摘 要：公益性和积极性均衡是我国公立医院改革与发展的最佳状态和历史趋势。公益性和积极性均衡是由我国卫生事业的主要矛盾决定的，符合了基本医疗卫生服务的产品属性。政府主导型、市场主导型、社会主导型医疗卫生体制中的公立医院在发展过程中均面临公益性和积极性的偏重难题和失衡困局，三者均通过架设医患双方激励相容的体制机制以实现公益性和积极性的均衡格局，此为为我国公立医院改革提供重要启示。
关键词：公益性；积极性；均衡；公立医院；必然选择
“维护公益性和调动积极性，是新医改中公立医院改革的根本方向和核心任务，也是公立医院改革必须着力解决好的两大根本问题”。
1 公益性和积极性均衡化是公立医院发展的最佳状态
1.1 公立医院发展的四种状态及评价
公益性和积极性是衡量公立医院发展状态的两大核心指标，正如公平和效率是衡量我国卫生事业发展状态的两大核心指标一样。公益性和积极性两大指标存在不同组合形式，不同的组合形式可以检验公立医院发展的发展状态和健康程度。（1）公立医院发展的四种状态。如果以公益性为横坐标，以积极性为纵坐标，就会形成表示公立医院不同发展状态的坐标图。坐标图中第一象限表示公立医院“公益性高、积极性高”的发展状态；坐标图中第二象限表示公立医院“公益性低、积极性高”的发展状态；坐标图中第三象限表示公立医院“公益性低、积极性低”的发展状态；坐标图中第四象限表示公立医院“公益性高、积极性低”的发展状态。（2）公里医院发展四种状态的评价。坐标图四个象限表示的四种状态代表公立医院发展的四个由低向高的发展档次。发展档次的排序主要依据对看病难和看病贵的治理绩效。① “公益性高、积极性高”是公立医院发展的最好状态，因为公益性和积极性两大指标“双高”，可以一举两得的解决人民群众看病难、看病贵两大难题。②“公益性低、积极性低”是公立医院发展的最差状态，因为公益性和积极性两大指标“双低”，不仅不能解决现存看病难、看病贵，反而加重、加速看病难、看病贵的形成。③“公益性低、积极性高”和“公益性高、积极性低”是公立医院的发展剧中状态（不好不坏），“不好不坏”是因为两种状态不是全好或全差，而是兼备好差两面性特征。不好不差的中间状态类似一正一负相加，效果相互抵消为零，所以不好不差的中间状态的社会最终效果可以用零来表示。第一象限状态因为两个衡量指标均为正数，两个正数相加，效果正向叠加，社会最终效果大于零；第三象限状态因为两个衡量指标均为负数，两个负数相加，效果负向叠加，社会最终效果小于零。（3）公立医院发展四种状态的本质。“公益性高、积极性高”标志着公立医院公益性和积极性的均衡状态。由于公益性和积极性的关系本质是医疗服务供求的关系，所以公立医院公益性和积极性的均衡其实是医疗服务供求关系的均衡。医疗服务供求关系的均衡包括两层含义：一是供求双方地位并重，供求双方地位并重是实现公益性和积极性均衡的前提；二是供求双方利益兼容，供求双方利益兼容是实现公益性和积极性均衡的关键。以此类推，“公益性低、积极性低”本质是医疗服务供求双方地位排斥和利益矛盾；“公益性高、积极性低”和“公益性低、积极性高”本质是医疗服务供求双方地位偏重和利益失衡。
1.2 我国公立医院发展的四种状态回顾和展望
对公立医院发展状态的两大衡量指标，及两大衡量指标构建的公立医院四种发展状态的坐标图和坐标图反映的四种等次界定，我们的最终形成三条结论：（1）第一条结论是公益性和积极性的关系主要经历否定之否定的历史过程。根据福利经济学理论，医疗卫生资源的稀缺性，决定了它的分配必须在积极性（供方）和公益性（需方）之间选择。按照帕累托效率，进行卫生资源的分配时，积极性与公益性的关系大体可以分为以下四种类型：双高、一高一低（两个）、双低。历史的发展逻辑是始于公益性低、积极性低的“双低”状态，终于公益性高、积极性高的“双高”状态，中间要经历公平高、效率低，公平低、效率高的“一高一低”两个阶段。公益性与积极性的“双高”是对公益性和积极性“双低”、“一高一低”的否定之否定，是更高层次的科学的价值标准。（2）第二条结论是我国公立医院发展体现了否定之否定的历史规律：一是“公益性高、积极性低”的状态（第四象限）是改革前我国公立医院改革的价值取向与发展模式；二是“公益性低、积极性高”的状态（第二象限）是改革开放初到20世纪末我国公立医院改革的价值取向和发展模式；三是“公益性高、积极性高”的状态（第一象限）是21世纪初我国公立医院改革的价值取向和发展模式。（3）第三条结论是政府和市场的组合形式决定公立医院的发展状态：政府是实现公益性的有效手段，市场是调动积极性的有效手段，公立医院“公益性高、积极性低”的发展状态一般是过分行政化的必然结果，公立医院“公益性低、积极性高”的发展状态一般过是过分市场化的必然结果。以此类推，公立医院“公益性高、积极性高”的发展状态是政府和市场完美结合的必然结果。要实现公益性和积极性均衡化发展模式必然要正确运用和合理搭配政府和市场两种手段。
2 公益性和积极性均衡是公立医院改革与发展的历史趋势
2.1 从我国历史角度看公益性和积极性的均衡趋势
不同历史阶段公立医院的发展状态完全不同。（1）改革开放前，我国公立医院发展呈现“公益性有余、积极性不足”的状态：公益性有余是政府对公立医院的财政投入和制度监管的直接结果：财政投入以“输”的方式确保公立医院公益性，财政投入以“堵”的方式确保公立医院公益性；积极性不足是公立医院的垄断市场格局和大锅饭分配制度的必然结果：公立医院垄断医疗市场必然导致公立医院缺乏外在压力提高工作效率，大锅饭分配制度必然导致公立医院缺乏内在动力提高工作效率。由于公益性以解决看病贵为指向，积极性以解决看病难为指向，所以公立医院“公益性有余、积极性不足”的发展状态必然结果：看病贵之火刚刚熄灭，看病难之火死灰复燃。（2）改革开放后到20世纪末，我国公立医院发展呈现“积极性有余、公益性不足”的状态：①“积极性有余”是公立医院内在创收分层的分配制度与外在自由放任的市场机制的直接结果：改革开放后我国对公立医院进行行政管理体制下的市场化改革，其中标志性事件便是打破大锅饭分配制度并构建创收分层的分配制度。创收分层的分配制度本质是将医疗服务收入和个人利益挂钩，最终点燃了医务人员的积极性。调动积极性尽管攻克了计划经济体制和大锅饭分配制度下的积极性淡化问题，但是这种“强化”的医务人员的积极性由于缺乏外在力量的监管和制约（主要包括“上端”的政府监管、“下端”的社区把关、“左端”的供给竞争和“右端”的筹资制约），医务人员自然利用地位优势和信息优势对患者诱导需求和过度医疗，最终导致“积极性淡化”刚刚解决，又要陷入“积极性异化”的困境中。这种积极性强化和积极性异化的并存状态即为“积极性有余”。② “公益性不足”是政府对公立医院的“给政策不给钱”和“放松管制”的直接结果，更是财政投入比重下降和制度监管过度放松条件下公立医院以药养医体制的必然结果：财政投入比重的下降是公立医院公益性不足的“火”，制度监管过度放松是公立医院公益性不足的“油”，以药养医体制是是公立医院公益性不足的“风”。火上浇油扇风最终导致公益性的淡化，进而走向异化。公立医院“积极性有余、公益性不足”的发展必然结果：看病难之火刚刚熄灭，看病贵之火又死灰复燃。（3）21世纪初我国公立医院开始进入公益性和积极性均衡化发展时期。公立医院改革两个阶段的改革的失败均是基本价值偏失的结果。公立医院的改革必然要经历积极性导向型改革模式、公益导向改革模式、公益性和积极性并重式改革模式、公益性和积极性均衡化改革模式三个阶段[7]。其中积极性导向型改革模式、公益导向改革模式是公立医院改革的初级阶段，公益性和积极性并重式改革模式是公立医院改革的中级阶段，公益性和积极性均衡化改革模式是公立医院改革的高级阶段。公益性和积极性并重式的改革模式对积极性导向型的改革模式和公益性导向型的改革模式的扬弃，公益性和积极性均衡化改革模式是对公益性和积极性并重式的改革模式的升级。公益性和积极性的均衡化发展模式的本质是通过一个制度安排实现医疗服务供求双方的激励相容。从中外历史角度看，实现医疗服务供求双方的激励相容，“上端”的政府监管是前提（科学合理的政府主导机制），“下端”的社区把关是基础（分级医疗和双方转诊），“左端”的供给竞争机制是关键（包括内部市场和外部市场），“右端”的筹资制约机制是保障（代理人职能+谈判机制+支付方式）。
2.2 从国外历史看公益性和积极性的均衡趋势
国外对公立医院改革主要存在两种形式：行政化改革和市场化改革。（1）医疗卫生体制行政化改革下的公立医院一般以“公益性有余、积极性不足”为特征，人民群众看病就医往往“难而不贵”。由于行政化改革模式下医务人员积极性不足，基本医疗卫生服务供给的严重短缺，所以这些国家主要通过引入市场机制和改善管理方式以提高医疗服务供给效率。引入市场机制主要有两种形式，第一种形式是引入市场机制但是并未改变政府主导型医疗卫生体制，以英国为例；第二种形式是进入市场机制而且已经改变政府主导型医疗卫生体制，以中国为例。（2）医疗卫生体制市场化改革体制下的公立医院一般以“积极性有余、公益性不足”为特征，人民群众看病就医往往“贵而不难”。 由于市场化改革模式下公立医院公益性不足，基本医疗卫生服务性质的严重异化，所以这些主要通过加强政府责任来纠正公立医院公益性的异化。加强政府责任主要有两种形式，第一种形式是政府直接提供基本医疗卫生服务，通过构建全民医疗模式并提供廉价的基本医疗卫生服务来体现公立医院的公益性；第二种形式是政府间接提供基本医疗卫生服务，通过构建全民医保模式并以保险分摊患者疾病经济负担的机制来体现公立医院的公益性。
由此可见，中外公立医院在发展中均面临公益性和积极性的偏重和失衡困境，均力图通过设计医患双方激励相容的体制机制来架构公益性和积极性均衡发展模式。然而，由于公益性和积极性两者关系的复杂性（多个层面对立统一的矛盾体），公益性和积极性的均衡是个重大的理论课题和现实难题。从世界各国历史经验看，至今没有任何一个国家完全可以实现公益性和积极性的均衡，这是因为政府主导型医疗卫生体制国家、市场主导型医疗体制国家、社会主导型医疗体制国家在治理本国公立医院公益性和积极性失衡的过程中主要采取“打补丁”式的改革模式：头痛医头、脚痛医脚，结果致使改革政策的“跷跷板效应”：行政化改革“提”公益性，又“压”了积极性；市场化改革“兴”了积极性，又“灭”了公益性。所以，解决公立医院公益性和积极性的失衡难题，必须跳出现有的思维局限和体制框架，全方位、系统化地分析问题并根本式、彻底性地解决问题才能取得最终胜利。总之，公益性和积极性的矛盾不仅是中国面临的现实问题，也是世界面临的现实难题。如果中国可以利用现代科学和传统智慧探索出一条符合中国国情的公益性和积极性均衡的道路，那么无论是对学界、政界和老百姓都是功德无量的。
3 公益性和积极性均衡化是我国卫生事业主要矛盾决定的
3.1 主要矛盾决定公立医院改革和发展的价值取向
公益性和积极性均衡是公立医院改革是由我国社会主义初级阶段卫生事业的主要矛盾决定的。“我国社会主义初级阶段卫生事业主要矛盾是人民群众日益增长的医疗卫生服务需要同相对落后的医疗卫生服务供给效率之间的矛盾，简称卫生服务供需矛盾”[5]。卫生服务供需矛盾必然产生两大结果，一是卫生服务供给不足因而需求难以满足而导致人民群众的看病难，二是因为卫生服务供不应求因而价格虚高而导致人民群众的看病贵。所以，“我国社会主义初级阶段卫生事业主要矛盾必然产生两大核心问题——看病难、看病贵”[6]。公立医院改革和发展的基本价值要依据卫生事业主要矛盾来确定：①当医药卫生服务供给不足而产生看病难的时候，公立医院的改革和发展必须坚持调动积极性的价值导向，以扩大供给数量和提高供给质量为中心任务；②当医药卫生服务需求不足而产生看病贵的时候，公立医院的改革和发展必须坚持体现公益性的价值导向，以控制医疗卫生服务价格和降低疾病经济负担为中心任务；③当医药卫生服务并存供给不足和需求不足而共生看病难合看病贵的时候，公立医院的改革和发展必须坚持体现公益性和积极性均衡化的价值导向，以扩大医疗卫生服务供给和分摊疾病经济负担为双重任务。
3.2 公益性与积极性均衡是当前我国公立医院改革的价值取向
“公益性和积极性均衡化”与“积极性和公益性均衡化”是两个完全不同的概念，公益性和积极性的顺序调整不是词序的颠倒，而是意味着卫生事业主要矛盾和中心任务的不同：①“公益性和积极性均衡化”意味着两层含义，第一层含义是看病贵和看病难并存，所以公立医院改革必须遵循公益性和积极性的双重价值；第二层含义是看病贵的问题比看病难的问题更为严重，所以公立医院改革必须突出维护公益性的优先性。②“积极性和公益性均衡化”也意味着两层含义，第一层含义是看病难和看病贵并存，所以公立医院改革必须遵循积极性和公益性的双重价值；第二层含义是看病难的问题比看病贵的问题更为严重，所以公立医院改革必须突出调动积极性的优先性。当前，在我国医疗卫生服务供给大幅快速扩大的今天，普遍性看病难的问题已经基本解决，现存的看病难主要是一些地区性、人群性、时段性的看病难问题；看病贵的难题随着全民医保体系的构建已经有所缓解，但是依然没有得到根本性解决，原因是我国公立医院以药养医的体制导致医疗卫生费用的过快上涨。可见，当前我国看病难、看病贵并存，但是看病贵更为突出，所以公立医院改革应该遵循公益性和积极性均衡化的价值导向。
4 公益性和积极性均衡符合基本医疗卫生服务的产品属性
4.1 政府主导学派和市场主导学派对公益性和积极性的内涵界定
从内容角度看，我国新医改中形成的政府主导学派和市场主导学派倡导的公立医院改革模式本质均为实现公益性和积极性均衡的机制设计和制度安排。另外，两大学派对公益性和积极性功能界定是基本一致的：维护公益性的根本目标是为了切实保障医疗服务需求方的利益，确保人民群众看得起病；调动积极性的根本目标是为了切实保障医疗服务供给方的利益，确保人民群众看得好病。然而，政府主导学派和市场主导学派对公益性和积极性体现形式的认识是不完全一致的。①政府主导学派主要从供给“主体”的角度来理解公益性和积极性的内涵：政府主导学派从医疗服务供给主体的归属性质角度理解公益性的内涵（公益性本质是主体的公有性质），并从医疗服务供给主体的行为状态角度来理解积极性的内涵（积极性其实是主体的供给效率状态）；②市场主导派主要从“客体”的角度来理解公益性和积极性的内涵：公益性和积极性是基本医疗卫生服务的两大标准，人们通常用两大标准来识别所享受的医疗服务是不是基本医疗，并用两大标准来规制基本医疗卫生服务的质量和价格。笔者认为，在界定公益性和积极性的内涵方面，市场主导派的观点更值得借鉴。
4.2 公益性和积极性是基本医疗卫生服务的两大属性
按照公共产品理论，公共产品的根本要求是分配公平，所以纯公共产品的供给必须以维护公益性为价值取向；私人产品的根本要求是供给效率，所以私人产品的供给必须以调动积极性为价值取向；准公共产品因其具有公共产品和私人产品的双重属性，所以核心要求是分配公平和供给效率的统一、价值取向是公益性和积极性的均衡。依据公共产品理论推论，公益性和积极性的失衡主要出现“中端”基本医疗的供给过程中，因为基本医疗属于准公共产品；“前端”的公共卫生供给，“后端”的康复保健和“上端”的特需医疗在供给过程中基本不存在公益性和积极性的失衡问题。因为公共卫生属于纯公共产品，所以维护公益性是公共卫生供给的根本要求；因为康复保健和特需医疗属于私人产品，所以调动积极性是康复保健和特需医疗的根本要求。由此可以推断，公益性和积极性是基本医疗卫生服务的两大属性。
正如物美和价廉是一般商品选购的两大标准一样，坚持公立医院公益性是为了实现基本医疗卫生服务产品“价廉”的目的，调动医务人员积极性通常是为了实现基本医疗卫生服务产品“物美”的目的，所以坚持公立医院公益性和调动医务人员积极性实际上是为了实现基本医疗卫生服务“物美价廉”。消费者在选购一般商品过程中，①如果一般商品“物不美”，即使消费者充分购买能力，消费者同样难以买到称心如意的商品，必然生产“选购难”的问题。选购难是商品供给不足、质量不高、类型不全的必然结果。②如果一般商品“价不廉”，即使市场上商品量多质高类全，消费者同样享受不到生活必需是商品，必然生产“购买贵”的问题。购买贵是在商品供给价格太高，而费用缺乏费用分摊机制的必然结果。正如消费者在选购一般商品过程中选购难和购买贵一样，如果基本医疗卫生服务供给出现“物不美”的状态，必然产生看病难的问题；如果基本医疗卫生服务供给出现“价不廉”的状态，必然产生看病贵的问题。所以，公益性和积极性是基本医疗卫生服务的两大标准，公益性淡化必然产生看病贵的难题，积极性缺失必然产生看病难的问题，正是为了一举两得式的解决一直困扰人民群众看病难、看病贵，公立医院的改革才要求以公益性和积极性为两大原则要求。
参考文献
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