医改最核心的问题就是医改目的
哈尔滨医科大学公共卫生学院 杜乐勋
今年两会落下帷幕，两会代表医改热点如下：李克强关心食品安全；白石岩提案设
经济学人认为，医改最核心的问题就是医改目的。也就是说，党和政府开展新医改的目的是什么？我上街购物，首先要解决的，就是购买什么物品？经济学认为，物品是以其使用价值相互区别的。那么什么是物品的使用价值？马克思说，使用价值就是物品满足人们某种需要的属性。按照满足的需要属性的不同，经济学物品可以分为公共物品、公益性物品和私人物品。中国医改政策十分明确是提供公共物品。健康医疗机构的属性，有公共物品吗？有，疾病控制中心、计划生育指导站、妇幼保健所、是公共物品。县人民医院、市人民医院、省人民医院、北医三院是不是公共物品？经济学认为它们不是公共物品，他们是公益性物品。钟南山说，要解决公立医院真正的公立性。他的经济学意思就是要把一部分公益性的公立医院改造为完全公共性的公立医院。我国有没有完全公共性的公立医院？据我调查有不少完全公共性的公立医院。比如民政部门举办的数以千计的民康医院。还有为解放军官兵提供免费医疗的解放军医院。监狱医院。各级政府保健局的医院。原卫生部系统的医院绝大部分是公益性的，有极少数传染病院、艾滋病防治机构是公共性的。我认为要把北医三院、哈医一院之类公益性医院改造成为公共性医院是十分困难的事情。有人说得对，公共性医院的最大特征就是医务人员着装服务，具有公务员身份，在印度尼西亚，他们不仅是公务员，而且是军人，具有军衔。
如果公立医院接受国库集中核算，职工工资和奖金由财政发放。职工物质利益与医院业务收入脱钩医院的公共性就突出了。
钟南山提出三项评价标准。从经济学上说，就是物品使用价值的评价标准。用统计学语言，就是满意度。我今天买了一双鞋，十分满意，还不错，不怎么样，不好。
中国公共财政就很希望把一部分公益性医院改造为公共性医院，其手段就是把那些不愿意不能够改造为公共性医院的公益性医院改造为公私合营合作合伙的公益性医院，节省下来的经费加大对公共性公立医院的政府投入。
用中国卫生总费用核算的评价指标就是，公共健康医疗的政府投入要在政府健康医疗投入中占到相当大的比重。
公共性医疗服务有她特定的服务对象。比如残疾人、重特大疾病患者、特困人口、意外伤害、灾民、急性流行疾病。这要由政府主管部门业务对口机构提出。
现在，大家对公立医院的改革不满意，表现形式多样，从根本上分析，就是公立医院各类人员的利益驱动目标仍然和医改目标不一致。不是为了公共目的，而是或多或少是为了私人目的。公共利益弱化。私人利益强化。尤其可悲的是，把人民群众和国家的宝贵财产高素质医务人员当成是个别医院的私有财产，医疗专家多点执业依然十分困难。基层医疗机构的岗位被低素质人员所垄断，高素质人员下不去。奈何、奈何。
附件 钟南山谈医改没抓住最核心问题
谈到医疗改革，全国人大代表、中国工程院院士、广州呼吸疾病研究所所长钟南山表示，目前，看病难、看病贵没解决、医患关系没改善、医务人员积极性不高，说明医改没抓住最核心问题。他坦承医生有所谓的灰色收入，他认为，只有解决公立医院的公立性，才能真正杜绝这些问题。
钟南山认为，医疗改革进到深水区后，摸石头摸得不太清楚。从表面看起来，全国的医疗覆盖、新农合、城镇医疗和城镇职工医疗的覆盖面非常广，80%、90%、100%，而且覆盖的费用越来越高，这在全世界应该是一个非常好的范例，是一个很好的创举。
钟南山说，医改最核心的问题，关键有三个衡量标准。第一个，看病贵、看病难解决了没有？第二个，医患关系改善没改善？第三个，作为医改主力军的医务人员的积极性有没有调动起来？如果从这三方面看，经过这四年，我觉得改进不是很大。在个别的一些方面还有些恶化，我觉得我们没有抓住医改里面最核心的问题。
钟南山表示，医改要像总理报告所言“从政府内部找原因”，这句话就是要解决刚才提到的三个问题，因为这三个问题大部分都出在大医院。最近出现的伤医、杀医事件，都主要出现在大医院，而且主要出现在门诊、急诊、手术中，这些都是时间比较紧张、沟通比较少的地方。
钟南山称：“为了解决这个问题，最根本的是要解决公立医院真正的公立性。我的想法是国有民营制，也就是国家所有，实际上是自己想办法。”
“我们大的医院医生，能够从医院得到的，包括工资待遇等大概不到1/4，其他全部都由自己搞定。为了生存，为了使医务人员得到相对比较合理的收入，医院必须想办法。这里面涉及很多，包括自己扩大病床、多看病人等等各方面，这就必然会带来医疗任务明显的增加，那么就会出现很多问题。”钟南山说。
钟南山说，看病贵、看病难，稍微有点名气的医生每天要看50个病人，怎么可能容易？开药多、检查多的怎么会便宜呢？每天看病像打仗一样的话，排队3个钟头，看病3分钟，医患关系怎么可能改善。
“我感觉，医改进到深水区，特别不要避开大医院，大医院是矛盾集中所在，大医院的问题解决好，很多问题可以解决好。”他说。
钟南山说，和许多国家一样，大医院的公益性首先表现在医务人员的工资是国家给的，而不要让医院自己想办法，医生不用考虑药的问题，也不用考虑要多看病人，甚至想出很多五花八门的办法。
钟南山坦承有所谓的灰色收入。他说，有的医院把一个手术分解成很多个部分来收钱，包括麻醉也被分成很多个部分来收钱。这些问题都是什么造成的？这个问题是我在这次医改中提出的，希望卫生部门认真考虑。
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