，并认为原告符合免责条款，并且保险合同是报保监会备案的。这也不符合事实和法律的。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
综上，新保险法规定，免责条款内容，保险人在订立合同时应当以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，而不管是否报保监会备案。事实上，被告提出的有关既往病不理赔、当地社会医保或公费医疗管理部门规定的自费项目和药品不理赔、理赔按照国家医药报销目录计算等免除保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款，是被告的格式合同中的条款；被告在投保时和保险期内均没有向原告以书面或口头形式说明这些条款，当庭也没有提供以书面或口头形式向原告说明这些条款的证据。因此，这些所谓的免责条款当属无效。
六、纵使是原告有既往病症，但被告在保险期内没有提出异议，更没有解除合同，应当赔偿或支付保险金60000元
《中华人民共和国保险法》第十六条规定 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
退一步讲，即便原告有既往病症，但被告在保险期内没有提出异议，也没有在合同成立之日起二年内解除合同，当庭也没有提供在保险期内提出异议或在合同成立之日起二年内解除合同的证据，而且已经发生保险事故（原告向被告提出理赔，但遭到其拒绝），所以被告应当承担向原告赔偿或支付保险金60000元的责任。
附：
中国保险网《健康保险理赔要关注被保险人病历既往症状》
http://www.china-insurance.com/news-center/newslist.asp?id=125171
摘 要：健康保险理赔是保险公司最常进行的理赔内容之一，主要是对被保险人申请理赔之疾病进行核实工作，重点是明确其投保前既往症状与本次理赔疾病的诊断是否存在因果关系，所以理赔人员对于被保险人提交的病历资料中有关其既往症状的记载就要格外关注。
关键词：健康保险理赔 关注 既往症状
在健康保险理赔核实被保险人提交的病历资料时，理赔人员经常要关注有关其既往症状的记载，而患者（被保险人）既往症状的首次就诊与治疗经常是在投保健康保险之前。若投保前已经明确诊断患本次理赔申请之疾病，则以拒赔处理；若投保前出现了一些或某些症状，但由于疾病症状表现的多样性，或由于就诊医院医生医疗水平所限，均未有明确诊断（或诊断一直处于摸索阶段），这时是否赔付就要针对具体案例具体分析。
针对于后一种情况，理赔医生主要是运用因--果关系原理（保险近因原则）对案例进行分析，即被保险人投保前既往症状与本次申请理赔之疾病是否存在着医学上必然的因果关系。若存在，则拒绝赔付；不存在，则正常赔付。对于既往症状的因果关系问题，应该建立在这样的认识基础之上：即既往症状是否具有延续性、针对性，以至直接导致了本次理赔疾病的发生。
以下笔者将健康保险理赔过程中遇到的八宗此类案例与各位同仁探讨：
投保险种：《安心住院费用保险》；
保险期间：
一、案例简介：
案例一：赵某，因右下腹痛于08年1月入院，经检查确诊为：慢性阑尾炎急性发作。病历既往症状记载其于07年1月曾因右下腹痛住院，诊断为急性阑尾炎，经输液消炎保守治疗后好转出院。
案例二：钱某，女，20岁，因发现左乳肿块（B超示
案例三：孙某，女，18岁，因妇科间断出血量大五天于08年3月入院，经检查确诊为：功能失调性子宫出血（贫血貌）。病历既往症状记载其于三年前始出现出血情况，一直在某中医院门诊口服中药对证治疗，至今症状迁延未愈，反复发作，且一直未曾确诊。
案例四：李某，女，19岁，因心悸、乏力、多食、多饮、消瘦，发现颈前增大肿物于08年4月入院，经检查确诊为：甲亢。病历既往症状记载其于四年前无意发现颈前稍肿大，曾在小诊所诊断为青春期甲状腺肿，近四年来其一直未再关注与治疗。
案例五：周某，因发现颈前左侧结节状硬结于08年5月入院，经检查确诊为：甲状腺韧带型纤维瘤。病历既往症状记载其于两年前此部位曾出现同样结节状硬结，当时诊断为甲状腺滤泡性腺瘤，直至今日同一部位“复发”。
案例六：武某，男，21岁，因双下肢无力六天于08年6月入院，经CT检查示其腰椎段脊髓有一肿物压迫神经，经检查确诊为：脊髓瘤。病历既往症状记载其于六年前曾出现下肢麻木，但直至本次以至不能站立方来就诊。
案例七：郑某，男，24岁，因双髋关节僵直伴双膝关节疼痛肿胀七天于08年7月入院，经检查确诊为：强直性脊柱炎。病历既往症状记载其于七年前曾出现双膝关节疼痛肿胀，但直至本次以至不能行走方来就诊。
案例八：王某，因头痛、头晕八天于08年8月入院，经全面检查诊断为：植物神经功能紊乱？。病历既往症状记载其八年前始出现头痛、头晕，并于06年首次住院治疗，经检查诊断为颈椎底动脉缺血？、07年8月第二次住院，经相关检查诊断为臆症？。本次住院经用药物调整植物神经，其头痛头晕症状明显好转出院。
二、理赔分析：
对于以上八宗案例，案例一、二、三保险公司均采取了拒赔处理，案例四至八均进行了正常赔付，这以上无论是拒赔处理还是正常赔付均为理赔工作因果关系的具体运用。
案例一：赵某投保后确诊患慢性阑尾炎，而在投保前曾患急性阑尾炎，这前后诊断有明确的因果关系，即认为慢性阑尾炎是由急性阑尾炎治疗不彻底演变而来的，所以拒绝赔付。
案例二：钱某投保后虽然首次确诊患左乳纤维腺瘤，但病历既往症状记载其于一年前已经发现左乳有一肿块，当时B超检查示约
案例三：孙某投保后确诊患功能失调性子宫出血（贫血貌），但妇科出血的症状三年前就已经出现了，虽然前期未曾有明确诊断，但出血是投保前及投保后均唯一的症状表现，且这唯一的症状发展成为投保后的疾病，即具有明确的因果关系，所以拒绝赔付。
综合所述，以上三宗案例投保前既往症状与投保后疾病具有明确的因果关系（单因单果），所以均拒绝赔付。
案例四：李某投保后确诊患甲亢，病历既往症状记载其于四年前发现颈前稍肿大，当时诊断为青春期甲状腺肿。由于青春期甲状腺肿为部分女性青春期较常见的症状表现，它并不是一种确切的疾病，除了有颈前肿大外并无其他不适，并且随着年龄的增长，症状基本都会消失的，此对于投保后甲亢疾病的形成并无必然的因果关系，所以正常赔付。
案例五：周某投保后确诊患甲状腺韧带型纤维瘤，病历既往症状记载其于两年前此部位曾出现同样结节状硬结，当时疾病为甲状腺滤泡性腺瘤。查阅医学书籍得知此两种疾病虽然具有相同的症状表现且通常在同一部位，但它们的发病原因、机理、病理、治疗、愈后是根本不同的，不能简单的认为投保后疾病（韧带型）是投保前疾病（滤泡性）的复发，即二者并无必然的因果关系，所以正常赔付。
案例六：武某投保后确诊患脊髓瘤，病历既往症状记载其于六年前曾出现下肢麻木，但脊髓瘤疾病的症状表现往往是一个逐渐加重的过程，待瘤体增大到一定程度压迫主要神经时，患者会突然出现下肢（双）无力以至不能站立。所以患者若未有以上症状，在疾病早期是不会想到就诊的。患者（被保险人）投保前仅出现过下肢麻木，这与投保后脊髓瘤疾病的确诊不存在一一对应的因果关系，所以正常赔付。
案例七：郑某投保后确诊患强直性脊柱炎，病历既往症状记载其于七年前曾出现双膝关节疼
保险纠纷网《既往病史属霸王条款 保险公司应该赔偿》
http://www.365lvshi.com/baoxianjiufen/02a/386.html
正文：
既往病史属霸王条款 保险公司应该赔偿＜人身保险＜保险法律知识网站：保险纠纷网http://www.365lvshi.com/baoxianjiufen/02a/386.html
既往病史属霸王条款 保险公司应该赔偿
中山一名男子死亡后，其妻去申请保险理赔，怎料，保险公司认为他故意隐瞒了“肝炎”病史，因此拒绝赔偿。法院审理认为，保险公司关于“既往病史”的条款几乎包含了一般人可能患的所有疾病和伤害，这一格式条款加重了投保人的责任，属于霸王条款，故认定为无效。
亲人病逝却得不到保险
2000年9月，刘飞(化名)的丈夫向中山某保险公司投了一份金额为10万元的“定期保险”，受益人为刘飞。2005年7月，刘飞的丈夫不幸因病去世，刘飞随即向保险公司提出理赔申请。但是保险公司在三个月后给刘飞发来了拒赔通知书，认为该次出险事故不在合同约定的保险责任范围之内，拒绝理赔，保险公司拒绝理赔的理由是刘飞的丈夫在填写保单时没有履行如实告知义务。
称投保人故意隐瞒病史
涉案保险单条款关于被保险人告知事项的第13条是“过去是否患有下列疾病？”，其中列举了包括“肝炎”及“乙肝病毒携带”在内的1～8个问项，第9项则是“是否有上述1～8项以外的疾病或受伤？”，刘飞的丈夫在上述问项后面均填写了“否”。但是据保险公司调查所得的资料显示，刘飞的丈夫在 2005年4月曾在中山市某医院治疗，他被确诊为有两对半“小三阳”肝功能异常的病史，
刘飞对于保险公司的说法十分不满，她认为丈夫在投保时并不确知自己为乙肝病患者，多次交涉无果的刘飞将保险公司诉至中山市人民法院，请求判令保险公司支付保险金10万元及迟延付款违约金。2006年3～10月，案经两审，
“既往病史”属霸王条款
庭审中，双方的争议焦点集中在保险公司关于刘飞丈夫在投保时隐瞒既往病史，不如实履行告知义务的拒赔理由是否成立上。法院经审理认为，保险公司和保单受益人双方提供的病历证据相互矛盾，而且都没有经患者或患者家属签名。除病历之外，保险公司没有再提供其他证据佐证自己的主张，刘飞的丈夫在投保前是否为乙肝病患者且其本人是否知道自己为乙肝病患者现缺乏直接的证据证明，因此保险公司主张投保人刘飞的丈夫故意隐瞒病情，不履行如实告知义务的事实证据不充分。
对于双方争议的在保单中关于被保险人告知事项第13条，法院认为，该条款包括了一般人可能患有的所有疾病和伤害，对于每个自然人而言，不管投保与否都不可避免地会患过疾病，因此该条款第9项属于有缺陷的格式条款且加重了投保人的责任，依法应认定无效。即使投保人刘飞的丈夫在投保时填写的是“否 ”，也不能仅以此而认定其隐瞒了事实。
既往病史属霸王条款 保险公司应该赔偿＜人身保险＜保险法律知识网站：保险纠纷网http://www.365lvshi.com/baoxianjiufen/02a/386.html
今视新闻《学子生病保险公司拒赔 公司败诉判赔十万》
http://news.jxgdw.com/jszg/1586898.html
学子生病保险公司拒赔 公司败诉判赔十万
www.jxgdw.com2011-7-21 18:18:12 来源：今视网
今视网
据介绍，2008年8月，江西某学院与某人寿江西公司签订学生保险协议，约定：江西某学院为加强在校注册学生的安全管理，组织所辖学生向某人寿江西公司办理投保手续……保险计划包含的险种名称、保险金额、费率标准为学生一年定期寿险的保险金额1.8万元，附加学生住院医疗保险条款的保险金额为10万元；住院医疗保险条款的保险责任……按下列级距分段计算给付住院医疗保险金……当被保险人累计自付的合理医疗费用金额超过6000元时，本公司就其超过部分按100%的比例给付。之后江西某学院支付了含原告在内6156名学生的保费24620元。
2010年2月，江西某学院学生李梅突发头痛住院治疗，经某人寿江西公司同意转至上海继续治疗。原告经两医院诊断为侧脑室出血、右枕叶AVM（动静脉畸形）。原告共支付各项医疗费17万元。2010年5月，原告提出理赔申请，并提交有关理赔材料。某人寿江西公司复函原告，以原告本次治疗的疾病属先天性疾病为由拒赔。现原告起诉，要求某人寿江西公司依照某附加学生幼儿住院医疗保险险种给付17万元保险金及利息。
法庭上保险公司辩称：双方应该按照约定享受权利承担义务，原告所患疾病为先天性疾病，不属于理赔范围，原告诉讼请求不符合保险法的规定，保险合同约定最高限额为10万元，而原告主张的是17万元，请求法院驳回原告的起诉。
一审法院经审理认为，双方之间的保险合同关系合法有效，双方均应按合同全面履行各自的义务。现原告要求某人寿江西公司给付保险金17万元，原告该主张是基于“某附加学生幼儿住院医疗保险条款”而理赔的，因原告累计自付的合理医疗费用金额已超过6000元，故保险公司就其超过部分应按100%的比例给付，但该条款的最高保险金额为10万元，故超过部分法院不予支持；被告提出原告所患疾病属先天性疾病，该主张证据不足，法院不予认定。被告提出根据协议理赔金额应扣除医保用药外的自费医疗费，本案所涉学生保险协议系采用被告提供的格式条款，被告在订立合同时没有以书面或口头形式向原告作出明确解释或说明，故学生保险协议中的“符合卫生、医疗行政管理部门管理规定的合理医疗费用”即部分免除保险人责任的条款不能发生相应的法律效力。该院依照《合同法》、《保险法》规定，判决某人寿江西公司向李梅支付理赔款10万元及利息。