也谈司天方静顺汤治验
陶国水
南京中医药大学无锡附属医院
无锡市龙砂医学流派研究所
近日，《中国中医药报》学术版，报道了各地同道运用静顺汤的验案，读后很受启发。笔者临床也遇到了很多疗效很好的案例，可谓屡试不爽。加之,近期校注《三因司天方》一书，对司天运气方又有一些新的发现和体会，现汇报如下，就教于同道。
腰痛、血尿
今天中午结束门诊后，广东的熟人给我发来微信，“陶老师好呀，桂林朋友血尿服药二剂后腰痛缓解，三剂后腰痛消失，检查尿常规指标正常了，5剂药才花50元！”事情经过是，5月8日，家住广西桂林的李女士，出现腰痛，去医院检查，尿常规提示潜血（2+），双肾及输尿管、膀胱B超未见异常，肾功能等也正常，遂经广东朋友代为问诊于我，当时患者除腰痛外，无明显尿频、尿急、尿痛等不适症状，舌红苔薄腻，脉象不详（因微信联系，无法诊脉）。时当“二之气”阳明燥金加临少阴君火，《素问·六元正纪大论》谓之“大凉反至，……火气遂抑，……寒乃始”，遂处以静顺汤，同时考虑到舌红，兼有化热之象，故合麦冬汤之意。处方：熟附片（先煎）3、淡干姜6、防风15、诃子肉10、宣木瓜20、怀牛膝15、茯苓15、生甘草10、麦冬15、淡竹叶10、桑白皮10，每日1剂，水煎服，药予5剂，便有了开头微信反馈的结果。
右侧膝关节滑膜炎、关节腔积液
郑女士，46岁，3月20日首诊，患者近半月出现右下肢活动后疼痛，右侧膝关节肿胀，局部肤温不高，影像学检查提示：右侧膝关节滑膜炎、关节腔积液。纳谷馨，二便调畅，夜寐安，舌淡苔薄，脉沉细。结合四诊，病机与静顺汤谋。处方：熟附片（先煎）3、淡干姜6、防风15、诃子肉10、宣木瓜20、怀牛膝15、茯苓15、生甘草10，每日1剂，水煎服，7剂。复诊，药后右下肢活动改善，但仍感右侧膝关节有肿胀，追问病史，平素双腿怕冷，脉舌同前，前方略加增损，改熟附子10（先煎1小时）、加鹿角霜10（先煎）、穿山龙15，药予7剂。三诊，右下肢膝关节肿胀明显改善，活动较前利索，继续守方。
频发室性早搏
段先生，85岁，2月7日首诊。自诉半月前，因感冒住院治疗，不料病房内环境吵杂，影响睡眠，进而出现心慌、心悸，精神紧张，心电图提示频发室早，遂出院求治于我。诊见：面色憔悴，时有咳嗽，痰白质黏稠，心慌，胸闷，需深呼吸，纳谷不馨，二便尚调，后背怕冷，舌红苔腻中有裂纹，质润有紫气，脉结代。四诊结合运气病机，予静顺汤合麦冬汤意。处方：熟附片（先煎）3、淡干姜6、防风15、煨诃子10、宣木瓜20、怀牛膝15、茯苓15、炙甘草10、钟乳石（先煎）10、桑白皮10、六神曲（包）10，每日1剂，水煎服用，药予7剂。复诊，咳嗽、心悸明显改善，早搏次数明显减少，效不更方，守原法，改熟附片10（先煎），药予7剂。三诊，咳嗽愈，后背怕冷及心慌诸症皆改善，早搏偶发，纳谷亦增，原方再进5剂，巩固之。
体会：
1、静顺汤的方义与加减 ：
静顺汤一方原出宋·陈无择《三因方》，由白茯苓、木瓜、炮附子、牛膝、防风、诃子、干姜、 炙甘草组成。
龙砂医家缪问曾为该方注解，认为该方，切中运气病机，辰戌之岁，太阳寒水司天，寒临太虚，阳气不令，正民病寒湿之会，适用本方。方中，防风通行十二经，合附子以逐表里之寒湿，即以温太阳之经。木瓜酸可入脾之血分，合炮姜以煦太阴之阳。茯苓、牛膝，导附子专达下焦。甘草、防风，引炮姜上行脾土。复以诃子之酸温，醒胃助脾之运，且赖敛摄肺金，恐辛热之僭上刑金也。
同时，缪问根据六气分步进行了加减用药，就今年而言，初之气（2018年1月20日大寒，至3月20日），为少阳加临厥阴，去附子，加枸杞；二之气（2018年3月21日春分，至5月20日），阳明燥金加临少阴君火，仍加附子；三之气（2018年5月21日小满，至7月22日），太阳寒水加临少阳相火，去姜、附、木瓜，加人参、枸杞、地榆、生姜、白芷。……
2、关于方中附子的去与留：
关于缪问注释中“一之气”去附子，也要根据实际情况，笔者在临床中很多时候并没有去附子，譬如，上面所治段某，就是例子。缪问“一之气”去附子的原因，从文意看大约是因为“少阳相火”的原因。
另外，很多关于附子研究的文献，认为舌红不适合运用附子，而笔者听业师顾植山教授言，早年裘沛然教授在给他的通信中曾谈及附子使用时，日人浅田宗伯认为，舌红是用附子的证。近人何绍奇先生在“漫谈附子”一文也指出，“不仅风寒湿痹可用附子，即使风热湿痹舌红脉数者，也可在祛风、清热、燥湿利湿的基础上酌用小剂量附子以通闭解结。”
笔者近期在国家图书馆北海分馆文津楼查阅清人朱墨笔抄本《三因司天方》时发现，姜体乾的重孙“之模”，在抄本静顺汤条眉批中就记载了“大寒至春分，彭氏宜用附子”，据查，彭氏，即彭用光，明代医家，庐陵（今江西吉安）人，喜言太素脉，著有《体仁汇编》、《续伤寒蕴要全书》、《简易普济良方》诸书。
3、关于运气方的加减问题：
对于古方的运用，一般情况下主张用原方、原量、乃至原煎煮法、服用法，对于运气方也不例外，但是也不可拘泥，笔者就将该方与麦冬汤（ 麦冬、白芷、半夏、竹叶、钟乳石、桑白皮、紫菀、人参、甘草、生姜、大枣）经常合方用，或撷取数味，以取麦冬汤之意。
需要说明的是，既然按照运气病机临床，那么对药物的加减运用，也要从运气角度分析，譬如，麦冬汤中钟乳石，《济阴纲目》记载“钟乳原从气化而成，故取之，以天人合气也，欲乎微乎”，《本草备要》谓之“阳明气分药”，故当阳明燥金之气当值，正可选用。具体可参阅清人张志聪《本草崇原》一书，该书“诠释《本经》，阐明药性，端本五运六气之理，解释详备”。
4、对运气方概念范畴的思考
笔者曾撰文认为，运气方有狭义与广义之分。单纯就《三因司天方》中所载16首方而言，则为狭义运气方；如果，只要按照运气思路用药的方，都纳入运气方范畴，则为广义运气方概念。
近来笔者读明·张昶《运气穀》一书，发现该书中也记录了司天方，其中，“中运”10首方与陈无择方一致；而“六气”司天、在泉方的选用则不同。譬如，针对太阳寒水，其创立“制水胜湿制风并汤”，药用：苍术、白术、甘草、吴茱萸、干姜、附子、姜、枣。但是比对、分析两首方用药看，该方与静顺汤用药多有相似，说明用药思路是一致的，即基于“太阳寒水”的运气病机特点。
5、运气致病有群体趋同性：
运气理论在一定时空范围中，具有普遍效应。从发病上说，有群体趋同性，即某一特定运气条件下，发病的症候、病机具有共性，故而一段时间某个运气方的使用，会有普适性，尽管因地域不同，也会有一些差别。比如，静顺汤所治疗的病种除上面介绍的腰痛、尿血、关节腔积液、室性早搏之外，还有肠易激综合征、慢性胃炎等多系统疾病；其核心点就是抓住了运气病机与时机。
当然，运气理论的运用，还需要兼顾多因子，动态考虑，不可机械套用，以犯胶柱鼓瑟之弊。正如“之模”抄本《三因司天方》“自叙”页眉批言：“我祖恒斋公，按司天在泉脉法，合时令节候，人之见症，然后用司天方也”。