摘  要：优先发展县级公立医院是我国县域医药卫生体制改革的核心战略，必须从医疗服务供给、筹资和监管三个角度安排确保县级公立医院优先发展的制度结构。建构医疗服务的横向竞争机制和纵向整合机制是县级公立医院发展的前提，改革医疗保险的付费机制是县级公立医院发展的关键，重构医疗机构的监管机制是县级公立医院发展的保障。

　　关键词：县级公立医院，横向竞争，纵向整合，付费制度，监管机制

　　县域医药卫生体制改革优先发展县级公立医院，是由县级公立医院作为城乡医疗卫生体系枢纽和县域医疗卫生体系龙头的角色决定的[1]。但是优先发展县级公立医院不是政府优先举办县级公立医院，也不是政府特殊照顾县级公立医院，而是政府构成适宜县级公立医院发展的体制环境，让县级公立医院自主发展。我国县级公立医院的发展必须以横向竞争、纵向整合、筹资制约和监管激励为依据架设制度结构。

　　1  建构医疗服务的横向竞争机制和纵向整合机制是县级公立医院发展的前提

　　县级公立医院要实现根本性发展，并发挥县域卫生体系的龙头作用，县域医疗机构的横向竞争和纵向整合至关重要。横向竞争是指不同性质但功能相同的医疗卫生机构“竞”医疗卫生服务质量和价格以“争”医疗卫生服务消费者的过程；纵向整合是指不同层次且不同功能的医疗卫生机构形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的有序医疗格局。当前，我国县域医疗卫生体系的最大问题就是纵向不整合和横向难竞争。无论是纵向不整合和横向难竞争，均是县级公立医院难以发展壮大的重要原因。

　　1.1  以医疗机构的纵向整合触动县级公立医院的发展

　　近年来，针对县域内老百姓的无序就医问题，各地政府开始探索医疗卫生机构的纵向整合，具体做法是医疗服务价格水平和医疗保险补偿水平的分级管理。但是，措施不够得力，而且配套条件不尽完善，结果导致县域医疗卫生机构纵向整合机构没有建立。“措施不够得力”主要指不同层次医疗卫生机构分级医疗的守门人制度尚未建立，从而无法实现老百姓就医“小病在基层、大病转医院、康复回基层”的预设目标；“配套条件尚未完善”主要指基层医疗卫生机构的服务能力和技术水平较低，从而难以承担老百姓首诊在基层和康复回基层的重任。因此，要实现县域医疗卫生机构的横向整合，必须以分级价格和补偿水平的经济引导为前提，以基层首诊、分级医疗的制度约束为关键，以增强基层医疗卫生机构的服务能力和技术水平为保障。对于县级公立医院而言，分级医疗意味着县级公立医院功能的集中、作用的升级、角色的转变、任务的扩充，及由此带来的服务能力升级。功能集中主要指县级公立医院的主要职能从“防治并举”的全能向“以治为重”的专业转变；作用升级主要指县级公立医院的主要作用从“小病诊治”向“大病研治”升级；角色转变主要指县级公立医院的主要角色从一线的“运动员”向二线“教练员”转变；任务扩充主要指县级公立医院的主要任务从谋求自身发展的“小弟弟”向带动系统发展的“大哥哥”扩充。

　　1.2  以医疗机构的横向竞争推动县级公立医院的发展

　　比较城市公立医院，县级公立医院的垄断格局或寡头市场有过之而无不及[2-3]。正是因为基于寡头垄断的高枕无忧及缺乏竞争机制的激励约束，改革开放后的县级公立医院“治小病”业务不断扩大，但是“治大病”的技能没有根本提升。为获取利益而诱导轻病患者（简称“引进来”）和为避免风险而推诿重病患者（简称“转上去”）已经成为县级公立医院医疗服务的常态。实际上，许多地方的县级公立医院已经从县域医疗卫生体系的“医学中心”降格为城乡医疗卫生体系的“中途周转”。县级医院缺乏竞争，一方面源于社会资本的趋高本性，另一方面源于县级政府对县级公立医院的政事不分和管办不分的管理体制。相对而言，后者比前者的作用更为根本。实际上，陕西神木和江苏宿迁的社会资本办医格局启示我们，只要政府能破除管办不分和政事不分的管理体制，社会资本就会源源不断地涌入县域医疗市场，不仅可以扩大医疗卫生服务供给，而且可以对公立医院造成鲶鱼效应，倒逼县级公立医院全方位改革，促进县级公立医院跨越式发展。目前，在学术界和政策界存在一个思维误区，认为农村医院改革和城市医院改革应该走两条完全不同的路径，即农村医院改革主要走政府主导的路径，以优化政府管制的办法推进县级公立医院发展；城市医院改革应该走市场主导的路径，以市场竞争的办法推进县级公立医院发展。笔者对此颇有异议，优化政府管制只能为县级公立医院的发展插上“外生机制”，而市场竞争方能为县级公立医院的发展镶入“内生机制”。外生机制对公立医院的发展是低效而且是难以持续的，内生机制对公立医院的发展是高效而且是可以持续的。

　　2  改革医疗保险的付费制度是县级公立医院发展的关键

　　2.1 医疗保险付费制度对公立医院发展的关键作用 

　　整合机制和竞争机制是公立医院发展的供方促动机制，而筹资制约是公立医院发展的需方促动机制。比较整合机制和竞争机制对县级公立医院发展的前提性作用，筹资制约机制将对县级公立医院的发展发挥关键性作用。主要原因是，一方面筹资机制对公立医院的发展提供方向和价值，二是筹资机制为公立医院的发展创造动力和压力。公立医院的发展方向就是“满足患者需求”，公立医院的发展价值就是“为患者服务”。一般情况下，筹资机制主要指医疗保险和财政投入。 在我国，公立医院的收入既来自财政投入，又来自医疗保险。但是，随着全民医保体制的建立和政府财政“补需方”的转向，公立医院的收入越来越多来自医疗保险。由于公立医院的主要收入来自医疗保险，那么医疗保险自然成为公立医院的“衣食父母”，即公立医院必须依据医疗保险的要求提供医疗卫生服务。那么，筹资机制是如何保证公立医院在价值上“以患为本”，在内容上“全心全意全力为患者服务”呢？很简单，以付费机制制约公立医院：公立医院为了获得医疗保险的“多”付费并避免医疗保险的“不”付费和“少”付费，必然竭尽全力提高医疗卫生服务质量、优化医疗卫生服务结构、控制医疗卫生服务价格。在此动力和压力机制迫使下，公立医院实现组织利益最大化的过程就会转化为公立医院发展最快化的过程，进而转化为社会利益最大化的过程。

　　2.2 医疗保险付费制度发挥作用的主要条件

　　我国农村医疗保险要发挥对公立医院行为的制约作用和发展的促动作用，要具备四大条件，一是医疗保险补偿水平的提高。如果医疗保险不是公立医院的主要收入来源，如果公立医院可以通过其他渠道获得业务收入，那么公立医院就没有“为患者服务”的必要及动力和压力。二是医疗保险付费方式的变革，以先进有效的付费方式在价值上引导公立医院“为患者服务”，在行为上确保公立医院“满足患者需要”。三是公立医院具备剩余价值的索取和分配权力。公立医院缺乏“超支自负和结余留用”的激励约束机制，那么医疗保险预付费制度就无法发挥对公立医院的制约机制作用。因为对公立医院及其医务人员而言，提高医疗卫生服务质量、优化医疗卫生服务结构和控制医疗卫生服务价格，没有经济上的好处；而降低医疗卫生服务质量、残缺医疗卫生服务结构和抬高医疗卫生服务价格，没有经济上的害处。四是完备配套条件，主要包括供给的竞争机制，购买的动力机制和能力机制。竞争机制是医疗保险付费制度对公立医院发挥作用的前提条件；动力机制是医疗保险付费制度对公立医院发挥作用的关键条件，当前我国县域的医疗保险机构主要是国家的事业单位，无论机构和人员都是旱涝保收，所以根本没有动力和压力去代表患者防范公立医院的代理风险；能力机制是医疗保险付费制度对公立医院发挥作用的保障条件，当前我国县域医保机构的业务人员主要是具有医学专业背景或医疗执业经历的人员构成，此类工作人员在对患者的承保、核保和理赔上具有优势，但是在对医方的精算、付费、结算上具有劣势。

　　3 重构医疗机构的监管机制是县级公立医院发展的保障

　　监管机制是县级公立医院发展的保障性机制：筹资机制明确了县级公立医院发展的方向和路径，竞争机制和整合机制创造了县级公立医院发展的动力和压力，而监管机制则为筹资机制、竞争机制和整合机制作用发挥提供条件和保障。要发挥监管机制的保障作用需要处理好四类关系。

　　3.1  第一类是管和办的关系。管办分分开是监管机制发挥作用的前提条件，管办分开是指将管理公立医院的政府机构一分为二，让一个机构（卫生行政局）负责公立医院的“管”，让另外一个机构（医院管理局）负责公立医院的“办”。此举有两大好处，一是有利于监管主体在“裁判员”和“运动员”上的分离，以确保政府对县域医疗机构监管主体的中立性及监管行为的公正性；二是有利于监管对象在“亲儿子”和“外来客”上的分离，以确保社会资本办医格局的形成和供给竞争机制的建立。

　　3.2  第二类是政和事的关系。政和事的关系实质上是政府对公立医院监督和管理的相互关系。政府在监管公立医院的过程中，公立医院难以跳出“一收就死”和“一放就乱”的怪圈，本质上就是没有处理好政府和公立医院的监管权和管理权的关系所致。要实现公立医院“放而不乱”和“收而不死”，政府必须对公立医院采取“放管收监”的监管体制。“放管收监”就是将政府对公立医院的监管权力分为管理权和监督权，政府将对公立医院的监督权上收，以维护公立医院公益性；并将政府对公立医院的管理权下放，以调动医务人员积极性。  

　　3.3  第三类是责权利的关系[4]。政府和公立医院的管办关系和管监关系，本质上都是处理政府和公立医院的责、权、利关系的制度安排。要确保公立医院及其医务人员愿意及能够提供物美价廉的医疗卫生服务，必须对公立医院及其医务人员“放权让利”。但是，“放权让利”而“不负责”，公立医院及其医务人员必然陷入“乱”提供医疗卫生服务的困境中。因此，要确保公立医院及其医务人员“愿”提供物美价廉的医疗卫生服务，“能”提供物美价廉的医疗卫生服务，并防治其 “乱”提供医疗卫生服务，必须对公立医院及其医务人员“放权让利负责”。

　　3.4  第四类是产供的关系[5]。产供的关系是指医疗卫生服务的生产者和提供者的关系。基本医疗卫生服务具有外部属性，是特殊的公共产品，必须由政府负责向全体公民提供，否则难以避免陷入市场失灵的困境。但是，基本医疗卫生服务由政府负责提供，并不意味着由政府负责生产。基于政府的公平性优势和市场的效率性优势，完全可以由政府负责基本医疗服务的提供，而市场负责基本医疗卫生服务的生产。所以，西方提出了产供分开的理论及政府购买服务的实践形式。产供分开理论指导下的政府购买服务机制，有利于实现政府和市场的“手牵手”、公平和效率的“心连心”，所以备受各国青睐，并已经成为西方主要发达国家基本医疗服务供给的主导模式。

　　目前，许多学者将县级公立医院的问题归结于管理不善[6]，笔者认为这种认识没有抓住问题的本质。其实，我国县级公立医院监管体制的最大问题是政府和公立医院政事不分、管办不分、产供不分。政事不分不仅容易导致政府对县级公立医院的不当性干预，管办不分容易导致政府对公立医院的保护性监管，而且将造成三种局面，一是固化县级公立医院的寡头垄断格局（破坏供给竞争机制），二是降低政府对公立医院的监督效能（破坏公正监管机制），三是阻滞医疗保险付的费制度改革（破坏筹资制约机制）。可见，三个分开才能确保公立医院的根本发展，地方政府对县级公立医院管办分开和政事分开关键在于产供分开，并依此建立基本医疗卫生服务的政府购买服务机制。

　　4  结论

　　基于文章分析，我们提出三条建议，第一条建议：政策推动型改革是县级公立医院综合改革的无奈举措，环境推动型改革是县级公立医院综合改革的最高境界；第二条建议：竞争机制、整合机制和监管机制的改革必须符合、配合付费机制改革，四大机制本末倒置、各自为政、相互掣肘，最终将导致公立医院改革的破产；第三建议是以付费机制的改革为“支点”选择、撬动和规制竞争机制、整合机制和监管机制的改革。三条建议皆因 “需求决定供给、供给符合需求”是永恒的市场法则。

　　                            参考文献
[1] 李新民，张绍军，任彦孔.对县域医改有关问题的思考[J].中国卫生经济，2012，31（1）：17-19.
[2] 朱恒鹏.四地县域医改比较[J].中国医院院长， 2011，Z（1）：1-4.
[3] 王海荣，林枫. 透过神木“免费医疗”看当前县域医改方略[J].中国卫生经济，2009，28（1）：30-31
[4] 赵 云.医疗卫生领域政府主导的内容[J].中国卫生经济，2010，29（8）：17-19.
[5] 赵 云.医疗卫生领域政府主导的形式[J].中国卫生经济，2010，29（8）：20-22.
[6] 庄一强，黎庆芬，严婉文.创新县级医院改革模式的探讨[J].现代医院，2011，（4）：6-8.