摘要：从词源学、经济学和管理学角度剖析医务人员积极性的本质内涵，并从供求矛盾、卫生资源、医疗卫生体制和人事管理制度探讨充分调动医务人员的客观形势。

关键词：公立医院，医务人员，积极性，本质内涵，客观形势

　　
“坚持公益性和调动积极性是公立医院改革的两个关键点”[1]，研究公立医院改革不仅要探讨如何坚持公益性的问题，更要探讨如何调动积极性的问题。在公立医院改革以回归公益性为主线的形势下，深入解构积极性的本质内涵，并全面解构积极性的调动路径是一个不能回避的重大课题。

1  医务人员积极性的本质内涵

　　1.1  积极性内涵的词源学剖析 

　　1.1.1  从“力”和“气”角度概括积极性的内涵

从词源学角度看，积极性中第一个字“积”为激发的意思，第二个字“极”为极限的意思，在“积”和“极”两个字中间省略了一个字：气。在古代汉语中“气”是“力”的对应词，“力”主要代表人（物）的显能，“气”代表人（物）的潜能，显能主要通过培养来完成，潜能主要通过激发来完成。将积、气、极三个字组合在一起便形成积极的词源含义：将人（物）的潜能激发到极限的过程。实践证明，在没有严格学术界定条件下，从词源学方法解析学术概念和政策概念是一个直观而有效的方法。当然，词源学方法也存在一个难免的缺陷：含义的缺漏。缺漏即需要补漏，但是因为补漏的过程是一个人为的过程，所以容易致使内容添加的主观化和分歧化。例如，如果认为在“积”和“极”之间应该是“气”，则是从微观上解析积极性的内涵（潜能）；如果认为在“积”和“极”之间应该是“力”和“气”，则是从宏观上解析积极性的内涵（潜能+显能）。这里需要说明，古代所谓“力”，其实指资源增量；古代所谓“气”，其实指资源存量。所以，微观层面的调动积极性指是盘活存量的过程，中观层面的调动积极性指是扩大增量和盘活存量的综合。

1.1.2  从“正”和“负”角度解析积极性的性质

词源学对积极性本质内涵的解析是丰富的，除了可以从“力”和“气”的角度解析积极性的内容外，还可以从“正”和“负”的角度来揭示积极性的性质。“正”指医务人员提供的医疗卫生服务具有正面价值，主要包括安全、有效、方便、廉价四个方面；“负”指基本医疗卫生服务提供的医疗卫生服务具有负面价值，主要包括危害、无效、繁琐、高价四个方面。医疗卫生服务的正、负面价值归结起来，可以用“两个凡是”来表达：凡是有利于解决人民群众看病难（安全、有效、方便）、看病贵（廉价），则此医疗卫生服务具有正面价值；凡是有害于解决人民群众看病难（危害、无效、繁琐）、看病贵（高价），则此医疗卫生服务具有负面价值。所以，调动医务人员积极性的首要前提是医务人员提供的基本医疗卫生服务符合“正”的要求，如果医务人员提供的基本医疗卫生服务体现“负”的要求，则超出调动积极性的内涵和外延。由此可见，调动积极性不只是扩大医疗卫生服务供给的过程，也是纠正医疗卫生服属性异化的过程。

1.1.3  从“快”和“慢”角度解构积极性的路径

我们不仅要从“力”和“气”角度概括积极性的内涵，还要从从“正”和“负”的角度来揭示积极性的性质，更要从“快”和“慢”的角度揭示积极性的路径。“快”指医务人员扩大基本医疗卫生服务中供给，主要包括扩大的供给数量、提高供给质量、优化供给结构三个方面；“慢”指医务人员缩小基本医疗卫生服务中供给，主要包括减少的供给数量、降低供给质量、残缺供给结构三个方面。所以，医务人员对基本医疗卫生服务供给必须符合“快”的要求（主要是最低的成本和最快的速度提供最多最好的医疗卫生服务），如果医务人员对基本医疗卫生服务供给体现“慢”的特质（主要是较高的成本和较慢的速度提供较少较劣的医疗卫生服务），则超出调动积极性的内涵和外延。可见，调动积极性不只尽量提供“好”的医疗卫生服务的过程，也是提供“多”的医疗卫生服的过程。

1.2  积极性内涵的经济学剖析

　　1.2.1 医务人员积极性的广义和狭义内涵

从根本目标上看，调动医务人员积极性的根本目的是扩大医疗为服务供给以解决人民群众的看病难问题。扩大医疗卫生服务供给主要包括三项内容：扩大的供给数量、提高供给质量、优化供给结构；扩大医疗卫生服务供给主要有三种路径，一是通过增多医务人员数量的方式来扩大医疗卫生服务的供给数量，二是通过提高医务人员层次的方式来提升医疗卫生服务的供给质量；三是通过改善医务人员结构的方式来优化医疗卫生服务的供给结构；四是通过激活医务人员潜能的方式来实现医疗服务的供给数量扩大、供给质量提高和供给结构优化。四种路径中第一、二、三种路径其实归属于扩大增量的方式，而第三种路径归属盘活存量的路径。一般来说，扩大增量主要依靠卫生人力资源的教育和培训，盘活存量主要依靠卫生人力资源的管理体制。通过调动医务人员积极性的根本目的及三项内容、三种路径分析，我们可以推断调动积极性的两种含义：广义角度看，调动医务人员积极性其实是扩大增量资源和盘活存量资源的过程；狭义角度看，调动医务人员积极性其实是盘活存量资源的过程，其内涵不包括扩大增量的两种途径。可见，经济学对积极性的内涵分析和词源学对积极性的内涵解构完全一致。

1.2.2  从狭义角度看医务人员积极性的本质内涵

笔者主要从狭义角度界定调动积极性的本质内涵：调动医务人员积极性就是在医务人员数量不增加和层次不提高的条件下，通过制度安排和机制设计激活医务人员主观能动与潜在能力以扩大、提高、优化医疗卫生服务供给数量、质量、结构，从而解决人民群众看病难，进而实现人人享有基本医疗卫生服，最终实现人人享有身心健康的过程。理解这个定义要把握四点内容，第一是扩大医疗服务供给数量、提高医疗卫生服务供给质量和优化医疗卫生服务供给结构是调动医务人员积极性的主要内容。所以，积极性的调动程度主要依据医疗服务供给数量的多少、供给质量的高低和供给结构的全缺三方面指标来评估。第二是通过制度安排和机制设计激活医务人员主观能动与潜在能力是调动医务人员积极性的实现路径。换而言之，调动积极性不包括通过增加医务人员数量、提高医务人员层次和优化医务人员结构来扩大、提高、优化医疗卫生服务供给数量、质量和结构。从卫生经济学理论看，制度安排是政府主导理论下盘活存量的路径选择，主要包括政府的管理体制和医院的激励制度的建立、改革和创新；机制设计是市场主导理论下盘活存量的路径选择，主要包括公立医院体制内的法人治理结构和体制外的供方竞争和筹资约束机制的创建、运行和优化。第三是解决人民群众看病难、实现人人享有基本医疗卫生服务和实现人人享有身心健康是调动医务人员积极性的根本目标。其中，解决人民群众看病难问题是调动积极性的当前目标，人人享有基本医疗卫生服务是调动积极性的中期目标，实现人人享有身心健康是调动积极性的长远目标。

1.3  医务人员积极性内涵的管理学剖析 

　　1.3.1  调动医务人员积极性的个体和整体内涵

当前学界、政界均谈调动医务人员积极性的重要性，但是医务人员的指代却少有人论及。医务人员到底的微观的个体概念（包括医疗技术人员）？是中观的集体概念（主要包括医疗技术人员和卫生管理人员）？还是宏观的组织概念（主要包括岗位、科室和医院）？确认医务人员的指代对象是调动医务人员积极性的首要问题。由于医务人员涵盖三个层面的指代，在第一层次调动医务人员积极性，可以狭义地理解为调动医疗技术人员个体积极性，即管理学上讲的个体绩效；在第二层次调动医务人员积极性，可以中义地理解为调动医疗技术人员和卫生管理人员的集体积极性，即管理学上讲的集体绩效；第三层次调动医务人员积极性，可以广义地理解为调动公立医院的组织积极性，即管理学上讲的组织绩效。第一层次主要是发挥个体战斗力，但是第二、三层次就不只是发挥个体战斗力了，还涉及到集体凝聚力和组织整合力。没有集体凝聚力和组织整合力的个体战斗力是相互抵消的，没有战斗力的整体凝聚力是缺乏生机的。所以，在公立医院要扩大医疗卫生服务供给光靠医疗技术人员的个体力量是完全不够的，必须发挥全体员工的合力。基于上述分析，我们可以初步将调动医务人员的积极性理解为调动、凝聚和整合公医院全体员工的资源和力量以提供更多更好更优医疗卫生服务的过程。其中“提供更多更好医疗卫生服务”是内容；“调动、凝聚和整合公医院全体员工的力量”是手段。

1.3.2  调动医务人员积极性的双层任务：个人战斗力和整体凝聚力

在新医改的过程中，学界和政界大谈特谈通过增设药事服务费和调整技术劳务价格来调动医药技术人员的积极性，但是而对管理人员、行政人员和后勤人员的权益维护及积极性调动避口不谈，此说明我们探讨调动积极性的时候有意无意地缩小了医务人员的指向范围。对医务人员指向范围的人为缩小“认识是错误的，后果是严重的”。如果将其应用到公共政策实践和管理体制改革中，必然造成非常严重的后果。医疗卫生服的供给过程其实就是一场旷日持久和轰轰烈烈的“抗病战争”：疾病是敌人，人民群众是受害者，医务人员是圣战者，公立医院是司令部。此抗病战争的全面、彻底胜利，不仅需要医务人员在前线的英勇战斗，还需要行政人员在后方的得力保障，更需要管理人员的指挥有方。可见，抗病战争本质是一种多兵种、集团军作战，需要指挥、战斗、后勤保障的一体化。所以，对医务人员积极性的调动不仅要调动医疗技术人员的积极性，还要调动行政人员的积极性，更要调动管理人员的积极性，才能整合各种力量和资源实现抗病战争的全面胜利。要调动个体积极性，并在此基础上形成集体凝聚力和组织整合力，关键在于确保医务人员劳动付出和综合回报的对等性，以及工资、待遇、福利在不同类型、层次医务人员之间分配的公平性。其中，实现医务人员劳动付出和综合回报的对等性是调动个体战斗力的关键，工资、待遇、福利在不同类型、层次医务人员之间分配的公平性是形成集体凝聚力和组织整合力的关键。

2  调动医务人员积极性的客观形势

　　医疗服务供求的矛盾性、医疗卫生资源的稀缺性、医疗卫生体制的制约性、人事管理制度的落后性是影响正确、充分调动医务人员积极性主要有三大原因。 

2.1 医疗服务供求矛盾是需要盘活卫生资源存量的根本原因 

　　日益增长的医疗卫生服务需求同落后的医疗卫生服务供给的矛盾是我国卫生事业的主要矛盾，是社会主义初级阶段主要矛盾在卫生领域的集中体现[2]。随着人口老龄化、疾病慢性化、生活品味化进程的加快，人民群众对医疗服务的需要日益扩大，而全民医疗保险体系的建设又将这种潜在的医疗服务需要转变为医疗服务的现实需求。医疗服务需求的急剧大量扩大为医疗服务的供给提出了严峻的挑战，而我国现存的医疗卫生体制无法确保医疗为服务的完全有效供给，此体现在两个方面：增量难以扩大、存量难以盘活。增量难以扩大主要是因为我国医疗卫生服务领域的公立医疗机构垄断格局，公立医疗机构垄断格局必然导致两个严重后果，一是在医疗卫生领域社会资本难以进入并发展壮大，二是公立医疗机构因为缺乏外部竞争机制的“鲶鱼效应”而绩效低、态度差；存量难以盘活主要是因为我国公立医疗机构政事不分、管办不分的管理体制，在此管理体制下，政府对公立医院的放权必然导致“一收即死”的怪局（积极性淡化），政府对公立医院的集权必然导致“一放即乱” 的怪局（积极性异化）。在医疗服务供求矛盾的形势下，调动医务人员的积极性的本质是通过管理体制改革提高医疗卫生服务供给效率以应对日益高涨的医疗卫生服务需求。

2.2  医疗卫生资源的稀缺性是需要盘活卫生资源存量的现实原因 

　　攻克医疗卫生事业的主要矛盾（供求矛盾），主要有两种方式：扩大供给[3]和调控需求[4]。在我国全民医保体制全面构建的形势下，人民群众长期因为自费医疗而对医疗卫生服务压抑化的需要被迅速、大幅转化为需求，所以通过控制医疗服务需求的方式攻克主要矛盾违背客观形势，唯一现实可行的办法是扩大医疗卫生服务供给。扩大医疗服务的供给主要有两种方式：扩大卫生资源增量和盘活卫生资源存量。扩大医疗服务的供给好比“拍篮球”的过程，篮球弹得多高，一要看篮球的弹性有多大（扩大卫生资源存量），二要看拍球的力度有多强（盘活卫生资源存量）。所以，从理想状态看，扩大增量和盘活存量的双管齐下是促进医疗卫生服务供给最大化的根本有效途径。扩大增量主要依靠卫生人力资源的教育和培训，盘活存量主要卫生管理体制的改革和创新。但是，卫生人力资源的专业性，及由此带来的卫生人力资源教育和培训的复杂性和长期性决定了卫生存量资源是稀缺的，而且这种稀缺相对供给是永恒稀缺的（特别是专家资源）。卫生资源的稀缺性决定了不能完全或主要依靠扩大卫生资源存量来扩大医疗卫生服务供给，所以在医疗卫生存量不变的情况下通过改革管理体制和优化运行机制来盘活卫生资源存量是现实选择。

2.3 医疗卫生体制的制约性是需要盘活卫生资源存量的体制原因 

我们在“2.2”中说过，卫生资源的稀缺性决定了不能完全或主要依靠扩大卫生资源存量来扩大医疗卫生服务供给，所以通过优化制度安排来盘活卫生资源存量是解决我国卫生事业主要矛盾的现实选择。然而，从我国现有卫生管理体制看，通过改革和创新管理体制盘活存量同样面临重重困难。这主要体现在两个方面，一方面因为管理体制限制（例如政府举办），社会资本不能源源不断的输入公立医院使致使公立医院的卫生资源增量严重不足（篮球弹性较低）；另一方面因为运行机制局限（例如大锅饭分配制度或创收分层分配制度），公立医院现有的卫生资源存量或难以有效盘活起来（积极性淡化），或一盘活起来便走向偏差（积极性异化）。由此可见，调动医务人员积极性的过程其实是改革公立医院管理体制和优化公立医院运行机制的过程。在我国新医改过程中形成的市场主导学派主张通过变革公立医院的政府举办体制来盘活卫生资源存量，政府主导学派主张通过优化公立医院的运行机制来盘活卫生资源存量。2009年4月6日国家颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》对变革公立医院的政府举办体制进行了谨慎尝试，并对优化公立医院的运行机制进行了大胆创新。

2.4 人事管理制度的落后性是需要盘活卫生资源存量的技术原因 

当今世界对人的管理主要有两类制度：人事管理和人力资源管理。人事管理制度在基本价值上一般坚守“以事为本”，强调奉献精神的必要性，在管理实践中体现为“只让马儿跑，不给马儿草”； 人力资源管理制度在基本价值上一般坚守“以人为本”，强调劳动付出和综合回报的对等性，在管理实践中体现为“增设药事服务费，调整技术劳务价格”。长期以来，学界和政界主要在人事管理制度中探讨医务人员积极性的调动，所以自然或多或少带有“以事为本”的价值取向[5]。在新医改形势下，众多学者仍然将调动医务人员积极性的过程单纯地界定为扩大医疗卫生服的过程。此类界定的本质是“以事为本”，违背了现代管理“人事相宜”的基本原理。笔者认为，调动医务人员积极性的本质内涵应该包括两个方面，一是通过制度安排提高医务人员的服务效率以解决看病难的问题（以事为本），二是通过制度安排让医务人员在为人民服务的过程中劳动得到回报和价值得到体现（以人为本），三是通过制度安排让公立医院的社会效应和医务人员的个人利益激励相容（人事相宜）。

                       参考文献
[1] 李卫平，黄二丹.坚持公益性调动积极性—公立医院改革的两个关键点[J].卫生经济研究，2009，（5）：5-7.
[3] 赵 云.论科学发展观对医药卫生体制改革实践的指导[J].卫生经济研究，2010，（6）：9-11.
[3] 李  玲.医改方向：政府主导下市场补充 [J].中国医疗前沿，2006，（1）：.
[4] 顾  昕.走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择[J].经济社会体制比较，2005，（6）：18-29.
[5] 赵 云.公立医院改革中公益性和积极性均衡的客观必然与实现路径[J].中国医院管理， 2011，31（3）：1-4.