摘  要：在县域医药卫生体制改革中，对形势的基本判断往往左右着县级公立医院综合改革的价值取向和制度安排。对县域公立医院改革形势主要有三个基本判断，一是人民群众日益增长的医药卫生服务需求同相对落后的医药卫生供给能力的矛盾是县域医药卫生事业的主要矛盾。县域医药卫生事业的主要矛盾决定了县级公立医院改革必须以扩大、盘活和整合医药卫生资源为基本战略。二是我国县级公立医院发展面临的体制性障碍和机制性矛盾，决定了县级公立医院改革必须以体制改革和机制创新为主要内容。三是县级公立医院综合改革的定位是全民医疗保险体制下县域医药卫生服务的供给体制改革，决定了县级公立医院必须以化解群众看病难为中心任务，以提升医药卫生服务供给能力为主要路径。

　　关键词：县级公立医院，改革形势，基本判断

　　形势分析决定政策选择。在县域医药卫生体制改革中，政府主导路线对形势的判断和市场主导路线对形势的判断往往左右着县级公立医院改革的价取向和制度安排。政府主导路线主要指“有效率的行政化” 路线[1]，政府主导路线主要指“有管理的市场化” 路线[2-3]。依据政府主导路线的基本判断，县级公立医院改革应该以解决看病贵为中心任务，为此设置价格的行政管制和成本的财政补偿等制度安排；在解决看病贵过程中遗留的看病难问题，专设资源整合、竞争上岗、绩效考核、信息管理的制度安排予以解决。依据市场主导路线的基本判断，县级公立医院改革应该以解决看病难为中心任务，为此设置扩大医疗卫生资源增量和盘活医疗卫生资源存量的制度安排；在解决看贵难过程中引发的看病贵问题，另设医疗保险的分担机制、付费机制予以解决。两大路线对县域医药卫生形势的基本判断是独到和深刻的，但也是不可避免地具有以偏概全的特征，如果不加批判地予以政策实践必然发生顾此失彼的效应。在对两大学派基本判断扬弃及社会调研（另文）的基础上，我们尝试性提出我国县级公立医院改革形势有三个基本判断。

　　1 提高服务能力是县级公立医院改革的中心任务

　　人民群众日益增长、升级、多样的医药卫生服务需求同相对落后的医药卫生供给能力是社会主义初级阶段县域医药卫生事业的主要矛盾[4]。县域医药卫生事业的主要矛盾决定了，县域医药卫生事业的发展和县域医药卫生体制的改革必须以提升县域医药卫生服务的供给能力为中心任务。进入21世纪以来，县域医药卫生事业的主要矛盾激化，主要原因是县域医药服务需要的扩大、转化和医药卫生服务需求的下沉、上移。

　　1.1 医药卫生服务需要的“扩大”。我国的县域人口总量占全国人口的大头，这在一定程度上决定了县域医药卫生服务需要必然占全国医药卫生服务的大头（流行病学原理）。进入21世纪以来，人口结构的老龄化、疾病类型的复杂化（慢性病和传染病的双重威胁）将县域医药卫生服务的潜在巨大需要无限“扩大”。县域医药卫生服务需要的扩大是提升县域医药卫生服务能力的潜在推动力。

　　1.2 医药卫生服务需要的“转化”。随着县域人民生活品质的提升、健康意识的变化（恩格尔系数的变化），以及全民医疗保险体系的建构和完善，县域潜在、巨额、扩大的医药卫生服务需要必然“转化”为增长、升级和多样的医药卫生服务需求。

　　1.3 医药卫生服务需求的“下沉”。我国一直存在医药卫生服务需求的正三角形结构和医药卫生服务供给的倒三角形结构的现实矛盾[5]，供给和需求的结构性矛盾是由于医药卫生资源的城乡配置失衡导致的，必然引发县域人民群众的在农村看病难和到城市看病贵的两难困境。随着2009年“新医改”的推进，城乡医药卫生资源结构的调整和县域医药卫生事业的发展势在必行而且已经进行。医药卫生资源结构的调整必然导致医药卫生服务需要的根本性和急剧性“下沉”：小病不出村、中病不出乡、大病不出县。县域医药卫生服务需要的转化和下沉是提升县域医药卫生服务能力的现实推动力。

　　1.4 医药卫生服务需求的“上移”。县级公立医院是县域医药卫生体系的高层、乡镇卫生院是县域医药卫生体制的中层、农村卫生室是县域医药卫生体制的低层。县域三级医药卫生体系的基层和中层扮演着“守门人”的角色，承担着初级诊治的功能；高层扮演者“把关人”的角色，承担着高级诊治的功能。近年来，为了引导患者在基层和中层医疗卫生机构看病就医，地方政府设置了价格分级管制和医保分级报销的制度安排。但是，由于高、中、基层医疗卫生资源的配置不均，以及全科医生的稀缺、守门人制度的缺乏，分级定价和分级报销并没有从根本上扭转医药卫生服务需求上移的态势。此外，一些地方政府对乡镇卫生院全面推行收支两条线的管理制度，医务人员积极性下降也导致医药卫生服务需求大量上移，高层医疗卫生机构必然大量承担本应由基层和中层医疗卫生机构承担的医疗卫生服务。

　　总之，医药卫生服务需要（求）的扩大、转化、下沉、上移，决定了县域医药卫生机构必须提升服务能力，并在此基础上扩大医药卫生服务数量、提高医药卫生服务质量、优化医药卫生服务结构和控制医药卫生服务费用，否则县域医药卫生事业的主要矛盾将日益加剧并产生恶性化影响和连锁性反应。我国县域公立医院改革探索中，一些县份以药事改革替代医院改革、以医药卫生服务费用的控制替代医药卫生服务能力的提升，违背了县域卫生事业的主要矛盾、错置了县域医药卫生体制改革的核心焦点，阻滞了县域公立医院的根本发展。

　　2  体制改革和机制创新是县级公立医院改革的主要内容

　　县域医药卫生服务供给和需求日益扩大和激化的矛盾，必然导致县域群众陷入看病难和看病贵的困境。对此，有两种解决办法可以选择：控制需求和扩大供给。但是，县域医药卫生事业的主要矛盾，决定了控制需求以寻求供求平衡的办法，在价值上不合理和实践上不可行。因此，扩大供给必然成为医疗卫生服务供求平衡的主要选择。扩大医疗卫生服务供给有三种路径可以选择，第一种路径是扩大医疗卫生资源增量，例如引入社会资本兴办医疗卫生机构；第二种路径是盘活医疗卫生资源存量，例如建构民办医院对公立医院的竞争机制、医疗保险对公立医院的制约机制；第三条路径是整合医疗卫生资源总量，例如建构县级医院同乡镇卫生院的分级医疗和双向转诊机制。然而，我国县域医药卫生事业的发展存在体制性障碍和机制性矛盾，严重制约了医药卫生资源增量的扩大、严重抑制了医药卫生资源存量的盘活、严重阻碍了医药卫生资源总量的整合。

　　2.1  体制性障碍主要指政府对县级公立医院的行政管制。管制是相对于治理的概念，管制是计划经济体制下政府对公立医院的管理形态，治理是市场经济体制下政府对公立医院的管理形态[6]。行政管制主要指政府对公立医院人、财、物、事、价的全面管制。在公立医院垄断供给和医务人员诱导需求的情况下，政府对公立医院的行政管制是必要而且是合理的。但是，行政管制作为以“防坏”为目的、以“捆绑”为路径的制度安排，尽管有利于防范公立医院和医务人员消极性的医疗服务行为，但是不利于激励公立医院和医务人员积极性的医疗服务行为。当然，行政管制可以分为完备性的行政管制和残缺性的行政管制。如果政府对公立医院形成残缺性的行政管制，必然结果是既不能发挥防范公立医院和医务人员消极性医疗服务行为的作用，也不能发挥激励公立医院和医务人员积极性医疗服务行为。改革开放前30年，我国各级政府对公立医院主要采取完备性行政管制制度，结果是公立医院凸显“公益性递增和积极性递减”的态势；改革开放后30年，我国各级政府对公立医院主要采取残缺性行政管制制度，结果是公立医院陷入“积极性异化和公益性淡化”的困境。进入21世纪以来，为了彻底根治人民群众的看病贵难题和扭转公立医院的公益性淡化态势，以陕西府谷和子长为代表少数县级政府对公立医院实行完备性行政管制制度，包括政府对药品的基本招标和零差率销售、对医院的收支两条线管理等。为了避免和弥补行政管制可能造成的大锅饭分配制度和积极性降低困境，该政府对公立医院采取了财权投入的保障制度和全员聘任、绩效考核的激励制度。然而，该制度安排仍然存在难以克服的隐患和矛盾：由于政府和医院的信息鸿沟，收支两条线极易异化为收多少补多少的扭曲激励制度；由于医疗服务的特殊性，绩效考核极易演变为论资排辈的大锅饭分配制度。因此，政府对公立医院的行政管制必然阻碍县级公立医院医疗服务能力的根本提高。

　　2.2  机制性矛盾主要指县域医疗系统的割裂状态、县级公立医院的垄断格局、县级公立医保的被动角色。政府对公立医院的放松管制或破除管制，并在此基础上建构的医疗服务的纵向整合机制和横向竞争机制以及医疗保险的付费制约机制是县级公立医院的科学发展的根本性制度安排。从功能上看，医疗服务的纵向整合机制是整合县域医疗卫生资源总量的制度安排，医疗服务的横向竞争机制是盘活县域医疗卫生资源存量的制度安排，医疗保险的付费制约机制是扩大县域医疗卫生资源增量的制度安排。然而，我国医疗卫生服务体系的现实状态是：纵向割裂、横向垄断和医保被动。纵向割裂主要指由具有基层地位的农村卫生室、骨干作用的乡镇卫生院和龙头角色的县级医院构成的县域三级医疗卫生保健体系缺乏基层首诊、分级医疗和双向转诊的制度安排，必然导致县域医疗卫生资源无法获得有机整合。横向垄断指县级公立医院垄断县域医疗服务市场，县级公立医院不仅承担着大部分基本医疗卫生服务（对中垄断），也承担着本该由农村卫生室和乡镇卫生院提供的部分初级医疗卫生服务（对下垄断），还承担着本该由民办医院提供的部分特需医疗卫生服务（对上垄断）。横向垄断导致县域医疗卫生资源无法获得充分盘活。医保被动是指县域社会医疗保险体系，主要承担医药卫生费用的分担功能，而没有承担医药卫生费用的控制功能、医药卫生服务的管理功能、医药卫生资源的配置功能。医保被动的根源在于县域社会医疗保险体系尚未扮演县域人民群众的经纪人和县域医疗服务管理员的重要角色，医保被动的形式在于县域社会医疗保险的付费制度仍然采取按项目付费方式。

　　3  供给体制改革是县级公立医院改革的角色定位

　　医药卫生服务的供给方、筹资方和监管方是医药卫生体制的“金三角”。所以，县域医药卫生体制改革应该主要指供给体制、筹资体制和监管体制三项改革。从功能上讲，医药服务供给体制应该以化解县域群众的看病难为中心任务，以调动医务人员积极性为基本价值；医药服务筹资体制应该以破解县域群众的看病贵为中心任务，以维护公立医院公益性为基本价值；医药服务监管体制应该以解决县域医药卫生服务的供求矛盾为中心任务，以实现县域卫生服务供求双方的激励相容为基本价值。县级公立医院是县域医药卫生服务的供给体系的核心组成部分，所以县级公立医院综合改革必须以强化县域医药卫生服务能力为基本要义，以扩大、提升、优化医药卫生服务数量、质量、结构为中心任务，以扩大、盘活、整合医药卫生资源的增量、存量和总量为主要路径。

　　在全民医疗服务体制国家，由于医药服务供给和筹资合二为一（相互融合的关系），公立医院既是医药服务的供给方，又是医药服务的筹资方，所以公立医院改革必然是既要解决公众的看病难问题，又要解决公众的看病贵问题，此类公立医院改革简称“一个改革两项任务”；在全民医疗保险国家，由于医药服务供给和筹资合一分为二（相互制衡的关系），公立医院只承担医疗服务的供给职能，而不承担医疗服务的筹资职能，所以公立医院改革只解决公众的看病难问题，而不解决公众的看病贵问题，此类公立医院改革简称 “一个改革一项任务”。全民医疗服务体制下的公立医院往往功能复杂、价值冲突、体制矛盾，所以极易引发问题，但又极难解决问题；全民医疗保险体制下的公立医院往往功能单一、价值单一、体制单一，所以不易引发问题，而且极易解决问题。随着全民医疗保险体系的构建，我国县级公立医院必然主要承担医药服务的供给职能，因而其改革理应以解决群众看病难为中心任务，以提升医药卫生服务供给能力为主要路径。当前，我国县级公立医院综合改革，以解决群众看病难为中心任务，以降低医药卫生服务价格水平为主要路径，替代了社会医疗保险体制的主要功能，错置了县级公立医院改革的核心焦点。

　　                                                             参考文献
[1] 李玲.健康强国：李玲话医改[M].北京：北京大学出版社，2010.
[2] 顾昕.诊断与处方：直面中国医疗体制改革[M].北京：社会科学文献出版社，2006.
[3] 周其仁.病有所医当问谁[M].北京：北京大学出版社，2008.
[4] 赵云，潘小炎.基本价值的偏失与供需体制的失衡——旧医改的教训与新医改的启示[J].中国卫生事业管理，2010，（6）：392-393.
[5] 程晓明.卫生经济学[M].北京：人民卫生出版社，2003.
[6] 赵 云.医疗卫生领域服务型政府建设的四个阶段[J].中国卫生经济，2010，29（8）：14-16.