落实政府责任 尊重医生社会价值
建立符合医疗行业特点的薪酬制度
官明德1 崔 爽2
长期以来，有尊严的获得合理的收入，一直是广大医务人员关注的问题。在推进公立医院改革的过程中，如何提高医务人员工资收入水平，建立尊重医务人员社会价值和体现医生职业特点的薪酬制度，充分调动医务人员积极性，成为各级政府和医药卫生、社会、经济、管理界有识之士最为关心、潜心研究的热门话题。
从上世纪八十年代开始，随着改革开放的推进，包括卫生部门在内的许多方面莫名其妙的将医疗卫生服务等同于一般意义上的商品生产服务，医院管理套用企业经营的模式；政府职责不明，逐步减少投入，断奶、取消皇粮、卖掉等举措的不断推出，医疗机构无奈走上市场化运作的迷途。以创收、趋利为导向，医疗机构从越来越高的医药费用中获取净收益，用以满足不断增长的人员费用和事业发展资金；医务人员既是病人的“健康顾问”，又是医疗服务的“推销者”，在为患者解除病痛的同时，落实承包任务，并从预订的服务中获得自己的收入。从某种意义上讲，过去近三十年来沿用的这种标准工资加奖金的收入分配形式，在一定程度和水平上补偿了大多数医疗机构医务人员的劳动付出；但从总体上来看，这种扭曲的运行机制和激励机制，导致医院目标与社会目标相冲突，医生利益与病人利益相背离，社会对医疗行业的满意度越来越下降；同时，又表现为政府保证公立医疗机构公益性质责任的缺失，体现医务人员技术劳务价值的薪酬缺乏制度保证。
2013年11月12日，中国共产党第十八届中央委员会第三次全体会议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，要“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”。
当前，医改已经进入“深水区”，公立医院改革已经列入重要的议事日程。公立医院改革成功的重要保证条件是落实政府责任，加大财政投入，完善补偿机制，健全运行机制，而制定这一战略决策要面对的重要问题和关键环节，就是在健全公立医院运行机制、减轻居民个人医药费用负担的同时，如何合理提高医务人员的工资收入，建立符合医疗行业特点的薪酬制度和确定这一制度的提供者与实施者。
作为社会阶层中的一个重要群体，医生是高智能、高技术、高强度、高风险、高责任的职业，又是一个晚熟的职业，培养一名合格的医生，至少需要十几年的周期，国家、社会、家庭和医生个人都在为培养一名与一大批优秀的医生，长期乃至终生加大投资与付出心血。医生的职业特点注定了受教育年限和技术专业性、复杂度与风险系数高于社会所有行业的平均水平；按照价值规律的普遍原则，医生这一特殊劳动力也有商品属性，社会应该正视和尊重医务人员劳动与服务价值，并以高于社会平均水平的价格购买医生提供的医疗卫生服务。
在讨论如何合理提高医务人员收入水平，建立符合医疗行业特点的薪酬制度时，首先，我们必须重视和遵循以下两个原则：
首先，要保证社会价值与个人价值的协调统一。一个人或一个群体社会价值的大小，取决于他对社会贡献的大小。爱因斯坦曾经说过：“一个人对社会的价值首先取决于他的感情、思想和行动对增进人类利益有多大作用”。也就是说，一个人或一个群体把社会公共利益放在首位并为社会做出贡献，他就具有了很高的社会价值。同时，社会也会尊重对为公共利益做出贡献的个人或群体，在物质和精神上满足个人或群体的正常合理需要，从而实现个人价值。作为医生个人和整个群体都十分珍惜与热爱医疗卫生服务专业，忠于严谨、勤于耕耘、勇于钻研、乐于奉献，将救死扶伤、呵护生命、促进他人健康作为自己神圣的职责和终生奋斗的目标。在历史的长河中，医生对人类生命的健康延续，身心素质的优化增强做出了巨大的贡献。医生的社会价值和个人价值在本质上是统一的，没有医生对社会的贡献，医生的生存与发展就要受制约；没有社会对医生价值的尊重，社会就不能发展。社会文明进步与医生拼搏奋斗的统一，体现了权利与义务、责任与奉献的不可分割，促进了消费与创造、索取与回馈的协调并行。因此，在设定医务人员收入水平、建立符合医疗行业特点的薪酬制度时，政府的决策者和医院的经营管理者，要遵循尊重社会价值，体现个人价值的原则，客观公正评价一个医生、一个团队和医生队伍整体对社会、对人类健康事业所作的贡献，满足医生个人和群体的正常需要。
其次，要满足医疗行业特点和医生职业特点的要求。世界卫生组织在《2008年世界卫生报告—初级卫生保健：过去重要，现在更重要》中，将卫生公平、以人为本的卫生保健、以患者为中心等问题作为目前大众最关心和医疗卫生行业所应关注的问题。2009年4月7日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》特别强调要“着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标”，落实卫生服务的公平性,让每一个社会成员都能有相同的机会获得卫生服务、卫生保健和社会保障，以满足人们基本的卫生和社会需求；明确提出要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。我们必须准确理解和正确把握这些目标、原则与医疗行业特点的内在关系和必然联系。同时，医生职业的特点决定了医疗服务具有专业性强，医疗服务提供方和接受方存在信息不对称，医疗服务接受方个性化、差异性高，医学科学技术发展的局限性，疾病诊断和治疗的模糊性和经验性，治疗手段和药品存在毒副作用，医疗效果存在不确定性等特征。医疗行业和医生职业的特点，要求医务人员必须经过专门的教育培训和长期工作经验的积累，需要一大批合格的具有借助各种检查检验手段准确了解和判读各种疾病专门知识，掌握新技术、新材料治疗和解除各种病痛专业技能，努力提高医疗服务质量，尽力减少失误和伤害的医生。随着医学科技的进步，学科融合、专业细分，不断出现新的专门技术，医生的技术地位和专业分工也发生了深刻的变化，造就出了不同层面的学科领军人物、掌握核心技术专业骨干和特色专科带头人等高级专家与中青年优秀人才，形成了由高级专家为核心、拔尖人才做支撑的服务团队，构成了个人、集体和整个医生队伍不同层次与团结协作的服务形式。广大医务人员在不同的位置和岗位上，充分发挥各自的聪明才智，尽职尽责、团结协作、创新拼搏，为维护人体健康，提高生活质量，提高全民身体素质做出了贡献。对此，在设定医务人员收入水平、建立符合医疗行业特点的薪酬制度时，同样要求政府的决策者和医院的经营管理者，遵循医疗卫生事业的内在规律，充分注意医疗行业和医生职业的特点，针对不同的服务形式，按照不同层次、不同个体、不同梯队的医生在医疗卫生服务中所处的地位、发挥的作用和做出的贡献，支付能够体现其价值，褒奖其贡献的劳动报酬。
总之，医生从事的是一个高劳动强度、高风险的职业，理应享有较高的收入和社会地位。建立一个好的激励机制，使医务人员获得合理待遇，让他们安心为病人提供诊疗服务，同时规范其在诊疗过程中的行为，是深化医改进程中要深入研究和及时解决的问题。医生的工资收入、福利待遇必须体现他们应有的价值，与他们承担的责任相匹配，与完成的任务和作出的贡献相联系。
医生在社会经济中的地位与作用，客观上要求应该由社会来确定医生的薪酬水平。目前，真正意义上的医疗服务市场和用来衡量医生社会价值的机制与标准在我国尚未形成，民营医疗机构处在生长期，与之相适应的医生薪酬制度也未确立，其目前单位内部实行的薪酬形式与标准还不能作为一般的社会参照目标；公立医疗机构医务人员的薪酬一直执行国家统一制定的事业单位的工资制度，也未与医务人员的社会价值密切联系。因此，在短时期内，我国总体上还不具备由社会自发来决定医生薪酬形式和水平的条件，期待着政府在公立医疗卫生系统内率先打破僵局，为形成社会尊重医务人员价值、决定医务人员薪酬的制度创出一条路子来。
我们衷心希望政府有关部门借鉴国际经验，抓紧研究制定符合医药卫生行业特点的薪酬制度，落实政府保障医务人员薪酬经费的有关政策，科学确定工资收入水平，弹性核定工资总额，建立多劳多得、优绩优酬的分配激励机制，充分调动和保护医务人员的积极性。
为此，我们建议，政府在制定具有中国特色的符合医药卫生行业特点的薪酬制度时，应该充分考虑以下两方面的因素：
一方面，要合理确定医务人员收入水平。从对社会、对人类健康事业所作的贡献出发，医生应当获得与其社会价值相联系的较高的收入。在西方国家，医生的社会地位属于中产阶级的中上层，医生的收入普遍高于教师和公务员。按照目前我们国家经济社会的发展水平，在整个社会行业中，医生的收入偏高一点儿是正常的，其收入应高于公务员和事业单位工作人员的平均水平，如果参照社会平均工资水平来计算，医生整体的收入平均水平可以是社会平均工资水平的3到5倍。这样，体面的收入就能够较为合理的体现医生的社会价值，实现个人价值，就会吸引更多的优秀人才愿意从事医生这一职业，就可以形成尊重医生重视卫生的社会氛围。
另一方面，要科学设计医务人员的薪酬形式。正如刚才讨论的那样，医生队伍是由不同层面的学科领军人物、掌握核心技术专业骨干、重点学科和特色专科带头人等高级专家与中青年拔尖人才，以及广大的中青年医务人员构成的，在不同的位置和岗位上，承担着不同的责任，发挥着不同的作用，做出着不同的贡献，体现着不同的价值，应该得到相对应的劳动报酬。目前，普遍适用的卫生事业单位工作人员工资制度与标准加上奖金，按照制度设定的条件，在一般意义上，承认了医生个体之间在工龄、学历、职称和职务上的差异，在收入分配中出现了一定水平的差距，但是这种差异和差距，主要是建立在诱导创收的基础上，没有真正体现每一个特定医生在特定岗位上的社会价值，不能保护和激励对社会做出突出贡献的优秀医生的积极性。这就要求我们，在建立符合医药卫生行业特点的薪酬制度时，打破现有工资制度和结构的束缚，对具有不同价值和特定作用的医务人员，按照其所处的位置和岗位的职责与承担的任务，设计出基于能力素质、体现其岗位价值和对社会的贡献大小的新型的薪酬制度和薪酬形式。例如，领军人物是在医疗行业某一层面、某一领域、某一学科中有一定权威，享有一定声誉和社会影响力的医生个人，是人才梯队的标杆，高端技术研究和发展的总设计师，在某一特定层面上代表着某一领域、某一学科的最高水平，应该享受最能体现其价值的劳动报酬，年薪制是对他们来说是最佳的薪酬形式，实行高于一定范围内医务人员平均收入水平2至3倍的薪酬标准，从薪金绝对值上体现出这部分人的最高价值，同样发挥“领军”和“标杆”作用；掌握核心技术专业骨干是关键技术的实践者和传播者，是某一重点学科或特色专科的中坚，是形成特定团队的关键，是一个区域或医疗机构吸引人才、留住人才、凝聚人才和稳定队伍的重要载体，适合这个群体的薪酬形式以协议工资、特殊津补贴为宜，薪酬水平应高于一定范围内医务人员平均收入水平，代表着一定范围的先进水平；对大量的在临床第一线从事医疗服务的中青年医务人员，可以采取设立不同岗位的基础薪金，加考核性岗位绩效工资为主要结构的薪酬形式，实行低于或接近一定范围内医务人员平均收入水平的薪酬标准，保持着医务人员薪酬一般水平与社会平均工资水平的合理标准；同时，兼顾初级卫生技术人员、管理人员，建立适宜的薪酬模式，形成金字塔式、多层结构、比例合适的薪酬体系。
在肯定了医生提供的医疗服务所创造的价值之后，需要解决的就是谁来支付医生薪酬的问题了。对此，我们还必须清醒的看到，实行这样的薪酬制度必须要有可靠的、可持续的经费保障，制定相应的配套政策，从制度上机制上，保证医务人员的价值得到全面尊重和充分体现。按照商品经济客观规律和劳动价值理论，结合通用的成本补偿原则，医务人员的薪酬是应该通过医疗服务收费，由医疗服务的购买方-医保基金与患者支付来补偿的，医疗服务项目的价格应该体现医务人员的劳动价值。目前，我国的医药费用快速增长，超过了社会负担的最高界限，居民个人现金支付在医药总费用中还占有相当高的比例。通过提高医疗服务收费标准和增加医疗服务收入来体现医务人员价值和补偿成本，医务人员的薪酬水平还必须与提供的服务量多少密切相关，这样，势必还会继续推高医疗服务成本，驱使医疗机构继续采取扩大业务收入获得利益弥补人员费用，势必增加医保基金和居民个人的支付压力；现在，公众的医疗成本已经够高了，医生收入的提高，决不能由患者来埋单。继续维持这样的运行模式，与调动医务人员积极性、控制医药总费用、提高基本医疗保险制度保障水平、减轻居民个人费用负担的医改目标相背离，为了实现一个目标而忽略其他相关和制约因素，必然导致顾此失彼，综合改革的任务目标很难得到均衡发展同时实现。
中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）强调，“建立规范的公立医院运行机制。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为”。公立医院必须不以营利为目的，履行政府赋予的职责，承担社会责任，向城乡居民提供价格相对低廉的医疗服务，满足全体社会成员的基本医疗卫生需求。这就要求政府承担确保公立医院公益性质的责任，健全投入保障机制，促进公立医院可持续健康发展。人员经费是公立医院费用支出中最大的项目，而且，随着国家个人收入分配政策的调整和医务人员工资性收入水平的提高，人员经费还会大幅度增长，其占业务支出的比重将会从目前的30％左右，逐步增加到70％及以上。政府必须综合平衡医疗机构服务成本、基本医疗保险保障水平、居民个人费用负担比重和医务人员合理收入之间的利害关系，政府的责任不仅是一种价值体现，更是一种制度安排，要更多的承担起购买医疗服务和承担支付医务人员收入的责任，力争让公立医院保持低成本、低收费的运行模式，成为一个纯粹的医疗技术服务机构，不以其自身或其他成员的利益为主要的追求目标，而将提高基本医疗卫生服务的公平可及性、节约医疗支出、提高医疗服务质量、增强居民整体健康素质等社会目标作为自己的服务宗旨。在实施新的医务人员薪酬制度的同时，政府还要控制工资总量，指导医疗机构建立科学的绩效考核制度和严格绩效考核办法，采取正负双向激励机制，褒奖认真履行岗位职责，圆满和超额完成岗位任务，患者满意度高的医务人员，适当拉开差距，真正做到向关键岗位、业务骨干和有突出贡献的优秀人才倾斜，落实多劳多得、优绩优酬的原则；强化约束机制，利用扣除部分薪酬或降低薪酬标准水平等形式，处罚未能尽职尽责、出现违法乱纪和发生重大责任事故的医务人员，在调动医务人员积极性的同时，规范医务人员的服务行为。
医生，这个崇高的职业，曾经带给世代从医人荣耀与幸福，也承载着无数从医人救死扶伤的信仰。做医生是光荣的，每一个医生，都会为做好自己工作职责范围内的事情，在社会上获得尊敬和褒奖，而感到无比自豪、无尚光荣；都会为成就满足，职业生涯美好，而享受着充分的荣誉感与幸福感。
我们相信，随着医改的深入推进和政府责任的全面落实，社会经济水平的不断提高，会建立起符合医药卫生行业特点，尊重医生社会价值，体现医生个人价值的薪酬制度和政策体系，合理提高医生收入水平，充分调动医务人员的积极性，充分发挥医务人员的医改主力军作用，鞭策和激励医务人员同社会各界一道，为建设具有中国特色的小康社会做出新的更大的贡献。
1、官明德 青岛市第九人民医院副院长
2、崔 爽 青岛市深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室工作人员