摘 要：“三医”联动改革是“十三五”时期全面深化医药卫生体制改革的根本战略。文章从历史的角度梳理了三医联动改革的概念演进，从政策的角度分析了三医联动改革的全面启动，从制度的角度分析了三医联动改革的路径分歧，从健康管理的角度分析了三医联动改革的目标升级，从产业发展的角度分析了三医联动改革的内容扩大，为我国的三医联动改革提供理论参考。
关键词：三医联动；改革；目标；内容
“三医”联动改革是医改的魂，全面深化医改的“不二方略”，解决医改这个世界性难题的中国式办法，是构建医药卫生领域治理体系和治理能力现代化的根本战略。自2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出三个领域到2017年《政府工作报告》提出深化三医联动改革改革，三医改革经历了三个领域改革、三改并举、以医保改革为主的三医联动改革、以医疗改革为主导三医联动改革、统筹考虑三医联动改革、协调推进三医联动改革、四个体系改革八项制度配套、重推三医联动8个历史阶段，共历时17年。如今，这个跨世纪的改革情况如何？基本评价是五句话：孤立改革的现状、联动改革的要求、改革路径的分歧、改革目标的升级、改革内容的拓展。
1 三医联动改革的提出
1.1 三医改革的提出
2000年2月21日，国务院转发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发[2000]16号）提出从药品生产流通改革、医疗保险制度改革和医疗机构改革三个方面推动医药卫生体制改革，实际上提出了“三医改革”的概念和思路。从现在角度看，以三医改革界定医药卫生体制改革，抓住了重点，但也忽略了公共卫生这个的重要内容。“新医改”与“老医改”的重要区别在于将公共卫生纳入医药卫生体制改革并将其置于重要位置，这是疾病谱转变的客观要求，也是医学模式转变的必要要求。因此，三医中的“医疗”，不应该是狭义的医疗机构，也不仅仅是中义的医疗服务，而是广义的医疗卫生。
1.2 三项改革的提出
2000年7月26日，时任国务院副总理李岚清在全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议上要求：“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革”。三项改革是三医改革的继承和发展，它强调的是同步改革，即在推进医疗保险制度改革的同时，同步推动医疗机构改革和药品生产流通改革。其中，推进医疗保险制度改革为主体性改革，药品生产流通改革和医疗机构改革是配套性改革。三项改革的概念和思路既有意义又有缺陷，其意义在于认识到三医改革的同步性，其缺陷在于忽视三医改革的联动性和主次性。
1.3 三医联动改革的提出
2000年7月，上海市在全国率先开展了三医改革试点，获得的经验是单纯地“同时改革”还不能解决根本问题，于是在2002年4月提出了“联动改革”的思路。这是国内首次提出三医联动改革的概念，三医联动改革是对三医同步改革的超越和发展。2004年，上海市又提出将改革重心从医疗保险制度改革转向医疗卫生体制改革，即以医疗改革为核心，配套推进医保改革和医药改革。这样，三医联动改革的思想得到完善和深化。然而，有两个问题仍未认识清楚，一是三医如何联动，二是如何推动三医联动改革。前者是指对三医联动机制的认识，后者是指三医联动改革模式的构建。
1.4 三医联动改革的推动
2007年7月21日，时任国务院总理的温家宝同志在《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（ 国发〔2007〕20号）出台之际提出统筹考虑医疗体制、医保体制、医药购销体制的改革。这是国内首次提出统筹考虑三医联动改革，它强调了改革的整体统筹和协同推进。尽管三医联动改革的思想已经提出，三医联动改革的试点已经进行，但是三医联动改革的目标仍未实现，其重要原因是改革推动上缺乏统一协调的领导机构。2006年9月，国务院批准成立国家医疗体制改革协调小组。国家医疗体制改革协调小组由国家发改委主任马凯、卫生部部长高强任双组长，劳动和社会保障部、物价局、财政部、民政部、教育部、工商总局等11个有关部委组成，主要负责协调统筹医改过程中的各方利益。但该组织的定位仅仅是各部门利益的协调机构，不是医药卫生体制改革的领导机构，无法切实推动医疗、医保和医药的联动改革。2009年4月6日，“新医改”政策出台以后，国家医疗体制改革协调小组升格为国务院医药卫生体制改革领导小组，下设办公室（简称“医改办”）具体负责统筹协调医药卫生体制综合改革。然而，由于实体化程度不足和协调机制未建，国务院医药卫生体制改革领导小组推动的医药卫生体制改革仍未实现医疗、医保、医药的联动改革。更有甚者，三医改革的对立性加剧。如果说2009年以前的老医药卫生体制改革是三医孤立改革，那么2009年以后的新医药卫生体制改革是三医对立改革。所谓三医对立改革是指各部门按照相反的思路推动三医各自改革，例如卫生行政部门按照政府举办服务的思路推动医疗体制改革，而社会保障部门依据政府购买服务的思路推动医保体制改革，结果形成行政化医疗体制和市场化医保体制的错配组合。
无论是三医孤立改革还是三医对立改革，都说明三个问题，一是缺乏实体和权威的医改领导机构。国务院医改领导小组是一个虚设机构，其设在发改委或卫计委的医改办虽是实体机构，但是地位和权力与职能不相称。换句话说，医改办的地位和权力均低于卫计委和社保部门，无法统领卫计委和社保部门等的改革，自然也就难以推动三医联动改革。二是缺乏科学和合理的医改顶层设计。医改好比盖房子，基本路径是先设计再施工，若先施工再设计或边施工边设计，则大厦无法构建，即使构建也会倾覆。但是我国的医改基本上是先施工后设计或是边施工边设计的，这种探索式医改具有历史的必然性，也符合“摸着石头过河”的改革逻辑，但是在价值、利益和权力三重冲突的情况下，探索式三医联动改革极易演变为三医对立改革。三是缺乏对三医联动机制的充分认识。从目前情况看，医疗和医药的改革是联动的，但是医保和医疗的改革是不联动的，医保和医药的改革也是不联动的，特别体现在两个方面，一是医疗保险打包制预付费方式与医疗服务行政垄断体制的制度错配，二是医疗保险预付费方式改革与医药集中招标采购和零差率销售的制度错配。医保与医疗和医药的不联动仅从部门的权力冲突和机构的利益冲突上解释显然是不够的。实际上，对三医联动机制缺乏充分认识也是导致三医对立改革的重要原因。因此，要推动三医联动改革，必先深入研究和充分认识三医联动机制，即医疗体制、医保体制、医药体制的静态制度适配和良性互动机制。
2 三医联动改革的重启
2013年11月，党的十八届三中全会提出全面深化改革的国家战略，要求改革的系统性、整体性、协同性，医药卫生体制深化改革升级为医药卫生体制全面深化改革，此后大多医改政策都提出将医改纳入深改同部署、同要求、同考核。全面深化改革的战略为三医联动改革拉开了序幕。
2015年10月，党的十八届五中全会提出“推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实行医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度，实施食品安全战略”。自此，行业领域的三医联动改革上升为国家层面的三医联动改革。
2016年3月，在第十二届全国人民代表大会第四次会议上，国务院总理李克强向大会作的《政府工作报告》中要求“协调推进医疗、医保、医药联动改革”。这是三医联动改革首次写入《政府工作报告》，而且对三医联动改革的提法从十八届五中全会的实行三医联动改革升级为协调推进三医联动改革。
2016年6月，国家人力资源和社会保障部出台《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）要求：“充分认识三医联动的重要意义，积极推动三医联动改革，着眼于全面深化医药卫生体制改革全局、健全全民医保体系和建立更加公平、更可持续的社会保障制度，整体设计，同步实施，协同推进。”这是第一次由部门出台的三医联动改革政策。由于出台政策的部门不是医疗机构的主管部门，而是医疗保险的主管部门，而且提出“医保在医改中的基础性作用”，所以完全可以大胆解读为市场化的三医联动模式。
2016年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》将福建省三明市“腾笼换鸟”式的三医联动改革列为深化医改的首要经验在全国推广。所谓腾笼换鸟，是指“腾空间、调结构、保衔接”。具体内容为：“通过规范诊疗行为、降低药品和耗材费用等腾出空间，动态调整医疗服务价格。价格调整要重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格，并做好与医保支付、分级诊疗、费用控制等政策的相互衔接。”可见，腾空间是指控制不合理的医疗费用和降低不合理的医疗成本，调结构是指提高技术劳务价值和降低检查检验价格，保衔接是指价格调整与医保支付、分级医疗和费用控制相衔接。由于腾笼换鸟本质上是政府对公立医院的行政管制，而且由卫生行政部门主导，所以完全可以大胆解读为行政化的三医联动模式。
2017年1月，国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）在“基本原则”中提出“坚持医疗、医保、医药联动改革。按照腾空间、调结构、保衔接的要求，统筹推进管理、价格、支付、薪酬等制度建设，提高政策衔接和系统集成能力。落实部门责任，解放思想、主动作为，以自我革命的精神推进改革，形成强大合力。”如果说以往的政策是将三医联动改革作为深化医改的核心内容，那么《规划》是将三医联动改革凝练为深化医改的基本原则。三医联动改革从核心内容升级为基本原则，是一个历史性的突破，其内在含义是不再将三医联动改革作为单独的政策予以推进，而是将三医联动改革作为一个基本原则融入医改的所有内容。
2017年3月，国务院总理李克强在第十二届全国人民代表大会第五次会议上所做的报告《政府工作报告》第三条“2017年重点工作任务”的第三款“深化重要领域和关键环节改革”中要求：“…深化医疗、医保、医药联动改革。全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革…”。比较实施三医联动改革的动词，你会发现，各政策所使用的动词具有较大差异。2016年《政府工作报告》提出“协调推进”三医联动改革，2016年《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》提出“积极推动”三医联动改革，2017年《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出“坚持推进”三医联动改革，2017年《政府工作报告》提出“深化”三医联动改革。从动词中既可以看出三医联动改革的客观形势，也可以看出三医联动改革的主观状态。推动、推进、深化，既代表三医联动改革的不同阶段，也代表三医联动改革的不同力度。而协调推进、积极推动和坚持推进，反映政府推动三医联动的不同状态，协调推进突出改革的协调性，而不是单兵突进；积极推动突出改革的主动性，而不是消极被动；坚持推进突出改革的攻坚性，而不是遇难而退。经过分析，回归到2017年《政府工作报告》中来，我们得出结论：“推动”代表三医联动改革的第一阶段（开始阶段），表示三医联动改革的困难最小和力度最低；“推进”代表三医联动改革的第二阶段（中间阶段），表示三医联动改革的困难一般和力度居中；“深化”代表三医联动改革的第三阶段（最后阶段），表示三医联动改革的困难最大和力度最高。那么，深化三医联动改革的“深化”有什么深刻含义呢？我们认为，深化三医联动改革的本质内涵是三医联动的存量改革，即打破三医联动改革的利益阻碍、打破三医联动改革的权力阻碍、打破三医联动改革的制度阻碍。打破利益阻碍的关键在于协调医疗、医保、医药各方主体的利益，打破权力阻碍的关键在于整合医疗、医保、医药各主管部门的权力，打破制度阻碍的关键在于医疗、医保、医药各方制度的适配。因此，三医联动改革既是深化医改的重要问题，也是深化医改的重大难题。
3 三医联动改革的路径分歧
2016年6月29日，人力资源和社会保障部出台《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号），该政策所推动的三医联动改革，有三个显著特点：
一是以“基本路径”界定三医联动改革在医药卫生体制改革中的地位。在此之前，国务院总理李克强认为三医联动是未来医改的核心，国务院医改领导小组组长刘延东认为三医联动是医改的主攻方向，国务院医改办梁万年认为三医联动是医改的“发动机”，中国医学科学院代涛认为是医改的“牛鼻子”；《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》将三医联动作为医改的基本经验，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》将三医联动作为医改的基本原则。人力资源和社会保障部则以“基本路径”定位三医联动在医改的地位，是力图以医保为支点撬动医疗改革和医药改革。可见，决策层在三医联动改革的方向定位上存在分歧。
二是在指导思想方面提出“坚持处理好政府与市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。同样是医改的指导思想，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出的指导思想是“坚持政府主导与市场机制相结合”。可见，决策层在三医联动改革的指导思想上存在分歧。
三是提出发挥医保在医改中的基础性作用，并以医保为支点撬动医疗改革和医药改革。以医保为支点推动三医联动改革，实际上是构建市场化的三联动模式。而《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》和《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出“腾空间、调结构、保衔接”的三医联模式，是以医院改革撬动医保改革，而不是以医保改革撬动医院改革，因此实际上是行政化的三医联动改革。关于行政化三医联动改革模式和市场化三医联动改革模式的详细论述，敬请参考笔者的专著。可见，决策层在三医联动改革的支点和模式上存在分歧。
4 三医联动改革的目标升级
2016年10月25日，中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》，是今后15年推进健康中国建设的行动纲领：重申了没有全民健康就没有全民小康的根本理念，将健康中国建设作为我国的优先发展战略，提出了将健康融入所有政策的战略举措。《规划纲要》对三医联动改革的指导意义是升级三医联动改革的目标，即把以病有所医为目标的三医联动改革升级为以全民健康为目标的三医联动改革。全民健康的全称是“全民健康覆盖”。全民健康覆盖 （ Universal Heath Coverage，UHC） ，是近几年国家卫生组织极力推动的卫生运动、各国卫生体制改革和卫生事业发展的主要目标。
我国的三医联动可以分为老三医联动改革、新三医联动改革、再三医联动改革三个阶段，各个阶段三医联动改革的目标呈现递进趋势。如果说2000年到2009年的老三医联动改革是围绕“全民医保”的目标而展开的，而2009年到2016年的新三医联动改革是围绕“全民医疗”的目标而推动的，那么“十三五”期间再三医联动改革应该围绕“全民健康”的目标而推进的。因此，将三医联动改革的目标从全民医疗向全民健康升级，是三医联动的历史要求。围绕全民健康的目标设计和推动三医联动改革，不仅恰逢其时，而且意义重大。
5 三医联动改革的内容拓展
在医疗卫生领域，国家在出台医药卫生体制改革政策的同时，也在出台医药卫生产业发展的政策。从宏观政策上看，2016年11月在出台《十三五深化医药卫生体制改革规划》的时候，同时出台了《“健康中国”2030规划》。
从微观政策上看，①国家既出台医疗服务体制改革的政策，例如《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）；同时又出台健康服务产业发展的政策，例如《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（ 国发〔2013〕40号）。
②国家既出台医疗保险体制改革的政策，例如《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）和《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）；同时又出台健康保险服务业发展的政策，例如《国务院关于关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2013〕40号）。
③国家既出台医药生产流通体制改革的政策，例如《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）；同时又出台医药产业发展的政策，例如《国务院办公厅关于促进医药产业健康发展的指导意见》（国办发〔2016〕11号）。
可见，国家既抓医药卫生体制改革又抓医药卫生事业发展。既然我们在医药卫生体制内推动三医联动医改，以三医联动推动医药卫生体制改革；那么，为什么不在医药卫生事业内推动三医联动发展，以三医联动发展推动医药卫生事业发展呢？三医联动既是体制改革方面的联动，也是事业发展方面的联动，更是产业发展方面的联动，因此从事业发展和产业振兴两方面研究和推动三医联动发展具有极其重要的理论价值和实践价值。
6 主要结论
综上分析，国家对三医联动改革的重视不断加大和落实不断加强。然而，三医联动改革仍然存在定位之争、理念之争、支点之争和模式之争，争议聚焦在行政化三医联动和市场化三医联动的比较和选择上。这种模式之争，本质上是三医联动机制设计理念之争。如何科学的比较和正确的选择，是推动三医联动改革必须解决的问题。其次，在医学模式转变和健康中国建设之际，如何围绕全民健康的目标设计和深化三医联动改革，是推进三医联动改革必须解决的问题。最后，我国医药卫生事业发展和医药卫生体制改革存在“一手冷和一手热”的问题，所以不仅要研究和探索以三医联动改革推动医药卫生体制全面深化改革，而且要研究和探索以三医联动发展推动医药卫生事业可持续发展。解决以上三个问题，既是政府的责任，也是学界的责任。
参考文献
[1]孟宪鹏.“三医联动”是医改的魂[J].中国卫生，2016（7）：42-44.
[2]王东进.“三医联动”是深化医改的不二方略[J].中国医疗保险，2015（11）：5-7.
[3]张立军.三医（医疗/医保/医药）联动改革总体设计研究[D].同济大学，2008：4-5.
[4]赵云，农乐根.医疗保险付费方式与公立医院体制机制的错配及矫正[J].中国卫生事业管理，2013，30（8）：564-565.
[5]赵云.公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配组合[J].中国卫生事业管理，2015，32（5）：644-648.
[6]沈莎.创新管理机制，推进三医联动[J].中国卫生事业管理，2016，33（8）：635-637.
[7]梁万年.让医保成为“三医联动”的“发动机”[J].中国卫生，2017，（1）： 21-22.
[8]代涛，姜天一.牵住“三医联动”的牛鼻子[J].中国卫生，2016，（11）： 33-34.
[9]赵云.新三医联动-全面深化医改的战略选择[M].北京：科学出版社，2015：4-6.
[10]蒋春红，马敬东.我国“全民医保”在“全民健康覆盖”进程中作用分析[J].中国卫生事业管理，2015，32（2）：108-110.