摘  要：控费和保质是医疗保险机构的主要功能。要提升医疗保险机构的控费和保质绩效，根本路径是赋予公立医保机构对收支结余分配权，并引入社会医疗保险服务的竞争机制。

关键词：医疗保险，控费，保质，绩效，路径选择

　　当前，医疗保险主要采取按项目后付费方式，所以医保机构主要负责医药卫生费用的分担功能，但是，随着医疗保险后付费方式向预付费方式转换，医保机构的主要职能从医药卫生费用的分担单项功能向医药卫生费用控制和医药卫生质量保障双重功能的转型。从管理学上讲，医疗保险的功能转换意味实现机制的转换。要实现预付费方式下医疗保险的功能转换，从“大”方面上看，要将基本医疗保险的政府举办模式转换为政府购买模式；从“小”方面上看，要将医疗保险机构的行政管制体制转换为市场治理机制。

一、控费功能的实现机制：收支结余分配权

　　（一）赋予收支结余分配权以激发控费功能

这里谈的收支结余，不是医疗卫生机构的收支结余，而是公立医保机构的收支结余。这里的“收”主要指医疗保险的筹资金额或某个医保机构依据业务量分配的医疗保险筹资金额，该筹资金额一般由个人缴费、单位缴费和政府补贴构成；“支”主要指医保机构在业务范围内对医疗机构支付医药卫生费用的金额，所以公立医保机构的收支结余是指年度医疗保险筹资金额扣除对医疗机构的付费后结余的部分。一般情况下，收支结余越大，意味着公立医保机构对医疗机构的控费绩效越好，因为对公立医保机构而言，筹资金额是固定的（由政府决定），所以要增大收支结余，唯一的办法是控制不合理医药卫生费用。依此原理，要调动公立医保机构的控费积极性，主要办法是赋予公立医保机构收支结余的分配权，西方学者简称“剩余索取权[1]”（residual claim）。如果公立医保机构具有收支结余的分配权（可以享受收支结余的好处），那么它们必然为了扩大收支结余而千方百计控制不合理医药卫生费用。相反，如果公立医保机构不具有收支结余的分配权（难以享受收支结余的好处），那么他们必然缺乏扩大收支结余的动机，也必然丧失控制不合理医药卫生费用的动力。2009年医改新政以来，我国各界纷纷呼吁医疗保险付费方式改革，将医疗保险的后付费方式转型为医疗保险的预付费方式，但是公立医保机构直到2011年底才开始进行政策试点，据笔者调查，这不是因为公立医保机构不懂得医疗保险预付费方式的重要性，而是因为公立医保机构缺乏可以操作预付费方式的专业人员，也是因为公立医保机构缺乏控制医药卫生费用的潜在动力。而医保机构缺乏医药卫生费用的动力，根源于公立医保机构不能从控费中获得足够的收益，反而要付出得罪医疗服务机构的人情代价，以及监管医疗服务的时间成本和精力成本。              

如何提高医保机构控费绩效（图1）

总之，政府必须为公立医保机构建构一个与控费绩效相挂钩的收益机制，才能激发公立医保机构控制医药卫生费用的动力。通常，这个机制主要有两种类型，第一类是政府对公立医保机构的绩效考核，第二类是政府赋予公立医保机构对收支结余的分配权（图1）。政府对公立医保机构的绩效考核，是指政府依据公立医保机构控费绩效的高低予以奖惩的激励机制，这种绩效考核本质上是政府对公立医保机构优化版的行政管制。政府对公立医保机构的行政管制，无论是原始版的行政管制，还是优化版的行政管制，均是阻碍公立医保机构生产力解放和发展的落后生产关系，所以不能从根本上改变公立医保机构控费积极性的淡化态势。何况，当前地方政府对公立医保机构的绩效考核，不是真正意义上的绩效管理，而对定岗定编定工资标准后的按绩取酬，所以根本无法充分调动公立医保机构的控费积极性。比较而言，政府赋予公立医保机构对收支结余的分配权是调动公立医保机构控费积极性的良性激励机制。这种激励机制的相对优势在于，将公立医保机构的收入与医药卫生费用控制绩效密切挂钩，从而促进公立医保机构及专业人员为获得较高的收支结余而千方百计控制医药卫生费用。

（二）如何赋予医保机构收支结余分配权

以收支结余的分配权调动公立医保机构的控费积极性是有前提条件的，无条件赋予收支结余的分配权必然导致公立医保机构的公益异化和行为扭曲（图2）。

1、即时结算制度是政府赋予公立医保机构收支结余分配权的前提。（1）即时结算和事后结算是医疗保险机构的两大结算制度。事后结算指患者先去医疗机构就诊，然后拿医疗机构开具的病历资料和收费单据到公立医保机构进行审核和报销的过程。在这个过程中，先出现患者和医院的博弈，后出现患者和医保的博弈，但未出现医保和医院的博弈，这必然导致两种结果，一方面：医院往往凭借信息优势提高患者的医药卫生费用，而另一方面：医保机构也为了扩大收支结余而尽量减少对患者的补偿，前者如扩大“分子”，后者如缩小“分母”，所以患者并未切实享受医疗保险制度的福利。可见，事后结算下的收支结余是从患者的医药卫生费用中省下来的，而不是从医院的医药卫生费用中省下来的，所以这种收支结余不是良性的收支结余，而是恶性的收支结余，政府必须尽最大可能减少这种收支结余率。（2）即时结算是事结算的升级版。即时结算是指患者去医院就诊，结束后只要支付按政策规定的“小头”自付部分即可，其余“大头”公付部分由医保机构对医院进行支付。在这种情况下，医保机构和医院的关系开始转向供求博弈关系，而医保机构和患者的关系开始回归委托代理关系。在这种情况下，医保机构为了扩大收支结余必然会千方百计控制医院的医药卫生费用。换言之，即时结算制度下的收支结余是从医院的医药卫生费用中省下来的，而不是从患者的医药卫生费用中省下来的，所以这种收支结余是良性收支结余，而不是恶性收支结余，政府完全可以赋予公立医保机构收支结余的分配权，以调动公立医保机构为自身利益而控费的积极性。

2、政府监管是政府赋予公立医保机构收支结余分配权的关键。收支结余的分配权是公立医保机构为参保人积极控费的动力源泉。然而，政府赋予公立医保机构收支结余的分配权，必须配备收支结余的监管权，否则必然导致公立医保机构陷入“一放就乱”的困局：公立医保机构为了追求自身利益而侵害患者和医疗机构的权益。在具有收支结余分配权的情况下，公立医保机构有两条途径可以实现自身利益最大化，第一条途径是“扩收”，即扩大医疗保险的缴费；第二条途径是“减支”，即减少医疗保险的付费。减少医疗保险的付费又具有两种方式，第一种方式是医疗保险减少对医疗服务需方（患者）的补偿，第二种方式是医疗保险减少对医疗服务供方（医院）的补偿。由于路径的多样性及交易成本的影响，公立医保机构在具备收支结余分配权的情况下，未必一定通过减少对医院补偿的途径实现自身利益最大化，相反完全有可能通过减少对患者补偿的途径，或扩大对参保的收费实现自身利益最大化。因此，在赋予公立医保机构收支结余分配权的同时，为了确保公立医保机构只能选择减少对医院支出的途径趋利，政府必需控制或限定公立医保机构对参保人的收费水平和对患者的补偿水平。政府对缴费水平和补偿水平的控制，本质上是政府“上收”收支结余的监管权，所以政府对公立医保机构“下放”收支结余分配权的过程，也是政府对公立医保机构“上收”收支结余监管权的过程，两者并举才能确保公立医保机构“放而不乱”的运行格局。

3、解放思想是政府赋予公立医保机构收支结余分配权的保障。公立医保机构要发挥控费功能，政府必须赋予公立医保机构收支结余分配权，否则公立医保机构难免陷入有责任而无权少利的“权责利失衡”状态。然而，政府赋予公立医保机构收支结余的分配权，往往要遭遇各种挑战，第一个挑战是来自权力的挑战，政府赋予公立医保机构收支结余的分配权，本质上是政府对公立医保机构的“放权让利”，必然招致公立医保管理部门的抵制。第二个挑战是来自意识的挑战，人们常用收支制度衡量公立医保机构的性质，如果采取收支两条线，那么一般认为医保机构具有公益性；如果收支结余不能分配，那么往往认为医保机构具有非营利性；如果收支结余可以分配，那么必然认为医保机构具有营利性。按照这个理论逻辑，政府赋予公立医保机构收支结余的分配权，就等于异化公立医保机构的公益性和强化公立医保机构的营利性，所以难免是要受到抨击的。更何况，一些地方政府常以维护公立医保机构公益性为“名”，以强化对公立医保机构行政管制为“实”，抵制政府对公立医保机构下放收支结余的分配权。其实，以收支制度衡量公立医保机构公益性本质上是政府举办社会医疗保险体制下，维护公立医保机构公益性的意识形态和制度安排。从经济学角度看，社会医疗保险作为公共产品，其供给体制主要包括两种形态，一是政府购买体制，二是政府举办体制。在政府举办体制下，人们往往以医保机构的性质衡量医保机构的公益性；而在政府购买体制下，人们往往以医保服务的效果衡量医保机构的公益性。按照社会医疗保险的政府举办思路，只要公立医保机构是政府举办的公立医疗保险机构，那么该医疗保险机构具有公益性；只要公立医保机构是社会举办的非公立医疗保险机构，那么该医疗保险机构缺乏公益性。按照社会医疗保险的政府购买思路，只要公立医保机构提供的医疗保险服务可以确保参保人获得物美价廉的基本医疗卫生服务，那么该公立医保机构具有公益性；相反，如果公立医保机构提供的医疗保险服务难以确保参保人获得物美价廉的基本医疗卫生服务，那么公立医保机构即使为政府举办也不具有公益性。可见，政府购买社会医疗保险体制的思路，对公立医保机构公益性的界定其实是“只问结果而不问性质”；而政府举办社会医疗保险体制的思路，对公立医保机构公益性的界定其实是“只问性质而不问结果”。实践证明，政府购买社会医疗保险体制的思路是“话丑理真”，而政府举办社会医疗保险体制的思路是“善意的石头”，结果难以摆脱“通向地狱之路”。目前，我国公立医保机构缺乏主动控制医药卫生费用的积极性，根本原因在于地方政府对公立医保机构公益性的错误认识，以及在此错误认识下剥夺公立医保机构对收支结余的分配权。上述分析启示我们，公立医保机构的趋利性实属常态，因为按照自由主义经济学理论，任何机构和人员都是最求自身利益最大化的“理性经济人[2]”，政府对待公立医保机构趋利性的态度，不应该是以剥夺收支结余的分配权消灭公立医保机构的趋利性，而是应该以赋予收支结余分配权及配套制度的方法将公立医保机构“主观为自己”的自私行为转为为“客观为他人”的公益行为。必须明确，公立医保机构的趋利性是其控制医药卫生费用的动力来源，压抑其追求自身利益最大化的动机，也必然切断其控制医药卫生费用的动力。   

                       



发挥收支结余控费功能的配套制度（图2）

  二、保质功能的实现机制：竞争机制

（一）保质是预付费方式下医疗保险的第二大功能

医药卫生费用不仅包括合理性的医药卫生费用，也包括不合理的医药卫生费用。医疗保险要控制的医药卫生费用，不是合理性的医药卫生费用，而是不合理的医药卫生费用。如果医疗保险在控制了合理性的医药卫生费用，那么必然结果是医药卫生技术水平和医药卫生服务质量大幅降低。对于医保机构而言，将医药卫生费用降到最低程度，是大功一件，不仅可以受到政府的嘉奖，而且可以获得更多的收支结余；但是对人民群众而言，无条件降低医药卫生费用，是得不偿失的，因为他们刚刚摆脱看病贵的境地又要陷入看病难的陷阱。因此，政府不仅要通过收支结余的分配权调动公立医保机构“控费”的积极性，还要通过其他补充性制度安排调动公立医保机构“保质”的积极性，以此确保公立医保机构不会因为控制医药卫生费用而降低医药卫生质量，也不会因为提高医药卫生质量而抬高医药卫生费用。要确保群众获得高性价比的医药卫生服务，既不能依靠公立医保机构的政治觉悟，也不能依靠政府对公立医保机构的绩效考核，而只能借助政府购买社会医疗保险体制下的医疗保险机构竞争机制。

（二）竞争机制是确保医保机构履行保质功能的关键制度

众所周知，社会医疗保险是关乎国计民生的公共产品，所以必须由政府负责提供。这是因为，如果由市场负责提供，市场主体对参保人的逆向选择，必然导致社会医疗保险提供的市场失灵。但是由政府负责提供，并不等于由政府负责生产。由政府负责生产社会医疗保险，意味着政府必须举办具有垄断性质的公立医保机构，这些公立医保机构由于受到行政管制的体制障碍和养人办事的激励缺陷，外加缺乏外部民办医保机构的竞争压力，必然丧失代表参保人控费和保质的积极性、主动性和创造性。因此，要确保公立医保机构在积极控费的同时主动保质，必须在赋予公立医保机构收支结余分配权的同时，将社会医疗保险的政府举办服务体制转换为政府购买服务体制，让民办医疗保险机构竞争参与社会医疗保险的供给过程。在政府购买社会医疗保险体制下，无论是公立医保机构，还是民办医保机构，均是社会医疗保险的生产主体，两种主体能不能获得社会医疗保险服务的生产资格，看的主要不是医保机构是公立还是民办，而是谁能为参保人承担控费和保质的责任。在此体制下，即使是公立医保机构，如果不能承担控费和保质的责任，那么就会丧失社会医疗保险服务的生产资格；即便是民办医保机构，如果可以承担控费和保质的责任，那么就可获得社会医疗保险服务的生产资格。而政府作为社会医疗保险的提供主体，完全可以借助收支结余分配权激励医保机构承担控费责任，并借助竞争机制激励医保机构承担保质责任。如此，政府便从社会医疗保险的“划桨者”升格为“掌舵人[3]”，不仅可以实现政府职能转变，而且可以确保公立医保机构控费和保质双重功能的充分发挥。

       政府购买社会医疗保险机制（图4）

（三）政府购买医疗保险模式可以构建医疗保险竞争机制

　　要建构竞争机制发挥对公立医保机构的“鲶鱼效应”，必须选择合适的政府购买服务模式并配套系统的制度安排。政府购买社会医疗保险服务主要包括三种模式：政府购买医疗保险经办服务、政府购买医疗保险全部服务、政府补贴公民参加医疗保险。（1）政府购买医疗保险经办服务的特点，是医疗保险的经办服务，包括精算、核保、理赔和谈判，主要由公立医保机构和民办医保机构竞标提供；但是医疗保险的基金业务，包括筹资、基金管理和补偿，主要由政府财政、审计和医保等部门共同管理。所以，政府购买医疗保险经办服务，本质是政府外包医疗保险经办服务与主管医疗保险基金业务的混合型医疗保险供给模式。（2）政府购买医疗保险全部服务的主要特点，是政府既外包（outsourcing）医疗保险的全部经办服务，又外包医疗保险的全部基金业务，包括筹资、基金管理和补偿。那么，政府主要承担什么职能呢？政府的职责主要包括四项，一是强制公民参保，二是强制医保承保，三是规定公民参保的缴费水平并给予一定补贴，四是规定医保对患者的补偿水平并给予严格的监管。（3）政府补贴公民参加医疗保险模式，本质上是自愿医疗保险模式的优化版，公民可以参加医疗保险，也可以不参加医疗保险，但是只要公民参加医疗保险就可以获得政府的财政补贴。政府补贴公民参加医疗保险模式的自愿性特征，类似我国的新型农村合作医疗和城镇居民社会医疗保险，不同的是，在政府补贴公民参加医疗保险模式下的医疗保险机构，可以是公立医保机构，也可以是民办医保机构，而新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度下的医疗保险机构只能是公立医保机构。实际上，补贴公民参加医疗保险模式，是政府购买社会医疗保险模式的初级阶段；购买医疗保险经办服务，是政府购买社会医疗保险模式的中级阶段；购买医疗保险全部服务，是政府购买社会医疗保险模式的高级阶段。然而，从目前情况看，政府购买医疗保险经办服务比较适合中国国情，因为政府购买医疗保险经办服务意味着政府仍然掌握着医疗保险的筹资、基金管理和补偿三个大权力，从而可以避免医疗保险机构的过度趋利和无序竞争。

要实现社会医疗保险的供给模式从政府举办服务向政府购买服务的升级，必须配备相应的制度安排予以保障，否则不能确保医保机构的控费和保质绩效，反而导致医保机构抬高医药卫生费用和降低医药卫生质量。（1）政府和公立医保机构管办分开是政府购买社会医疗保险模式有效运行的前提性制度安排。这是因为，如果政府和公立医保机构管办不分，那么政府和公立医保机构必然形成父子般的隶属关系和同盟般的利益关系，那么政府必然在购买服务中特殊照顾公立医保机构。（2）公立医保机构法人治理是政府购买社会医疗保险模式有效运行的关键性制度安排。这是因为，公立医保机构只有实现法人治理，才能具备收支结余的分配权利，才能接受来自民办医保机构的公平竞争。（3）民办医保机构的竞争参与是政府购买社会医疗保险模式有效运行的保障性制度安排。这是因为，只有民办医保机构参与社会医疗保险服务的竞争，才能打破公立医保机构的垄断局面，并迫使公立医保机构为扩大收支结余而竭尽全力控制医疗机构的医药卫生费用，并为获得和保持社会医疗保险经办资格而极力提高医疗机构的医疗卫生质量。

三、主要结论

在医疗保险预付费方式下，控费和保质是医疗保险的两大核心功能。要让医疗保险充分发挥控费和保质的功能，根本路径是赋予公立医保机构对收支结余分配权，并引入社会医疗保险服务的竞争机制。政府赋予公立医保机构收支结余的分配权不是将公立医保机构营利化，而是将公立医保机构法人化，并以此提高公立医保机构控制医药卫生费用的积极性。引入社会医疗保险服务的竞争机制，主要是为了打破公立医保机构对社会医疗保险的垄断供给格局，并以此提高公立医保机构监督医药卫生质量的主动性。

                                                    参 考 文 献

[1]（美）詹森著，童英 译.企业理论——治理、剩余索取权和组织形式[M].上海：上海财经大学出版社，2008.
[2] 斯密.国富论[M].谢宗林，李华夏译. 北京：中央编译出版社，2011.
[3] 李金红. 从“划桨”、“掌舵”到服务:国外地方与基层政府功能的转换与借鉴[J].社会主义研究，2009，(6)：69-74.