新医改形势下，我国公立医院“再造”应该而且必须以回归公益性为主线，避免类似改革开放前公立医院“建设”的福利化倾向及改革开放后公立医院“改革”的营利化趋向。在纷繁复杂的争议中认清公益性的本质内涵并重构公益性的实现路径是我国公立医院回归公益性的必由之路。

　　1 对公益性内涵与路径争议的反思

　　1.1 政府主导派和市场主导派的极端观点

　　尽管公益性已经成为司空见惯的学术概念和政策理念，但是对其本质内涵仍存争议，归类起来争议主要集中在：公益性到底是医疗机构的归属性质（公有或私有），是医疗机构的经营性质（营利性或非营利性），还是医疗服务的产品属性中（公共产品或私人产品）？我国新医改的过程中涌现的四大学派，包括政府主导学派[1]、市场主导学派[2]、社会主导学派[3]、公共管理学派[4]，均从不同角度解析公益性的本质内涵。依据政府主导派的观点，公益性是指医疗卫生机构的公有性质，简称公益性的公有制界定；依据市场主导派的观点，公益性是指基本医疗卫生服务的准公共产品属性，简称公益性的公共品界定。将公益性的本质内涵从机构性质转移为产品性质，确实是对公益性本质内涵界定的新视角。从公共管理理论看，准公共产品有两种供给路径：政府购买和政府举办[5]，所以基本医疗卫生服务的公益性也有两种实现形式（基本医疗是公共品），一是政府以直接主办医疗卫生机构的形式实现基本医疗卫生服务的公益性，二是政府以间接购买医疗卫生服务的形式实现基本医疗卫生服务的公益性。在两种形式中，市场主导派认为，政府购买服务方式是实现基本医疗卫生服务的公益性的最优途径；政府主导派认为，政府举办服务方式是实现基本医疗卫生服务的公益性的最优途径。笔者认为，到底哪种形式是实现公益性的最佳路径，关键看该形式对公益性和积极性的兼顾和均衡效果及程度。

　　1.2 社会主导学派和公共管理学派的综合和权变主张

　　1.2.1 社会主导学派的主张。如果说政府主导派的政府举办是实现基本医疗卫生服务公益性的第一条道路，市场主导派的政府购买是实现基本医疗卫生服务公益性的第二条道路，那么社会主导学派的折中选择是实现基本医疗卫生服务公益性的第三条道路。按照社会主导学派的观点，无论是从机构性质还是从产品性质角度界定公益性的本质属性，只是涉及到公益性“形”，而未触及到公益性的“神”。笔者认为，公益性的本质内涵是可控制、可分摊和可承受的疾病经济负担。实现基本医疗卫生服务的公益性不能仅靠供给方“独担”疾病经济负担（政府主导派观点），也不能仅靠筹资的“分担”疾病经济负担（市场主导派观点），因为两者对实现公益性的策略选择均违背公共治理的基本原则（在公共管理理论中治理的本质是多元共治），所以其政策效果必然是有限的。所以，按照社会主导派的观点，供给和筹资双方“共担”疾病经济负担是实现公益性的唯一正确道路，基本分工是医疗服务的供给方承担一半责任，医疗服务的筹资方承担另一半责任。为了更加明确地说明政府、市场和社会主导派在认识公益性的本质内涵及实现路径的分歧，续作简要对比分析。公益性的根本目标是基本医疗卫生服务的人人享有，要实现人人享主要存在三种路径，第一种路径是供给方以便宜的价格提供基本医疗服务，第二种路径是筹资方以分摊疾病经济负担的方式确保患者获得基本医疗卫生服务，第三种路径是第一种路径（供给降低价格）和第二种路径（筹资分摊负担）的双管齐下。第一种路径即为政府主导派主张的公益性实现方式，第二种路径即为市场主导派主张的公益性实现方式，第三种方路径即为社会主导派主张的公益性实现方式。

　　1.2.2 公共管理学派的主张。除了三大学派主张的三条路线以外，还存在公共管理学派主张的第四条路线。依据公共管理学派的观点，公益性指公共组织的非营利性。众所周知，非营利性是介于福利性和营利性的中间交叉状态，福利性以实现需方利益为价值诉求，营利性以实现供方利益为价值诉求，非营利性以实现供求双方利益兼容为价值诉求。按照公共管理派观点，防治公益性淡化必须从供给方面解决（类似政府主导学派观点），但是防治途径不是政府主办公立医院，而是将公立医院改造为公共组织并以非营利组织的方式来经营公立医院。在公共管理派看来，公立医院和非营利医院是不同的，公立医院基本不能盈利（营利是性质概念，盈利是经济概念），其政策性亏损主要由政府全额补偿。与公立医院不同的是，非营利医院可以盈利，但是政府对非营利医院的盈利有两个规约，一是盈利有一定的封顶限制，即盈利是微利，而不是暴利；二是盈利不能用于分红，只能用于继续再生产。在非营利医院经营过程中政府承担监督责任而不承担举办责任，但是在公立医院经营过程中政府承担“办”和“管”的双重责任[6-7]。

　　2 对公益性本质内涵和实现路径的重构

　　2.1 公益性的三种内涵和三种路径

　　对公益性的本质内涵和实现路径要作全面认识。公立医院公益性主要有三种界定：狭义、中义和广义界定。（1）广义公益性是指人民群众可以而且能够获得公立医院供给的基本医疗服务，“可以”涉及到“供给状态”，“能够”涉及到“购买能力”。广义公益性包括四个方面：人民群众看得了病（“方便”）、 人民群众看得到病（“资源”）、人民群众看得好病（“质量”）、人民群众看得起病（“负担”）。为此，要体现广义公益性必须完成四项任务：医疗体系布局合理，使人民群众看得了病；医疗资源配置合理，使人民群众看得到起病；医疗服务质量合格，使人民群众看得好病；医疗服务负担合理，使人民群众看得起病。（2）狭义公益性是指医疗服务价格合理，使人民群众看得起病。从内容上看，狭义公益性与广义公益性的第四项任务看似基本相同，实则大相径庭。狭义界定以基本医疗卫生服的“廉价论”界定公益性的本质内涵，广义界定以基本医疗卫生服的“负担论”界定公益性的本质内涵。疾病经济负担主要包括供给费用和筹资分担两部分，狭义界定的价格其实包涵在供给费用中。由此可见，狭义公益性的本质内涵要比广义公益性的第四项内容小，内涵狭小和路径单一是狭义公益性和广义公益性的主要区别。（3）在广义公益性和狭义公益性中间仍存在中义公益性。①中义公益性与广义公益性在内容指向上有大小之别：广义公益性的本质内容是“公众受益性”，不仅要解决人民群众的看病难问题（扩大供给数量、提高供给质量和优化供给结构），还要解决解决人民群众的看病贵问题（控制医疗卫生费用、提高筹资分摊比重）；中义公益性以解决人民群众的决看病贵为主要目标，人民群众的看病难问题主要由调动积极性来解决。②中义公益性和狭义公益性在内容上有单双之别：狭义公益性认为，基本医疗服务价格的低廉性是公益性的标志，所以维护公益性的关键是控制基本医疗卫生服务的供给价格（即公益性的单项实现路径）；中义公益性认为，基本医疗卫生服务的可承受性疾病经济负担是公益性的标志，所以维护公益性的关键是从供给源头上控制医疗卫生服务的供给费用，从筹资终端上分摊医疗卫生服务的供给费用（即公益性的双项实现路径）。从政策文件和学术著作中分析发现，长期以来我们主要从狭义层面解构和应用公益性，将公益性淡化和异化等同于医疗服务价格虚高，所以解决路径自然是主张控制并降低医疗服务价格。从效果上看，控制和降低医疗服务价格确实是维护公益性的有效路径，但是控制医疗服务价格在维护医疗服务需求方合法利益的同时，往往以牺牲医疗服务供给方的合法利益为代价，最终导致医疗服务供求双方零和博弈格局，从而大大牺牲医务人员积极性。所以，公益性的“价格控制”路径是值得反思的：我们在探讨如何维护基本医疗公益性的时候，千万不要以牺牲医务人员积极性为代价[8]。

　　2.2 公益性内涵认识的主观性、阶段性及权变性

　　对公益性的本质内涵和实现路径要作系统认识。因为公益性的内容复杂，所以对公益性的认识往往呈现因人而异、因时而异和因制而异的特征。（1）“因人而异”主要指各大学派对公益性的含义理解存在差异。政府主导学派主要从狭义层面解析公益性的本质内涵，并架构公益性的实现路径；市场主导学派主要从广义层面解析公益性的本质内涵，并架构公益性的实现路径；社会主导学派主要从中义层面解析公益性的本质内涵，并架构公益性的实现路径。（2）“因时而异”主要指各个时期对公益性的含义理解突显差异。改革开放前，人们主要从狭义层面解构公益性（机构性质），因为在当时政府主要从始端加大对公立医院财政投入和终端控制医疗服务价格来实现公益性；改革开放初到20世纪末，人们主要从中义层面解构公益性（服务性质），因为在当时政府主要通过改革供给方的医药养医体制（控制价格）和建立需求方的公共筹资体系（保险分摊）来实现公益性；21世纪初后，人们应该主要从广义层面解构公益性（公益性主要指公众受益性），公益性不仅要解决人民群众的看病贵，还要解决人民群众的看病难。对公益性的广义界定主要是因为随着人民群众“看不起病”的现实问题基本解决，人民群众将追求“看得好病”的更高目标。（3）“因制而异”主要指在不同医疗卫生体制对公益性的含义解构突显差异性。政府主导型医疗卫生体制下，人们主要从狭义角度解构公益性的本质内涵和实现路径，坚信公益性的廉价论，并从控制医疗服务价格角度架构公益性的实现路径（简称“公立医院公益性”）；市场主导型医疗卫生体制下，人们主要从广义角度解构公益性的本质内涵和实现路径，坚信公益性的公众受益论，并在确保人民群众看得起病（供给效率）和看得了病（筹资公平）的基础上看好病（服务质量）；社会主导型医疗卫生体制下，人们主要从中义角度解构公益性的本质内涵和实现路径，坚信公益性的疾病经济负担论，并从控制和分摊医疗卫生费用角度架构公益性的实现路径。

　　2.3 公立医院公益性本质内涵和实现路径重构

　　2.3.1 从同心圆理论解构公益性的本质内涵。无论是广义的公益性和还是中义、狭义的公益性，其实均为公益性的外延属性，均未揭示公益性的本质内涵。公益性其实是一个“三圈同心圆”。①圆心为“维护全民健康”，圆心启示我们，维护公益性的最高境界不是“病有所医”，而是“无病可医”。无病可医是目标，病有所医是路径，在实现公益性的过程中千万不要本末倒置（路径目标化）：将病有所医作为我国卫生事业发展的根本目标。②内圈为“实现人人享有基本医疗卫生服务”，内圈对我们有两点启示，一是人人享有基本医疗卫生服务不是公益性的本质目标，而是公益性的实现路径；二是要实现人人享有基本医疗卫生服务的目标必须从提高供给效率和扩大筹资公平双管齐下，单兵突进无法实现目标。③中圈为“构建覆盖城乡居民的基本医疗卫生保障制度”，基本医疗卫生保障制度不等于基本医疗卫生保险制度，基本医疗卫生保障制度主要包括基本医疗卫生服务供给体制和基本医疗卫生服务筹资体制的两项基本内容。④外圈为“提供数量多、质量高、结构优、价格合理、负担共担的基本医疗卫生服务”，其中数量多、质量高、结构优是以提高效率为价值取向大力推进医疗卫生服务供给体制改革的必然结果；价格合理、负担共担是以促进公平为价值取向大力推进医疗卫生服务筹资体制改革的必然结果。在三圈同心圆中，“同心”是公益性的本质内涵，内圈、中圈、外圈是公益性的外延属性。三圈同心圆形成递延关系：同心是医药卫生事业发展的目标，内圈是医药卫生体制改革的目标，中圈是医药卫生体制改革的内容，外圈是医药卫生体制改革的结果。

　　2.3.2 从疾病经济负担理论和铁三角体制结构解构公益性的实现路径。（1）重构公益性的界定角度：从“服务”角度界定公益性的形式内涵。从机构的角度界定公益性的形式内涵，意味着要实现公益性必须采取政府举办的方式向人民群众提供基本医疗卫生服务；从服务的角度界定公益性的形式内涵，意味着要实现公益性既可以采取政府举办的方式，也可以采取政府购买的方式向人民群众提供基本医疗卫生服务。政府举办方式因为“养人办事”，往往“公益性有余、积极性不足”，最终可能在缓解看病贵的同时引发看病难的问题；政府举办方式因为“办事养人”，往往兼顾公益性和积极性，最终可以一举两得式地解决看病难和看病贵的顽疾。当然，从服务角度界定公益性后，公益性不再是公立医院的专利。任何医疗服务机构，不论其类型、层次、性质和归属，只要其提供的基本医疗卫生服务符合准公共产品属性，则具有公益性。（2）重构公益性的本质内涵：从疾病经济负担角度解析公益性的本质内涵。政府主导学派主要从基本医疗卫生服务的供给价格角度解构公益性，缩小了公益性的本质内涵；市场主导学派主要从基本医疗卫生服务的公众受益角度界定公益性，扩大了公益性的本质内涵。笔者建议从疾病经济负担的角度来界定公益性的本质内涵：即使是民办医院，只要其提供的医疗卫生服务给人民群众造成的疾病经济负担在可以控制、分摊和承受的范围之内，那么其提供医疗卫生服务就具有公益性，就应该享受政府的财政补贴、税收减免等优惠政策；即使是公立医院，如果其提供的医疗卫生服务给人民群众造成的疾病经济负担在无法控制、分摊和承受，那么其提供的医疗卫生服务就不具有公益性，就应该剥夺政府的财政补贴、税收减免等优惠政策。（3）重构公益性的实现路径：从疾病经济负担的供、求、管共担机制架构公益性的实现路径。政府主导学派主要从控制供方价格角度架构公益性的实现路径，市场主导学派主要从分摊需方负担角度架构公益性的实现路径，两大路径均走极端。公益性的本质是控制、分摊疾病经济负担。通过分摊需方负担来实现公益性，尽管可以调动医务人员积极性，但是无法确保公立医院公益性，特别是在我国公立医院以药养医的体制下筹资主体对人民群众疾病经济的分担往往被快速、大幅上涨的医疗卫生服务费用抵消；通过控制供方价格来实现公益性，尽管可以确保公立医院公益性，但是无法调动医务人员积极性，在控制供方价格的条件下，能不能调动医务人员积极性关键看公立医院是否建立完善的补偿机制和绩效考核机制。所以，笔者主张应该从供给、筹资和监管三方共担疾病经济负担的方式来重构实现公益性的实现路径。实践证明，疾病经济负担由供给方独担，或由筹资方分担，均无法全面、彻底实现公益性。

　　                    参考文献

　　[1] 李玲.公立医院的公益性及其保障措施[J].中国卫生政策研究，2010，3（5）：7-11.

　　[2] 顾  昕.走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择[J].经济社会体制比较，2005，（6）：18-29.

　　[3] 蔡江南.社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路 [J].世界经济文汇，2007，（1）：1-7.

　　[4] 王虎峰.论争中的中国医改——问题 观点和趋势[J].中共中央党校学报，2008，12（3）：84-89.

　　[5] 赵 云.从宏观、中观、微观三个层面推进政府购买社区卫生服务的可持续发展[J].中国卫生资源，2010，13（3）：101-102.

　　[6] 赵 云.医疗卫生领域政府主导的内容[J].中国卫生经济，2010，29（8）：17-19.

　　[7] 赵 云.医疗卫生领域政府主导的形式[J].中国卫生经济，2010，29（8）：20-22.

　　[8] 赵 云.论科学发展观对医药卫生体制改革实践的指导[J].卫生经济研究，2010，（6）：9-11.