从“开阖枢”理论用温经汤
陶国水
龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授认为张仲景创作《伤寒论》的理论基础是“开阖枢”三阴三阳六经辨证体系。临床善于从五运六气“开阖枢”理论运用经方，屡获良效。
顾植山用五运六气“开阖枢”理论阐释了“天癸”与女性生殖周期关系，并从“开阖枢”不同时相对女性月经周期进行了阐述，提出根据经期不同时段，按少阴、厥阴、少阳、太阴、阳明，分别选用当归四逆汤、乌梅丸、柴桂干姜汤、固冲汤、温经汤等进行调经（本文主要讨论温经汤，其他诸方与“开阖枢”时相论治关系另文介绍）。
按照“开阖枢”理论，女性在排卵期后即进入太阴、阳明阶段，太阴开、阳明阖，月经才会如期而至，否则会出现月经失常，甚至闭经，影响生育。针对月经延(衍)期、原发性或继发性闭经、部分不孕症，选用《金匮》温经汤调治，多收佳效。
温经汤立方本意在降阳明、调冲任
温经汤方出《金匮·妇人杂病脉证并治第二十二》：“问曰，妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”。
组成：吴茱萸三两、当归二两、芍药二两、川芎二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、牡丹皮二两（去心）、生姜二两、甘草二两、半夏半升、麦冬（去心）一升。上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
该方组方配伍巧妙严谨，被视为妇科调经的经典方剂。目前通行方剂学教材解释温经汤认为，方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉为君；当归、川芎，芍药、丹皮养血祛瘀为臣；阿胶、麦冬养阴润燥，人参、甘草益气健脾，半夏、生姜降逆温中为佐；甘草调和诸药为使。诸药相配，共奏温经散寒，养血祛瘀之功。虽然经文有“亦主妇人少腹寒”可以佐证。但如仅从“温经散寒，养血祛瘀”阐释组方机理，对方中大量运用半夏、麦冬不易解释，以致在临床中出现少用甚而弃用半夏、麦冬的现象。
顾植山认为，温经汤主要作用为通过降阳明，开太阴，调厥阴，和少阳，通冲任。《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……”。人体阴阳以“开阖枢”的动态形式存在，而不是简单的对立统一关系。阳明之阖与太阴之开是同时发生的。因为阴阳首先是运动变化的象态，三阴三阳气化的机制是同时进行的，不能孤立来看某个过程。
温经汤治疗月经衍期、闭经主要取降“阳明”、开“太阴”，调冲任，进而达到促进月经来潮、促排卵，以治疗月经延期和不孕症。
温经汤中重用半夏、麦冬意义
前已谈及对于温经汤的运用，一般多从冲任虚寒兼有瘀血立论，取其温经散寒、养血祛瘀之功。有人在临床运用该方时，据《神农本草经》中所载半夏（“主伤寒寒热、心下坚、胸胀咳逆、头眩、咽喉肿痛、肠鸣、下气、止汗。”）、麦门冬（“主心腹结气、伤中伤饥、胃脉绝、赢瘦短气。”）之功效中无“温经散寒、养血祛淤”之义，认为与温经汤所主病证的病机相悖、证候不合、治则无关，提出温经汤当无半夏、麦门冬。
也有学者引白云阁本《桂林古本伤寒杂病论》之温经汤无半夏、麦门冬，故临床运用温经汤时弃用半夏、麦冬，殊不知方中该两味药是降阳明之主药，去了半夏、麦冬的温经汤，其疗效会大打折扣。
温经汤方中麦冬用量最大，麦冬与半夏相配降阳明也是经方的经典配伍，如麦门冬汤、竹叶石膏汤。明·缪希雍《本草经疏》言：“麦门冬在天则禀春阳生生之气，在地则正感清和稼穑之甘。《本经》甘平，平者，冲和而淡也；《别录》微寒，著春德矣。入足阳明，兼入手少阴、太阴，实阳明之正药。……。下气则阳交于阴，交则虚劳愈而内热不生，内热去则阴精日盛，故有子。”
从《金匮》条文分析阳明不降、冲任为病
“暮即发热”是阳明不降的一个临床表现。“少腹里急、腹满”之“急”与“满”亦当为“开阖枢”气化升降失调所致。《素问·骨空论》说：“冲脉为病，逆气里急。”“少腹里急”当需考虑冲脉为病。“唇口干燥”亦提示冲脉为病，《灵枢·五音五味》“冲脉任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。其浮而外者，循腹右，上行会于咽喉，别而络唇口”冲脉“络唇口”，冲脉郁滞、津血失养而出现“唇口干燥”。
从奇经八脉论阳明与冲任关系
冲脉在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴，及于太阳。阳明经与冲脉在气街汇合，冲、任二脉与胃气相通，半夏辛温行散，入阳明胃经，通降胃气而散结，所以降冲脉，亦即半夏通降阳明胃气有助于通调冲任，冲任通则可助祛瘀调经。冲为血海，任主胞胎，二脉同起于胞中，主调节月经，与月经关系密切。
清代名医陈修园用麦门冬汤治疗倒经，亦得之于张仲景温经汤配伍半夏降阳明之气以降冲脉的用药启示和经验。黄元御《长沙药解》谓“半夏降阳明之气以降冲脉。”陈元犀在其父陈修园《金匮方歌括》“温经汤”条按曰：“……，吴茱萸，肝药亦胃药也；半夏，胃药亦冲药也；……胃属阳明，厥阴冲脉丽（系）之也。”，“以阳明为主，用吴茱萸驱阳明中土之寒，即以麦门冬滋阳明中土之燥，一寒一热，不使偶偏，所以谓之温也；……其余皆相辅而成温之之用，绝无逐瘀之品。故过期不来者能通之，月来过多者能止之，少腹寒而不受胎者并能治之，统治带下三十六病，其神妙不可言矣。”。
临床实践发现手心热者效佳
我们从临床观察，凡手心发热者或手心汗多者服用本方疗效佳，究其原因，与阳明、厥阴有关。阳明不降，阳不藏阴，可见手足发热。此外，戴思恭《推求师意·卷之上·杂病门》手心热条说：“手心者，……，故心所生病，掌中热痛。心主手厥阴包络脉入掌中，是动则病手心热，所生病者，烦心，掌中热。是知手心热者，皆二经之火，为病百端，岂一症一方可言哉？原其方旨，必是当时为忧虑过节，津液不布，停聚成痰，温郁伏心，火不得发越，故用此方，因集于此。……如心包脉所生病诸症中均可有掌中热。”《不居集·手掌中热》：“掌中劳宫穴也，手厥阴心包所生，是经少气而多血，是动则病掌中热。”
从“顾氏天癸解图”可以清晰看出，到“二七”天癸至，此时气化在厥阴时段，厥阴气化正常，“天癸”才能更好发挥生殖功能；若厥阴气化失常，就会造成月经不调乃至不孕。故“天癸既行，皆从厥阴论之”。《金匮》温经汤主妇人“久不受胎”，临床治不孕症甚效，方中君药为吴茱萸，吴茱萸恰是厥阴经要药。
验案举隅：
1、陈某，女性，21岁，江阴人。2015-01-22首诊。 自初潮起月经周期一直无规律，需注射黄体酮方可来月经，末次月经2014-09-27，至今未行经，平素手掌心易出汗、发热，脚怕冷，口唇发干，余无明显不适，便调溲畅，夜寐安。舌淡苔薄，脉细涩。予温经汤降阳明、调冲任。处方：
淡吴萸12g（开水淘洗9次）、川桂枝10g、大川芎10g、西当归10g（酒炒）、 赤芍药12g、粉丹皮10g、淡干姜6g、法半夏15g、剖麦冬30g、潞党参10g、炙甘草10g、陈阿胶10g（烊入），药予7剂，每日一剂，水煎分服。
2015-02-05，二诊。上药后，自昨日开始每日晨起护垫有少量粉红色分泌物，量极少，手心汗出减少，唇干好转，惟足仍怕冷，余症同前。舌淡苔薄，脉滑小数。予当归四逆加味。 处方：
酒当归12g、川桂枝10g、炒二芍（各）10g、白木通10g、炙甘草10g、北细辛6g（先煎）、大川芎10g、上绵芪25g、炙远志6g、藏红花0.3g（黄酒另炖兑入），7剂，每日一剂，水煎分服。服上方后，月事02-06来潮，量色正常，足转温。
2、吴某，女性，17岁，江阴人。2015-02-01，首诊。
罹患多囊卵巢综合症，经期先后不定，平素口干，大便干，2日一次，四末欠温。末次月经2015-01-12。舌淡苔稍腻，脉沉细小弦。
北柴胡30g、川桂枝15g、淡干姜12g、生牡蛎15g、天花粉20g、淡子芩12g、 炙甘草10g、酒当归12g、淡吴萸6g（开水淘洗9次），7剂。每日一剂，以水1200ml，煎至600ml，去渣再煎成300ml，分2次服用。
2015-03-22，二诊。上方后经水尚未至，时有头晕、腰酸，手心有汗，四末转温，口干仍有，大便转调，寐案。舌淡苔稍腻，脉沉涩，小弦。予温经汤降阳明、开太阴、调冲脉。
处方：淡吴萸12g（开水淘洗9次）、川桂枝10g、酒当归10g、大川芎10g、炒赤芍10g、粉丹皮6g、淡干姜6g、法半夏15g、剖麦冬30g、潞党参10g、炙甘草10g、陈阿胶10g（烊入），7剂，每日一剂，水煎分服。
服温经汤后，月事03-28来潮。
3.刘某，女性，39岁，山东人，2014-11-30，首诊。
继发性不孕7年。患者2000年结婚，避孕4年，2004年怀孕，孕50天流产，后至今不孕，多方求治无效，今求诊于顾师。患者素体畏寒怕冷，劳累后心慌、乏力，口渴。月经周期及经期、量、色正常，惟行经时左下腹隐痛，白带量正常，色黄。易患霉菌性阴道炎。有子宫肌瘤（肌瘤3cmx4cm）病史多年。纳谷馨，大便粘滞不爽，寐安。舌淡暗、边有齿痕、苔薄腻，脉细弱。适冬令膏方调治，暂予膏方调理，取当温经汤、归四逆汤合附子山萸汤之意增损拟定。
处方：陈阿胶125g（酒炖烊入）、鹿角胶90g（酒炖烊入）、大熟地200g（砂仁泥40g拌炒）、肉桂30g（研末收膏兑入）、淡吴萸100g（先另煎1分钟去水，再另煎兑入浓缩）、别直参60（另炖、兑入）、大红枣150g（擘）、雪蛤油40（收膏兑入）、盐菟丝子150g（包）
剖麦冬300g、川桂枝150g、大川芎100g、炒当归100g、杭白芍150g、 粉丹皮60g、法半夏100g、淡干姜80g、怀山药150g、炙甘草100g、辽细辛80g、白木通80g、潞党参100g、云茯苓100g、炒白术150g、上绵芪400g、西防风100g、熟附片60g、净萸肉150g、紫河车100g、制香附40g、青陈皮（各）60g，红糖600g收膏。上药为膏，每日早晚一调羹，温水化服。
2015-04-02，复诊。经冬膏调理后，少腹冷痛，畏寒怕冷、乏力诸症明显好转，停服膏滋后症状有所反复，口干仍有，大便粘滞，排便不爽、费力，纳可，寐安。舌淡暗、苔薄，脉细。继予温经汤降阳明、开太阴，调厥阴，和少阳，通冲脉为治。处方：淡吴萸10g（开水淘洗7次）、剖麦冬30g、姜半夏10g川桂枝10g、西当归10g、大川芎10g、赤芍药10g、粉丹皮10g、潞党参10g、炙甘草10g，每日一剂，水煎分服。
2015-5-13，经期已过，经水未行，检查提示早孕。
上文所提及的与“开阖枢”时相匹配的5首方，是顾植山在临床实践基础上筛选的常用效验方，仅供大家参考，而并非该5个时相仅有此5方。此外，因“固冲汤”为张锡纯《医学衷中参西录》所创用以治疗脾胃虚弱，统摄无权，冲脉不固，而致崩漏或月经过多之证，乃属从太阴脾治，以“益气健脾,固冲摄血”，故太阴时段选用此方。