在医疗保险预付费方式下，医疗机构降低医疗成本有四种策略，但各策略的地位高低和规范程度是不同的。从地位高低的角度看，转变医疗职能、提高医疗质量、防范道德风险是降低医疗成本的治本途径，推诿病人是降低医疗成本的治标途径。从规范程度的角度看，转变医疗职能、提高医疗质量、防范道德风险是降低医疗成本的合理途径，推诿病人是降低医疗成本的不合理途径。可见，转变医疗职能、提高医疗质量、防范道德风险是降低医疗成本的合理途径和治本途径，而推诿病人是降低医疗成本的不合理途径和治标途径。因此，医疗机构应该采取转变医疗职能、提高医疗质量、防范道德风险的途径降低医疗成本，而不应该采取推诿病人的途径降低医疗成本。然而，理想总是美好的，而现实总是残酷的。许多医疗机构常常采取推诿病人的途径降低医疗成本，而不采取转变医疗职能、提高医疗质量、防范道德风险的途径降低医疗成本。经调查和研究，原因有三：

 一是交易成本的约束。转变医疗职能、提高医疗质量、防范道德风险尽管均为合理途径，但是其交易成本较高，例如转变医疗职能需要重构医疗体系、提高医疗质量需要增加医疗资源、防范道德风险需要改革管理制度。相反，推诿病人尽管为不合理途径，但是其交易成本较低，例如只要“本院床位已满”或“本院技术有限”一句话就可以将重病患者拒之门外。对此，政府应该两手抓，一方面加大改革的力度，以降低转变医疗职能、提高医疗质量、防范道德风险的交易成本；另一方面加大监管的力度，以提高推诿病人的交易成本。

二是医保职能的约束。长期以来，我国医疗保险主要承担医疗费用的补偿者职能；付费方式改革后，我国医疗保险从医疗费用的补偿者升级为医疗费用的补偿者和医疗费用的控制者。医疗费用的补偿和控制仍然不是医疗保险的根本职能。医疗保险的根本职能是医疗服务的购买者。既然是购买医疗服务的购买者，那么医疗保险就不仅要关注医疗费用的控制，还要关注医疗质量的保障。目前，我国的医疗保险在承担医疗费用控制职能的时候忽视医疗质量的保障职能，结果是让医疗机构产生诱导轻病患者和推诿重症患者的扩收降本行为。因此，要确保医疗机构采取合理和治本途径降低医疗成本，必须转变医疗保险的主要职能，将医疗保险从医疗费用的控制者升级为医疗费用的控制者，再转型为医疗服务的购买者。

三是医疗体制的约束。我国的医疗体制是以公立医院为核心和主导的医疗体制，这种医疗体制具有两大本质特征：行政化和垄断性。行政化是指政府对公立医院的行政管制，垄断性是指公立医院对医疗市场的垄断格局。在行政化体制下，由于缺乏资源配置的权力，医疗机构缺乏“能力”采取转变医疗职能、提高医疗质量、防范道德风险的途径降低医疗成本；在垄断格局下，由于缺乏竞争机制的推动，医疗机构缺乏“动力”采取转变医疗职能、提高医疗质量、防范道德风险的途径降低医疗成本。因此，要确保医疗机构采取合理和治本途径降低医疗成本，必须对医疗体制进行“去行政化”改革和“去垄断性”改革，将行政化的医疗体制转变为法人化的医疗体制，将垄断性的医疗体制转变为竞争性的医疗体制。