□ 辨食指南项目创始人暨虫洞卫生公司CEO  戴天岩

何为新医改？我理解的新医改不是政府提的新医改概念，我提的新医改，是依据卫生部医改司梁万年司长的两会发言，发言的三个核心内容：财政不给钱、“以药补医”、砍掉医疗供应链，以前的医改不管怎么改，大家争论的焦点是财政给钱补供还是补需？甚至一直提公益化医疗，反市场化医疗，要解决老百姓看病难看病贵的问题和医保增长需求，那现在不一样了，不能提那个事了，医改就不改了啊？如果不改，要这么多卫生领导干什么？医改还要继续，当然是螺旋线和曲折的改革，并非是一步达到共产主义，就是是搞公益医疗，还是市场医疗，究竟是搞什么样的医改？医院要不要赚钱，其实医院自己说了也不算，关键是，改革的推动是来自外部，只要财政大把给钱，医院可以不赚钱搞公益医疗，反之，财政不给钱，医院不赚钱怎么养活职工。中国式医改，有时向前跑三步，有时还向后退两步，都是符合国情的。

为何财政不给医改的钱了？这里讲的给钱，是医药收支两条线以外的，是指国家给卫生部的财政补贴和财政转移支付。一句话，可以说明不给钱原因：特朗特这个老家伙的降税政策闹的。特朗普降税政策，牵一发动全身，大幅度的降税意味着任何国家都会不同程度的效仿，任何国家财政在短期内都会大幅度缩减，但从长期看，财政也许是向好的。中国要不要降税？我认为，如果是理性决策，就不会去讨论这个问题，因为中国的央行、财政、发改委、税务有这么多的智囊团，决策肯定是理性的，关键是降税对中国的利大于弊，还是弊大于利？小老百姓估计也可以看出来，从国家财政和金融政策、税务政策的迹象看，降税已迫在眉睫了，降税是必然的（如果说错了，你拿板砖拍我是）。既然要降税，国家财政就要计算出缺口，卫生部梁万年司长的两会发言，既然能说出“财政不给钱”这话，证明国家大政已定，早就中央决策讨论过“医改给不给钱”这个问题了，2017年12月底各省卫生厅集中发文让所有公立医院做好医保控费和供货价直降工作，2017年12月底这个时间节点，就已经确定了财政不给钱这个信号了。

财政可以砍掉的开支在哪里？从国家大块支出看，军备国防不能减少，这是国家的保障，少了，周边国家就要生乱；社保养老、医保报销比例需要维持，这里说的是维持或维持投入基数不能变（排除物价上涨可能小幅下调也可能），少了，老百姓就出乱子；保障房建设，基本来自公积金，国家不出钱也没有什么负担，是羊毛出羊身上，还得继续，维持即可；公务员体系和政府采购预算，会保证公务员总体开支平衡，但想提高也是难的，对政府采购的预算肯定是要放缓了，甚至是有了预算最后执行不了，比如：863一个课题是2000万元的预算，先给了500万元，后面科技部不是不给你，科技部同意了，但财政部暂时没有钱了，这种情况以前也发生过；基础设施建设，多寡并不影响国家安全，在国家财政收入处在下降通道时，公共基础建设放缓是肯定的，可能会影响GDP的效率，但这是可以调整的部分，也就是说，是国家可以挥刀砍掉的部分，不会生乱的；医保控费，就是从医疗系统内部下手，做好三个转变：一、把药品加成收入全部转移到医疗服务费上面来，把药品加成降低到0，简单说是“以药补医”；二、控制医保品种、医保价格、医保集采、控制集采成交价，这是卫生部可以做的，少采购当然可以节约，把品种采购层次降下来，原来采购进口药品和进口高值耗材的，改为采购性价比高的国产药品和耗材，之前媒体曝光的骨科、心内科的手术做不了了，原因是没有耗材，并不是空穴来风。一切就是卫生领域要从医院的总量来控制大医保开支，如果医保控费不力就撤销院长的职务，在各省的文件中是可以看到的，医保控费对一把手压力还是比较大的，作为一个医院自身而言，主要就是不再买买买、少服务；三、就是砍掉医疗供应链，这个过程是痛苦的，因为影响到医生的灰色收入，影响到供货商的收入了，上面政策下来，如果不是一刀切地使力，政策贯穿不到底，比如：现在还有不少三甲医院的一票制两票制实际并没有真正落实。

如何破题新医改？既然卫生政策不可逆，作为医药行业的人，只能顺应这个变化，才能做到适者生存，要破题新医改，医药人需要做到“八项注意”：

第一条，医药代理经销商主动退出医疗供应链。在一票制两票制打压下，实质就是想清掉医药销售的中间环节（因为与药品生产和临床使用粘度低，简称医药粉丝），现在来个医保控费、医药供货价直降，就是更直接的清粉了，即使政府不主动清粉，也会自动掉粉，因为医药代理经销已实质性无利可赚，千万医药代理大军的战略转移被逼发生，只能转向非医药领域（即没有药品注册证和器械注册证的产品领域，或不是医院临床产品领域），那转向何处呢？转向大健康领域：智能健康产品销售、保健品销售（肯定是当药卖）、食品（减肥茶等，肯定当药卖）、家用非医用健康耗材销售、中医养生（含变相卖药看病、按摩烤艾灸）、远程医疗、医疗服务、居家养老、送药服务、药店服务、体检服务等，如能挑选到合适的智能健康产品（主要是智能健康仪器类）那是上策，而且，智能健康产品的销售领域，会有大量的医药人涌进来，只要有个不错的产品，说实话，肯定是不缺买的，因为销售的人和钱都进来了，销售家用智能健康产品总不会比药品复杂吧！

                          图：成千上万医药代理商转型大健康领域是不争的事实

第二条，传统医药代理商转型后会以资金换市场。如果有能力转向智能健康或大健康产品研发的，那就是上上策，没有能力做上游产品的研发，可以采用：一、因为多数研发单位都缺乏研发资金，医药销售公司投资参股在研的智能健康产品公司是个不错思路，也可以获得部分市场渠道代理权，在目前这个大健康环境下，竞争和生存逐步加剧，特别是大量成千上万医药人，还都是有医学或药学的高学历人才涌进来时候，如果不做投资参股这样安排，想拿单靠保证金就稳定拿下市场的渠道独占权，根本不可能，因为厂家追求的效益最大化。代理商少的时候，厂家只能让你持续做，如果太多代理商争抢一个蛋糕，只能是能者上，不能者下，代理经销商话语权不大，如果你不但是代理经销商还是厂家股东，当然是有话语权，可以保住这个饭碗。更多的医药因为目前下赌注的决心，总是想等厂家的蛋糕被蒸熟了，看到了、摸到了、试过了才愿意出保证金去卖？时代变了，实话实说，肯定轮不到你去做代理经销商了，要知道成千上万的医药代理商都等着这个蛋糕了。这里提一句，辨食指南智能健康产品项目也在征集资方，如果是代理经销商愿意入股，是可以无偿提供区域市场代理权的。

为何医药代理商只愿意待在大健康领域呢？卫生系统砍掉代理经销商环节，医药人都是高学历的医学和药学专业人员较多，很多还是博士学历，一定选择可以利用到自己的专业经验、能力、背景的领域，那就只有大健康，很显然，要医药人去卖汉堡、卖五金修锁、卖服装、卖家电、开饭店是很不现实的。

                        图：大量医药代理商状况堪忧是事实，面临艰难的战略转移是必然的

第三条，生产企业需要融资、融资、再融资，需要大量储备现金。必须的，否则，资金链断裂，借高利贷维持不了多久。大潮退后，还有多少小鱼虾，掉粉是必然的，那些原有的医药生产企业只能自己面对这些转变。

为什么要储备大量现金？这得追溯到中国医疗供应链的环境，目前中国大多的医药生产厂家都没有自己的直销队伍，只有招商队伍，主要是因为：1、没有大量现金储备来对付医院的压款或回款压力。2、害怕医院行贿的风险，都转嫁给了代理经销商。

但在大潮退去后，生产企业只能自己从0开始建设直销队伍，这是必须的，任何想通过挂靠、兼职、公司洗票、个人代理销售等等方式来短期为计的，实际运营成本很高、风险很大，最直接的还是要建立直销队伍，没有别的招数。如果要应对庞大数量的医院回款压力和直销队伍的开支，我相信不是一个小数字，如果你做了一个常规品种（药品或耗材）在100家医院供货，每个医院压款100万元，那就是1个亿的压力，况且这个压力是持续增加的，医院一般回款周期是3-12个月，尽管名义上直销是发票应收款暴增，但如果公关不利，就是死账了，医院不停地订货就是不给钱，或者医院每次给2万元，每次订货10-20万元，医院就是不断把供货商带入彀中，生产企业一般都谨慎、害怕行贿，要快速回款实际就更难了，所以，就算有一个亿的现金储备，也不代表公司资金链不断裂；以前的销售都是由大量代理经销商完成，尽管生产企业利润很薄，但都是代理经销商预付现款才出库产品的，厂家从来不压款，也没有大的压力，最多是利润薄点，高额利润留给代理经销商了，代理经销商会通过各种灰色、利益输送手段让医院回款，一旦形成长期性，医院的很多主任都被利益绑架进来了，代理经销商本来就靠小毛小利生存，有的是办法，医院很多主任是得罪不起这些代理经销商的，说白点，代理经销商要款有招。但生产企业一般就不会或不愿意这样做灰色公关工作，但直销品种后，只能是被动欠款了。

第四条，生产企业必须死抱医保品种这棵大树。进医保是必须的，生产企业在独家或竞争性品种上，肯定是有话语权的，能争取提价的，我相信你有办法；不能提价的，最好也不要落到降价的序列中。对关键品种的价格控制是生产企业的生命线，如医保定价、省标价格、地方转配送价格，避免价格持续走低。包括医药供货价直降，只要医院必须使用这个品种，我相信，你要是不降低，或降低很少，医院还是会采购的，医院的供货价直降制度是名义和统一的，对于独家品种，临床也离不开啊，毕竟药械科以服务临床诊疗为第一原则。如果是首仿品种，也可以保护，主要还是要追一个时间效率，一旦大量同类仿制药出现，也是很难竞争获利了。还需要提一句，医保控费了，卫生部肯定优先限制医保内高价产品采购、大设备采购（质子放射、手术机器人、CT等），因为这是比较容易控制的。

第六条，生产企业在研发上，可以专注于独家品种的开发，适当考虑首仿品种研发，放弃已仿制产品（含药品）的开发。只有独家品种开发，才能稳定市场，因为在新医改冲击下，生产企业的实际利润会缩水，在化药开发的投入速度肯定放缓，形象的比喻：“中国药企的研发刚把国际大门推开了一个门缝，特朗普降税的蝴蝶效应八级风又把门吹关上了。”研发还得继续，研发投入少，那就只能投到中药品种的开发、器械和高值耗材中了。

第七条，医疗器械生产企业应该尽可能想办法提高高值耗材的价格，单纯设备商（不附着耗材和检查次数收费的）是很难做这个改变的。以药补医之后，药品就很难看到利益了，医院这个庞大的药品虚高收入跑哪里了？因为医院还是要维持日常运作的，就是要提高医疗服务价格，那什么是医疗服务价格？

一、可以肯定，药品是0差率了，药品也作为医院的成本中心，药品供货商普遍和实际降价是肯定的，幅度不会低，因为医改重心就是要从药品中切出一块蛋糕的。

二、医生待遇和收入会增加吗？反正医改司梁万年司长在两会发言是说了，我只能说，信不信由你。一眼看到底，庞大的医保控费让院长都抬不起头，控费不力就要撤职院长，院长或卫生局长还思考给所有卫生系统职工涨薪资？除非国家所有行业都普遍调整，单独调整医务人员工资，我看是遥遥无期的，说者有意，听者无心则可。

三、说重点，以药补医补哪里去了？挂号费、检查费、服务费，医院能收的钱，也只有这些了。

1、挂号费以前是收10元，好了，现在医院最多是收100元，也就顶天了，那也是怨言四起，所以，挂号费按照不同级别的医生收不同挂号费，会提高，但提高幅度非常有限，这主要是要考虑老百姓对以往收费的认同和习惯，太高了，老百姓要骂街。

2、检查费和服务费，这是重点，我认为基本应该是转移到这里来了，因为医院的看病流程：挂号、医生诊断并开具检查检验单、患者缴费和检查、医生看检查检验结果和开方、患者缴费拿药、再复诊。如果不谈住院病患者和医技，门诊病患者诊疗基本就是这些环节，可提高的收费环节就是检查检验费了。比如原来的医院药品定价是150元，100元是医院采购成本，则医院增收50元，就需要把这50元转移到医疗价格中。原来检查检验收费是100元/项次，那新医改后，检查检验收费会调整到135元/项次的样子（这里是推测），那还有15元跑哪里去了？主要是在医院的服务费上，如：护理费、床位费、手术或医疗技术收费上，我认为，服务费在医院的总体占比并不高，占比高的还是门诊常规检查检验费，所以，我说这个是重点，也是涉及到千家万户生产企业的高值耗材收入。我认为，目前中国的房租、原料、人工、药监飞检、供应链缺失、临床试验费、注册证审批等成本都在上涨，如果说高值耗材成本不上涨是假的，只是厂家都在默认执行卫生部统一的检验收费定价而已，生产企业的机会来了：医院大战略是大幅度提高检查服务费，生产企业就要尽快想办法来提高高值耗材的出厂价格，办法总是有的，这也可能使得很多独家品种或寡头垄断的高值耗材获益，当然，医院也会不停地打压，但是医院收费高，拿货成本低，这个缺口大，势必让生产企业的高值耗材有提价的空间。

还有一个方向，我认为，医疗设备厂商是可以采纳的。原来都是直接卖设备一锤子买卖，但设备又没有耗材，在新医改后，一部分设备厂家可以做两件事：第一，在设备上开发检查计数器，就是我设备卖给医院价格也许不是很高，但检测检查时候，医院还是需要购买检测次数的，简称耗材版设备。第二，在设备上本来也不太附着诊断的高值耗材（就是并不想检验科仪器一样），但现在加上了，每次使用都是需要采购封闭耗材（如调试芯片、基片、特殊耦合剂、特殊发光液、特殊材料、检测卡或条等），这是多此一举的做法，但对公司优化产品和提高收入是有利的，并不会增加研发难度。这样就把不少医院设备都转变成了：设备+高值耗材。如果是药品生产商，还是不好做这个转变的，除非是药品类的体外诊断试剂。

3、再说说，医院服务收入，如床位和其他硬件软件服务等，基本是固定的，与医生收入无关；如手术、三级医疗技术应用、护理费等，会涉及到医生收入，肯定是会提高不少的，但都是作为医院的收入，并非全部归医生，医生收入也肯定会如蜗牛一样小幅爬升。

第八条，医生收入待遇不升反降，医生靠多点执业增加个人收入，药品采购短期内也不会使用淘宝模式。

一、关于医生多点执业。医生之所以不愿意全职下海的原因：医院稳定的待遇、地位、资格头衔，如果下海了，还能永远保持住三甲医院主任专家的称号吗？这和教育口是一样的，如果一个在编的清华大学教授下岗了，还能完全保留教授多年吗？我想是不可能的，这就是体制问题，医生都是体制内的，民营医生都是体制外的。

卫生部会实质性提高所有医务人员的工资待遇吗？或者说普调医务工作者工资的可能性有多大？我要问一句：“你说呢！”在公务员、科教文都没有普遍涨工资前，卫生系统能冒天下大不韪，给所有医务人员涨薪资？回答：“不可能！”因为物价上涨，药品0差率后，除了高值耗材还有灰色收入外，但药品的灰色收入就被切掉很多了，特别是随着新医改纵深，很多医药代理商被砍掉了，转变为厂家的直销人员直销了，给医生的公关和灰色收入降到冰点，不是说没有，已经是很少很少了，这是新医改政策造成的，医生和厂家都没招，不管你愿意不愿意接受，反正这就是事实。

新医改前，医生实际总收入主要还是灰色收入，薪资占比很少，大三甲主任医生年入百万我相信不是神话；在新医改后，医生被逼走下神坛，主要就靠薪资和小额灰色收入了，从百万收入跌到十几万元是可能的，那医生也得想辙？在医院上班就是耗时间了，其他时间就是走穴、多点执业、兼职，这样可以补充到不菲的收入，当然也是要牺牲掉很多时间的，我相信很多医生还是愿意这样干的，毕竟在一二类城市的养家养孩子成本是很高的，光靠那么点工资还是不行的。

二、药品采购短期内也不会使用淘宝模式。最近很多人问我，为什么卫生部不采用淘宝模式，谁的医药产品好就买谁的，大家也可以比价，药价至少降低一半，老百姓也收到实惠，这个事情，想的不错，也是对的，但是实现不了，为什么？我研究集采或GPO算是深入的，我的看法是，医药产品（含设备）能不能上网采购，不取决电商（随便哪个大电商均可）、保证金（如果让淘宝做，你让淘宝拿出1000亿元保证金它都愿意）、物流（冷链运输很普及了，大大小小快递公司很多，医药产品和其他商品别无二致）、撮合成交环节，那是哪里出问题了？你可以网上采购，医院也把你价格压到底，但是我医院不给现款，什么什么付款？那就不好说了，短的3个月，算是给面子；长的1年也算是给面子；再长的随便找个质控什么理由，就是2年也不给你，基本算是死账，你愿意做就继续供货，不愿意做，医院就再找一个供货商。为什么卫生部不能强行发文要求医院必须在一周内回款给供货商？如果这样做，中国至少有一半的医院是要倒闭的，你不清楚，卫生部是清楚的，现在的医院扩张速度很快，基建不断升级、大设备不断购入、费用成本不断推高，医院哪里来的钱？全部是靠银行贷款和拖欠供货商的钱，只要把供货商的钱全部清掉，医院账面现金全部是负数，按理就是该关门了，按照实际情况很多医院早就该破产了，公立医院是卫生部的亲儿子，药械生产企业连是个侄子都算不上，卫生部能不护短吗？多年来，医改就是这样一点一点推进，确实也不易，这个医疗体制似乎还没有人真正动过。

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