摘 要：中国传统卫生体制改革是不成功的。其根源一是决策者公平与效率偏重式发展思维，导致了改革基本价值的偏失。二是采取了供给与需求残缺式发展模式，导致了医疗卫生事业运行体制的缺陷。在新医改形势下，构建公平与效率并重式发展模式与供给、需求协调化的运行机制是改革成功的必然选择。
关键词：公平；效率；供给；需求；基本价值；并重；共赢
1 医疗卫生体制改革基本价值的偏失：公平与效率偏重式发展思维
我国卫生体制改革基本价值的偏失主要表现在价值标准的唯一化与改革策略的绝对化。价值标准的唯一化是指在卫生体制改革中公平与效率的失衡，主要表现在改革开放前“公平主义”与改革开放后的“效率主义”。公平主义解决了看病贵的问题，但是也导致了看病难的问题；效率主义解决了看病难的问题，但是也导致了看病贵的问题。改革政策的绝对化是指政府在卫生体制建设与改革过程中采取的政策不是福利化过度，就是市场化过度。福利化过度表现为政府在卫生服务领域承担过度责任，忽视市场功能；市场化表现为市场在卫生服务领域发挥过度责任，政府应有责任没有发挥到位。从总体上看，卫生体制改革中改革策略的绝对化是价值标准的唯一化的实践形式，而价值标准的唯一化是改革策略绝对化的理念表现。
1.1 建国以后卫生事业的公平优先、效率兼顾的发展模式。从建国初期到改革开放，医疗卫生服务被定性为纯福利事业[3]，医疗卫生服务以纯公共产品的方式向全体人民提供。在纯福利事业的性质规定下，卫生事业发展呈现公平优先，效率兼顾的发展模式。公平优先，效率兼顾的发展模式在设计上表现为卫生服务供给的欠效率，卫生服务需求的高公平。卫生服务供给欠效率根源于高度集中的卫生管理体制。卫生服务需求的高公平主要表现在广覆盖、高水平的医疗保障体系。完备的医疗保障制度使社会主义的医疗公平得以实现。但是，高度集权的卫生管理体制导致了卫生服务供给效率的低下与财政负担的超重；另一方面，超越经济社会发展水平的医疗保障制度忽视了卫生服务需求的有效约束，结果导致了卫生服务过过渡需求。所以，从建国初期到改革开放初期卫生事业的公平优先、效率兼顾的发展模式下“看病贵”的老问题得到有效解决，但是也出现了“看病难”的新问题问题。
1.2 改革开放以后卫生事业的效率优先、公平兼顾的发展模式。
1.2.1 效率提高 改革开放，医疗卫生事业作为生产性的福利事业的性质决定卫生事业应该坚持公平优先的前提下提高卫生服务的供给效率。但是实践的结果是效率优先、兼顾公平上升为核心的发展模式。卫生运行体制与管理体制以效率为理念进行大幅度的改革创新：管理方式以政府计划调节为主、市场调节为辅；经营理念将社会效益与经济效益有机结合；所有制方面形成以公有制医疗机构为主体，以私立医疗机构为补充的多种所有制并存的竞争格局；国家管理层面，政事分开，权力下放，医疗机构的经营自主权扩大；内部管理层面，打破了大锅饭，调动了医院与广大职工的积极性，提高了医疗效率。
1.2.2 公平式微 建国以后，中国卫生事业的定性出现了三次转变，第一次是建国初期将卫生事业定性为福利事业；第二次是改革开放初期将卫生事业定性为生产性的福利事业；第三次是1996年将卫生事业定性为具有一定福利性的社会公益事业[5]。在城市，公费医疗面临费用上涨过快压力，劳保医疗面临国企改制，医疗保险体系萎缩；在农村，随着集体经济支持力度的下降，合作医疗行政村覆盖率从1978年的82%下降到1996年的17.6%[6]。政府对公立医院的财政补助，逐渐下降到医院总收入的不到10%，促使卫生服务的补偿管道由以国家补偿为主转为通过提供服务获得补偿为主，个人承担的卫生费用大幅度增长。改革的市场化取向明显，但相对的医疗卫生管理体制却依然是计划经济时代的封闭模式。结果使得医疗费用持续高速增长，远远高于同期 GDP及城乡居民收入的增长速度。
综上所述，我国医疗卫生体制改革的最大缺失，是改革基本思路的偏失，这种偏失在价值导向上表现为公平与效率的失衡，即过分的重视效率，而忽视公平。在政策导向上表现为过分重视卫生服务供给体制建设，而忽视卫生服务需求体制建设，其结果自然产生了“看病贵”的问题。在三个阶段的改革中，其基本思路都是过分弱化政府的责任，过分强化市场的作用，而这与医疗服务属于公共服务范畴、医疗卫生事业属于公益性事业相违背。
2 医疗卫生体制运行体制的缺陷：供给与需求失衡式发展模式
医疗卫生体制改革基本思路的偏失，必然导致医疗卫生运行体制的失衡。卫生服务体制的失衡主要表现在供给与需求体制失衡。供给与需求体制失衡表现为两大方面，一是“供给强、需求弱”的状态，结果必然是看病贵；二是“供给弱、需求强”，结果必然是看病难。
2.1 卫生服务供给体制缺陷导致看病难的问题
卫生经济学理论告诉我们，看病难的本质是卫生服务的需求未能获得供给的匹配性满足。看病难的形式表现在三个方面，一是卫生服务供给总量不足导致的看病难，这种看病难主要发生在建国初后到20世纪末；二是卫生服务供给结构失衡导致的看病难，这种看病难主要发生在建国初后到20世纪末到21世纪初；三是卫生服务的供给类型不够、质量不高导致的看病难，这种看病难将成为21世纪看病难的主要形式。
2.1.1 医疗卫生投资体制失范
我国医疗卫生资源不足，是造成“看病难、看病贵”的原因之一，而扩大医疗卫生资源的途径有两条：一是增加政府财政投入，发展公立医疗卫生机构；二是促进民营医疗机构的发展。但是，在我国医疗卫生领域中，多渠道的医疗投资体制与社会资本准入机制不规范，准入领域不明确，至今只有医师个体开业、合作医疗机构管理的暂行办法，而没有医疗投资体制与社会资本进入医疗卫生领域的法律法规。而且，民营医疗机构还受到不公平的待遇。由于社会资本准入不规范，导致了两个极端，一是民营医疗事业的发展受阻，在医疗卫生领域具有较高社会公信力的社会资本，也被迫面对严酷的市场进入壁垒 [7]。二是公立医院以产权改革为名，盲目进行以私有化为方向的产权改革 [8]。上述情况表明，由于社会资本准入机制不规范，对私立医疗机构待遇不公平，雄厚的社会资本进不了大陆的医疗服务领域，而一批资质低的乡镇卫生院却通过拍卖，变成了私立医疗机构，这无疑提高了乡镇居民的医疗服务费用。医疗投资体制与社会资本进入机制不规范，严重制约了我国医疗卫生事业的多渠道发展，使我国长期处于医疗卫生资源不足的状态，这也是导致“看病难”的主要原因之一。
2.1.2 医疗卫生资源配置失衡
我国医疗卫生资源不但短缺，而且分布不均，地区之间、城乡之间发展不平衡的问题很突出。卫生资源的分配从理论上应该符合卫生服务需要，我国现有的卫生服务需要主要呈现“正三角形”结构，但是现有的卫生资源分配却呈现“倒三角形”结构。卫生服务需要的正三角形与卫生服务供给的倒三角形导致了卫生供给上层的供过于求与基层的缺医少药。在市场化配置资源的情况下，我国医疗卫生资源配置严重失衡，表现在重治轻防、重城轻乡、重东轻西、重富轻贫四大方面。卫生资源配置的严重不均衡的直接结果是现实的卫生服务需求不能实现有效的供给，导致了看不了病、看不好病的看病难。。据统计，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中的30%又在大医院。医疗资源配置不合理，分布不均，使得患者不能就近看病，就近诊治，每年到大医院就诊的人群中，有60%至70%都属于乡镇基层医院能解决的常见病、多发病[9]。
2.2 卫生服务需求体制缺陷导致的看病贵问题
卫生经济学理论告诉我们，看病贵的本质是卫生服务需要未能转化为卫生服务需求；看病贵的根源在于卫生服务的供给方的价格太高，以及卫生服务需求方的支付能力太低。所以，解决看病贵必须控制卫生服务价格与建设医疗保险体系双管齐下。
2.2.1 医疗保障制度的结构性萎缩 改革开放到20世纪末，一方面，医疗保障制度面临着巨大挑战。在城市，公费医疗面临费用上涨过快压力，劳保医疗面临国企改制，医疗保险体系萎缩；在农村，随着集体经济支持力度的下降，合作医疗行政村覆盖率从1978年的82%下降到1996年的17.6%[10]。另一方面，卫生服务的公益性质式微。在“不给钱，给政策”的指导下，出现了一系列的市场化政策。激活了卫生事业改革与发展的活力，但也出现了追求经济利益，忽视社会效益的偏向[11]。
2.2.2. 医疗费用个人负担比重不断加大 伴随卫生费用的快速增长，个人卫生开支费用一路攀升，从1990 年的36%，到2001年的60%。卫生费用的持续性增长与个人负担比重不断加大在一定程度上抑制了卫生服务需求，从而导致居民健康状况的恶化。一方面，城乡居民慢性疾病的患病率、传染病的发病率不断上升。另一方面，城乡居民的就诊率住院率却在持续下降。2006年，世界卫生组织（WHO）对世界上191个国家的医药卫生总体水平进行排位，我国被排在第144位，而对卫生公平排位，我国被排在第188位，即倒数第4位[12]。
3 传统医改失败对新医改成功的启示
3.1旧医改失败的教训 传统卫生体制改革的失败的根源在于公平与效率偏重式的发展思维，以及供给与效率残缺式的发展模式，因此成功推进医药卫生体制改革要建立公平与效率并重式发展思维取向，并在此基础上建设供给与需求共赢型的发展模式。医改的成功，不仅应该有健全的卫生服务机构、充裕的卫生服务资源、科学合理的制度（效率问题），还应当使十三亿中国人民人人享有基本医疗卫生服务（公平问题）。因此，我国医疗卫生体制改革过程中的目标应当是公平与效率的并重式发展思维。另外，还要依据公平与效率并重式的思维改革卫生服务的供给、需求体制，建设卫生服务供给、需求平衡式的发展模式。我国卫生事业发展的核心问题主要是卫生服务供给不足与需求不足两大问题，供给不足是欠效率的必然结果，需求不足是不公平的必然结果。要解决供给不足与需求不足的两大问题，必先在价值导向上建立公平与效率和谐发展的理念，在制度设计上建设供给、需求平衡式的发展模式。
3.2 新医改成功的启示 （1）性质启示：2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》与《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》的公布，始终贯穿医疗卫生公益性这条主线。传统医改启示：医疗卫生公益性不是福利性规制下的绝对公平，也不是商品性规制下的绝对效率，其本质就是公平与效率并重式的发展思维。（2）内容启示：《意见》的主要内容可以概括为“一个目标、四大体系、八项支撑”。一个目标就是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。我们以为人人享有基本医疗卫生服务含盖卫生服务有效供给与充分需求两大方面：通过有效供给使人看得了病、看得好病，通过充分需求使买得起药、看得起病。四大体系就是建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，构建我国的基本医疗卫生制度。八项支撑就是完善医药卫生管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才体制机制、信息、法律的建设，保障四大体系有效规范运转。我们以为，四大体系和八项支撑解决卫生服务过程的预防、治疗，以及供给、需求四个方面，目的是在保证基本医疗的前提下突出发展公共卫生（基本医疗与公共卫生关系）；在提高医疗卫生服务数量、质量，并改善结构的基础上建立健全多层次、多形式的医疗保险制度（供给与需求关系）。所以，四大体系和八项支撑是供给、需求平衡式的发展模式的具体体现。（3）《实施方案》的启示。《实施方案》主要内容可以概括为“四项基本”和“一个试点”，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。我们以为，“四项基本”和“一个试点”和“一个目标、四大体系、八项支撑”是用不同的概念表达相同内容，其本质都是通过供给、需求体制改革解决看病难，看病贵。看病难、贵的治本之策不是“治”，而是“防”，因此公共卫生的供给将成为新医改中供给体制改革的首要任务；看病难、贵的治根之策在于有效供给与公平需求的双管齐下，一方面通过公立医院改、基本药物制度建设提供公益性质的廉价、有效的医疗服务（供给体制改革），另一方面通过基本医疗保障制度的建设来降低医疗服务的个人负担与支付能力（需求体制改革）；看病难、贵的治标之策在于卫生服务供给方面提高卫生服务质量、扩大卫生服务类型，需求方面建设多层次、多形式的医疗保险体系。因此，新医改的本质就是要在价值理念上构建公平与效率并重式发展思维，体制上建设供给与需求平衡式的发展模式。
参考文献
[1] 张再燃.医改“会诊”作出明确结论：不成功[N].新华每日电讯，2005-6-26。
[2] 我国医改基本不成功[N].中国青年报：2005-7-28
[3] 迟心志，翟强.医疗公平与效率是多层面的对立统一与互动关系. 理论视野.卫生经济研究，2007，5：16—17。
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[6] 周寿祺．探索农民健康保障制度的发展轨迹[J]．国际医药卫生导报，2002，（２）：18．
[7] 顾昕.中国医疗体制改革的方向和选择. 2009年中国社会形势分析与预测[M].北京：社会科学文献出版社，2008：191。
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[9] 以科学发展观统领经济社会发展全局——“十一五”规划<纲要>学习辅导[M].北京：人民出版社，2006：210。
[11] 周寿祺.卫生事业性质的争鸣与实践[J].卫生经济研究，2008，11：8-10。
[12] 分配公平性全球倒数第四，我国医疗卫生面临尴尬[J].基本公共服务与中国人类发展，北京：中国经济出版社，2008：215.