“钱随人走”能让贫穷和生病的人获得更好的健康保障
——四论建立“1+N”全民健康保险制度
作者：友康413
今年8月，国务院连续出台了保险“新国十条”和健康保险“国五条”， 分别明确“鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品“；要求“加大政府购买服务力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医保经办服务”；提出了到2020年中国“由保险大国向保险强国转变”的发展目标。大家普遍认为，发展商业健康保险有利于提高全民的健康保障水平；但也有人担心，商业保险机构追求利润最大化，必然会导致贫穷和生病的人得不到应有的健康保障。也许这代表了一部分人的观点。笔者认为，这种担心不无道理，但关键是要看我国今后的健康保险之路如何走？如果继续走老路，这种担心是必然的；而如果走改革创新之路，这种担心也许是多余的。因为两种不同路径会有两种不同结果：
一、如果继续采用我国现有的传统健康保险方法，那么全民，尤其是贫困和体弱多病人群很难得到应有的健康保障。理由是：
第一，医疗保险是健康保险的重要组成部分。可是我国现有的基本医保是由社会医保机构独家垄断经办，参保人再不满意也别无选择。没有竞争也就没有效率，政府对医保的投入会成为“无底洞”，所以尽管政府的投资逐步增加，可是参保人的看病负担依然沉重。不堪重负的除了许多普通百姓外，更多是贫困和体弱多病人群。
第二，我国大多数地方城乡居民（有少数地方也有城镇职工）的大病保险（虽然大病保险政府将其归入非基本医保范畴，而实际上现在也是由政府投资，也是政府要求应保的范畴），通常的作法是通过招标，由政府在当地选择一家商业保险机构经办，只要能与当地政府官员保持良好关系，且不出重大责任事故，该保险机构就能长期保留大病保险的经办权。那么同样，即便参保者个人对大病保险服务质量再不满意，也别无选择。这种变相的独家垄断方式同样会影响大病保险的力度和效果，那么大病所带来的经济和精神压力，依然不仅困扰许多普通城乡居民，更会困扰贫困和体弱多病人群。
第三，我国现有的政府医改投资是一种“撒胡椒面”式的投资方式，其中包括将大量政府投资用于建立和维持一个庞大的具有“大锅饭”机制的公立医疗体制，“大锅饭”机制所带来的同样是低效率，低效率同样让普通百姓，尤其是贫困和体弱多病人群得不到应用的医疗卫生服务。
第四，我国现有的基本医保和大病保险的支付方式，大多数地方是使用总额预付，有少数地方是用按病种付费，甚至有的地方还在用按项目付费。这些付费方式各有利弊，但共同缺陷是不能有效的控制医保基金的浪费和流失（包括过度服务和造假骗保等），因而导致医保质量和水平大幅度下降，必然会增加参保人，尤其是贫困和体弱多病人群的看病负担。
第五，我国的医保绝大多数是实行地级统筹，省级统筹的很少，而跨省统筹据国家有关部门领导在2013年全国人大会期间的记者会上介绍“还有相当长的路要走”，这也就意味着将在相当长的时间内，给异地安置退休人员的参保和就医带来不便，同时给因转诊转院需要在异地就医费用的报销也带来不便。如果退休和就业人员在异地没有参保，如果转诊转院费用不能及时报销，必然会导致这些人群，尤其是其中的贫困和体弱多病人群，因经济负担过重而有病得不到及时治疗。
第六，我国的商业医疗保险基本上是理赔式的重大疾病保险，商业保险机构为了规避风险，实现利润最大化，最受欢迎的自然是富有和健康的人；而贫困和体弱多病的人，因是由个人缴费参保，并在参保前接受体检，更有可能被拒之门外。这样商业医保必然会把贫困和体弱多病人群推向社会医保。可是如果基本医保和大病保险的保障力度不高，必然会有更多贫困和体弱多病的人病无所医。
由上可知，由于基本医保垄断、大病保险行政化、政府医改投资方式不科学、付费方式不科学导致低效率，加之异地安置退休人员参保和异地就医报销不方便，以及商业健康保险排斥贫困和体弱多病人群等，必将有让更多的参保人，尤其是贫困和体弱多病人群得不到应用的健康保障。
二、如果对我国现有健康保险方法作相应调整，建立以“钱随人走”为关键措施的“1+N”全民健保制度，就能实现效率与公平的统一，让更多的参保人，尤其是贫困和体弱多病人群获得更好的健康保障。
建立以“钱随人走”为关键措施的“1+N”全民健保制度的主要作法与作用是：
第一，由参保人（包括城乡居民和城镇职工）根据自己的意愿，在当地所有社会或商业保险机构中任选一家自己满意的与其签约，签约期至少一年。签约期满后，参保人有重新选择其它保险机构签约的权力。该作法的作用是，让所有参保人“用脚投票”自由选择保险经办机构，通过充分竞争提高包括贫困和体弱多病人群在内的所有参保人的健康保险水平和质量。
第二，只要参保人按规定缴纳保费，任何社会和商业保险机构不得拒绝任何参保人签约（无论参保人的社会地位和经济地位及身体状况如何），否则保险机构没有经办基本健康保险的资格。该作法的作用是，保障普通百姓，尤其是贫困和体弱多病人群能与富有和健康人群一样获得基本健康保险的权力。
第三，由政府对不同人群（比如老年人、成年人和儿童等），并借鉴现有医保作法（如职工与非职工有所区别），制定不同的政府或企业（为所在企业职工）健康保险补贴标准。随着政府和企业财力不断增强，可逐步提高补贴标准。个人也可少量缴费（特困人群还可由政府特殊照顾）。该作法的作用是，让政府和用人单位为城乡居民和城镇职工，尤其是为贫困和体弱多病人群的基本健康保险买单，以维护基本健康保险的公益性。
第四，将现有的基本医保和大病保险，连同预防保健和有关健康服务项目归入基本健康保险范畴，并将其打包，由政府专门的健康保险基金管理机构将补贴资金定期拨付给参保人所签约的保险经办机构，不管实际发生的费用是多少，费用超支不补，节余也全归该保险经办机构（即实行按人头付费）；并由政府通过协议约定保险经办机构所承担的基本健康保险责任。该作法的作用，一是将现有由商业保险机构经办的大病保险明确纳入基本健康保险范围，从而提高基本健康保险水平；二是运用更科学的健康保险付费方式，从而一方面有效遏制现在普遍存在，而且屡禁不止的过度服务和造假骗保现象，另一方面促使商业保险机构自觉做好预防保健工作，提高健康保险基金的利用效率，进而提高包括贫困和体弱多病人群在内的所有参保人的健康保险水平和质量。
第五，可将现有遍布全国的各级社会医保经办机构，打造成像商业健康保险机构一样，独立于政府的全国性集团公司。还可充分利用现有全国性健康保险机构遍布全国的经办网络（比如，国内最早成立的专业健康保险公司——中国人民健康保险公司，现已设立25家省级分公司、120家地市级机构，依托集团公司遍布全国的分支机构和服务网点，服务网络可覆盖全国近100%的地级和县级行政区），再加上采用“钱随人走”的参保方式，那么就能更快、更好的解决一直很难解决的异地安置退休人员（包括部分异地就业人员）在异地参保的难题，以及患者因转院转诊在异地就医费用监管和结算不方便的难题。
第六，鼓励商业保险机构通过新建或整合现有卫生资源的方式，建立集医疗、预防保健和健康服务为一身的医联体（或称医疗集团、健康维护组织）。该作法的作用，一是有利于实行双向转诊，提高卫生资源的利用效率；二是有利于打破目前公立医院垄断市场的局面；三是有利于付费制度的改革与创新。
第七，调整政府对医改的投资方式，改政府供需兼投为集中投需方，改直接投供方为间接投供方。该作法的作用是，一方面能直接提高所有参保人，尤其是贫穷人群的基本健康保险待遇，另一方面能改变公立医院，尤其是基层公立医疗机构的“大锅饭”机制，提高政府投资效率，进而提高所有参保人，也包括贫困和体弱多病人群的基本健康保险水平。
第八，社会健康保险行政主管部门应与商业健康保险行政主管部门一样，都要管办分离，只管健康保险（包括医疗保险），不亲自办健康保险。该作法的作用是，有利于社会保险机构与商业保险机构公平、公正竞争健康保险经办业务，通过竞争提高服务水平和质量。
第九，基本健康保险无论是社会还是商业保险机构经办，政府对其利润实行监控，防止暴利；而非基本健康保险的利润率可由市场调剂。该作法的作用是，一方面为了保障基本健康保险的公益性，另一方面为了促进非基本健康保险的快速发展，以满足高收入人群的多样化服务需要。
第十，政府将现在控制费用的人力、财力和物力都转移到监督保险机构的服务质量上来。该作法的作用是，为了防止在改变付费方式后，保险机构为降低经办成本而在服务质量上打折扣。
最后，需要强调的是，“钱随人走”是指钱跟参保人走，与有的地方采用的“钱跟病人走”完全是两个概念。简单的说，“钱随人走”就是：参保者个人（而非政府）喜欢与哪家社会或商业保险机构签约，那么政府专门管理机构则将健康保险费用（连同责任）按人头包干给哪家保险机构；签约期满后，如果参保人想选择更好的保险机构，政府管理机构依然将健康保险费用（连同责任）按人头包干给参保人新签约的保险机构（这实际上也是“四一三”健康保险管理模式）。“钱随人走”是个复杂的系统工程，还必须有若干相应配套措施，所以称之为“1+N”全民健康保险制度。
综上所述，建立以“钱随人走”为关键措施的“1+N”全民健保制度后，我国健康保险所发生的变化是：变基本医保和大病保险分别由当地一家社会和商业保险机构独家垄断经办为由当地所有的社会和商业保险机构公平竞争经办；变由当地政府官员选择社会和商业保险经办机构为让所有参保人“用脚投票”自由选择保险经办机构；变基本医保和大病保险“自己点菜让别人买单”为基本健康保险“自己点菜由自己买单”；变完全依赖政府投资为居民提供预防保健服务为保险经办机构自觉为参保人提供预防保健服务；变政府花钱养“懒人”为政府花钱帮“能人”；变退休人员异地参保难为异地参保同样容易；变转异地就医费用监管和结算难为异地就医费用监管和结算同样方便；变政府重点控制费用为重点保障服务质量。由于上述“八变”，必然大幅度提高全民的基本健康保险水平和质量，那么普通参保人，尤其是贫困和体弱多病人群，需要通过参加完全由个人缴费并通过体格检查的纯商业的重大疾病险来化解风险的人数就会明显减少。
应当说，贫困和体弱多病的弱势人群，必须是健康保险首先要保障的重点对象，如果做不到这一点，那么国家发展的无论是社会还是商业健康保险都毫无意义。只有在提高政府对健康保险投资力度的同时，提高健康保险基金的使用效率，才能让全民，自然包括贫困和体弱多病人群，获得应有的健康保障，才能让中国亿万人民不仅病有所医而且病有所防。
作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员
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1．按人头付费也能用于住院——首论建立“1+N”全民健保制度（《大国医改之路》第一篇）
2．上海浦东实行按人头付费——再论建立“1+N”全民健保制度（《大国医改之路》第二篇）
3．“钱随人走”是中国健保改革的方向——三论建立“1+N”全民健保制度（《大国医改之路》第三篇）
4.“钱随人走”能让贫穷和生病的人获得更好的健康保障——四论建立“1+N”全民健康保险制度（《大国医改之路》第四篇）
健康界网：弱势群体看病负担大 六大理由支持健保改革（建立“钱随人走”的全民健康保险制度上篇）
健康界网：健保（包含医保）改革的方向应是“钱随人走”（建立“钱随人走”的全民健保制度下篇）