1 改革开放前公立医院的“公益性强、积极性弱”的失衡状态
改革开放前我国公立医院进入了“公益性强、积极性低”的发展状态（表1）。这里的“改革开放前”主要指1953年“一化三改造”到1980年卫生领域“给政策不给钱”的提出。
1.1 公益性强
公立医院公益性强主要是因为，政府对公立医院的医疗服务实行严格的价格管制。价格管制是控制医疗卫生费用的过快上涨的重要手段，有利于缓解人民群众的看病贵 [1]。但是价格管制只是以一种“堵”的方式来维持公立医院公益性，其效果自然是难以持续的。为了确保价格管制对维持公立医院公益性的可持续性，政府以全额补贴的形式加大了对公立医院的财政投入。全额财政投入是一种“疏”的方式来维持公立医院的公益性。在疏导结合、双管齐下之下，我国公立医院公益性得以全面体现和持续维持。
1.2 积极性弱
公立医院公益性的实现是建立在医务人员个人利益牺牲的基础上：医务人员救死扶伤、治病救人，为维护人民群众的身心健康付出了巨大的努力、做出了巨大的贡献，却未必得到对应充分的物质和精神的回报。为了防止因为贡献和回报的差距影响了医务人员的积极性，政府在培养医务人员医德医风的基础上强化了医务人员的爱国主义精神，以爱国主义的牺牲精神来维系医务人员的积极性。但是从历史角度看，低物质回报和高道德要求并不能持续调动医务人员积极性。除了低物质回报稀释医务人员提供公益性医疗卫生服务的积极性外，“大锅饭式”的利益分配制度同样是削弱医务人员积极性的重要因素。大锅饭的分配制度致使医务人员的工作绩效与工资收入完全脱钩，最终稀释医务人员提供公益性医疗卫生服务的积极性。
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发展状态 |
主要原因 |
客观结果 |
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强公益性 |
高额财政投入（疏）+严格制度监管（堵） |
解决了“看病贵” |
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弱积极性 |
低物质回报（雪）+大锅饭分配制度（霜） |
引发了“看病难” |
表1 改革开放前公立医院的发展状态
1.3 评价公立医院发展状态
对于我国公立医院的“公益性强、积极性低”要作客观、科学的评价。一是建国后我国公立医院“公益性强、积极性弱”的发展状态，相对建国前我国公立医院的“公益性弱、积极性低”的发展状态，绝对是巨大的历史进步，因其解决了千百年来一直困绕人民群众的“看病贵”难题，充分的体现了社会主义的优越性；二是公立医院“公益性强、积极性低”的发展状态存在正负两面效应。从“正效应”来看，公立医院公益性强意味着人民群众“看病贵”的有效缓解；从“负效应”来看，医务人员积极性低意味着公立医院在解决看病贵“老问题”的同时又造成人民群众看病难的“新问题”。
图1 公立医院的发展状态
2 改革开放后公立医院的“公益性弱、积极性高”的失衡状态
改革开放后我国公立医院进入了“公益性强、积极性低”的发展状态（表2）。这里的改革开放后主要指1980年“给政策不给钱”的提出到1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布。
2.1公益性的弱化
（1）改革开放后我国公立医院突显公益性淡化态势，主要原因在于政府投入比重降低、政府监管弱化，以及由此形成的药品加成政策（主要指15%药品加成政策，后来发展成以药养医体制）。加成政策是政府对公立医院“给政策不给钱”改革策略的衍生品。加成政策为后来公立医院得以生存和快速发展创造了前提条件，也成为了医务人员积极性提高的重要原因，但是药品加成政策同时也成为了公立医院公益性淡化的罪魁祸首。在药品加成政策引导下，公立医院为了获得15%药品加成收入，势必从“进口”采购高价药品，从“出口”开大处方，结果自然是医疗卫生费用的飞速上涨。医疗卫生费用的飞速上涨中外皆然，但是因为西方发达国家大多构建起全民医疗保险制度，结果飞速上涨的医疗费用被医疗保险制度分摊了。然而，我国改革开放后的20年内，因为传统型全民医疗保险体系“一个转变，两个崩溃”（公费医疗转变为基本医疗保险，合作医疗和劳保医疗全面崩溃），我国基本上形成了以“自费医疗”为主的筹资体系，结果飞速上涨的医疗费用全部转变为个人的疾病经济负担（Economic Losses of Illness），从而弱化了公立医院的公益性。
（2）公立医院公益性淡化不能完全归罪于政府减少投入和放松监管条件下形成的药品加成政策和以药养医体制。客观说，公立医院公益性淡化是多方合力的必然结果，其中医疗卫生服务的“特殊性”是公立医院公益性淡化的第一大因素。政府投入比重降低和政府监管弱化前提下形成的以药养医体制，是公立医院公益性淡化的第二大因素。医务人员医德医风在市场经济冲击下滑坡，是公立医院公益性淡化的第三大因素。三者共同构成了公立医院公益性淡化的主要原因，如果将公立医院公益性比做“柴”，则医疗卫生服务的特殊性是促使“柴”点燃的“火”，公立医院以药养医的体制是促使柴火熊熊燃烧的“油”（火上加油），医务人员医德医风的滑坡是促使熊熊燃烧的柴火四处扩散的“风”（野火燃烧）。正是因为公立医院医疗卫生服务本是“柴”，本来天干物燥容易燃烧，没想被特殊性点了“火”，被以药养医体制添了“油”，被医德医风煽了“风”，结果公立医院的公益性淡化的熊熊烈火以势不可挡之势烧遍大江南北。尽管后来政府为了“灭火”发布27次降价令，但是因为没有切断火源，野火催不尽、春风吹又生。
2.2 积极性的提高
马克思主义哲学原理告诫我们，看待任何事物都要一分为二。改革开放后，我国公立医院的公益性淡化换来的是医务人员积极性的提升。医务人员积极性的提高，根本原因在于以药养医的补偿机制和创收分层的分配制度。
（1）以药养医的补偿机制意味着公立医院的贡献和医务人员的付出可以通过药品的加成收入获得补偿，此必然激发医务人员扩大医药服务的积极性。当然，尽管“药”（医药服务）可以加成，但是“医”（医疗服务）的价格却实行严格的政府管制。在严格的价格管制下，医疗服务供给基本处在亏本状态，这种亏损状态标志着我国医疗服务的公益性（接近福利性）。从这个角度看，以药养医的补偿体制一方面在主观上降低了公立医院公益性（主要指医药服务），另一方面在客观的增强了公立医院的公益性（主要指医疗服务）。所以，对以药养医的补偿体制要一分为二的分析，不可全盘否定。
（2）创收分成的分配制度对调动医务人员积极性发挥着催化剂的作用。公立医院的创收分成的分配制度指对药品加成收入的“四三三制”分配原则：医院分40%，科室分30%，医生分30%。因为利益“均沾”，所以在创收分成分配制度的影响下，公立医院“纵向”的宏观（医院）、中观（科室）、微观（医生）的积极性被联动性地激活起来。在创收分成分配制度的影响下，公立医院“纵向”的前锋（医疗技术人员）、中锋（医院管理人员）、后卫（医院后勤人员）的积极性也被联动性的带动起来。公立医院横向和纵向的积极性联动性激活大大的提高了医疗卫生服务绩效，从而有效缓解了人民群众的看病难问题。创收分成的分配制度有如此重大的功效，是因为创收分成分配制度打破了一直束缚公立医院的两大枷锁（解放生产力）：大锅饭的分配制度和收支两条线的管理制度。打破两大枷锁后，一方面：医院的创收归医院所有、归医院管理，不必要再上缴政府（收支一条线）；另一方面：医院的创收可以用来以工资福利的形式分配，在工资封顶线控制的条件下，公立医院可以将创收转化为医务人员的福利；在福利社会化以后，公立医院可以将创收转化为医务人员的收入（创收分成）。因此，创收分成分配制看似一个简单的制度安排，实则是一个伟大的制度创新：实现医务人员个人利益和人民群众公共利益的兼顾均衡。
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发展状态 |
主要原因 |
客观结果 |
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弱公益性 |
投入降低+监管失灵+医德滑坡+医疗特殊 |
诱发了“看病贵” |
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强积极性 |
以药养医体制（药）+创收分成机制（医） |
缓解了“看病难” |
表2 改革开放后公立医院的发展状态
2.3 评价和展望
（1）改革前后的公立医院发展状态没有高低优劣之分，分属公立医院状态图的第四象限和第二象限，同处公立医院发展档次的中间档次（“不好不差”）。改革结果的中间档次是改革开放后公立医院发展政策断裂的必然结果，同时说明改革开放后公立医院的改革是不彻底的，最终没有达到公益性强、积极性高的最佳状态。
（2）构建公立医院公益性和积极性均衡化发展模式，必须树立科学的公益观和积极观。“科学的公益观”指以积极性为前提的公益性（简称有公益性的积极性），没有以积极性为前提，公益性必然丧失意义并难以持续——东西好但是数量不多和供给不足；“科学的积极观”指以公益性为前提的积极性（简称有积极性的公益性），没有以公益性为前提，积极性必然出现异化状态——积极性越高意味着危害越大。在科学的公益观和积极观指导下公立医院必然实现又好又快的发展。改革开放前我国公立医院的公益性并非科学的公益性，因为这种公立医院公益性是以牺牲医务人员的积极性为条件的；改革开放后我国医务人员的积极性并非科学的积极性，因为这种医务人员积极性是以牺牲公立医院公益性为条件的。
（3）从公共政策视角审视改革开放前后公立医院的发展状态。改革开放后我国公立医院的发展状态是对改革前公立医院的发展状态（公益性强、积极性低）的彻底否定，从一个极端走向另一个极端，结果人为破坏了公立医院改革的政策连续性，制造了公立医院改革的“政策断裂带”(Policy fault zone)。政策断裂带的形成意味着，我国改革开放前后两个历史时期改革者秉持完全不同的价值理念和改革策略；政策断裂带的形成意味着，改革开放后公立医院发展政策是对改革开放后公立医院发展政策的革命而非改革。血的教训启示我们，新医改形势下，对公立医院改革要避免极端主义的革命式路径依赖（Path-dependence），让继承和发展的连续性政策成为公立医院改革的一种常态。从中医学角度看，轻型慢性病治疗的特征是下药要轻、用药要长；重型慢性病治疗的特征是下药要重、用药要长。我国公立医院现存顽疾不是急症，而是重型慢性病，所以对公立医院改革政策不仅要使用“猛攻”，而且要“连攻”：一方面确保政策的有效性，另一方保证政策的连续性。
3 新时期我国公立医院将迈入“公益性强、积极性高”的均衡状态
新时期我国公立医院将迈入“公益性强、积极性高”的均衡状态。这里的“新时期”主要指三个时间段，一是1998年至2009年期间新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的试点和推广；二是2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台到2013年11月15日《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》；三是2013年11月15日《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》到2020年。
3.1公益性和积极性从失衡向均衡转型
（1）经济社会形势影响公立医院公益性和积极性的均衡。将我国的医疗卫生体制改革和公立医院改革纳入经济社会发展的历史进程中，我们就会发现公立医院改革与我国经济社会发展的历史轨迹完全相同。从经济社会发展方面看，我国对经济社会发展改革开放前重“好”，改革开放初重“快”，20世纪末期重“又快又好”，21世纪初重“又好又快”。从公立医院改革方面看，我国公立医院的改革第一个阶段（改革开放前）遵循“公益性优先、积极性兼顾”的基本价值（好），第二阶段（改革开放初）遵循“积极性优先、公益性兼顾”的基本价值（快）；第三个阶段（20世纪末）遵循“积极性和公益性并重”的基本价值（又快又好）；第四阶段（21世纪初开始）遵循公益性和积极性均衡的基本价值（又好又快）。
（2）卫生事业主要矛盾决定公立医院公益性和积极性的均衡。公立医院改革和发展模式转变的四个阶段，根源于卫生事业主要矛盾的转变[5]。①当卫生事业的主要矛盾是供给严重不足，则卫生领域的核心问题主要体现为“看病难”，那么公立医院改革就要以解决“看病难”为中心任务，从而必须坚持以积极性为中心的基本价值；②当卫生事业的主要矛盾是需求严重受压，则卫生领域的核心问题主要体现为“看病贵”，那么公立医院改革就要以解决“看病贵”为中心任务，从而必须坚持以公益性为中心的基本价值；③当卫生事业的主要矛盾是供给严重不足和需求严重受压“并存”，而且供给不足的严重程度要比需求受压的严重程度要“大”的时候，则卫生领域的核心问题主要体现为“看病难”和“看病贵”并存，而且“看病难”的严重程度要高于“看病贵”的严重程度，那么公立医院改革就必须坚持以积极性和公益性并重的基本价值；④当卫生事业的主要矛盾是供给严重不足和需求严重受压“并存”，而且需求受压的严重程度要比供给不足的严重程度要“大”的时候，则卫生领域的核心问题主要体现为“看病难”和“看病贵”并存，而且“看病贵”的严重程度要高于“看病难”的严重程度，那么公立医院改革就必须坚持以公益性和积极性并重的基本价值；④当卫生事业的主要矛盾是供给严重不足和需求严重受压“并存”，而且需求受压的严重程度要与供给不足程度基本“相当”的时候，则卫生领域的核心问题主要体现为“看病贵”和“看病难”并存，而且“看病贵”的严重程度与“看病贵”的严重程度基本相当，那么公立医院改革必须坚持以积极性和公益性均衡的基本价值。
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发展趋势 |
主要因素 |
客观结果 |
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强公益性 |
1、经济社会形势“影响”公益性和积极性均衡 2、卫生主要矛盾“决定”公益性和积极性均衡 |
既解决“看病贵” 又解决“看病难” |
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高积极性 |
表3 新时期公立医院的发展状态
3.2 公益性和积极性均衡的历史评价
“公益性强、积极性高”的均衡化发展状态不是对我国改革前30年“公益性强、积极性低”的失衡化发展状态的简单继承，更不是对我国改革后30年“公益性弱、积极性高”的失衡化发展状态的完全否定，而是对改革开放前后30年公立医院发展两个极端状态的否定之否定（“扬弃”） [6]。从公立医院发展坐标图的四种状态分析，“公益性强、积极性高”的发展状态是公立医院发展状态的最高境界。
（1）从现实状态看，公益性和积极性作为公立医院的两大基本价值，承担不同的功能[7]：公立医院的公益性主要是为了解决人民群众“看病贵”，而医务人员的积极性主要是为了解决人民群众“看病难”。我国公立医院是基本医疗卫生服务供给的主力军，所以公立医院公立医院“公益性强、积极性低”意味着公立医院尽管可以缓解人民群众的“看病贵”，但是可能引发人民群众的“看病难”，政策效应一正一负效果为零；公立医院公立医院“公益性弱、积极性高”意味着公立医院尽管可以缓解人民群众的看病难，但是可能引发人民群众的看病贵，政策效应一正一负效果为零。只有当公立医院处在公益性和积极性“双高”的状态时，一直困扰人民群众的“看病贵”、“看病难”方可得到一举两得式地解决。
（2）从主要目标看，公益性和积极性作为公立医院的两大基本价值，完成不同的任务：增强公立医院的公益性的主要目标是调控医疗服务合理需求，一方面避免老百姓因为疾病经济负“过轻”担而引发对医疗服务的“不需而求”，另一方面避免老百姓因为疾病经济负“过重”而产生对医疗服务的“需而不求”；调动医务人员的积极性主要目标是扩大医疗服务供给，一是扩大医疗卫生服务供给数量（看得了病），二是提高医疗卫生服务供给质量（看得好病），三是优化医疗卫生服务供给结构（看得到病）。当然，调动医务人员积极性必须坚持以人为本的原则。从历史角度分析，调动医务人员积极性存在两个可以遵循的基本原则：以人为本和以事为本。在“以事为本”的原则指导下，调动医务人员积极性通常是“只叫马儿跑，不给马儿吃草” [8]；但是在“以人为本”的原则指导下，一方面医务人员因为提供更多、更好、更优的医疗卫生服务而获得对等性充分的物质和精神回报，另一方面医务人员为了获得充分的物质和精神回报必然积极、主动地提供更多、更好、更优的医疗卫生服务，从而实现医患双方的激励相容（Incentive Compatibility）。
参考文献
[1] 李 玲.公立医院的公益性及其保障措施[J].中国卫生政策研究，2010，3（5）：7-11.
[2] 李 玲.让公立医院回归社会公益的轨道[J].求是，2008，（7）：56-58.
[3] 李卫平.公立医院的体制改革与治理[J].江苏社会科学，2006，（5）：72-77.
[4] 赵 云.公立医院改革中公益性和积极性均衡的客观必然与实现路径[J].中国医院管理，2011，31（3）：1-4.
[5] 赵 云.依据公平与效率并重式发展战略促进医药卫生体制改革[J].中国卫生资源，2010，13（5）：201-204.