摘 要：公立医院体制机制与医疗保险付费方式的制度适配决定公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革。我国既存在医疗服务供给体制内的制度错配，也存在医疗服务筹资体制内的制度错配，更存在医疗服务供给体制和筹资体制间的制度错配。多重制度错配造成当前我国医疗卫生体制的乱象和困局。医疗服务供给体制内的制度错配，主要指公立医院管制型市场化体制下行政管制和市场机制的多重冲突；医疗服务筹资体制内的制度错配，主要指在社会医疗保险行政化经办机制和市场化购买职能的相互矛盾；医疗服务供给体制和筹资体制间的制度错配，不仅包括公立医院管制型市场化体制与医疗保险后付费方式的完全错配，而且包括公立医院管制型市场化体制与医疗保险预付费方式的基本错配。在制度分析的基层上，揭示公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配困境，提出公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配形式，为当前我国全面深化医药卫生体制改革提供理论参考。
关键词：公立医院，管制型市场化体制，医疗保险，付费方式，错配
当前，“管制型市场化”体制是我国公立医院体制机制的主要形态，也是我国公立医院弊病丛生的总病根。管制型市场化体制的根本问题在于内在制度的错配性。所谓管制型市场化（regulated marketization），是指基本医疗服务行政化和市场化的混合体制。管制型市场化类似但区别于顾昕教授的“行政型市场化”。管制型市场化以收入结构市场化和管理体制行政化为主要特征。从收入结构角度看，公立医院的收入主要来源于业务收费，包括医疗收入和药物收入，而政府投入不到公立医院总收入的10%，所以依据收入结构判断，我国公立医院已经实行市场化机制。但是，从管理体制看，政府仍然对公立医院实施包括价格管制、收支管制和人事管制在内的全面行政管制，所以依管理体制判断，公立医院仍然处在政府的行政管制之中。因此，公立医院的管制型市场化本质上是行政管制和市场机制的制度组合。从制度设计的初衷看，行政管制以维护公立医院公益性为目标，市场机制以调动医务人员积极性为目标，所以行政管制与市场机制的组合，以公立医院公益性与医务人员积极性均衡为目标。然而，从公共经济学角度看，行政管制和市场机制难以兼容，所以两者硬性“撮合”的结果是相互扭曲：市场机制导致行政管制的“失责”（例如财政投入不足），行政管制又导致市场机制的“失灵”（例如医疗价格扭曲）。管制失责的结果是公立医院“公益性不足”，市场失灵的结果是医务人员“积极性有余”，行政管制和市场机制双失效的结果是“公益性不足和积极性有余”。
实际上，我国既存在医疗服务供给体制内的制度错配，也存在医疗服务筹资体制内的制度错配，还存在医疗服务供给体制和筹资体制间的制度错配。多重制度错配合力造成当前我国医疗卫生体制的乱象和困局。
一、医疗服务供给体制内的制度错配
医疗服务供给体制内的制度错配，主要指公立医院管制型市场化机制下行政管制和市场机制的多重冲突。从目标上看，行政管制以解决“看病贵”为中心任务，市场机制以解决“看病难”为中心任务，所以两者的目标不同。从价值上看，行政管制以维护医疗公平为价值取向，市场机制以提升医疗效率为价值取向，所以两者的价值取向不同。从体制上看，行政管制要求政府对公立医院加强管制，市场机制要求政府对公立医院放松管制，所以两者对体制要求不同。从机制上看，行政管制要求民办医院与公立医院错位经营，市场机制要求要求民办医院与公立医院同台竞争，所以两者对公立医院的体制定位不同。从角色上看，行政管制要求公立医院为独立法人，市场机制要求公立医院为行政附属，所以两者对公立医院的角色定位不同。由于行政管制与市场机制在目标、价值、体制、机制和角色均不同且相反，所以两者的组合必然产生价值冲突、制度矛盾和功能抵消的不良后果。
二、医疗服务筹资体制内的制度错配
医疗服务筹资体制内的制度错配，主要指在社会医疗保险行政化经办机制和市场化购买职能的相互矛盾。社会医疗保险经办机构本质上是参保人的“经纪人”，承担着为参保人购买医疗服务的责任。这种购买服务机制本质上是一种“代理人”购买服务机制，即“为外人”购买服务，而不是“为自己”购买服务。由于“花的不是自己的钱”，所以社会医疗保险经办机构往往缺乏控制医疗机构医疗费用的动力；由于“看的不是自己的病”，所以社会医疗保险经办机构往往缺乏监控医疗机构医疗质量的动力。为了让社会医疗保险经办机构有动力控制医疗机构的医疗费用，社会医疗保险的经办机制必需是法人化的经办机制；为了让社会医疗保险经办机构有动力监控医疗机构的医疗质量，社会医疗保险的经办机制必需是竞争性的经办机制。然而，从目前我国社会医疗保险管理体制看，我国社会医疗保险的经办机制主要是一种行政化的经办机制，“实然”的行政化经办机制与“应然”的法人化经办机制冲突；我国社会医疗保险的经办机制主要是一种垄断性的经办机制，实然的垄断性经办机制与应然的竞争性经办机制冲突。这种行政化和垄断性经办机制极大地削弱了社会医疗保险经办机构扮演经纪人的角色和承担购买者的职能。
三、医疗服务供给体制和筹资体制的制度错配
医疗服务供给体制与筹资体制的制度错配，主要体现为两个方面，一是公立医院管制型市场化体制与医疗保险后付费方式的制度错配，二是公立医院管制型市场化体制与医疗保险预付费方式的制度错配。
（一）公立医院管制型市场化体制与医疗保险后付费方式完全错配
1.市场机制不能发挥医疗保险后付费方式的优势，甚至还放大其缺陷。医疗保险后付费方式的优势在于分担医疗费用，缺陷在于推高医疗费用。所以与其组合的公立医院体制机制必须既能发挥其分担医疗费用的优势，又能弥补其抬高医疗费用的缺陷。然而，市场机制既不能发挥后付费方式分担医疗费用的优势，也不能弥补其抬高医疗费用的缺陷。那么，为什么市场机制不能发挥后付费方式的优势？这是因为后付费方式在终端上分担医疗费用的同时，市场机制不能在始端上控制医疗费用，反而在始端上推高医疗费用，从而抵消了后付费方式分担医疗费用的优势。那么，为什么市场机制不能弥补后付费方式的缺陷？这是因为后付费方式与市场机制对公立医院的激励机制完全一致，均会调动公立医院的趋利动机，均让医疗机构形成以收入为中心的经营模式。
2.医疗保险后付费方式不仅不能发挥行政管制的优势，反而放大其缺陷。公立医院管制型市场化体制下的行政管制不是完全意义上的行政管制，而是相对意义上的行政管制，因为这种行政管制是残缺化的行政管制，而不是绝对化的行政管制。例如，政府对药品的加成管制、对医疗的单价管制。这种医药服务价格的残缺管制，既有控制医疗费用的正面功能，又有抬高医疗费用的负面功能。所以，与其组合的医疗保险付费方式必须既能发挥其控制医疗费用的正面功能，又能抑制其抬高医疗费用的负面功能。显然，后付费方式不能承担承担这种功能，反而会推动价格管制的功能从控制医疗费用向抬高医疗费用转变。例如，在后付费方式按项目支付药品费用的激励机制下，药品加成管制的功能必然从控制药品费用的功能异化为推高药品费用的功能：开药越多和越贵，则收入越高，所以开大处方和开贵处方，从而推动药品价格上涨。再如，在后付费方式按项目支付医疗费用的激励机制下，医疗单价管制的功能必然从控制诊疗费用的功能异化为推高诊疗费用的功能：服务越多和越贵，则收入越高，所以诱导需求和过度医疗，从而推动诊疗价格上涨。
从上两个方面的分析，我们得出的结论是：市场机制不能发挥后付费方式的优势并弥补其缺陷，而后付费方式也不能发挥行政管制的优势并弥补缺陷，所以市场机制与后付费方式组合，以及后付费方式与行政管制组合均会推动医疗费用上涨，因此医疗保险后付费方式与管制型市场化机制错配。这种错配不仅导致了医疗保险后付费方式的功能异化（functional alienation）：医疗费用分担功能异化为医疗费用推涨功能，而且导致了公立医院行政管制的功能异化：医疗费用控制功能异化为医疗费用推涨功能。
（二）公立医院管制型市场化体制与医疗保险预付费方式基本错配
2011年5月31日，人力资源与社会保障部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（社部发〔2011〕63号），标志着我国以后付费方式向预付费方式转型为核心的医疗保险付费方式改革在全国范围内全面启动。但是，在医疗保险付费方式从后付费方式向预付费方式转型的同时，我国公立医院管制型市场化的体制机制仍未破除，所推行的公立医院改革也只是对管制型市场化体制的修补，这样便形成了医疗保险预付费方式与公立医院管制型市场化的制度组合。普遍观点认为，公立医院管制型市场化体制具有推动医疗费用上涨的负面功能，医疗保险预付费方式具有控制医疗费用上涨的正面功能，所以医疗保险预付费方式的“水”可以浇灭公立医院管制型市场化体制的“火”。然而，从功能协同和互补角度看，医疗保险预付费方式与公立医院管制型市场化体制仍然是一对基本错配的制度组合。
1.从医疗保险与公立医院的关系看，公立医院管制型市场化体制兼备提升医疗效率的优势和抬高医疗费用的缺陷。首先，预付费方式可以发挥管制型市场化体制提升医疗效率的优势，因为预付费方式必需配套科学化的预付费标准。这种预付费标准以成本测算和谈判机制为基础，能弥补公立医院的医疗成本，也能保证公立医院的合理盈利，所以可以发挥管制型市场化体制提升医疗效率的优势。其次，预付费方式可以弥补管制型市场化体制抬高医疗费用的缺陷，因为市场化机制和预付费方式对公立医院的激励功能相反。市场化机制给公立医院的激励机制是医疗服务“越贵越好”，而预付费方式给公立医院的激励机制是医疗服务“越宜越好”，所以预付费方式可以遏制医疗机构任意抬高医疗服务价格。市场化机制给公立医院的激励机制是医疗服务“越多越好”，而预付费方式给公立医院的激励机制是医疗服务“越精越好”，所以预付费方式可以遏制医疗机构任意扩大医疗服务数量。因此，医疗保险预付费方式与公立医院管制型市场化体制既协同又互补。
2.从公立医院与医疗保险的关系看，管制型市场化体制难以发挥预付费方式控制医疗费用的优势，也难以弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷。首先，其“行政化制度”难以发挥预付费方式控制医疗费用的优势。例如，医疗资源的配置管制必然削弱公立医院控制医疗费用的能力，收支结余的分配管制必然稀释公立医院控制医疗费用的动力。其次，其“市场化机制”难以弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷。这是因为，公立医院的市场化机制本质上是一种逐利机制。公立医院逐利既可以采取“小病大治”的途径，也可以采取“大病小治”的途径。在医疗保险后付费方式下，公立医院通常采取小病大治的途径实现自身利益最大化；在医疗保险预付费方式下，公立医院通常采取大病小治的途径实现自身利益最大化。大病小治必然导致医疗服务质量降低，所以市场机制难以弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷，反而放大预付费方式降低医疗质量的缺陷。
从上两个方面的分析，我们获得两个方面的认识。一方面，医疗保险预付费方式可以发挥管制型市场化体制提高医疗效率的优势，也可以弥补其抬高医疗费用的缺陷；另一方面，公立医院管制型市场化体制难以发挥预付费方式控制医疗费用的优势，也难以弥补其降低医疗质量的缺陷。可见，这种制度组合有劣有弊。那么，是利大于弊，还是弊大于利呢？当然是弊大于利。这是因为，前者会产生固化公立医院管制型市场体制的负面作用，而管制型市场体制是我国公立医院弊病丛生的病根。因此，公立公立医院管制型市场化体制与医疗保险预付费方式基本错配。
四、对策探讨
公立医院的管制型市场化体制，完全错配医疗保险的后付费方式，基本错配医疗保险的预付费方式。这决定了，公立医院管制型市场化体制改革势在必行。改革的方向可以是“向左转”：回归绩效型行政化体制；也可以是“向右转”：走向治理型市场化机制。从公立医院的角度看，如果公立医院回归绩效型行政化体制，那么医保机构适宜采取后付费方式；如果公立医院走向治理型市场化机制，那么医保机构适宜采取预付费方式。从医保机构的角度看，如果医保机构仍然运行行政垄断性经办机制并缺乏精算和谈判等技术条件，那么医保机构只能对公立医院采取后付费方式，而公立医院改革应该回归绩效型行政化体制；如果医保机构已经探索法人竞争性经办机制并具备精算和谈判等技术条件，那么医保机构可以对公立医院采取预付费方式，而公立医院改革应该走向治理型市场化机制。
参 考 文 献
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