摘  要  县级县级公立医院改革是我国医药卫生体制改革的“重心”。绩效型行政化和治理型市场化是破除管制型市场化的两大改革模式。从基本观点和制度安排两个角度对绩效型行政化和治理型市场化两大改革模式进行比较，并提出推进治理型市场化改革模式的主要思路。

　　关键词  县级公立医院  管制型市场化  治理型市场化  绩效型行政化  比较

　   县级公立医院改革是我国医药卫生体制改革的“重心”。县级公立医院改革在破除管制型市场化的过程中，形成了绩效型行政化和治理型市场化的两大改革模式[1]。改革模式的选择决定县级公立医院改革的成败。那么，推进县级公立医院改革，是应该选择治理型市场化改革模式，还是应该选择绩效型行政化改革模式呢？只有比较研究才能得出合理结论。

　　1  县级公立医院改革的模式

　　1.1 县级公立医院改革的对象

　　“管制型市场化”（Regulated Marketization）是当前我国公立医院体制机制的主形态[2]，是当前我国公立医院弊病重生的总病根，是当前我国公立医院综合改革的总目标。管制型市场化类似但区别于顾昕教授的“行政型市场化[3]”：行政型市场化突出的是政府对公立医院行政管理的危害，所以主张破除政府对公立医院的行政管理制度；管制型市场化突出的是政府对公立医院行政管制的危害，所以主张破除政府对公立医院的行政管制体制。在公共管理学中，行政管理与行政管理是两个不同的概念，行政管制是行政管理的一个重要功能，但是不是全部功能。行政管理除了有行政管理功能以外，还有行政监管功能，两大功能相辅相成，所以破除行政管制的过程，也是强化行政监管的过程，否则破除管制后的公立医院必然陷入“一放就乱”的局面，而且这种破除行政管制导致的混乱绝不亚于强化行政管制导致的危害。那么到底什么是管制型市场化？管制型市场化有哪些严重弊端呢？

　　管制型市场化以收入结构市场化和管理体制行政化为主要特征。从收入结构角度看，公立医院的收入主要来源于业务收费，包括医疗收入和药物收入，而政府投入不到公立医院总收入的10%，所以依收入结构判断，我国公立医院已经实行市场化机制。但是，从管理体制看，政府仍然对公立医院实施包括价格管制、收支管制和人事管制在内的全面行政管制，所以依管理体制判断，公立医院仍然处在政府的行政管制之中。因此，公立医院的管制型市场化本质上是行政管制和市场机制的制度组合。由于市场机制对医疗效率的促进功能以政府对公立医院的放权让利为保障条件，而行政管制对医疗公平的维护功能以政府对公立医院的集权夺利为保障条件，所以行政管制与市场机制实际上是一对错配的制度组合，在力量上完全相反在功能上相互矛盾。将难以兼容的行政管制和市场机制进行硬性“撮合”，结果必然政府失责和市场失灵的并存：行政管制在市场机制的冲击下“失责”（例如财政投入不足），而市场机制也在行政管制的阻滞下“失灵”（例如医疗价格扭曲）。政府失责以公立医院“公益性不足”为后果，市场失灵以医务人员“积极性有余”为后果，政府失责和市场失灵以群众看病“既难又贵”为后果。

　　1.2 县级公立医院改革的模式

　　县级公立医院改革主要存在两条路径，一个是绩效型行政化改革模式，二是治理型市场化改革模式。（1）所谓绩效型行政化改革模式（Efficient Administration），实际上是指“有效率的行政化”改革模式，本质上是指行政管制与绩效管理的制度组合，在内容上主要包括举办服务、财政补偿、绩效管理。绩效型行政化改革模式的理论基础，是医药卫生领域的市场失灵和政府万能：政府不仅是维护公益性的有效手段，也是调动积极性的效手段，所以其对县域医药卫生体制改革的基本思路是“政府举办服务”，对县级公立医院改革的主要思路是以优化行政管制和引入绩效管理为途径推动公立医院“管制型市场化”体制机制变革：强化行政管制制度、优化行政管制方法、去除市场运行机制。（2）所谓治理型市场化改革模式（Governed Marketization），实际上是指“有治理的市场化”改革模式，本质上是指市场机制与治理结构的制度组合，在内容上主要包括竞争供给、预付制约、多元治理。治理型市场化改革模式的理论基础，是医药卫生领域政府和市场的优势互补：政府是维护公益性的有效手段，市场是调动积极性的有效手段，所以政府和市场机制的有机结合可以实现公益性和积极性的均衡。因此，治理型市场化改革模式对县域医药卫生体制改革的基本思路是“政府购买服务”，对县级公立医院改革的主要思路是以竞争机制和付费方式撬动公立医院“管制型市场化”体制机制变革：强化市场机制、破除行政管制、优化治理结构。

　   可见，公立医院治理型市场化和绩效型行政化改革模式，均以破除公立医院管制型市场化体制机制为目的。耐人寻味和令人深思的是，一个完全相同的目标尽然形成两个截然相反的途径。治理型市场化改革模式认为，管制型市场化体制机制的根本问题在于“行政管制压抑了市场机制”，所以公立医院改革的关键在于破除政府对公立医院的行政管制，并强化公立医院的市场机制。相反，绩效型行政化改革模式以为，管制型市场化体制机制的根本问题在于“市场机制扭曲了行政管制”，所以公立医院改革的关键在于摒弃公立医院的市场机制，并优化政府对公立医院的行政管制。从两大模式对管制型市场化的诊断和处方可以看出，公立医院的治理型市场化改革模式，实际上是基于医疗卫生领域政府失灵的制度设计；公立医院的绩效型行政化改革模式，实际上是基于医疗卫生领域市场失灵的制度安排。

　　目前，公立医院改革的两大模式尚未形成共识，而且处在不断交锋中。从学者角度看，“政府主导学派”以医疗服务领域市场失灵为理，力主公立医院的绩效型行政化改革模式[4]；“市场主导学派”以医疗服务领域政府失灵为由，力主公立医院的治理型市场化改革路径[5]。从部门角度看，卫生行政部门力推行公立医院的政化改革路径，例如以基本药物制度撬动县级公立医院综合改革；社会保障部门主张公立医院的治理型市场化改革路径，例如以医保预付费方式撬动县级公立医院综合改革。从实践角度看，子长县以补供方为主，建立“平价医院”，是县级公立医院绩效型行政化改革模式的典型代表；神木县以补需方为主，建立“全民免费医疗体系”，是县级公立医院治理型市场化改革模式的典型代表；府谷县推行“双补双管四结合”，建构综合改革路径，是县级公立医院管制型市场化体制机制的优化版。

　　 2  两大改革模式的基本观点比较

　　县级立医院的绩效型绩效型行政化和治理型治理型市场化模式在理论上存在较大分歧，根源于对县域医药卫生体制改革的形势判断不同。我们对两大改革路径的基本观点做个性和共性的比较分析。

　　 2.1 对主要矛盾认识的差异

　　依据治理型市场化和绩效型行政化的观点，县域医药卫生事业的主要矛盾是医疗服务的供求矛盾，所以均主张：改革医疗服务供给体制以适应医疗服务需求上涨是县域医药卫生体制改革的根本任务。但是，两者对医疗服务供求矛盾的内容存在较大分歧。治理型市场化认为，医疗卫生服务的供求矛盾主要是总量矛盾，所以医药卫生体制改革的关键是扩大医疗卫生服务数量、提高医疗卫生服务质量，例如引入社会资本兴办医疗服务机构、以放权让利提升医疗服务质量；绩效型行政化认为，医疗卫生服务的供求矛盾主要是结构矛盾，所以医药卫生体制改革的关键是优化医疗卫生服务结构、控制医疗卫生费用，例如建构分级医疗体系、调整医药服务价格结构。因此，依照治理型市场化的观点，县域医药卫生体制改革应该以扩大卫生资源总量为中心任务；而依照绩效型行政化的观点，县域医药卫生体制改革应该以优化卫生资源结构为中心任务。

　　2.2 对中心任务认识的差异

　　依据治理型市场化和绩效型行政化的观点，看病难和看病贵是县域医药卫生事业主要矛盾的直接结果，所以均主张盘活医疗卫生资源存量以解决人民群众的看病难问题，减轻疾病经济负担以解决人民群众的看病贵问题。但是，两者对医疗服务供求矛盾的核心存在较大分歧。治理型市场化认为，看病难是县域医药卫生事业的主要矛盾，看病贵是县域医药卫生事业的次要矛盾，所以县域医药卫生体制改革必须以解决人民群众的看病难为中心任务。绩效型行政化认为，看病贵是县域医药卫生事业的主要矛盾，看病难的县域医药卫生事业的次要矛盾，所以县域医药卫生体制改革必须以解决人民群众的看病贵为中心任务。因此，依照绩效型行政化模式的观点，县级公立医院综合改革以解决群众看病贵为中心任务，以控制医药卫生费用为主要路径，以维护公立医院公益性为基本价值；依照治理型市场化的观点，县级公立医院综合改革以解决群众看病难为中心任务，以提高医疗服务能力为主要路径，以调动医务人员积极性为基本价值。

　　2.3 对看病难和看病贵的对策差异

　　两大模式在看病难的治理上存在较大分歧。绩效型行政化认为，看病难的根源在于医疗卫生资源结构不均，所以治理看病难的关键是合理配置医疗卫生资源；治理型市场化认为，看病难的根源在于医疗卫生资源总量不足，所以治理看病难的关键是尽量扩大医疗卫生资源。当然，两者均认为，盘活医疗卫生资源对解决看病难具有重要意义。但是，两者主张不同的制度安排盘活医疗卫生资源。治理型市场化主张保险付费制度和供给竞争机制盘活医疗卫生资源，而绩效型行政化主张财政补偿和绩效考核制度盘活医疗卫生资源。

　　两大模式在看病贵的治理上也存在较大分歧。绩效型行政化认为，看病贵的根源在于医药服务价格虚高，所以治理看病贵的关键是借助行政手段控制医药服务价格；治理型市场化模式认为，看病贵的根源在于疾病经济负担过重，所以治理看病贵的关键是借助医疗保险分担疾病经济负担。当然，两者均认为，调整医药服务价格对解决看病难具有重要意义。但是，两者主张不同的制度安排调整医药服务价格。治理型市场化主张借助医疗保险付费制度宏观性、结果化调控医药卫生服务价格，而绩效型行政化主张借助行政的价格管制手段微观性、过程化管制医药卫生服务价格。

　　3  两大改革模式的制度安排比较

　　3.1 制度安排的路径比较

　　由于对县域医改形势的基本研判不同，两大改革模式对县级公立医院改革的制度安排必然大相径庭。县级公立医院的制度安排可以从两个角度予以设计，一是看病难和看病贵的权重排序角度，二是公益性和积极性的权重排序角度角度。（1）先从看病难和看病贵的权重排序角度，看不同改革模式下公立医院的制度安排。依据绩效型行政化模式的基本研判，县级公立医院改革理应以解决看病贵为中心任务，为此要设置价格的行政管制和成本的财政补偿等制度安排；在解决看病贵过程中可能引发的看病难问题，专设资源整合、竞争上岗、绩效考核、信息管理等制度安排予以解决。依据治理型市场化模式的基本研判，县级公立医院改革理应以解决看病难为中心任务，为此设置扩大和盘活医疗卫生资源增量和存量的制度安排；在解决看病难过程中引发的看病贵问题，另设医疗保险的分担机制、付费机制予以解决。（2）再从公益性和积极性的权重排序角度角度，看不同改革模式下公立医院的制度安排。所谓绩效型行政化改革模式，实际上是指依据公益性和积极性均衡推进的公立医院综合改革，本质上是指以维护公立医院公益性为先导、以调动医务人员积极性为补充的制度选择，调动积极性的制度安排是对维护公益性制度安排缺陷的一种弥补和矫正。所谓治理型市场化改革模式，实际上是指依据积极性和公益性均衡推进的县级公立医院综合改革，本质上是指以调动医务人员积极性为先导、以维护公立院公益性为补充的制度选择，维护公益性的制度安排是对调动积极性制度安排缺陷的一种弥补。

　　3.2 制度安排的差异比较

　   先进行制度内容的比较。绩效型行政化改革路径本质上是基于县域医药卫生服务领域市场失灵（Market failure）和政府失责（Government default）的前提假设所作的制度安排，必然以强化政府职能与优化管理制度和技术为基本内容；治理型市场化改革路径本质上是基于县域医药卫生服务领域政府失灵（Government failure）和市场失效（Market limited）的前提假设所作的制度安排，必然以转变政府职能与建构治理结构和机制为基本内容。具体而言，绩效型行政化和治理型市场化在四个方面的制度安排完全相反。（1）从供给体制看，绩效型行政化以强化公立医院的垄断地位为诉求，治理型市场化以打破公立医院的垄断格局为目标。尽管绩效型行政化也主张引入社会资本兴办医疗机构，但是民办医疗机构与公立医疗机构不是竞争关系，而是分工关系：公立负责基本医疗、民办负责特需医疗。相反，治理型市场化提倡的民办医院可以在医疗保险的购买服务机制下提供基本医疗服务，并对公立医疗机构形成鲶鱼效应。（2）从筹资体制看，绩效型行政化将医疗保险定位为医药费用的分担机制，所以主张强化医疗保险的后付费方式；治理型市场化将医疗保险定位为医药费用的分担机制和控制机制，所以不仅主张强化医疗保险的分担功能，而且主张采取医疗保险的预付费方式。目前，我国县级公立医院综合改革和医疗保险付费方式改革的协同程度较低：县级公立医院综合改革以绩效型行政化为目标，而医疗保险付费方式改革以治理型市场化为条件。（3）从监管体制看，绩效型行政化对政府的职能定位，是政府与公立医院政事合一和管办合一：政事和管办合一均以强化政府对公立医院的管理权为目标，两者是防范公立医院陷入“一收就死”的制度安排。治理型市场化对政府的职能定位，是政府与公立医院政事分开和管办分开：政事分开是为了下放政府对公立医院的管理权，管办分开是为了上收政府对公立医院的监管权，两者是防范公立医院陷入“一放就乱”的制度安排。（4）从医院自身看，绩效型行政化要求公立医院成为以执行命令为使命的预算组织，治理型市场化要求公立医院成为具有自主决策的独立法人。可见，公立医院的治理型市场化和绩效型行政化改革模式在制度安排上完全相反。

　　在进行制度特征的比较。无论是绩效型行政化模式，还是治理型市场化模式，均关注政府在公立医院改革中重要作用，但是绩效型行政化模式对政府的功能定位是“举办者”和“划桨者”，而治理型市场化模式对政府的功能定位是“购买者”和“掌舵人”。从具体内容上看，绩效型行政化模式实际上是以“体制再造”的思路设计县级公立医院改革举措，所以其设计的制度安排无疑是极其“精细”的；治理型市场化模式实际上是以“机制创新”的思路设计县级公立医院改革举措，所以其设计的制度安排无疑是极其“精巧”的。体制和机制是两个小同大异的概念，体制的主体是行政机关，手段是行政管制，所以公立医院的绩效型行政化改革实际上是以行政机关为主体、以行政管制为手段的强制性制度变迁；机制的主体是医疗保险，手段是付费制度，所以公立医院的治理型市场化改革实际上是以医疗保险为主体、以付费制度为手段的诱致性制度变迁。强制性制度变迁以微观性、过程性的制度安排为主要特征，所以其设计的制度安排自然以精细为根本要求；诱致性制度变迁以宏观性、结果性的制度安排为主要特征，所以其设计的制度安排自然以精巧为根本要求。

　　3.2 制度安排的优劣比较

　　从“效率与公平均衡”和“看病难与看病贵并治”的两大标准看，治理型市场化模式是我国县级公立医院改革的理想路径。（1）绩效型行政化本质上是行政管制中镶入绩效管理的制度安排。但是，由于行政管制和绩效管理在功能上是冲突的：前者“压”低医疗绩效、后者“提”高医疗绩效，而且行政管制的力量远远大于绩效管制的力量：向下“压”的力量大于向上“提”的力量，所以绩效型行政化改革模式，尽管有利于维护医疗公平，但是不利于提升医疗效率。因此，公立医院绩效型行政化改革的结果，从价值上看必然是“公平有余、效率不足”，从效果上看必然“刚刚摆脱看病贵的陷阱、又要陷入看病难的泥潭”。（2）治理型市场化本质上是市场机制中注入治理结构的制度安排。由于市场机制和治理结构在功能上是分工的：治理结构（如付费方式）主要承担控费的功能、市场机制（如竞争机制）主要承担保质的功能，而且市场机制和绩效管理在功能上是互补的：治理结构（付费方式）控费引发医疗质量风险、市场机制（竞争机制）防范医疗质量风险，所以治理型市场化改革模式，不仅有利于维护医疗公平，而且有利于提升医疗效率。因此，公立医院治理型市场化改革的结果，从价值上看必然是“效率与公平均衡”，从效果上看必然“看病难和看病贵并治”。因此，我们主张县级公立医院的治理型市场化改革模式。治理型市场化改革模式绝非赢利化改革模式，而是将医疗机构的趋利性转化为公益性的制度安排。           

　　4  推行治理型市场化改革模式的政策建议

　　在对两大路线基本判断扬弃的基础上，我们对县域医改形势提出三个基本判断。第一是人民群众日益增长、升级、多样的医药卫生服务需求同相对落后的医药卫生服务供给能力的矛盾是社会主义初级阶段县域医药卫生事业的主要矛盾。县域医药卫生事业的主要矛盾决定了，县级公立医院改革必须以提升医药卫生服务能力为中心任务。第二是我国县级公立医院的发展存在着体制性障碍和机制性矛盾，体制性障碍主要指政府对县级公立医院的行政管制；机制性矛盾主要指县域医疗系统的割裂状态、县级公立医院的垄断格局、县级公立医保的被动角色。县域医药卫生体系的发展存在体制性障碍和机制性矛盾决定了，县级公立医院改革必须以体制改革和机制创新为主要内容。第三是县级公立医院改革的定位是全民医疗保险体制下县域医药卫生服务供给体制改革，该改革定位决定了县级公立医院理应以解决群众看病难为中心任务，以提升医药卫生服务供给能力为主要路径。基于以上形势判断，绩效型市场化改革模式是我国县级公立医院改革的必然选择。

　　基于对改革形势的研判和模式的选择，我们提出县级公立医院治理型市场化改革的主要思路。一是以“综合改革”和“协同治理”为内容，而非以“碎片改革”和“制度错配”为内容：协同治理是推进治理型市场化改革模式的根本要求，必须从医疗服务的供给体制、筹资体制和监管体制三个角度综合安排治理型市场化的制度结构。建构医疗服务的横向竞争机制和纵向整合机制是治理型市场化的前提性制度安排，改革医疗保险的付费制度是治理型市场化的关键性制度安排，重构医疗机构的监管机制是治理型市场化的保障制度安排，基本医疗服务的政府购买机制是治理型市场化的根本性制度安排。二是以“环境营造发展”和“需求推动改革”为路径，而非以“管制推动发展”和“政策撬动改革”为路径。对此，我们提出三点建议，以供决策和研究参考

　　第1条建议：如果说政策推动型改革模式是县级公立医院绩效型行政化的建构路径，那么环境推动型改革模式是县级公立医院治理型市场化的建构路径。政策推动型改革本质上是强制性制度变迁（supervisor-compulsory institutional change），所以公立医院作为改革对象对改革的反应往往是被动和消极的；环境推动型改革本质上是诱致性制度变迁（demand-derivative institutional changes），所以公立医院作为改革主体对改革的反应往往是主动和积极的。因此，我们建议通过体制环境的重构激励公立医院自我变革。

　　第2条建议：如果说“需求围绕供给转”是县级公立医院绩效型行政化的本质要求，那么“供给围绕需求转”是县级公立医院治理型市场化的本质要求。以人患本的办院理念和需求决定供给的经济理论启示我们，公立医院改革必须围绕医疗保险改革转，而不是医疗保险改革围绕公立医院改革转。公立医院改革围绕医疗保险改革转在实践中体现为，公立医院的体制机制配套医疗保险的付费制度，而不是医疗保险的付费制度配套公立医院的体制机制。我国公立医院改革举措的巨大隐患，在于公立医院改革和医疗保险改革本末倒置、各自为政，这不仅将导致两大改革及其制度安排相互掣肘以致功效抵消，而且将导致公立医院的价值扭曲和制度异化。

　　第3条建议：如果说基本药物制度是县级公立医院绩效型行政化改革的切入点，那么医保付费方式是县级公立医院治理型市场化改革的切入点。县级公立医院的治理型市场化改革，必须以付费制度的改革为“支点”撬动竞争机制、整合机制和监管机制的改革。当前，我国县级公立医院改革实际上是以基本药物制度为支点撬动的，补偿渠道变革和收支两条线都是基本药物制度零差率政策倒逼出来的后续动作，因此以基本药物制度为支点、以政府的行政管制为杠杆撬动的公立医院改革难免将县级公立医院陷入“公益性有余、积极性不足”的困境。从西方国家的公立医院改革经验看，以筹资主体支付方式为支点推进公立医院改革，更能确保公立医院在价值取向以患者为本、在制度安排上为患者服务，而且有利于实现医疗服务供求双方的激励相容[6]。

　　                          参 考 文 献
[1] 赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理，2013，33（2）： 1-3.
[2] 赵云.我国县级公立医院改革的形势分析[J].现代医院管理，2012，10（5）：11-14.
[3] 顾昕.行政型市场化与中国公立医院的改革[J].公共行政评论，2011，（3）：15-31.
[4] 李玲，江宇.公立医院改革如何破题[J].中共中央党校学报，2009，（4）：97-101.
[5] 顾昕.建立新机制:去行政化与县医院的改革[J].学海，2012，（1）：68-75.
[6] 赵云.公立医院改革中公益性和积极性均衡的客观必然与实现路径[J].中国医院管理，  2011，31（3）：1-4.